Fistulă genito-urinară

Fistulele urogenitale duc la disfuncții multiple ale organelor, pierderea pe termen lung și persistentă a capacității de muncă și provoacă suferințe mentale și fizice severe pacienților.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze fistule urogenitale

Pe baza factorilor etiologici, se disting trei grupe de fistule urogenitale:

• traumatice, rezultate în urma operațiilor obstetricale și ginecologice, nașterii spontane, traume violente;
• inflamator, care apare ca urmare a perforării spontane a unui abces pelvin într-un organ gol;
• oncologice, care apar ca urmare a degradării tumorii sau sub influența radioterapiei.

În Europa, fistulele urogenitale sunt cel mai adesea cauzate de complicații ale intervențiilor chirurgicale ginecologice. Fistulele urogenitale „africane”, care apar ca urmare a diferitelor leziuni obstetricale, reprezintă o problemă socială gravă nu numai în țările în curs de dezvoltare, ci în întreaga lume.

Fistulele urogenitale obstetricale sunt de obicei asociate cu o gestionare necalificată a travaliului. Sunt cauzate de travaliu prelungit, un pelvis îngust și o activitate slabă a travaliului. În astfel de cazuri, vezica urinară este ciupită mult timp între oasele pelvine și capul fătului, ceea ce duce la o perturbare a trofismului tractului urinar și genital. Fistulele urogenitale apar adesea după o cezariană.

În contextul unei scăderi accentuate a incidenței fistulelor obstetricale, numărul pacientelor cu fistule după intervenții chirurgicale ginecologice a crescut recent. Lee și colab. (1988) au raportat despre 303 femei cu fistule urogenitale care au fost operate la Clinica Mayo pe o perioadă de cincisprezece ani. Chirurgia ginecologică a fost cauza formării fistulelor în 82% din cazuri, intervențiile obstetricale în 8%, radioterapia în 6% și traumatismele în 4%.

Creșterea frecvenței detectării fistulelor ginecologice este asociată cu creșterea activității chirurgicale, extinderea indicațiilor pentru tratamentul chirurgical al pacienților cu cancer, diagnosticarea tardivă a afectării tractului genitourinar și îngrijirea nu întotdeauna adecvată. În Statele Unite, fistulele genitourinare reprezintă aproximativ 0,3% din complicațiile tuturor procedurilor ginecologice (70-80% din totalul fistulelor genitourinare detectate). În 20-30% din cazuri, fistulele genitourinare apar ca urmare a procedurilor urologice, colorectale și vasculare.

În practica ginecologică, fistulele urogenitale se formează în principal după histerectomia pentru cancer de col uterin. În SUA și în alte țări dezvoltate, fistulele urogenitale sunt mai frecvente după histerectomia abdominală. Conform lui Lee și colab. (1988), 65% din 303 de paciente au prezentat fistule urogenitale ca urmare a histerectomiei pentru tumori benigne. P. Harkki-Siren și colab. (1998), după analizarea bazei de date naționale a Finlandei, au raportat că fistulele urogenitale vezicovaginale complică histerectomia în proporție de 0,08%. Conform lui S. Mulvey și colab., riscul de a dezvolta fistule vezicovaginale este de 0,16% după histerectomia abdominală, 0,17% după histerectomia vaginală și 1,2% după histerectomia radicală.

Fistulele uretero-vaginale urogenitale sunt aproape întotdeauna considerate traumatice, iar leziunea ureterului apare de obicei în timpul intervenției chirurgicale. Conform lui VI Krasnopolsky și SN Buyanova (2001), acestea reprezintă 2-5,7% din totalul fistulelor urogenitale. Fistulele uretero-vaginale urogenitale apar cel mai adesea ca urmare a histerectomiei abdominale cu îndepărtarea anexelor. Secțiunea pelviană a ureterelor este de obicei deteriorată în zona ligamentului infundibulopelvin în timpul ligaturii vaselor ovariene. Un alt loc comun al leziunilor ureterale sunt ligamentele cardinale, unde ureterul trece pe sub vasele uterine. De asemenea, poate fi lezat la intersecția apexului vaginului, la baza vezicii urinare.

Fistulele uretrovaginale urogenitale sunt observate mai rar decât fistulele vezicovaginale (într-un raport de 1:8,5); acestea constituie 10-15% din numărul total de fistule urogenitale. Cel mai adesea, acestea apar ca urmare a intervențiilor chirurgicale pentru diverticuli uretrali, prolapsuri vaginale anterioare (cistocel) și operații de sling pentru incontinență urinară de efort.

Mai rar, acestea sunt cauzate de traume, nașteri spontane dificile, cezariană și radioterapie. Din punct de vedere prognostic, fistulele uretrovaginale urogenitale sunt mai severe, deoarece procesul patologic implică adesea nu numai uretra, ci și aparatul sfincter, care asigură urinarea voluntară.

Introducerea pe scară largă a operațiilor laparoscopice în ginecologie este asociată cu un risc ridicat de afectare a ureterelor și a vezicii urinare ca urmare a coagulării sau blocării vaselor. Formarea fistulelor vezicovaginale sau ureterovaginale cu evoluție torpidă și manifestări clinice întârziate (adesea după externarea din spital) poate fi explicată prin creșterea volumului intervențiilor endoscopice. Conform lui P. Harkki-Siren și colab. (1998), histerectomiile laparoscopice sunt complicate de fistule vezicovaginale în 0,22% din cazuri. Conform lui Deprest și colab. (1995), afectarea ureterelor a apărut în 19 (0,42%) din 4502 histerectomii laparoscopice.

În dezvoltarea fistulelor genitale de geneză inflamatorie, principalul factor etiologic este considerat a fi inflamația purulentă și nu modificările inflamatorii secundare în tractul fistular.

Cea mai severă formă de fistule urogenitale sunt așa-numitele fistule urogenitale oncologice, care apar în cazul cancerului de col uterin ca urmare a creșterii tumorii în septul vezicovaginal. Speranța medie de viață a acestor paciente este de 5 luni. Datorită examinărilor preventive, această formă de fistule urogenitale devine din ce în ce mai rară în fiecare an.

[ 4 ], [ 5 ]

Formulare

Următoarea clasificare anatomică a fistulelor urogenitale este cea mai frecvent utilizată:

• fistule urogenitale vezicovaginale;
• fistule uretro-genitale;
• fistule urogenitale vezicouterine;
• fistule urogenitale vezicocervicale;
• fistule urogenitale ureterovaginale;
• fistule urogenitale uretero-uterine;
• combinate (vezico-ureterovaginale, vezico-ureteral-uterine, vezico-vaginal-rectale).

Cele mai frecvente sunt fistulele urogenitale vezicovaginale, reprezentând 54-79% din totalul fistulelor urogenitale.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostice fistule urogenitale

Diagnosticul fistulelor urogenitale, de regulă, nu cauzează dificultăți majore.

Se bazează pe plângerile pacienților, datele anamnezice, examinarea pacientului, ecografia, metodele de examinare endourologică și radiologică (cistoscopie, urografie excretorie, vaginografie, cistografie ascendentă, CT). Nu există nicio îndoială că stabilirea diagnosticului corect al fistulelor urogenitale este cheia unui tratament de succes viitor.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tratament fistule urogenitale

Tratamentul conservator al fistulelor urogenitale este ineficient. În unele cazuri, drenarea vezicii urinare pentru o perioadă lungă de timp (de la zece zile la 6 săptămâni) duce la închiderea fistulei. Mai des - cu fistule vezicovaginale precise, diagnosticate la timp.

Fistulele urogenitale sunt tratate în principal prin metode chirurgicale. Chirurgia plastică are ca scop normalizarea funcției organelor urinare și restabilirea urinării voluntare într-un mod natural. Doar pacienții cu recidivă a unei tumori maligne nu sunt supuși corecției chirurgicale. Conform lui WG Davila și colab. (2006), înainte de a încerca închiderea unei fistule, este necesar să se excludă o recidivă a tumorii prin efectuarea unei biopsii a țesutului afectat.

Din păcate, este rareori posibilă pregătirea pacientelor care suferă de fistule vezicovaginale pentru fistuloplastie în mai puțin de 8 săptămâni, aceasta fiind asociată cu un proces inflamator sever în bontul vaginal și în zona fistulei, cauzate nu numai de tulburări trofice în țesuturile septului vezicovaginal cauzate de erori în tehnica chirurgicală, ci și de utilizarea unor materiale de sutură învechite - mătase, lavsan etc. Sutura mamei provoacă o reacție perifocală care amplifică procesul inflamator în bontul vaginal sau în zona fistulei. Conform lui C.R. Chappie (2003), fistulele trebuie operate la 2 săptămâni de la apariție sau după 3 luni.

Complexitatea operației crește în această perioadă, iar probabilitatea de succes scade. În prezent, momentul optim pentru fistuloplastia fistulelor puervo-vaginale este considerat a fi de 3-4 luni din momentul formării lor. Dezvoltarea terapiei antibacteriene, îmbunătățirea materialului de sutură și a tehnicii chirurgicale încurajează mulți chirurgi să încerce închiderea fistulelor mai devreme, ceea ce permite evitarea disconfortului pe termen lung pentru paciente. AM Weber și colab. (2004) susțin tratamentul chirurgical precoce doar în cazurile necomplicate (în absența inflamației acute).

Principiile tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale au fost dezvoltate în urmă cu peste o sută de ani și descrise de Sims și Trendelenburg. Se bazează pe excizia marginilor cicatriciale ale fistulei, mobilizarea largă a țesuturilor vaginale și ale vezicii urinare. Apoi, acestea sunt suturate separat cu deplasarea obligatorie a liniei de sutură una față de cealaltă și drenajul pe termen lung al vezicii urinare pentru a preveni eșecul suturii.

Intervenția chirurgicală planificată este posibilă numai după o pregătire preoperatorie îndelungată (tratament antiinflamator local, dacă este necesar - terapie antibacteriană ). Aceasta include îndepărtarea țesutului necrotic, a ligaturilor fibrinoase, a calculilor secundari și ai ligaturilor; spălarea vaginului cu soluții antiseptice și introducerea de tampoane cu diverși agenți antiseptici și antiinflamatori; utilizarea enzimelor proteolitice pentru accelerarea curățării țesuturilor, instalarea de soluții antiseptice și stimulatori ai proceselor regenerative din vezica urinară; tratarea pielii perineului și a coapselor cu săpun dezinfectant, urmată de lubrifiere cu creme indiferente pentru eliminarea dermatitei.

Dacă este necesar, se utilizează creme hormonale. Când fistula este situată direct în apropierea orificiilor ureterelor, cateterizarea acestora se efectuează înainte de intervenția chirurgicală. Este necesară efectuarea igienizării, dar, din păcate, aceasta nu este niciodată completă, ceea ce se datorează existenței unei fistule care întreține infecția urinară. Necesitatea unei pregătiri preoperatorii atente se datorează faptului că chirurgia plastică în condițiile unui proces inflamator continuu este plină de dezvoltarea complicațiilor postoperatorii și a recidivelor.

Fistuloplastia se efectuează folosind diverse abordări chirurgicale. CR Chappie (2003) consideră că alegerea abordării depinde de abilitățile și preferințele chirurgului, dar dimensiunea și localizarea fistulei joacă un rol major. În operațiile pe fistulele vezicovaginale, abordul transvaginal este cel mai fiziologic, dar și alte abordări (transvezicală, transabdominală, laparoscopică) sunt legitime, fiecare cu propriile indicații și contraindicații. Astfel, chirurgia plastică a fistulelor vezicovaginale folosind abordul transvezical este absolut indicată pentru:

• fistule situate în apropierea orificiilor ureterelor, a căror cateterizare preliminară este imposibilă;
• implicarea orificiilor ureterale în procesul cicatricial sau deplasarea acestora în lumenul fistulei;
• fistule ureterovezicovaginale combinate;
• combinație de fistulă vezicovaginală cu obstrucție a ureterelor pelvine;
• stenoza radială a vaginului.

Recent, accesul laparoscopic pentru fistulele vezicovaginale a câștigat tot mai mulți susținători.

Pentru a închide fistulele vezicovaginale, mulți autori utilizează metoda Latsko. Esența operației constă în suturarea defectului vezical după o mobilizare largă a acestuia și a țesuturilor vaginale în jurul deschiderii fistulei și excizia marginilor acesteia. Apoi, spre deosebire de fistuloplastia lui Sims, pereții anterior și posterior ai vaginului sunt suturați în zona fistulei. Operația permite conservarea unei părți a vaginului, ceea ce este important pentru menținerea funcției sexuale a pacientelor. A. M. Weber și colab. (2004) consideră că această metodă este potrivită pentru eliminarea fistulelor vezicovaginale simple care apar după histerectomie, când fistula este situată în apropierea cupolei vaginale.

Succesul oricărei operații, în special al chirurgiei plastice, depinde nu numai de pregătirea preoperatorie atentă, ci și de gestionarea corectă a perioadei postoperatorii. Vezica urinară este drenată cu un cateter uretral pentru o perioadă de șapte zile până la 3 săptămâni (în funcție de complexitatea operației). Înainte de a îndepărta cateterul uretral, unii autori recomandă efectuarea unei cistografii. Medicamentele antibacteriene sunt prescrise ținând cont de sensibilitatea florei microbiene a urinei.

Pentru a evita spasmele vezicii urinare în perioada postoperatorie, o serie de autori recomandă prescrierea de medicamente anticolinergice (oxibutinină, tolterodină). De asemenea, se recomandă utilizarea unguentelor care conțin estrogeni înainte de operație și timp de 2 săptămâni după aceasta. Tuturor pacienților după intervenții chirurgicale plastice pentru o boală precum fistulele urogenitale li se recomandă abținerea de la activitatea sexuală timp de 2-3 luni.

Conform diverșilor autori, fistuloplastia transvaginală are succes în 77-99% din cazuri, iar abordul transabdominal - în 68-100% din cazuri. CR Chappie (2003) consideră că, dacă se respectă principiile de bază ale tratamentului chirurgical al fistulelor vezicovaginale simple, acesta are succes în 100%. Există experiență în tratamentul chirurgical a 802 paciente cu fistule vezicovaginale. După prima operație pentru fistule vezicovaginale, s-au obținut rezultate pozitive la 773 (96,4%) paciente, după a doua - la alte 29 (99,5%) femei.

În fistulele ureterovaginale, alegerea chirurgiei reconstructive depinde de localizarea leziunii ureterale și de proximitatea acesteia față de vezică. Având în vedere că în majoritatea cazurilor, în urma operațiilor ginecologice, ureterul este lezat în apropierea vezicii urinare, este recomandabilă efectuarea ureterocistoneostomiei. Conform literaturii de specialitate, eficacitatea tratamentului chirurgical al fistulelor ureterovaginale atinge 93%.

Corectarea chirurgicală a fistulelor uretro-vaginale este o sarcină dificilă. Acest lucru se datorează dimensiunilor mici ale organului, din cauza căruia, după excizia țesuturilor cicatriciale, se formează un defect mare, a cărui sutură provoacă tensiune tisulară și posibila dezvoltare a stricturii uretrale. Defectul său este închis cu propriile țesuturi ale pacientei, un lambou din vezica urinară. În plus, se utilizează un lambou Martius, mucoasa vaginală și un lambou bucal. În cazurile în care fistula este situată în partea proximală a uretrei, sarcina medicului nu este doar de a închide defectul, ci și de a restabili funcția sfincterului.