Simptomele hiperaldosteronismului primar

Caracteristicile clinice ale hiperaldosteronismului primar constau în dezechilibru electrolitic sever, disfuncție renală și hipertensiune arterială. Pe lângă slăbiciunea generală și musculară, care este adesea primul motiv pentru solicitarea de asistență medicală, pacienții sunt deranjați de dureri de cap, sete și urinare crescută, în principal nocturnă. Modificările nivelurilor de potasiu și magneziu cresc excitabilitatea neuromusculară și provoacă convulsii periodice de intensitate variabilă. Paresteziile în diferite grupe musculare, spasmele mușchilor faciali, simptomele pozitive Chvostek și Trousseau sunt caracteristice.

Metabolismul calciului nu este de obicei afectat. Apar atacuri periodice de slăbiciune musculară severă, până la imobilizarea completă a extremităților inferioare (pseudoparalizie) care durează de la câteva ore până la câteva zile. Unul dintre simptomele indirecte care au valoare diagnostică este o creștere semnificativă a potențialului electric din colon. Majoritatea simptomelor de hiperaldosteronism (excluzând hipertensiunea arterială) sunt nespecifice și sunt determinate de hipokaliemie și alcaloză.

Tabelul prezintă sintetizat principalele simptome ale hiperaldosteronismului (E. Glaz, pe baza lucrărilor lui Conn, 1971). De remarcat este evoluția asimptomatică a bolii la 6% dintre pacienți și hipokaliemia la 100%. În același timp, în prezent sunt cunoscute forme normokaliemice de hiperaldosteronism primar. Sunt raportate și variante normotensive cazuistice ale bolii, care păstrează toate celelalte caracteristici ale hiperaldosteronismului primar tipic. Cel mai important și, în stadiile incipiente, adesea singurul simptom, este hipertensiunea arterială. Dominantă în tabloul clinic timp de mulți ani, aceasta poate masca semnele hiperaldosteronismului. Existența hipertensiunii arteriale cu renină scăzută (10-20% din totalul pacienților cu hipertensiune arterială) complică în special recunoașterea hiperaldosteronismului primar. Hipertensiunea arterială poate fi stabilă sau combinată cu paroxisme. Nivelul acesteia crește odată cu durata și severitatea bolii, dar evoluția malignă este observată rar. Hipertensiunea arterială nu răspunde la sarcina ortostatică, iar în timpul testului Valsalva, nivelul acesteia în hiperaldosteronismul primar nu crește, spre deosebire de hipertensiunea arterială de alte etiologii. Introducerea spironolactonelor (veroshpiron, aldactone) într-o doză zilnică de 400 mg timp de 10-15 zile reduce hipertensiunea arterială simultan cu normalizarea nivelului de potasiu. Aceasta din urmă apare numai la pacienții cu hiperaldosteronism primar. Absența acestui efect pune la îndoială diagnosticul de hiperaldosteronism primar, excluzându-i pe acei pacienți care au ateroscleroză pronunțată. Jumătate dintre pacienți au retinopatie, dar evoluția acesteia este benignă, de regulă, fără semne de proliferare, degenerare și hemoragie. Hipertensiunea ventriculului stâng și semnele de supraîncărcare a acesteia pe ECG se observă în majoritatea cazurilor. Cu toate acestea, insuficiența cardiovasculară nu este caracteristică hiperaldosteronismului primar. Modificări vasculare grave apar numai atunci când diagnosticul nu a fost stabilit de mult timp. Deși hipokaliemia și alcaloza hipokaliemică stau la baza multor simptome ale hiperaldosteronismului primar, nivelul de potasiu din sânge poate fluctua, așa că este necesară repetarea analizei. Conținutul său crește și chiar se normalizează în cazul unei diete sărace în sare pe termen lung și al utilizării spironolactonelor. Hipernatremia este mult mai puțin caracteristică decât hipokaliemia, deși metabolismul sodiului și conținutul acestuia în celule sunt crescute.

Simptomele hiperaldosteronismului primar (sindromul Conn)

Simptome	Frecvență, %	Simptome	Frecvență, %
Hipertensiune arterială	100	Hipernatremie	65
Hipokaliemie	100	Toleranță scăzută la glucoză	60
Alcaloză hipocloremică	100
Niveluri crescute de aldosteron	100	Dureri de cap	51
Niveluri scăzute de renină	100	Retinopatie	50
Proteinurie	85	Sete	46
Hipostenurie rezistentă la vasopresină	80	Parestezie	24
		Paralizie periodică	21 de ani
Tulburare de oxidare a urinei	80	Tetanie	21 de ani
Modificări ale ECG-ului	80	Slăbiciune generală	19
Niveluri crescute de potasiu în urină	75	Dureri musculare	10
Slăbiciune musculară	73	Forme asimptomatice	6
Poliurie nocturnă	72	Edem	3

Absența hipernatremiei pronunțate și stabile este asociată cu o scădere a sensibilității tubulilor renali la efectul de reținere a sodiului al aldosteronului, cu creșterea secreției și excreției de potasiu.

Totuși, această refractaritate nu se extinde la mecanismul de schimb cationic al glandelor salivare, sudoripare și mucoasei intestinale. Potasiul este excretat în principal prin rinichi și într-o măsură mai mică prin transpirație, salivă și tractul gastrointestinal. Această pierdere (70% din rezervele intracelulare) reduce nivelul de potasiu nu numai în plasmă, ci și în eritrocite, în celulele musculare netede și striate. Excreția sa în urină care depășește 40 mEq/24 h ridică suspiciunea de hiperaldosteronism primar. Trebuie menționat că pacienții nu sunt capabili să rețină potasiul în organism, aportul acestuia este ineficient, iar o dietă bogată în sodiu accelerează excreția de potasiu și agravează simptomele clinice. Dimpotrivă, o dietă săracă în sodiu limitează excreția de potasiu, nivelul acestuia în sânge crește semnificativ. Lezarea hipokaliemică a epiteliului tubular renal pe fondul alcalozei hipokaliemice generale perturbă o serie de funcții renale, în principal mecanismele de oxidare și concentrare a urinei. „Rinichiul kalopenic” este insensibil la vasopresina endogenă (și exogenă), al cărei nivel crește compensator și în legătură cu osmolaritatea plasmatică ridicată. Pacienții dezvoltă proteinurie ușoară, periodică, poliurie, nicturie, hipoizostenurie cu o densitate relativă a porțiunilor individuale de urină de 1008-1012.

Se observă refractaritate la administrarea de vasopresină. Reacția urinară este adesea alcalină. În stadiile inițiale ale bolii, afectarea renală poate fi minoră. Polidipsia este caracteristică, având o geneză complexă: compensatorie - ca răspuns la poliurie, centrală - ca urmare a efectului nivelurilor scăzute de potasiu asupra centrului setei și reflexă - ca răspuns la retenția de sodiu în celule. Edemul nu este caracteristic hiperaldosteronismului primar, deoarece poliuria și acumularea de sodiu în interiorul celulelor, și nu în interstițiu, nu contribuie la retenția de lichide în spațiile intercelulare. Odată cu aceasta, creșterea volumului intravascular și invariabilitatea acestuia la administrarea de soluție salină izotonică și chiar albumină sunt specifice hiperaldosteronismului primar. Hipervolemia stabilă în combinație cu osmolaritate plasmatică ridicată suprimă ARP. Studiile histochimice relevă dispariția granulațiilor de renină în celulele secretoare ale canalului eferens, o scădere a activității reninei în homogenatele renale și în biopsia renală a pacienților. ARP scăzut, nestimulat, este un simptom cardinal al hiperaldosteronismului primar în aldosteroame. Nivelurile de secreție și excreție de aldosteron variază semnificativ la pacienții cu hiperaldosteronism primar, dar în majoritatea cazurilor sunt crescute, iar conținutul de glucocorticoizi și androgeni este normal. Nivelul de aldosteron și al precursorului său imediat, 18-hidroxicorticosteron, este mai mare în aldosteroame și mai mic în variantele hiperplazice de hiperaldosteronism primar.

Hipokaliemia pe termen lung poate provoca o scădere treptată a secreției de aldosteron. Spre deosebire de persoanele sănătoase, nivelul acesteia scade paradoxal odată cu sarcina ortostatică (mers de 4 ore) și terapia cu spironolactonă. Aceasta din urmă blochează sinteza aldosteronului în tumoră. În studiile postoperatorii efectuate la pacienții care au primit veroshpiron pentru o perioadă lungă de timp, țesutul producător de aldosteron îndepărtat nu răspunde la adăugarea de angiotensină II și ACTH. Există cazuri cunoscute de aldosteron care produce 18-hidroxicorticosteron în loc de aldosteron. Nu este exclusă posibilitatea dezvoltării hiperaldosteronism primar din cauza producției crescute a altor mineralocorticoizi: corticosteron, DOC, 18-hidroxicorticosteron sau steroizi încă necunoscuți. Severitatea hiperaldosteronismului primar este determinată de intensitatea tulburărilor metabolice, durata acestora și dezvoltarea complicațiilor vasculare. În general, boala se caracterizează printr-o evoluție relativ benignă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]