Hiperaldosteronismul primar - Prezentare de informații

Aldosteronismul primar (sindromul Conn) este aldosteronismul cauzat de producerea autonomă de aldosteron de către cortexul suprarenal (datorită hiperplaziei, adenomului sau carcinomului). Simptomele și semnele includ slăbiciune episodică, creșterea tensiunii arteriale și hipokaliemie. Diagnosticul include determinarea nivelurilor plasmatice de aldosteron și a activității reninei plasmatice. Tratamentul depinde de cauză. Tumora este îndepărtată dacă este posibil; în hiperplazie, spironolactona sau medicamentele înrudite pot normaliza tensiunea arterială și pot provoca dispariția altor manifestări clinice.

Aldosteronul este cel mai puternic mineralocorticoid produs de glandele suprarenale. Acesta reglează retenția de sodiu și pierderea de potasiu. În rinichi, aldosteronul determină transferul de sodiu din lumenul tubulilor distali către celulele tubulare, în schimbul de potasiu și hidrogen. Același efect se observă în glandele salivare, sudoripare, celulele mucoasei intestinale și schimbul dintre lichidul intracelular și cel extracelular.

Secretia de aldosteron este reglata de sistemul renină-angiotensină și, într-o măsură mai mică, de ACTH. Renina, o enzimă proteolitică, se acumulează în celulele juxtaglomerulare ale rinichilor. O scădere a volumului și vitezei fluxului sanguin în arteriolele renale aferente induce secreția de renină. Renina transformă angiotensinogenul hepatic în angiotensină I, care este transformată de enzima de conversie a angiotensinei în angiotensină II. Angiotensina II provoacă secreția de aldosteron și, într-o măsură mai mică, secreția de cortizol și deoxicorticosteron, care au, de asemenea, activitate presoră. Retenția de sodiu și apă cauzată de creșterea secreției de aldosteron crește volumul sanguin circulant și scade secreția de renină.

Sindromul de hiperaldosteronism primar a fost descris de J. Conn (1955) în legătură cu un adenom al cortexului suprarenal (aldosterom) producător de aldosteron, a cărui îndepărtare a dus la recuperarea completă a pacientului. În prezent, conceptul colectiv de hiperaldosteronism primar unește o serie de boli similare prin semne clinice și biochimice, dar diferite prin patogeneză, care se bazează pe producția excesivă și independentă (sau parțial dependentă) de sistemul renină-angiotensină de aldosteron de către cortexul suprarenal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează aldosteronismul primar?

Aldosteronismul primar poate fi cauzat de un adenom, de obicei unilateral, al celulelor stratului glomerular al cortexului suprarenal sau, mai rar, de carcinom suprarenal sau hiperplazie. În hiperplazia suprarenală, care este mai frecventă la bărbații în vârstă, ambele suprarenale sunt hiperactive și nu există adenom. Tabloul clinic poate fi observat și în hiperplazia suprarenală congenitală datorată deficitului de 11-hidroxilază și în hiperaldosteronismul supresiv cu dexametazonă, moștenit dominant.

Cauzele și patogeneza hiperaldosteronismului primar

Simptomele aldosteronismului primar

Pot apărea hipernatremie, hipervolemie și alcaloză hipokaliemică, provocând slăbiciune episodică, parestezii, paralizie tranzitorie și tetanie. Hipertensiunea diastolică și nefropatia hipokaliemică cu poliurie și polidipsie sunt frecvente. În multe cazuri, hipertensiunea arterială ușoară până la moderată este singura manifestare. Edemul este mai puțin frecvent.

Simptomele hiperaldosteronismului primar

Caz clinic de hiperaldosteronism primar

Pacienta M., o femeie în vârstă de 43 de ani, a fost internată în secția de endocrinologie a Spitalului Clinic Republican din Kazan pe 31 ianuarie 2012, acuzând dureri de cap, amețeli cu creșterea tensiunii arteriale, până la maximum 200/100 mm Hg (cu o tensiune arterială confortabilă de 150/90 mm Hg), slăbiciune musculară generalizată, crampe la nivelul picioarelor, slăbiciune generală și oboseală rapidă.

Istoricul bolii. Boala s-a dezvoltat treptat. Timp de cinci ani, pacienta a observat creșterea tensiunii arteriale, motiv pentru care a fost observată de un terapeut la domiciliu și a primit terapie antihipertensivă (enalapril). În urmă cu aproximativ 3 ani, a început să prezinte dureri periodice la nivelul picioarelor, crampe, slăbiciune musculară, care apăreau fără factori provocatori vizibili și se retrăgeau de la sine în decurs de 2-3 săptămâni. Din 2009, a fost internată de 6 ori în secțiile neurologice ale diferitelor instituții medicale, cu diagnosticul: Polineuropatie demielinizantă cronică, slăbiciune musculară generalizată subacută în curs de dezvoltare. Unul dintre episoade a fost cu slăbiciune a mușchilor gâtului și căderea capului.

Prin perfuzarea cu prednisolon și amestec polarizantă, ameliorarea a apărut în câteva zile. Conform analizelor de sânge, potasiul este de 2,15 mmol/l.

În perioada 26.12.11 - 25.01.12 a fost internată la Spitalul Clinic Republican, unde a fost internată cu plângeri de slăbiciune musculară generalizată și crampe periodice la nivelul picioarelor. I s-a efectuat un examen medical, care a relevat următoarele: analiză de sânge la 27.12.11: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, creatinină - 53 μmol/l, potasiu 2,8 mmol/l, uree - 4,3 mmol/l, totală. Proteine 60 g/l, bilirubină totală - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, Calciu - 2,28 mmol/l.

Analiza urinei din 27.12.2011; greutate specifică - 1002, proteine - urme, leucocite - 9-10 în câmpul vizual, celule epiteliale - 20-22 în câmpul vizual.

Hormoni în sânge: T3 liber - 4,8, T4 liber - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, cortizol - 362,2 (valori normale 230-750 nmol/l).

Ecografie: Rinichi stângi: 97x46 mm, parenchim 15 mm, ecogenitate crescută, suprafața planșeului pelvin renal - 20 mm. Ecogenitate crescută. Cavitatea nu este dilatată. Rinichi drepti: 98x40 mm. Parenchim 16 mm, ecogenitate crescută, suprafața planșeului pelvin renal 17 mm. Ecogenitate crescută. Cavitatea nu este dilatată. Se vizualizează un margini hiperecogen în jurul piramidelor pe ambele părți. Pe baza examenului fizic și a datelor testelor de laborator, s-au recomandat examinări suplimentare pentru a exclude patologia endocrină a genezei suprarenale.

Ecografia glandelor suprarenale: în proiecția glandei suprarenale stângi se vizualizează o formațiune rotundă izoecogenă de 23x19 mm. În proiecția glandei suprarenale drepte, formațiunile patologice nu sunt vizualizate în mod fiabil.

Catecolamine în urină: Diureză - 2,2 l, adrenalină - 43,1 nmol/zi (normal 30-80 nmol/zi), noradrenalină - 127,6 nmol/l (normal 20-240 nmol/zi). Aceste rezultate exclud prezența feocromocitomului ca posibilă cauză a hipertensiunii arteriale necontrolate. Renină din 13.01.12 - 1,2 μUI/ml (N vertical - 4,4-46,1; orizontal 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normal: culcat 8-172, așezat 30-355).

Tomografie computerizată din 18.01.12: Semne CT ale unei formațiuni în glanda suprarenală stângă (o formațiune izodensă de formă ovală cu dimensiunile de 25*22*18 mm, omogenă, cu o densitate de 47 UH este determinată în pedunculul medial al glandei suprarenale stângi).

Pe baza anamnezei, tabloului clinic, datelor de laborator și a cercetărilor instrumentale, s-a stabilit diagnosticul clinic: Hiperaldosteronism primar (aldosteronom al glandei suprarenale stângi), detectat inițial ca sindrom hipokaliemic, simptome neurologice, tahicardie sinusală. Convulsii periodice hipokaliemice cu slăbiciune musculară generalizată. Hipertensiune arterială gradul 3, stadiul 1. ICC 0. Tahicardie sinusală. Infecție a tractului urinar în stadiul de rezoluție.

Sindromul de hiperaldosteronism apare cu manifestări clinice cauzate de trei complexe principale de simptome: hipertensiune arterială, care poate avea atât o evoluție critică (până la 50%), cât și persistentă; conducere și excitabilitate neuromusculară afectate, care sunt asociate cu hipokaliemie (în 35-75% din cazuri); funcție tubulară renală afectată (50-70% din cazuri).

Pacientului i s-a recomandat tratament chirurgical pentru îndepărtarea tumorii producătoare de hormoni a glandei suprarenale - adrenalectomie laparoscopică stângă. Operația a fost efectuată - adrenalectomie laparoscopică stângă - în secția de chirurgie abdominală a Spitalului Clinic Republican. Perioada postoperatorie a decurs fără evenimente. În a 4-a zi după operație (11.02.12), nivelul potasiului din sânge a fost de 4,5 mmol/l. TA 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aldosteronism secundar

Aldosteronismul secundar este o producție crescută de aldosteron la nivelul glandelor suprarenale, ca răspuns la stimuli extrasuprarenali, non-hipofizari, inclusiv stenoza arterei renale și hipovolemia. Simptomele sunt similare cu cele ale aldosteronismului primar. Tratamentul implică corectarea cauzei subiacente.

Aldosteronismul secundar este cauzat de scăderea fluxului sanguin renal, care stimulează mecanismul renină-angiotensină cu o hipersecreție rezultată de aldosteron. Cauzele scăderii fluxului sanguin renal includ boli obstructive ale arterei renale (de exemplu, aterom, stenoză), vasoconstricție renală (în hipertensiunea malignă) și boli asociate cu edeme (de exemplu, insuficiență cardiacă, ciroză cu ascită, sindrom nefrotic). Secretia poate fi normală în insuficiența cardiacă, dar fluxul sanguin hepatic și metabolismul aldosteronului sunt scăzute, astfel încât nivelurile hormonale circulante sunt ridicate.

Diagnosticul aldosteronismului primar

Diagnosticul este suspectat la pacienții cu hipertensiune arterială și hipokaliemie. Testele de laborator constau în aldosteronul plasmatic și activitatea reninei plasmatice (APR). Testele trebuie efectuate după ce pacientul a întrerupt administrarea de medicamente care afectează sistemul renină-angiotensină (de exemplu, diuretice tiazidice, inhibitori ai ECA, antagoniști ai angiotensinei, blocante) timp de 4 până la 6 săptămâni. APR se măsoară de obicei dimineața, cu pacientul în decubit dorsal. De obicei, pacienții cu aldosteronism primar au niveluri plasmatice de aldosteron mai mari de 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) și niveluri scăzute de APR, cu un raport aldosteron plasmatic (în nanograme/dl)/APR (în nanograme/(ml-oră)) mai mare de 20.

Nivelurile scăzute de PRA și aldosteron indică un exces de mineralocorticoizi nonaldosteronici (de exemplu, din cauza ingerării de lemn dulce, sindromului Cushing, sindromului Liddle). Nivelurile ridicate de PRA și aldosteron indică hiperaldosteronism secundar. La copii, sindromul Bartter se distinge de hiperaldosteronismul primar prin absența hipertensiunii arteriale și creșterea reninei.

Pacienții cu constatări imagistice sugestive pentru hiperaldosteronism primar trebuie supuși tomografiei computerizate (CT) sau rezonanței magnetice (RMN) pentru a determina dacă cauza este o tumoră sau o hiperplazie. Nivelurile de aldosteron măsurate dimineața, când pacientul se trezește, și 2-4 ore mai târziu, în picioare, pot ajuta, de asemenea, la diferențiere: nivelurile sunt scăzute în adenom și ridicate în hiperplazie. În cazurile discutabile, se efectuează cateterizare bilaterală a venei suprarenale pentru a măsura nivelurile de cortizol și aldosteron. Excesul unilateral sugerează o tumoră, excesul bilateral sugerează hiperplazie.

Diagnosticul hiperaldosteronismului primar

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul aldosteronismului primar

Tumorile pot fi îndepărtate laparoscopic. După îndepărtarea adenomului, tensiunea arterială scade la toți pacienții; remisia completă apare la 50-70%. În hiperplazia suprarenală, 70% rămân hipertensivi după adrenalectomia bilaterală; prin urmare, tratamentul chirurgical nu este recomandat. Hiperaldosteronismul la acești pacienți poate fi controlat cu spironolactonă, începând cu 300 mg oral o dată pe zi și reducându-se treptat până la o doză de întreținere, de obicei de aproximativ 100 mg o dată pe zi, pe parcursul a 1 lună; sau cu amilorid (5-10 mg) sau alte diuretice care economisesc K. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți necesită terapie antihipertensivă suplimentară.

Tratamentul hiperaldosteronismului primar