Hernie diafragmatică

Hernia diafragmatică este o boală cronică recurentă a sistemului digestiv, asociată cu deplasarea esofagului abdominal, a cardiei, a părții superioare a stomacului și, uneori, a anselor intestinale prin deschiderea esofagiană a diafragmei în cavitatea toracică (mediastinul posterior). Este o proeminență a stomacului prin deschiderea esofagiană a diafragmei. Majoritatea herniilor sunt asimptomatice, dar progresia refluxului acid poate provoca simptome ale bolii de reflux gastroesofagian (BRGE). Diagnosticul se stabilește prin radiografie cu deglutiție baritată. Tratamentul este simptomatic dacă sunt prezente semne de BRGE.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Hernia esofagiană a diafragmei (hernia diafragmatică) este o boală foarte frecventă. Apare la 0,5% din întreaga populație adultă, iar la 50% dintre pacienți nu prezintă manifestări clinice și, prin urmare, nu este diagnosticată.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Cauze hernie diafragmatică

Cauza herniei diafragmatice este necunoscută, dar se crede că o hernie hiatală poate apărea din cauza întinderii ligamentelor fasciale dintre esofag și hiatus diafragmaticus (deschiderea din diafragmă prin care trece esofagul). În cazul unei hernii hiatale glisante, cel mai frecvent tip este acela în care joncțiunea gastroesofagiană și o parte a stomacului ies deasupra diafragmei. În cazul unei hernii hiatale paraesofagiene, joncțiunea gastroesofagiană este în poziția sa normală, dar o parte a stomacului este adiacentă esofagului. Herniile pot ieși și prin alte defecte ale diafragmei.

Hernia diafragmatică glisantă este frecventă și este diagnosticată întâmplător prin radiografie la peste 40% din populație. Prin urmare, relația dintre hernie și simptome este neclară. Deși majoritatea pacienților cu reflux gastroesofagian (GERD) au un anumit procent de hernii hiatale, mai puțin de 50% dintre pacienții cu hernie hiatală au GERD.

Patogeneza

După cum se știe, esofagul trece prin deschiderea esofagiană a diafragmei înainte de a intra în secțiunea cardiacă a stomacului. Deschiderea esofagiană a diafragmei și esofagul sunt conectate printr-o membrană de țesut conjunctiv foarte subțire, care separă ermetic cavitatea abdominală de torace. Presiunea din cavitatea abdominală este mai mare decât în torace, astfel încât, în anumite condiții suplimentare, această membrană se întinde, iar partea abdominală a esofagului, împreună cu o parte din secțiunea cardiacă a stomacului, se pot deplasa în cavitatea toracică, formând o hernie diafragmatică.

În dezvoltarea unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei (hernie diafragmatică), trei grupuri de factori joacă un rol decisiv:

• slăbiciunea structurilor țesutului conjunctiv care întăresc esofagul la deschiderea diafragmei;
• creșterea presiunii intraabdominale;
• tracțiunea ascendentă a esofagului în caz de diskinezie a tractului digestiv și afecțiuni ale esofagului.

Slăbiciunea structurilor țesutului conjunctiv care întăresc esofagul la deschiderea diafragmei

Slăbiciunea aparatului ligamentar și a țesuturilor de la deschiderea esofagiană a diafragmei se dezvoltă odată cu înaintarea în vârstă a unei persoane din cauza proceselor de involuție, prin urmare, o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei (hernie diafragmatică) se observă în principal la pacienții cu vârsta peste 60 de ani. Modificări distrofice apar în structurile țesutului conjunctiv care întăresc esofagul la deschiderea diafragmei, își pierd elasticitatea și se atrofiază. Aceeași situație poate apărea la persoanele neantrenate, astenice, precum și la persoanele cu slăbiciune congenitală a structurilor țesutului conjunctiv (de exemplu, picioare plate, sindromul Marfan etc.).

Ca urmare a proceselor involutive distrofice în aparatul ligamentar și țesuturile deschiderii esofagiene a diafragmei, are loc o expansiune semnificativă a acesteia și se formează un „orificiu herniar”, prin care partea abdominală a esofagului sau partea adiacentă a stomacului poate pătrunde în cavitatea toracică.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Presiune intraabdominală crescută

Presiunea intraabdominală crescută joacă un rol imens în dezvoltarea herniei diafragmatice și poate fi considerată în unele cazuri o cauză directă a bolii. Presiunea intraabdominală ridicată contribuie la slăbirea aparatului ligamentar și a țesuturilor de la deschiderea diafragmei esofagiene și la pătrunderea părții abdominale a esofagului prin orificiul herniar în cavitatea toracică.

Creșterea presiunii intraabdominale se observă în cazul flatulenței severe, sarcinii, vărsăturilor incontrolabile, tusei severe și persistente (în cazul bolilor pulmonare cronice nespecifice), ascită, prezența unor tumori mari în cavitatea abdominală, cu tensiune bruscă și prelungită a mușchilor peretelui abdominal anterior și obezitate severă.

Printre motivele menționate mai sus, tusea persistentă joacă un rol deosebit de important. Se știe că 50% dintre pacienții cu bronșită obstructivă cronică au o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tracțiune esofagiană în sus în cazurile de diskinezie gastrointestinală și boli esofagiene

Diskinezia tractului digestiv, în special a esofagului, este răspândită în rândul populației. În diskinezia hipermotorie a esofagului, contracțiile longitudinale ale acestuia provoacă tracțiunea (tragerea) esofagului în sus și pot contribui astfel la dezvoltarea unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei, în special în prezența slăbiciunii țesuturilor sale. Bolile funcționale ale esofagului (diskinezia) sunt foarte des observate în ulcerul gastric și duodenal, colecistita cronică, pancreatita cronică și alte boli ale sistemului digestiv. Poate acesta este motivul pentru care herniile deschiderii esofagiene a diafragmei sunt adesea observate în bolile menționate mai sus.

Sunt cunoscute triada Kasten (hernia esofagiană a diafragmei, colecistita cronică, ulcerul duodenal) și triada Saint (hernia esofagiană a diafragmei, colecistita cronică, diverticulul colonului).

Mecanismul de tracțiune al formării unei hernii a deschiderii esofagiene a diafragmei este important în boli ale esofagului, cum ar fi ulcerele chimice și termice ale esofagului, ulcerul peptic esofagian, esofagita de reflux etc. În acest caz, esofagul se scurtează ca urmare a procesului inflamator cicatricial și este tracționat în sus („tras” în cavitatea toracică).

În procesul de dezvoltare a unei hernii a orificiului esofagian al diafragmei, se observă o secvență de penetrare a diferitelor secțiuni ale esofagului și stomacului în cavitatea toracică - mai întâi secțiunea abdominală a esofagului, apoi cardul și apoi secțiunea superioară a stomacului. În stadiile inițiale, o hernie a orificiului esofagian al diafragmei este glisantă (temporară), adică trecerea părții abdominale a esofagului în cavitatea toracică are loc periodic, de regulă, în momentul unei creșteri bruște a presiunii intraabdominale. De regulă, deplasarea secțiunii abdominale a esofagului în cavitatea toracică contribuie la dezvoltarea slăbiciunii sfincterului esofagian inferior și, în consecință, a refluxului gastroesofagian și a esofagitei de reflux.

Simptome hernie diafragmatică

Majoritatea pacienților cu hernii hiatale alunecătoare sunt asimptomatici, dar pot fi prezente dureri în piept și alte semne de reflux. Herniile hiatale paraesofagiene sunt în general asimptomatice, dar spre deosebire de herniile hiatale alunecătoare, acestea se pot strangula și complica prin strangulare. Sângerarea gastrointestinală ocultă sau masivă poate complica orice tip de hernie.

În 50% din cazuri, o hernie diafragmatică poate evolua latent sau cu simptome foarte minore și poate fi pur și simplu o descoperire accidentală în timpul unei radiografii sau examinării endoscopice a esofagului și stomacului. Destul de des (la 30-35% dintre pacienți), aritmia cardiacă (extrasistolă, tahicardie paroxistică) sau durerea în zona inimii (cardialgie non-coronariană) ies în evidență în tabloul clinic, ceea ce provoacă erori de diagnostic și tratament nereușit de către un cardiolog.

Cele mai caracteristice simptome clinice ale herniei diafragmatice sunt următoarele.

[ 26 ]

Durere

Cel mai adesea, durerea este localizată în regiunea epigastrică și se răspândește de-a lungul esofagului; mai rar, durerea iradiază în spate și în regiunea interscapulară. Uneori, se observă durere de natură centură, ceea ce duce la un diagnostic eronat de pancreatită.

La aproximativ 15-20% dintre pacienți, durerea este localizată în zona inimii și este confundată cu angina pectorală sau chiar cu infarctul miocardic. De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că este posibilă o combinație între hernia diafragmatică și boala coronariană, mai ales că herniile diafragmatice apar adesea la vârste înaintate, care este caracterizată și prin boală coronariană.

În diagnosticul diferențial al durerii cauzate de o hernie diafragmatică, este foarte important să se ia în considerare următoarele circumstanțe:

• durerea apare cel mai adesea după masă, în special după mese copioase, în timpul efortului fizic, ridicării greutăților, tusei, flatulenței, în poziție orizontală;
• durerea dispare sau scade după eructații, vărsături, respirații adânci, trecerea în poziție verticală și, de asemenea, după administrarea de alcalii și apă;
• Durerile sunt rareori extrem de severe; cel mai adesea sunt moderate și surde
• durerea se intensifică la aplecarea în față.

Originea durerii în hernia diafragmatică se datorează următoarelor mecanisme principale:

• compresia terminațiilor nervoase și vasculare ale cardiei și fundului stomacului în zona deschiderii esofagiene a diafragmei atunci când acestea pătrund în cavitatea toracică;
• agresiune acido-peptică a conținutului gastric și duodenal;
• întinderea pereților esofagieni în refluxul gastroesofagian;
• diskinezie hipermotorie a esofagului, dezvoltarea cardiospasmului;
• În unele cazuri, se dezvoltă pilorospasm.

În caz de complicații, natura durerii în hernia diafragmatică se schimbă. De exemplu, odată cu dezvoltarea solaritei, durerea în epigastru devine persistentă, intensă, capătă un caracter arzător, se intensifică odată cu presiunea asupra zonei de proiecție a plexului solar, slăbește în poziția genunchi-cot și la aplecarea înainte. După masă, nu există modificări semnificative ale sindromului durerii. Odată cu dezvoltarea perivisceritei, durerea devine surdă, dureroasă, constantă, localizată sus în epigastru și în zona procesului xifoid al sternului.

Când sacul herniar este strangulat în orificiul herniar, este caracteristică o durere intensă constantă în spatele sternului, uneori de natură înțepătoare, care iradiază în regiunea interscapulară.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Insuficiență cardiacă, reflux gastroesofagian, esofagită de reflux

Cu o hernie diafragmatică, boala de reflux gastroesofagian se dezvoltă în mod natural.

Următoarele simptome ale herniei diafragmatice aparțin acestui grup:

• Eructații ale conținutului gastric acru, adesea amestecate cu bilă, care creează un gust amar în gură. Eructațiile cu aer sunt posibile. Eructațiile apar la scurt timp după masă și sunt adesea foarte pronunțate. Conform lui V. Kh. Vasilenko și AL Grebenev (1978), severitatea eructațiilor depinde de tipul de hernie diafragmatică. În cazul unei hernii cardiofundice fixe, eructațiile sunt foarte pronunțate. În cazul unei hernii diafragmatice cardiace fixe sau cardiofundice, eructațiile sunt mai puțin pronunțate;
• regurgitație (eructație) - apare după masă, de obicei în poziție orizontală, adesea noaptea („simptomul pernei umede”). Cel mai adesea, regurgitarea apare odată cu alimentele consumate recent sau cu conținut gastric acid. Uneori volumul maselor regurgitate este destul de mare și poate duce la dezvoltarea pneumoniei de aspirație. Regurgitarea este cea mai tipică pentru herniile cardiofundice și diafragmatice cardiace. Regurgitarea este cauzată de contracțiile proprii ale esofagului, nu este precedată de greață. Uneori, conținutul regurgitat este mestecat și înghițit din nou;
• disfagie - dificultate în trecerea alimentelor prin esofag. Disfagia nu este un simptom constant, poate apărea și dispărea. O trăsătură caracteristică a herniei diafragmatice este că disfagia se observă cel mai adesea la consumul de alimente lichide sau semilichide și este provocată de consumul de apă prea fierbinte sau prea rece, de mâncatul prea repede sau de factori psihotraumatici. Alimentele solide trec prin esofag oarecum mai bine (disfagia paradoxală Lichtenstern). Dacă disfagia devine constantă și își pierde caracterul „paradoxal”, trebuie efectuat diagnosticul diferențial cu cancerul esofagian și trebuie suspectate complicațiile herniei diafragmatice (strangularea herniei, dezvoltarea unui ulcer peptic al esofagului, strictura esofagiană);
• durere retrosternală la înghițirea alimentelor - apare atunci când o hernie diafragmatică este complicată de esofagită de reflux; pe măsură ce esofagita se diminuează, durerea scade;
• Arsurile la stomac sunt unul dintre cele mai frecvente simptome ale herniei diafragmatice, în special ale herniilor axiale. Arsurile la stomac se observă după masă, în poziție orizontală și apar mai ales noaptea. La mulți pacienți, arsurile la stomac sunt exprimate foarte semnificativ și pot deveni principalul simptom al herniei diafragmatice;
• sughițul - poate apărea la 3-4% dintre pacienții cu hernie diafragmatică, în principal cu hernii axiale. O trăsătură caracteristică a sughițului este durata acestuia (câteva ore, iar în cele mai grave cazuri - chiar câteva zile) și dependența de aportul alimentar. Originea sughițului se explică prin iritarea nervului frenic de către sacul herniar și inflamația diafragmei (diafragmatită);
• arsură și durere la nivelul limbii - un simptom mai puțin frecvent al herniei diafragmatice, poate fi cauzat de refluxul conținutului gastric sau duodenal în cavitatea bucală și uneori chiar în laringe (un fel de „arsură peptică” a limbii și laringelui). Acest fenomen provoacă durere la nivelul limbii și adesea răgușeală;
• combinație frecventă a herniei diafragmatice cu patologie respiratorie - traheobronșită, bronșită obstructivă, atacuri de astm bronșic, pneumonie de aspirație (sindromul bronhoesofagian). Printre manifestările de mai sus, aspirația conținutului gastric în tractul respirator este deosebit de importantă. De regulă, aceasta se observă noaptea, în timpul somnului, dacă pacientul a luat o cină copioasă cu puțin timp înainte de culcare. Apare un atac de tuse persistentă, adesea însoțit de sufocare și durere în spatele sternului.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Examinarea obiectivă a pacientului

Când bolta stomacului cu bula de aer din ea este situată în cavitatea toracică, un sunet timpanic poate fi detectat în spațiul paravertebral din stânga în timpul percuției.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Sindromul anemic

Este recomandabil să se evidențieze acest sindrom ca fiind cel mai important în tabloul clinic, deoarece adesea iese în evidență și maschează alte manifestări ale herniei diafragmatice. De regulă, anemia este asociată cu sângerări repetate ascunse din esofagul inferior și stomac, cauzate de esofagita de reflux, gastrita erozivă și uneori ulcerele peptice ale esofagului inferior. Anemia este deficit de fier și se manifestă cu toate simptomele caracteristice acesteia. Cele mai semnificative semne clinice ale anemiei feriprive: slăbiciune, amețeli, înnegrirea ochilor, paloarea pielii și a mucoaselor vizibile, sindromul sideropeniei (piele uscată, modificări trofice ale unghiilor, perversiune a gustului, mirosului), conținut scăzut de fier în sânge, hipocromie eritrocitară, anizocitoză, poikilocitoză, scăderea hemoglobinei și a eritrocitelor, indice de culoare scăzut.

[ 47 ], [ 48 ]

Formulare

Nu există o clasificare unică a herniilor de deschidere esofagiană a diafragmei (hernie diafragmatică). Cele mai relevante sunt următoarele:

[ 49 ]

Clasificare pe baza caracteristicilor anatomice

Există trei opțiuni diferite:

1. Hernie glisantă (axială). Se caracterizează prin faptul că partea abdominală a esofagului, cardia și fundul stomacului pot pătrunde liber în cavitatea toracică prin deschiderea esofagiană lărgită a diafragmei și se pot întoarce înapoi în cavitatea abdominală (când poziția pacientului se schimbă).
2. Hernie paraesofagiană. În această variantă, partea terminală a esofagului și cardia rămân sub diafragmă, dar o parte din fundul stomacului pătrunde în cavitatea toracică și este situată lângă partea toracică a esofagului (paraesofagiană).
3. Varianta mixtă de hernie. În varianta mixtă de hernie diafragmatică se observă o combinație de hernii axiale și paraesofagiene.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Clasificare în funcție de volumul de penetrare al stomacului în cavitatea toracică

Această clasificare se bazează pe manifestările radiologice ale bolii. Există trei grade de hernie diafragmatică.

• Hernie diafragmatică de gradul I - partea abdominală a esofagului este situată în cavitatea toracică (deasupra diafragmei), iar cardia este la nivelul diafragmei, stomacul este ridicat și direct adiacent diafragmei.
• Hernie diafragmatică de gradul al doilea - partea abdominală a esofagului este situată în cavitatea toracică, iar direct în zona deschiderii esofagiene a diafragmei face deja parte din stomac.
• Hernie diafragmatică gradul III - partea abdominală a esofagului, cardia și o parte a stomacului (fundusul și corpul stomacului, iar în cazuri grave chiar și partea antrală) sunt situate deasupra diafragmei.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Clasificare clinică

A. Tipul de hernie

• fixe sau nefixe (pentru hernii axiale și paraesofagiene);
• axial - esofagian, cardiofundal, subtotal și gastric total;
• paraesofagiene (fundale, antral);
• esofag scurt congenital cu „stomac toracic” (anomalie de dezvoltare);
• alte tipuri de hernii (intestin subțire, epiploic etc.).

B. Complicațiile herniei diafragmatice

1. Esofagită de reflux
   1. caracteristici morfologice - catarală, erozivă, ulcerativă
   2. ulcer peptic esofagian
   3. stenoză inflamator-cicatricială și/sau scurtarea esofagului (scurtare dobândită a esofagului), gradul de severitate al acestora
2. Sângerări esofagiene acute sau cronice (esofagogastrice)
3. Prolapsul retrograd al mucoasei gastrice în esofag
4. Intususcepția esofagului în porțiunea herniară
5. Perforația esofagiană
6. Angina reflexă
7. Hernie încarcerată (în herniile paraesofagiene)

B. Cauza suspectată a herniei diafragmatice

Diskinezie a tractului digestiv, creșterea presiunii intraabdominale, slăbirea structurilor țesutului conjunctiv legată de vârstă etc. Mecanismul de apariție a herniei: pulsie, tracțiune, mixtă.

G. Boli concomitente

D. Severitatea esofagitei de reflux

• Formă ușoară: simptome slabe, uneori absența lor (în acest caz, prezența esofagitei este confirmată pe baza datelor radiografice ale esofagului, esofagoscopiei și biopsiei țintite).
• Severitate moderată: simptomele bolii sunt clar exprimate, există o deteriorare a stării generale de bine și o scădere a capacității de muncă.
• Grad sever: simptome pronunțate de esofagită și adăugarea de complicații - în principal structuri peptice și scurtarea cicatricială a esofagului.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Complicații și consecințe

• Gastrita cronică și ulcerul porțiunii herniale a stomacului se dezvoltă odată cu o hernie diafragmatică de lungă durată. Simptomele acestor complicații sunt, desigur, mascate de manifestările herniei în sine. Diagnosticul este confirmat în cele din urmă prin gastroscopie și examinare cu raze X a esofagului și stomacului. Sindromul Kay este cunoscut - hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, gastrită și ulcer în partea stomacului care se află în cavitatea toracică.
• Sângerare și anemie. Sângerarea gastrică acută severă se observă în 12-18% din cazuri, ascunsă - în 22-23% din cazuri. Sângerarea este cauzată de ulcere peptice, eroziuni ale esofagului și stomacului. Pierderea cronică ascunsă de sânge duce cel mai adesea la dezvoltarea anemiei feriprive. Mai rar, anemia cu deficit de _{vitamina B12} se dezvoltă din cauza atrofiei fundului de stomac și a încetării producției de gastromucoproteine.
• Incarcerarea unei hernii a orificiului esofagian al diafragmei este cea mai gravă complicație. Tabloul clinic al incarcerării unei hernii diafragmatice prezintă următoarele simptome:
  • crampe severe în epigastru și hipocondrul stâng (durerea este oarecum ameliorată atunci când se află pe partea stângă);
  • greață, vărsături cu sânge;
  • dificultăți de respirație, cianoză, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale;
  • umflarea părții inferioare a pieptului, întârzierea la respirație;
  • un zgomot de cutie sau timpanită și o slăbire bruscă sau absența respirației în părțile inferioare ale plămânilor de pe partea afectată; uneori se determină zgomotul peristaltismului intestinal;
  • Radiologic, este posibilă detectarea unei deplasări a mediastinului spre partea sănătoasă.

Când o hernie paraesofagiană este strangulată, se dezvoltă sindromul Borri - un ton timpanic al sunetului în timpul percuției spațiului paravertebral din stânga la nivelul vertebrelor toracice, dificultăți de respirație, disfagie și contrast întârziat la trecerea prin esofag.

• Esofagita de reflux este o complicație naturală și frecventă a herniei diafragmatice.

Alte complicații ale herniei diafragmatice - prolapsul retrograd al mucoasei gastrice în esofag, invaginația esofagului în partea herniară sunt observate rar și sunt diagnosticate prin radiografie și endoscopie a esofagului și stomacului.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ], [ 72 ], [ 73 ]

Diagnostice hernie diafragmatică

Diagnosticul se bazează pe utilizarea metodelor instrumentale, a metodelor de examinare clinică a pacientului și a diagnosticului diferențial al acestei boli.

Diagnosticul radiografic al herniei diafragmatice

O hernie diafragmatică fixă de dimensiuni mari are următoarele caracteristici radiografice:

• Înainte de prelevarea masei de contrast, se determină o acumulare de gaz în mediastinul posterior, care este înconjurat de o fâșie îngustă a peretelui sacului herniar;
• după administrarea sulfatului de bariu, se determină umplerea părții stomacului care a căzut în cavitatea toracică;
• Amplasarea deschiderii esofagiene a diafragmei formează „crestături” pe contururile stomacului.

O hernie diafragmatică axială de dimensiuni mici este detectată în principal atunci când pacientul stă în decubit orizontal pe burtă. Principalele sale simptome sunt:

• localizare ridicată a sfincterului esofagian superior (locul unde partea tubulară a esofagului trece în ampulă);
• localizarea cardiei deasupra deschiderii esofagiene a diafragmei; prezența mai multor pliuri sinuoase ale mucoasei gastrice în formațiunea supradiafragmatică (pliurile esofagiene sunt mai înguste și sunt mai puține);
• Umplerea herniei axiale cu substanță de contrast din esofag.

Hernia diafragmatică paraesofagiană are următoarele caracteristici:

• esofagul este bine umplut cu masă de contrast, apoi contrastul trece pe lângă hernie și ajunge la cardia, care se află la nivelul orificiului esofagian sau sub acesta;
• suspensia de bariu din stomac intră în hernie (parte a stomacului), adică din cavitatea abdominală în torace, acest lucru este clar vizibil în poziția verticală și mai ales orizontală a pacientului;
• Când o hernie paraesofagiană fundică este strangulată, bula de gaz din mediastin crește brusc și pe fundalul acesteia apare un nivel orizontal al conținutului lichid al herniei.

[ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ]

FEGDS

Esofagoscopia relevă insuficiența cardiei, cavitatea herniară este clar vizibilă, un semn al herniei diafragmatice este și o scădere a distanței de la incisivii anteriori la cardia (mai puțin de 39-41 cm).

Membrana mucoasă a esofagului este de obicei inflamată, pot exista eroziuni și ulcere peptice.

[ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Esofagomanometrie

Herniile diafragmatice axiale se caracterizează prin extinderea zonei inferioare de presiune crescută deasupra diafragmei; zona inferioară de presiune crescută este deplasată proximal față de deschiderea esofagiană a diafragmei. Localizarea deschiderii esofagiene a diafragmei se stabilește prin fenomenul de inversare a undelor respiratorii, adică prin schimbarea direcției vârfurilor dinților respiratori din pozitiv în negativ (V. Kh. Vasilenko, AL Grebenev, 1978).

Herniile cardiofundice mari și subtotale gastrice prezintă două zone de presiune crescută: prima este atunci când balonul trece prin deschiderea esofagiană a diafragmei; a doua corespunde locației sfincterului esofagian inferior, care este deplasat proximal.

[ 82 ], [ 83 ]

Diagnostic diferentiat

Hernia diafragmatică se diferențiază de toate bolile organelor digestive, manifestată prin durere în epigastru și în spatele sternului, arsuri la stomac, eructații, vărsături, disfagie. Astfel, hernia diafragmatică trebuie diferențiată de gastrita cronică, ulcerul peptic, pancreatita cronică, bolile intestinului gros, bolile inflamatorii ale tractului biliar. În acest caz, este necesar să se analizeze cu atenție simptomele acestor boli (acestea sunt descrise în capitolele relevante) și să se efectueze FGDS și radiografie a stomacului, care aproape întotdeauna permit diagnosticarea sau excluderea cu încredere a herniei diafragmatice.

Uneori, o hernie diafragmatică trebuie diferențiată de relaxarea sau paralizia diafragmei (boala Petit). Când diafragma se relaxează, rezistența acesteia scade, iar organele abdominale se deplasează în cavitatea toracică, dar, spre deosebire de o hernie diafragmatică, acestea nu sunt situate deasupra, ci sub diafragmă.

Relaxarea diafragmei poate fi congenitală sau dobândită, dreaptă sau stângă, parțială sau completă. În cazul herniei diafragmatice, este de obicei necesară diferențierea relaxării cupolei diafragmatice stângi. În acest caz, stomacul și intestinul gros (unghiul splenic, uneori parte a colonului transvers) se deplasează în sus, iar stomacul este deformat semnificativ, având loc o îndoire, asemănându-se cu un stomac în cascadă.

Principalele simptome ale relaxării cupolei diafragmei stângi sunt următoarele:

• o senzație de greutate în epigastru după masă;
• disfagie;
• râgâială;
• greață, uneori vărsături;
• arsuri la stomac;
• palpitații și dificultăți de respirație;
• tuse seacă;
• Examinarea cu raze X relevă o creștere persistentă a nivelului cupolei diafragmatice stângi. În timpul respirației, cupola diafragmatică stângă efectuează atât mișcări normale (coboară la inspirație, se ridică la expirație), cât și mișcări paradoxale (se ridică la inspirație, coboară la expirație), însă amplitudinea mișcărilor este limitată;
• se observă întunecarea câmpului inferior al plămânului stâng și deplasarea umbrei inimii spre dreapta;
• Bula de gaz a stomacului și flexura splenică a colonului, deși sunt deplasate în cavitatea toracică, sunt situate sub diafragmă.

Destul de des, hernia diafragmatică se diferențiază de cardiopatia ischemică (în prezența durerii în piept, a aritmiei cardiace). Trăsăturile distinctive caracteristice cardiopatiei ischemice (spre deosebire de hernia diafragmatică) sunt apariția durerii în punctul culminant al stresului fizic sau psihoemoțional, iradierea frecventă a durerii la nivelul brațului stâng, omoplatului stâng, modificări ischemice pe ECG. Pentru durerea retrosternală cauzată de hernia diafragmatică, sunt caracteristice apariția acesteia în poziție orizontală, ameliorarea durerii în poziție verticală și după administrarea de alcalii, prezența arsurilor la stomac severe care apar după masă, absența modificărilor ischemice pe ECG. Cu toate acestea, nu trebuie uitat că este posibilă o combinație de cardiopatie ischemică și hernie diafragmatică și că hernia diafragmatică poate provoca o exacerbare a cardiopatiei ischemice.

[ 84 ], [ 85 ]

Tratament hernie diafragmatică

Hernia glisantă asimptomatică a orificiului esofagian al diafragmei (hernia diafragmatică) nu necesită terapie specifică. Pacienții cu BRGE concomitent necesită tratament. Hernia paraesofagiană a esofagului necesită tratament chirurgical din cauza riscului de strangulare.