Hipotiroidism primar

Hipotiroidismul primar este hipotiroidismul care se dezvoltă ca urmare a disfuncției congenitale sau dobândite a glandei tiroide.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia hipotiroidismului primar

Cel mai frecvent tip de hipotiroidism (apare în aproximativ 95% din toate cazurile de hipotiroidism). Prevalența hipotiroidismului primar exprimat clinic în populație este de 0,2-2%, frecvența hipotiroidismului subclinic primar ajunge la 10% la femei și 3% la bărbați. Hipotiroidismul primar congenital apare cu o frecvență de 1: 4000-5000 nou-născuți.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauzele hipotiroidismului primar

Cel mai adesea, hipotiroidismul primar este rezultatul tiroiditei autoimune, mai rar - rezultatul tratamentului sindromului tireotoxicozei, deși este posibil și un rezultat spontan al gușei toxice difuze în hipotiroidism. Cele mai frecvente cauze ale hipotiroidismului congenital sunt aplazia și displazia glandei tiroide, precum și enzimopatiile congenitale însoțite de o încălcare a biosintezei hormonilor tiroidieni.

În caz de deficit de iod extrem de sever (aport de iod mai mic de 25 mcg/zi pentru o perioadă lungă de timp), se poate dezvolta hipotiroidism iodic. Multe medicamente și substanțe chimice (propiltiouracil, tiocianați, perclorat de potasiu, carbonat de litiu) pot afecta funcția tiroidiană. În acest caz, hipotiroidismul cauzat de amiodaronă este cel mai adesea tranzitoriu. În cazuri rare, hipotiroidismul primar este o consecință a înlocuirii țesutului tiroidian printr-un proces patologic în sarcoidoză, cistinoză, amiloidoză, tiroidită Riedel). Hipotiroidismul congenital poate fi tranzitoriu. Se dezvoltă sub influența diverselor cauze, inclusiv prematuritate, infecții intrauterine, transfer transplacentar de anticorpi anti-tiroglobulină și peroxidază tiroidiană și administrarea de medicamente antitiroidiene de către mamă.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza hipotiroidismului primar

Hipotiroidismul se caracterizează printr-o scădere a ratei proceselor metabolice, care se manifestă printr-o scădere semnificativă a necesarului de oxigen, o încetinire a reacțiilor de oxidare-reducere și o scădere a ratei metabolice bazale. Există o inhibare a proceselor de sinteză și catabolism. Un semn universal al hipotiroidismului sever este edemul mucinos (mixedemul), cel mai pronunțat în structurile țesutului conjunctiv. Acumularea de glicozaminoglicani - produși ai descompunerii proteinelor cu hidrofilicitate crescută - provoacă retenție de fluide și sodiu în spațiul extravascular. În patogeneza retenției de sodiu, un anumit rol este atribuit excesului de vasopresină și deficitului de hormon natriuretic.

Deficitul de hormon tiroidian în copilărie inhibă dezvoltarea fizică și mentală și, în cazuri severe, poate duce la nanism hipotiroidian și cretinism.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Simptomele hipotiroidismului primar

Manifestările clinice ale hipotiroidismului includ:

• Sindromul metabolic hipotermic: obezitate, scăderea temperaturii corporale, creșterea nivelului de trigliceride și LDL. În ciuda unui exces moderat de greutate corporală, pofta de mâncare este redusă în hipotiroidism, ceea ce, combinat cu depresia, previne creșterea semnificativă în greutate. Metabolismul lipidic afectat este însoțit de o încetinire atât a sintezei, cât și a degradării lipidelor, cu o predominanță a unei degradări mai lente, ceea ce determină în cele din urmă o progresie accelerată a aterosclerozei;
• Sindromul de dermopatiei hipotiroidiene și al tulburării ectodermale: edem mixedematos al feței și extremităților, edem periorbital, îngălbenirea pielii (datorită hipercarotenemiei), fragilitate și pierderea părului pe părțile laterale ale sprâncenelor, cap, posibilă alopecie areata și alopecie. Din cauza îngroșării trăsăturilor faciale, acești pacienți dobândesc uneori o asemănare cu pacienții cu acromegalie;
• sindrom de afectare a organelor senzoriale, dificultăți de respirație pe nas (din cauza umflăturii mucoasei nazale), tulburări de auz (din cauza umflăturii tubului auditiv și a urechii medii), răgușeală (din cauza umflăturii și îngroșării corzilor vocale), afectarea vederii nocturne;
• Sindrom de afectare a sistemului nervos central și periferic: somnolență, letargie, pierderi de memorie, bradifrenie, dureri musculare, parestezii, scăderea reflexelor tendinoase, polineuropatie. Posibilă dezvoltare a depresiei, delirului (mixedem delirium), rareori - paroxisme tipice ale atacurilor de panică (cu atacuri de tahicardie);
• Sindromul de afectare cardiovasculară („mixedem cardiac”) semne de insuficiență cardiacă, modificări caracteristice pe ECG (bradicardie, voltaj scăzut al complexului QRS, undă T negativă), niveluri crescute de CPK, AST și lactat dehidrogenază (LDH). În plus, sunt caracteristice hipertensiunea arterială, revărsat în cavitățile pleurale, pericardice și abdominale. Sunt posibile variante atipice de afectare cardiovasculară (cu hipertensiune arterială, fără bradicardie, cu tahicardie cu insuficiență circulatorie);
• Sindrom de afectare a sistemului digestiv: hepatomegalie, diskinezie biliară, motilitate colonică afectată, tendință la constipație, scăderea poftei de mâncare, atrofie a mucoasei gastrice;
• sindrom anemic: anemie normocromă normocitară sau hipocromă cu deficit de fier sau macrocitară cu deficit de vitamina B12. În plus, afectarea liniei plachetare caracteristică hipotiroidismului duce la o scădere a agregării plachetare, care, în combinație cu o scădere a nivelurilor plasmatice ale factorilor VIII și IX, precum și cu o fragilitate capilară crescută, agravează sângerarea;
• Sindromul hipogonadismului hiperprolactinemic: oligopsomenoree sau amenoree, galactoree, boala ovarelor polichistice secundare. Acest sindrom se bazează pe hiperproducția de TRH de către hipotalamus în timpul hipotiroxinemiei, ceea ce promovează o creștere a eliberării nu numai de TSH, ci și de prolactină de către adenohipofiză;
• sindrom obstructiv-hipoxemic: sindrom de apnee în somn (datorat infiltrării mixedematoase a mucoaselor și scăderii sensibilității centrului respirator), afectare mixedematoasă a mușchilor respiratori cu scăderea volumului respirator prin hipoventilație alveolară (duce la hipercapnie până la dezvoltarea comei hipotiroidiene).

[ 21 ]

Comă hipotiroidiană sau mixedemică

Aceasta este o complicație periculoasă a hipotiroidismului. Cauzele sale sunt absența sau insuficiența terapiei de substituție. Dezvoltarea comei hipotiroidiene este provocată de răcire, infecții, intoxicație, pierdere de sânge, boli intercurente severe și administrarea de tranchilizante.

Manifestările comei hipotiroidiene includ hipotermie, bradicardie, hipotensiune arterială, hipercapnie, edem mucinos al feței și extremităților, simptome de afectare a SNC (confuzie, letargie, stupoare și posibilă retenție urinară sau obstrucție intestinală). Cauza imediată a decesului poate fi tamponada cardiacă cauzată de hidropericard.

[ 22 ]

Clasificarea hipotiroidismului primar

Hipotiroidismul primar este clasificat după etiologie. Există

Hipotiroidism primar datorat distrugerii sau lipsei de activitate funcțională a țesutului tiroidian:

• tiroidita autoimună cronică;
• îndepărtarea chirurgicală a glandei tiroide;
• hipotiroidism cauzat de terapia cu iod radioactiv;
• hipotiroidism tranzitoriu în tiroidita subacută, postpartum și nedureroasă;
• hipotiroidism în boli infiltrative și infecțioase;
• agenezie și disgenezie a glandei tiroide;

Hipotiroidism primar cauzat de sinteza deficitară a hormonilor tiroidieni:

• defecte congenitale ale biosintezei hormonilor tiroidieni;
• deficit sau exces sever de iod;
• efecte medicinale și toxice (medicamente antitiroidiene, perclorat de litiu etc.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnosticare

Diagnosticul hipotiroidismului primar include stabilirea diagnosticului de hipotiroidism, determinarea nivelului de afectare și clarificarea cauzelor hipotiroidismului primar.

Diagnosticul hipotiroidismului și determinarea nivelului de afectare: evaluarea nivelurilor de TSH și T4 liber _folosind metode de înaltă sensibilitate.

Hipotiroidismul primar este caracterizat printr-o creștere a nivelului de TSH și o scădere a nivelului de T4 liber _. Determinarea nivelului de T4 total ₍ adică atât al hormonului legat de proteine, cât și al hormonului biologic activ liber) are o valoare diagnostică mai mică, deoarece nivelul de T4 total depinde în mare măsură de concentrația proteinelor de transport care îl leagă.

Determinarea nivelului de T3 _este, de asemenea, inadecvată, deoarece în hipotiroidism, odată cu un nivel crescut de TSH și o scădere a T4, se poate determina _{un nivel normal sau chiar ușor crescut de T3datorită} accelerării compensatorii a conversiei periferice a T4 _în hormonul mai activ T3 _.

Clarificarea cauzelor hipotiroidismului primar:

• Ecografie tiroidiană;
• scintigrafie tiroidiană;
• biopsie punctiformă a glandei tiroide (după cum este indicat);
• determinarea anticorpilor anti-peroxidază tiroidiană (dacă se suspectează o tiroidită autoimună).

Diagnostic diferențial

Hipotiroidismul primar este diferențiat mai întâi de secundar și terțiar. Rolul principal în diagnosticul diferențial îl joacă determinarea nivelului de TSH și T4 _. La pacienții cu niveluri normale sau ușor crescute de TSH, se poate efectua un test TRH, care permite diferențierea hipotiroidismului primar (niveluri crescute de TSH ca răspuns la introducerea TRH) de secundar și terțiar (răspuns redus sau întârziat la TRH).

CT și RMN pot detecta modificări ale glandei pituitare și hipotalamusului (de obicei tumori) la pacienții cu hipotiroidism secundar sau terțiar.

La pacienții cu boli somatice severe, hipotiroidismul primar trebuie diferențiat de sindromul eutiroidian bolnav, care se caracterizează printr-o scădere a nivelului de T3 _, și uneori de T4 _și TSH. Aceste modificări sunt de obicei interpretate ca adaptive, menite să conserve energia și să prevină catabolismul proteinelor în organism în starea generală severă a pacientului. În ciuda nivelului redus de TSH și hormoni tiroidieni, terapia de substituție cu hormoni tiroidieni în sindromul eutiroidian bolnav nu este indicată.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tratamentul hipotiroidismului primar

Scopul tratamentului hipotiroidismului este normalizarea completă a afecțiunii: dispariția simptomelor bolii și menținerea nivelurilor de TSH în intervalul normal (0,4-4 mUI/l). La majoritatea pacienților cu hipotiroidism primar, acest lucru se realizează prin prescrierea de T4 _în doză de 1,6-1,8 mcg/kg greutate corporală. Nevoia de tiroxină la nou-născuți și copii este semnificativ mai mare din cauza metabolismului crescut al hormonilor tiroidieni.

Terapia de substituție pentru hipotiroidismul primar se efectuează de obicei pe viață.

La pacienții cu vârsta sub 55 de ani care nu au boli cardiovasculare, T ₄ se prescrie în doză de 1,6-1,8 mcg/kg greutate corporală. În caz de obezitate, doza de T ₄ se calculează pe baza greutății „ideale” a pacientului. Tratamentul începe cu o doză completă de medicament.

Pacienții cu vârsta peste 55 de ani și cei cu boli cardiovasculare prezintă un risc crescut de reacții adverse la T4 _. Prin urmare, li se prescrie T4 _în doză de 12,5-25 mcg/zi, iar doza medicamentului este crescută lent până când nivelul TSH este normalizat (în medie, doza necesară este de 0,9 mcg/kg greutate corporală). Dacă hipotiroidismul la un pacient vârstnic nu poate fi compensat perfect, nivelul TSH poate rămâne în limita a 10 mUI/L.

O atenție deosebită trebuie acordată compensării hipotiroidismului în timpul sarcinii. În această perioadă, necesarul de T4 _crește în medie cu 45-50%, ceea ce necesită o corecție adecvată a dozei de medicament. Imediat după naștere, doza este redusă la standard.

Având în vedere sensibilitatea ridicată a creierului nou-născutului la deficitul de hormoni tiroidieni, care duce ulterior la un declin ireversibil al inteligenței, este necesar să se depună toate eforturile pentru a începe tratamentul hipotiroidismului congenital T4 _{încă din} primele zile de viață.

În marea majoritate a cazurilor, monoterapia cu levotiroxină sodică este eficientă.

Izomerul levorotator sintetic al tiroxinei Bagotirox stimulează creșterea și dezvoltarea țesuturilor, crește necesarul de oxigen al țesuturilor, stimulează metabolismul proteinelor, grăsimilor și carbohidraților, crește activitatea funcțională a sistemelor cardiovascular și nervos central. Efectul terapeutic se observă după 7-12 zile, timp în care efectul persistă după întreruperea administrării medicamentului. Gușa difuză scade sau dispare în decurs de 3-6 luni. Comprimatele Bagotirox 50, 100 și 150 mcg sunt produse folosind tehnologia brevetată Flexidose, care permite „trepte de dozare” de 12,5 mcg.

Pacienților sub 55 de ani care nu suferă de boli cardiovasculare li se prescriu:

• Levotiroxină sodică, administrată oral, 1,6-1,8 mg/kg, 1 dată pe zi, dimineața, pe stomacul gol, pe termen lung (în marea majoritate a cazurilor - pe viață).

Doza inițială aproximativă pentru femei este de 75-100 mcg/zi, pentru bărbați - 100-150 mcg/zi.

Prescris pacienților cu vârsta peste 55 de ani și/sau cu boli cardiovasculare.

• Levotiroxan sodic, administrat oral, 12,5-25 mcg o dată pe zi, dimineața, pe stomacul gol, pe termen lung (la fiecare 2 luni, doza trebuie crescută cu 25 mcg/zi până când nivelul TSH din sânge se normalizează sau se atinge doza țintă de 0,9 mcg/kg/zi).

Dacă apar sau se agravează simptomele bolilor cardiovasculare, terapia trebuie ajustată împreună cu un cardiolog.

Dacă hipotiroidismul la un pacient vârstnic nu poate fi compensat perfect, nivelul TTT poate rămâne în limita a 10 mUI/l.

Imediat după detectarea hipotiroidismului primar, nou-născuților li se prescriu:

• Levotiroxină sodică, administrată oral, 10-15 mcg/kg, o dată pe zi, dimineața, pe stomacul gol, pentru o perioadă lungă de timp.

Copiilor li se prescriu:

• Levotiroxină sodică, administrată oral, 2 mcg/kg (sau mai mult, dacă este necesar), o dată pe zi, dimineața, pe stomacul gol, pe viață.

Odată cu vârsta, doza de levotiroxină per kg de greutate corporală scade.

Vârstă	Doza zilnică, T4, mcg	Doza de tiroxină în funcție de greutate, mcg/kg
1-6 luni	25-50	10-15
6-12 luni	50-75	6-8
1-5 ani	75-100	5-6
6-12 ani	100-150	4-5
Mai mult de 12 ani	100-200	2-3

Comă hipotiroidiană

Succesul tratamentului comei hipotiroidiene depinde în primul rând de promptitudinea acestuia. Pacientul trebuie spitalizat imediat.

Tratamentul complex include:

• administrarea unei doze adecvate de hormoni tiroidieni,
• utilizarea glucocorticosteroizilor
• combaterea hipoventilației și hipercapniei;
• tratamentul bolilor care au dus la dezvoltarea comei

Tratamentul comei începe cu introducerea de glucocorticosteroizi; la un pacient aflat în comă este dificil să se excludă prezența sindromului Schmidt, precum și să se efectueze diagnostice diferențiale între hipotiroidismul primar și cel secundar. Când hipotiroidismul este combinat cu insuficiență suprarenală, utilizarea hormonilor tiroidieni singuri poate provoca dezvoltarea unei crize de insuficiență suprarenală.

Hidrocortizon intravenos prin jet stream 50-100 mg de 1-3 ori pe zi (până la o doză maximă de 200 mg/zi), până la stabilizare.

Levotiroxină sodică 100-500 mcg (în decurs de 1 oră), apoi 100 mcg/zi, până când starea se ameliorează și pacientul poate fi trecut la administrare orală pe termen lung/pe viață a medicamentului în doza obișnuită (în absența medicamentelor injectabile, comprimatele de levotiroxină sodică pot fi administrate sub formă zdrobită prin sondă gastrică).

+

• Dextroză, soluție 5%, intravenos prin perfuzie 1000 ml/zi, până la stabilizarea stării sau
• Clorură de sodiu. Soluție 0,9% administrată intravenos prin perfuzare până la 1000 ml/zi, până la stabilizarea stării.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Evaluarea eficacității tratamentului pentru hipotiroidismul primar

Eficacitatea tratamentului se evaluează prin monitorizarea nivelului de TSH, care ar trebui să se încadreze în intervalul normal (0,4-4). Recent, au existat rapoarte conform cărora nivelul optim de TSH este de 0,5-1,5 mUI/L, observat la majoritatea persoanelor sănătoase. După prescrierea dozei complete de substituție de levotiroxină sodică, adecvarea terapiei se evaluează după 2-3 luni. În cazul unui nivel normal de TSH, se recomandă o verificare repetată după 4-6 luni, din cauza posibilității de creștere a clearance-ului levotiroxinei sodice după atingerea unei stări eutiroidiene, ceea ce va necesita o creștere a dozei de medicament. Ulterior, nivelul TIT se determină anual.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Complicații și efecte secundare ale tratamentului primar al hipotiroidismului

O supradoză de levotiroxină sodică, care duce la dezvoltarea tireotoxicozei subclinice, este periculoasă în principal din cauza a două complicații - distrofia miocardică cu dezvoltarea fibrilației atriale și a sindromului de osteopenie.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Erori și numiri nejustificate

Diagnosticul tardiv al hipotiroidismului și terapia inadecvată sunt pline de complicații grave; o doză insuficientă de levotiroxină sodică duce la un risc crescut de dezvoltare și progresie a bolii coronariene din cauza dislipidemiei, precum și la disfuncții reproductive la femeile tinere și depresie.

Utilizarea levotiroxinei sodice în sindromul Wilson (prezența semnelor clinice de hipotiroidism cu parametri de laborator normali ai funcției tiroidiene) este nejustificată. Simptomele hipotiroidismului sunt nespecifice și pot fi adesea o consecință a altor cauze, în special scăderea activității glandelor sexuale la femei în timpul menopauzei. La marea majoritate a pacientelor în acest caz, terapia cu levotiroxină sodică este ineficientă, iar ameliorarea uneori observată a stării este de scurtă durată și se explică prin „efectul placebo”.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognoză

În marea majoritate a cazurilor de hipotiroidism, prognosticul este favorabil. Acesta depinde de durata hipotiroidismului (în cazul hipotiroidismului pe termen lung, bolile cardiovasculare devin importante pentru prognosticul pacienților din cauza dezvoltării accelerate a aterosclerozei), de adecvarea terapiei și de dezvoltarea complicațiilor (în principal coma hipotiroidiană). Chiar și cu tratament precoce, rata mortalității pentru coma hipotiroidiană este de 50%.