Dislipidemie

Dislipidemia este o creștere a colesterolului plasmatic și/sau o scădere a nivelului trigliceridelor sau HDL, ceea ce contribuie la dezvoltarea aterosclerozei. Dislipidemia poate fi primară (determinată genetic) sau secundară. Diagnosticul se stabilește prin măsurarea nivelurilor de colesterol total, trigliceride și lipoproteine din plasma sanguină. Tratamentul dislipidemiei se bazează pe o dietă specifică, exerciții fizice și medicamente hipolipemiante.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cauze dislipidemiile

Dislipidemia are cauze primare - mutații genetice unice sau multiple, care duc la pacienți cu supraproducție sau defecte în eliberarea trigliceridelor și a colesterolului LDL sau subproducție sau eliberare excesivă de colesterol HDL. Tulburările lipidice primare sunt suspectate la pacienții cu caracteristici clinice ale unei astfel de afecțiuni, cum ar fi dislipidemia, dezvoltarea precoce a aterosclerozei sistemice și a bolii coronariene (înainte de vârsta de 60 de ani), antecedente familiale de boală coronariană sau nivel seric al colesterolului stabilit > 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l). Tulburările primare sunt cea mai frecventă cauză în copilărie și într-un procent mic de cazuri la adulți. Multe denumiri reflectă încă vechea nomenclatură, conform căreia lipoproteinele erau împărțite în lanțuri a și b prin separare electroforetică într-un gel.

Dislipidemia la adulți se dezvoltă cel mai adesea din cauze secundare. Cei mai importanți factori pentru dezvoltarea sa în țările dezvoltate sunt stilul de viață sedentar, supraalimentația, în special abuzul de alimente grase care conțin grăsimi saturate, colesterol și acizi grași trans (AGT). AGT sunt acizi grași polinesaturați la care s-au adăugat atomi de hidrogen; sunt cei mai utilizați în procesarea alimentelor și sunt grăsimi saturate, aterogene. Alte cauze secundare frecvente includ diabetul zaharat, abuzul de alcool, insuficiența renală cronică sau pierderea completă a funcției renale, hipotiroidismul, ciroza biliară primară și alte boli hepatice colestatice, patologia indusă de medicamente (cum ar fi tiazidele, blocantele, retinoizii, medicamentele antiretrovirale extrem de active, estrogenul și progesteronul și glucocorticoizii).

Dislipidemia se dezvoltă adesea în contextul diabetului zaharat, deoarece pacienții cu diabet au o tendință la aterogeneză în combinație cu hipertrigliceridemie și niveluri ridicate de LDL, concomitent cu niveluri scăzute ale fracțiilor HDL (dislipidemie diabetică, hipertrigliceridemie, hiperapo B). Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 prezintă un risc deosebit de ridicat de a dezvolta o afecțiune precum dislipidemia. Combinațiile clinice pot include obezitate severă și/sau control deficitar al diabetului, ceea ce poate duce la creșterea circulației acidului gras liber (FGA) în sânge, ceea ce duce la o producție crescută de VLDL în ficat. Trigliceridele bogate în VLDL transferă apoi aceste TG și colesterol la LDL și HDL, contribuind la formarea de LDL mic, cu densitate mică, bogat în TG, și la eliminarea HDL bogat în TG. Dislipidemia diabetică este adesea exacerbată de un exces semnificativ de aport caloric zilnic și de o scădere a activității fizice, care sunt trăsături caracteristice stilului de viață al pacienților cu diabet zaharat de tip 2. Femeile cu diabet zaharat de tip 2 pot prezenta un risc specific de a dezvolta boli cardiovasculare.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Nu există o diviziune naturală între nivelurile lipidelor normale și cele anormale, deoarece măsurarea lipidelor este un proces pe termen lung. Există o relație liniară între nivelurile lipidelor din sânge și riscul cardiovascular, așa că multe persoane cu niveluri de colesterol „normale” se străduiesc să le scadă și mai mult. Prin urmare, nu există un interval numeric specific de niveluri care să indice o afecțiune numită dislipidemie; acest termen este aplicat acelor niveluri de lipide din sânge care pot fi corectate terapeutic.

Dovezile în favoarea beneficiului unei astfel de ajustări sunt puternice pentru nivelurile ușor crescute de LDL și mai slabe pentru sarcina de a scădea nivelurile ridicate de trigliceride și de a crește nivelurile scăzute de HDL, parțial deoarece nivelurile ridicate de trigliceride și nivelurile scăzute de HDL sunt factori de risc mai puternici pentru bolile cardiovasculare la femei decât la bărbați.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptome dislipidemiile

Dislipidemia în sine nu are simptome proprii, dar poate duce la dezvoltarea simptomelor clinice de patologie cardiovasculară, inclusiv boală coronariană și ateroscleroză obliterantă a vaselor extremităților inferioare. Nivelurile ridicate de trigliceride [> 1000 mg/dl (> 11,3 mmol/l)] pot provoca dezvoltarea pancreatitei acute.

Nivelurile ridicate de LDL pot duce la xantomatoză palpebrală, opacifiere corneană și xantoame tendinoase întâlnite la nivelul tendoanelor achiliene, cotului și rotuliene și în jurul articulațiilor metacarpofalangiene. Pacienții homozigoți cu hipercolesterolemie familială pot prezenta, de asemenea, caracteristici clinice suplimentare sub formă de xantoame plantare sau cutanate. Pacienții cu niveluri semnificativ crescute ale trigliceridelor pot avea leziuni xantomatoase pe trunchi, spate, coate, fese, genunchi, antebrațe și picioare. Pacienții cu disbetalipoproteinemie, relativ rară, pot avea xantoame palmare și plantare.

Hipertrigliceridemia severă [>2000 mg/dl (>22,6 mmol/l)] poate duce la apariția unor depozite albe, cremoase, în arterele și venele retiniene (lipemia retinalis). O creștere bruscă a lipidelor din sânge se manifestă clinic și prin apariția unor incluziuni albe, „lăptoase” în plasma sanguină.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulare

Dislipidemia este clasificată în mod tradițional în funcție de modelul de creștere a dimensiunii lipidelor și lipoproteinelor (clasificarea Fredrickson). Dislipidemia este împărțită în primară și secundară și este subdivizată în funcție de creșterea doar a colesterolului (hipercolesterolemie pură sau izolată) sau în funcție de creșterea atât a colesterolului, cât și a trigliceridelor (hiperlipidemie mixtă sau combinată). Sistemul de clasificare de mai sus nu abordează anomaliile specifice ale lipoproteinelor (de exemplu, scăderea HDL sau creșterea LDL), care pot duce la o boală nozologică în ciuda nivelurilor plasmatice normale de colesterol și trigliceride.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostice dislipidemiile

Dislipidemia este diagnosticată prin măsurarea lipidelor serice, deși acest lucru poate să nu fie necesar deoarece pacienții au un tablou clinic caracteristic. Măsurătorile de rutină (profilul lipidic) includ colesterolul total (CT), trigliceridele, HDL și LDL.

Se efectuează măsurarea directă a colesterolului total, trigliceridelor și HDL-ului în plasma sanguină; valorile cantitative ale colesterolului total și ale trigliceridelor reflectă conținutul de colesterol și trigliceride din toate lipoproteinele circulante, inclusiv chilomicronii, VLDL, LDLP, LDL și HDL. Nivelul de fluctuație al valorilor TC este de aproximativ 10%, iar al TG - până la 25% cu măsurare zilnică, chiar și în absența unei forme nozologice a bolii. TC și HDL pot fi măsurate fără a jeune, dar la majoritatea pacienților, studiul trebuie efectuat strict pe stomacul gol pentru a obține cele mai precise rezultate.

Toate măsurătorile trebuie efectuate la pacienți sănătoși (în afara bolilor inflamatorii acute), deoarece în condiții de inflamație acută, nivelurile trigliceridelor cresc și cele ale colesterolului scad. Spectrul lipidic rămâne fiabil în primele 24 de ore după dezvoltarea infarctului miocardic acut, apoi apar modificări.

Cel mai frecvent măsurat LDL este cantitatea de colesterol care nu este conținută în HDL și VLDL; VLDL se calculează din conținutul de trigliceride (TG/5), adică LDL = TC [HDL + (TG/5)] (formula Friedland). Colesterolul VLDL se calculează din nivelul trigliceridelor (TG/5) deoarece concentrația de colesterol din particulele VLDL este de obicei 1/5 din conținutul total de lipide al particulei respective. Acest calcul este valabil numai atunci când trigliceridele sunt < 400 mg/dl și pacientul este în repaus alimentar, deoarece aportul alimentar crește nivelurile de trigliceride din sânge. LDL poate fi calculat prin măsurarea colesterolului conținut în LDL și apolipoproteine (omițând HDL și chilomicronii).

LDL-C poate fi măsurat și direct în sânge folosind ultracentrifugarea plasmei, care separă fracțiile de chilomicroni și VLDL de HDL și LDL, și prin imunotest enzimatic. Măsurarea directă în plasmă poate fi utilă la unii pacienți cu trigliceride crescute pentru a determina dacă LDL-C este, de asemenea, crescut, dar o astfel de testare directă nu este de rutină în practica clinică. Rolul apo B este în curs de studiu deoarece nivelurile sale reflectă colesterolul total non-HDL (adică colesterolul conținut în VLDL, resturi de VLDL, IDL și LDL) și poate fi un predictor mai bun al riscului de boli coronariene decât LDL singur.

Profilul lipidic à jeun trebuie determinat la toți adulții cu vârsta peste 20 de ani și repetat ulterior la fiecare 5 ani. Măsurarea lipidelor trebuie suplimentată de determinarea prezenței altor factori de risc cardiovascular, cum ar fi diabetul zaharat, fumatul, hipertensiunea arterială și antecedentele familiale de boală coronariană la rudele de gradul întâi ale bărbaților cu vârsta de până la 55 de ani sau la rudele de gradul întâi ale femeilor cu vârsta de până la 65 de ani.

Nu există o vârstă specifică la care pacienții nu mai necesită screening suplimentar, dar în mod clar nu este nevoie de screening odată ce pacienții împlinesc vârsta de 80 de ani, mai ales dacă dezvoltă boală coronariană.

Screeningul este indicat pentru pacienții cu vârsta sub 20 de ani cu factori de risc pentru ateroscleroză, cum ar fi diabetul, hipertensiunea arterială, fumatul și obezitatea, antecedente familiale de boală coronariană la rude apropiate, bunici sau frați sau antecedente familiale de niveluri de colesterol mai mari de 240 mg/dl (> 6,2 mmol/l) sau dislipidemie. Dacă informațiile despre antecedentele familiale nu sunt disponibile, ca în cazurile de adopție, screeningul se efectuează la discreția medicului curant.

La pacienții cu forme ereditare de boală coronariană și niveluri lipidice normale (sau aproape normale), la pacienții cu antecedente familiale puternice de boli cardiovasculare sau la pacienții cu niveluri ridicate de LDL refractare la terapia medicamentoasă, nivelurile de apolipoproteină [Lp(a)] trebuie măsurate în continuare. Nivelurile de Lp(a) pot fi, de asemenea, măsurate direct în plasmă la pacienții cu niveluri ridicate de LDL la limita normală, pentru a ajuta la ghidarea terapiei medicamentoase. Nivelurile de proteină C reactivă și homocisteină pot fi, de asemenea, măsurate la acești pacienți.

Metodele de laborator pentru investigarea cauzelor secundare care provoacă o afecțiune precum dislipidemia, inclusiv determinarea glicemiei à jeun, a enzimelor hepatice, a creatininei, a nivelului de TSH și a proteinelor din urină, ar trebui implementate la majoritatea pacienților cu dislipidemie nou diagnosticată și în cazurile de dinamică negativă inexplicabilă a componentelor individuale ale lipidogramei.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tratament dislipidemiile

Dislipidemia se tratează prin prescrierea acesteia tuturor pacienților cu boală coronariană (prevenție secundară) și, în unele cazuri, pacienților fără boală coronariană (prevenție primară). Ghidurile elaborate de Comisia pentru Tratamentul Aterosclerozei la Adulți (ATP III), acționând în cadrul Programului Național de Educație Cardiovasculară (NCEP), reprezintă publicația științifică și practică cu cea mai mare autoritate care definește direct indicațiile pentru prescrierea terapiei pacienților adulți. Ghidurile recomandă reducerea nivelurilor crescute de LDL și implementarea prevenției secundare care vizează tratarea nivelurilor ridicate de TG, a nivelurilor scăzute de HDL și a sindromului metabolic. Un ghid alternativ de tratament (tabelul Sheffield) utilizează raportul TC:HDL în combinație cu verificarea factorilor de risc pentru boala coronariană pentru prevenirea riscului cardiovascular, dar această abordare nu duce la efectul dorit al tratamentului preventiv.

Nu au fost dezvoltate tactici de tratament pentru copii. Respectarea strictă a unei diete specifice în copilărie este o sarcină dificilă și nu există date științifice fiabile care să indice că scăderea nivelului lipidelor în copilărie este o metodă eficientă pentru prevenirea patologiei cardiovasculare la acești pacienți în viitor. În plus, problema prescrierii terapiei hipolipidemice și a eficacității acesteia pe o perioadă lungă de timp (ani) este destul de discutabilă. Și totuși, Academia Americană de Pediatrie (AAP) recomandă o astfel de terapie la unii copii cu niveluri crescute de LDL.

Schema specifică de tratament depinde de anomalia lipidică identificată, deși anomaliile lipidice mixte sunt frecvente. La unii pacienți, anomaliile lipidice individuale pot necesita o abordare multimodală, în timp ce la alții, un singur tratament poate fi eficient pentru mai multe anomalii lipidice. Tratamentul trebuie să includă întotdeauna tratamentul hipertensiunii arteriale și al diabetului, renunțarea la fumat și, la pacienții cu un risc de infarct miocardic sau deces cardiovascular de 10% sau mai mare la 10 ani (conform evaluării din Tabelul Framingham, Tabelele 1596 și 1597), administrarea obligatorie de aspirină în doze mici.

În general, schemele de tratament sunt aceleași pentru ambele sexe.

Niveluri crescute de LDL

Ghidul ATP III recomandă tratamentul la adulții cu niveluri crescute de LDL-colesterol și antecedente de boli coronariene.

Condițiile clinice care clasifică un pacient ca având risc pentru evenimente cardiace viitoare sunt similare cu cele care clasifică un pacient ca având boală coronariană (echivalente CAD, cum ar fi diabetul zaharat, anevrismul aortic abdominal, boala ocluzivă vasculară periferică și boala carotidă simptomatică); sau prezența a 2 factori de risc coronarian. Ghidurile ATP III recomandă ca acești pacienți să aibă un nivel de LDL-C mai mic de 100 mg/dl, dar este clar că în practică obiectivul este și mai stringent - menținerea nivelului de LDL-C sub 70 mg/dl - ceea ce este optim pentru pacienții cu risc foarte ridicat (de exemplu, cei cu boală coronariană stabilită și diabet și alți factori de risc slab controlați sau cei cu sindrom metabolic sau sindrom coronarian acut). La prescrierea terapiei medicamentoase, este de dorit ca doza de medicamente să asigure o reducere a nivelului de LDL cu cel puțin 30-40%.

AAP recomandă terapia dietetică pentru copiii cu niveluri de LDL-C mai mari de 110 mg/dl. Terapia medicamentoasă este recomandată copiilor cu vârsta de 10 ani și peste care au avut un răspuns slab la terapia dietetică și niveluri persistente de LDL-C de 190 mg/dl sau mai mari și care nu au antecedente familiale de boli cardiovasculare ereditare. Terapia medicamentoasă este, de asemenea, recomandată copiilor cu vârsta de 10 ani și peste cu niveluri de LDL-C de 160 mg/dl sau mai mari și antecedente familiale de boli cardiovasculare sau care au 2 sau mai mulți factori de risc pentru dezvoltarea acestei boli. Factorii de risc în copilărie, pe lângă antecedentele familiale și diabetul zaharat, includ fumatul, hipertensiunea arterială, nivelurile scăzute de HDL-C (< 35 mg/dl), obezitatea și inactivitatea fizică.

Abordările terapeutice includ schimbări ale stilului de viață (inclusiv dietă și exerciții fizice), medicamente, suplimente nutritive, fizioterapie, alte tratamente și terapii experimentale. Multe dintre acestea sunt eficiente și în tratarea altor tulburări lipidice. Activitatea fizică adecvată are un efect direct asupra scăderii nivelului de LDL la unii pacienți, ceea ce este util și pentru controlul ideal al greutății.

Schimbările în alimentația obișnuită și în modelele nutriționale, precum și în activitatea fizică, ar trebui considerate în orice caz elemente inițiale ale terapiei, indiferent de momentul în care aceasta este efectuată.

Dieta terapeutică include reducerea grăsimilor saturate și a colesterolului din dietă; creșterea grăsimilor mononesaturate, a fibrelor alimentare și a carbohidraților totali; și atingerea greutății corporale ideale. Consultarea cu un dietetician este adesea foarte utilă în acest scop, în special la pacienții vârstnici care au dislipidemie.

Durata perioadei de modificare a stilului de viață înainte de începerea terapiei hipolipemiante este controversată. La pacienții cu risc cardiovascular moderat până la scăzut, o perioadă de 3 până la 6 luni este considerată prudentă. De obicei, 2 până la 3 vizite la medic pe parcursul a 2 până la 3 luni sunt suficiente pentru a evalua motivația și a determina gradul de aderență al pacientului la cadrul alimentar stabilit.

Terapia medicamentoasă este următorul pas utilizat atunci când modificarea stilului de viață este ineficientă. Cu toate acestea, pentru pacienții cu LDL semnificativ crescut [>200 mg/dl (>5,2 mmol/l)] și risc cardiovascular ridicat, terapia medicamentoasă trebuie combinată cu dietă și exerciții fizice încă de la începutul tratamentului.

Statinele sunt medicamentele de elecție pentru corectarea nivelului de LDL; s-a demonstrat că acestea reduc riscul de mortalitate cardiovasculară. Statinele inhibă hidroximetilglutaril CoA reductază, o enzimă cheie în sinteza colesterolului, reglând receptorii LDL și crescând clearance-ul LDL. Medicamentele din acest grup reduc nivelurile de LDL cu până la 60% și determină o ușoară creștere a HDL și o scădere moderată a nivelului de TG. Statinele ajută, de asemenea, la reducerea inflamației intra-arteriale și/sau sistemice prin stimularea producției de oxid nitric endotelial; ele pot reduce, de asemenea, depunerea de LDL în macrofagele endoteliale și conținutul de colesterol din membranele celulare în timpul dezvoltării proceselor inflamatorii cronice sistemice. Acest efect antiinflamator se manifestă ca aterogen chiar și în absența unei creșteri a lipidelor. Efectele secundare sunt nespecifice, dar se manifestă ca o creștere a enzimelor hepatice și dezvoltarea miozitei sau rabdomiolizei.

Dezvoltarea intoxicației musculare a fost descrisă chiar și fără o creștere a enzimelor. Dezvoltarea efectelor secundare este mai tipică la persoanele în vârstă și senile cu patologie poliorganică combinată și care primesc terapie multimedicamentoasă. La unii pacienți, înlocuirea unei statine cu alta în timpul tratamentului sau reducerea dozei statinei prescrise elimină toate problemele asociate cu efectele secundare ale medicamentului. Intoxicația musculară este cea mai pronunțată atunci când unele statine sunt utilizate împreună cu medicamente care inhibă citocromul P3A4 (de exemplu, împreună cu antibiotice macrolide, medicamente antifungice azolice, ciclosporine) și împreună cu fibrați, în special gemfibrozil. Proprietățile statinelor sunt comune tuturor medicamentelor din grup și diferă puțin în fiecare medicament specific, astfel încât alegerea lor depinde de starea pacientului, nivelul LDL și experiența personalului medical.

Sechestranții acizilor biliari (BAS) blochează reabsorbția acizilor biliari în intestinul subțire, au un puternic efect de feedback-reglator asupra receptorilor LDL hepatici, promovând captarea colesterolului circulant pentru sinteza bilei. Medicamentele din acest grup ajută la reducerea mortalității cardiovasculare. Pentru a activa reducerea nivelului de LDL, sechestranții acizilor biliari sunt de obicei utilizați împreună cu statine sau preparate cu acid nicotinic și sunt medicamentele de elecție atunci când sunt prescrise copiilor și femeilor care planifică o sarcină. Aceste medicamente reprezintă un grup destul de eficient de medicamente hipolipemiante, dar utilizarea lor este limitată din cauza efectelor secundare pe care le provoacă, sub formă de flatulență, greață, crampe și constipație. În plus, pot crește și nivelul de TG, așa că utilizarea lor este contraindicată la pacienții cu hipertrigliceridemie. Colestiramina și colestipolul, dar nu și colesevelamul, sunt incompatibile (împedică absorbția) cu administrarea simultană a altor medicamente - toate tiazidele cunoscute, beta-blocantele, warfarina, digoxina și tiroxina - efectul lor poate fi atenuat prin prescrierea FZK cu 4 ore înainte sau la 1 oră după administrarea lor.

Ezetimib inhibă absorbția intestinală a colesterolului, fitosterolului. De obicei, reduce nivelurile de LDL cu doar 15-20% și provoacă o ușoară creștere a HDL și o scădere moderată a TG. Ezetimib poate fi utilizat ca monoterapie la pacienții intoleranți la medicamentele din grupul statinelor sau poate fi prescris în combinație cu statine la pacienții care iau doze maxime de medicamente din acest grup și care prezintă o creștere persistentă a LDL. Reacțiile adverse sunt rare.

Suplimentarea tratamentului cu o dietă hipolipidemică include utilizarea fibrelor alimentare și a margarinei la prețuri accesibile, care conține grăsimi vegetale (sitosterol și campesterol) sau stanoli. În acest ultim caz, este posibilă obținerea unei reduceri maxime de 10% a LDL fără niciun efect asupra nivelurilor de HDL și TG prin substituția competitivă a colesterolului pe epiteliul vilos al intestinului subțire. Adăugarea de usturoi și nuci în dietă ca ingrediente alimentare care reduc nivelurile de LDL nu este recomandată din cauza eficacității minime evidente a unor astfel de suplimente.

Terapiile combinate includ terapii suplimentare pentru pacienții cu hiperlipidemie severă (LDL < 300 mg/dl) refractară la tratamentul convențional, cum ar fi cel observat în hipercolesterolemia familială. Terapiile includ afereza LDL (în care tot LDL este eliminat prin înlocuire cu plasmă extracorporală), bypass-ul ileal (care blochează reabsorbția acizilor biliari) și șuntul portocaval (care reduce sinteza LDL, deși mecanismul este necunoscut). Afereza LDL este procedura de elecție în majoritatea cazurilor în care dislipidemia nu a reușit să obțină efecte adecvate de scădere a LDL cu terapie optimă. Afereza LDL este, de asemenea, utilizată de obicei la pacienții cu hipercolesterolemie familială homozigotă care au avut un răspuns limitat sau deloc la terapia medicamentoasă.

Printre noile metode dezvoltate în prezent pentru reducerea nivelului de LDL, utilizarea agoniștilor receptorilor activați de proliferatorii peroxizomilor (PPAR) cu proprietăți asemănătoare tiazolidindionelor și fibraților, activatorilor receptorilor LDL, activatorilor LPL și recombinanților ai apo E sunt posibile în viitorul apropiat. Vaccinarea cu preparate de colesterol (pentru a induce anticorpi anti-LDL și a accelera eliminarea LDL din ser) și ingineria transgenică (transplantul de gene) sunt domenii conceptuale ale cercetării științifice aflate în prezent în stadiul de studiu, dar a căror implementare clinică este posibilă în câțiva ani.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Niveluri crescute de trigliceride

Nu este clar dacă nivelurile ridicate ale trigliceridelor influențează independent dezvoltarea bolilor cardiovasculare, deoarece nivelurile ridicate ale trigliceridelor sunt asociate cu numeroase anomalii metabolice care contribuie la bolile coronariene (de exemplu, diabetul, sindromul metabolic). Consensul este că scăderea nivelurilor ridicate ale trigliceridelor este benefică clinic. Nu există ținte terapeutice specifice pentru corectarea hipertrigliceridemiei, dar un nivel al trigliceridelor < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) este în general considerat dezirabil. Nu există ghiduri specifice pentru tratamentul nivelurilor crescute ale trigliceridelor la copii.

Terapia inițială include modificări ale stilului de viață (exerciții fizice moderate, pierdere în greutate și evitarea zahărului rafinat și a alcoolului). Adăugarea de pește bogat în acizi grași 3-diferiți în dietă de 2 până la 4 ori pe săptămână poate fi eficientă clinic, dar cantitatea de acizi grași 3-diferiți din pește este adesea sub nivelul necesar, așa că pot fi necesare suplimente alimentare. La pacienții cu diabet zaharat și dislipidemie, nivelurile de glucoză din sânge trebuie monitorizate cu atenție. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, trebuie luate în considerare medicamente hipolipemiante. Pacienții cu niveluri foarte ridicate de trigliceride trebuie tratați medicamentos din momentul diagnosticării pentru a reduce riscul de a dezvolta pancreatită acută cât mai repede posibil.

Fibrații reduc nivelurile de trigliceride cu aproximativ 50%. Aceștia încep să stimuleze LPL endotelială, ceea ce duce la o oxidare crescută a acizilor grași în ficat și mușchi și la scăderea sintezei intrahepatice de VLDL. Medicamentele din acest grup cresc, de asemenea, L-PVP cu aproape 20%. Fibrații pot provoca reacții adverse la nivelul tractului gastrointestinal, inclusiv simptome dispeptice și dureri abdominale. În unele cazuri, pot provoca colelitiază. Fibrații contribuie la dezvoltarea intoxicației musculare atunci când sunt prescriși împreună cu statine și potențează efectele warfarinei.

Utilizarea preparatelor cu acid nicotinic poate avea, de asemenea, un efect clinic pozitiv.

Statinele pot fi utilizate la pacienții cu trigliceride < 500 mg/dl dacă există și o creștere a LDL; acestea pot reduce atât LDL, cât și TG, dar totuși VLDL. Fibrații sunt medicamentele de elecție numai dacă pacientul are trigliceride crescute și dislipidemie.

Acizii grași omega-3 în doze mari [1-6 g/zi acid eicosapentaenoic (EPA) și acid docosahexaenoic (DHA)] pot avea un efect benefic asupra scăderii nivelului de trigliceride. Acizii grași EPA și DHA se găsesc ca ingrediente active în uleiul de pește sau în capsulele de 3-hidroxietilamidon. Efectele secundare includ eructații și diaree și pot fi reduse prin împărțirea dozei zilnice de capsule de ulei de pește în 2 sau 3 ori pe zi, în timpul meselor. Suplimentele de 3-hidroxietilamidon pot fi, de asemenea, utile în tratamentul altor afecțiuni medicale.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

HDL scăzut

Tratamentele care vizează creșterea nivelului de HDL pot reduce riscul de deces, însă literatura de specialitate pe această temă este limitată. Ghidurile ATP III definesc nivelurile scăzute de HDL ca fiind < 40 mg/dl (< 1,04 mmol/l); ghidurile nu specifică ținte terapeutice pentru nivelurile de HDL și recomandă ca intervențiile medicale care vizează creșterea nivelului de HDL să fie efectuate numai după ce au fost atinse țintele de LDL. Tratamentul nivelurilor crescute de LDL și TG normalizează adesea nivelurile de HDL, astfel încât uneori toate cele 3 ținte pot fi atinse simultan. Nu există recomandări oficiale pentru tratamentul nivelurilor scăzute de HDL la copii.

Opțiunile de tratament includ creșterea exercițiilor fizice și adăugarea de grăsimi mononesaturate în dietă. Alcoolul crește nivelurile de HDL, dar utilizarea sa nu este recomandată ca tratament din cauza numeroaselor alte efecte secundare. Terapia medicamentoasă este recomandată atunci când schimbările stilului de viață sunt insuficiente pentru atingerea obiectivelor.

Acidul nicotinic (niacina) este cel mai eficient medicament pentru creșterea HDL-ului. Mecanismul său de acțiune este necunoscut, dar acesta crește HDL-ul și inhibă clearance-ul HDL-ului și poate promova mobilizarea colesterolului din macrofage. Niacina scade, de asemenea, trigliceridele și, în doze de 1500 până la 2000 mg/zi, scade LDL-ul. Niacina provoacă înroșirea feței (și roșeața pielii asociată), prurit și greață; pretratamentul cu aspirină în doze mici poate preveni aceste efecte secundare, iar acțiunea lentă a dozelor mici divizate duce adesea la o reducere semnificativă a efectelor secundare. Niacina poate provoca creșteri ale enzimelor hepatice și, rareori, insuficiență hepatică, rezistență la insulină, hiperuricemie și gută. De asemenea, poate crește nivelurile de homocisteină. La pacienții cu niveluri medii de LDL și niveluri sub medie de HDL, tratamentul cu niacină în combinație cu statine poate fi foarte eficient în prevenirea bolilor cardiovasculare.

Fibrații cresc nivelurile de HDL. Perfuziile de HDL recombinant (de exemplu, apolipoproteina A1 Milano, o variantă specială de HDL în care aminoacidul cisteină este înlocuit cu arginină la poziția 173, permițând formarea unui dimer) reprezintă în prezent un tratament promițător pentru ateroscleroză, dar necesită dezvoltare suplimentară. Torcetrapib, un inhibitor CETP, crește semnificativ HDL și reduce nivelurile de LDL, dar eficacitatea sa în ateroscleroză nu a fost dovedită și acest medicament necesită, de asemenea, studii suplimentare.

Niveluri crescute de lipoproteină(a)

Limita superioară a valorilor normale pentru lipoproteina(a) este de aproximativ 30 mg/dl (0,8 mmol/l), dar valorile individuale în populațiile africane și americane sunt mai mari. În prezent, există puține medicamente care pot trata nivelurile crescute de lipoproteină(a) sau care au demonstrat eficacitate clinică în acest sens. Niacina este singurul medicament care scade direct nivelurile de lipoproteină(a); atunci când este administrată în doze mari, poate reduce nivelurile de lipoproteină(a) cu aproximativ 20%. Strategia obișnuită de tratament pentru pacienții cu niveluri crescute de lipoproteină(a) este scăderea agresivă a LDL.

[ 38 ], [ 39 ]

Cum se tratează dislipidemia secundară?

Dislipidemia diabetică se tratează prin modificări ale stilului de viață în combinație cu statine pentru a reduce LDL și/sau fibrați pentru a reduce TG. Metforminul scade TG, acesta putând fi motivul pentru care este alegerea preferată ca agenți antihiperglicemianți în tratarea unui pacient cu diabet zaharat. Unele tiazolidindione (TZD) cresc atât HDL, cât și LDL (probabil într-o măsură mai mică cele aterogene). Unele TZD scad, de asemenea, TG. Aceste medicamente nu ar trebui să fie principalii agenți hipolipemianți pentru tratamentul tulburărilor lipidice la pacienții cu diabet zaharat, dar pot fi utili ca terapie adjuvantă. Pacienții cu niveluri foarte ridicate de TG și control suboptimal al diabetului pot răspunde mai bine la insulină decât la agenții hipoglicemianți orali.

Dislipidemia la pacienții cu hipotiroidism, boală renală și/sau boală hepatică obstructivă implică inițial tratamentul cauzelor subiacente, iar apoi al anomaliilor metabolismului lipidic. Nivelurile alterate ale profilului lipidic la pacienții cu funcție tiroidiană ușor redusă (nivelul TSH la limita superioară a normalului) sunt normalizate prin terapia de substituție hormonală. Trebuie considerată justificată reducerea dozei sau întreruperea completă a medicamentului care a cauzat tulburarea metabolismului lipidic.

Monitorizarea dislipidemiei

Nivelurile lipidelor trebuie verificate periodic după inițierea tratamentului. Nu există date care să susțină intervale specifice de monitorizare, dar măsurarea nivelurilor lipidelor la 2-3 luni după inițierea sau schimbarea tratamentului și apoi de 1 sau 2 ori pe an după stabilizarea nivelurilor lipidelor este o practică obișnuită.

Deși hepatotoxicitatea și acumularea de toxine musculare sunt rare în cazul statinelor (0,5% până la 2% din toate cazurile), măsurătorile inițiale ale enzimelor hepatice și musculare la începutul terapiei sunt recomandări populare pentru afecțiuni precum dislipidemia. Mulți experți utilizează cel puțin o măsurătoare suplimentară a enzimelor hepatice la 4 până la 12 săptămâni după inițierea terapiei și apoi anual în timpul terapiei. Terapia cu statine poate fi continuată până când enzimele hepatice sunt >3 ori mai mari decât limita superioară a normalului. Nivelurile enzimelor musculare nu trebuie monitorizate în mod curent, cu excepția cazului în care pacienții dezvoltă mialgii sau alte simptome de afectare musculară.

Prognoză

Dislipidemia are un prognostic variabil, în funcție de dinamica spectrului lipidic și de prezența altor factori de risc pentru patologia cardiovasculară.

[ 40 ]