Fistula inflamatorie: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Cauzele dezvoltării fistulelor inflamatorii: tactici incorecte de gestionare a pacienților cu afecțiuni purulente ale organelor pelvine. La pacienții cu o evoluție lungă și recurentă a procesului purulent, cu tratament chirurgical intempestiv, odată cu activarea ulterioară a procesului, apare perforarea abcesului (de obicei de mai multe ori) în organele cavitare și (sau) peretele abdominal anterior (la pacienții cu complicații după operații anterioare). Formarea fistulelor apendivaginale este facilitată de puncții multiple sau colpotomii la pacienții cu forme complicate de inflamație purulentă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fistule intestinale

Simptome

Următoarele simptome sunt caracteristice stării de pre-perforare a unui abces în părțile distale ale intestinului:

• durere constantă care iradiază în rect, partea inferioară a spatelui, buric, membrele inferioare;
• peristaltism dureros;
• scaune moi, uneori cu un amestec de mucus, care sunt uneori interpretate ca o manifestare a disbacteriozei pe fondul terapiei antibacteriene masive;
• tenesmus;
• durere ascuțită și „tensiune” a formațiunii purulente în timpul examinării bimanuale și rectovaginale.

În cazul perforării abcesului în intestin, pacienții prezintă tenesmus și secreții abundente de mucus din rect, apoi secreții abundente, lichide, purulentă, cu miros urât, din rect, care sunt însoțite de o îmbunătățire a stării generale a pacientei. Adesea, aceasta este considerată recuperare și pacienta este externată din spital. Cu toate acestea, este necesar să se țină cont că, chiar și în prezența unei fistule, nu are loc golirea completă a formațiunii purulente a anexei uterine. Formațiunea inflamatorie persistă, tractul fistular, întotdeauna sinuos, este obstrucționat destul de rapid, ceea ce duce la o nouă recidivă a inflamației.

O caracteristică a unei fistule funcționale este un curs remitent cu exacerbare periodică a reacției inflamatorii și eliberarea de puroi cu fecale.

Diagnosticare

Un examen recto-vaginal este obligatoriu, caz în care este necesar să se determine posibilul prolaps al infiltratului sau abcesului spre rect și, de asemenea, să se evalueze starea membranei mucoase de deasupra acesteia (mobilă, mobilitate limitată, imobilă) - aceste semne reflectă faptul și gradul de implicare a peretelui rectal în procesul inflamator. Trebuie menționat că este imposibil să se stabilească localizarea unei posibile perforații prin palpare, deoarece astfel de perforații apar în principal în treimea inferioară a colonului sigmoid și în unghiul rectosigmoidian. În prezența unei fistule apendicointestinale funcționale și palparea apendicelui, în timpul unui examen rectal se detectează un amestec sau o cantitate semnificativă de secreție purulentă.

Cele mai informative metode pentru diagnosticarea fistulelor apendicointestinale sunt ecografia și tomografia computerizată.

Următoarele semne ecografice pot indica riscul formării fistulelor apendicointestinale:

1. distrugerea capsulei formațiunii inflamatorii la locul adiacenței intestinale (cu contrastul acesteia din urmă);
2. ecogenitate scăzută a țesutului din zona afectată;
3. Formațiunea tubo-ovariană este strâns fuzionată cu secțiunea adiacentă a intestinului - capsula abcesului și peretele intestinal contrastat nu se mișcă unul față de celălalt în timpul umplerii și golirii.

Semne ecografice care sugerează existența fistulelor apendicointestinale:

1. În structura formațiunii inflamatorii există zone în care peretele intestinal se învecinează cu capsula abcesului fără o limită clară și este imposibil să le „separăm” pe o ecogramă chiar și cu substanță de contrast;
2. ecogenitate scăzută a țesutului din zona afectată;
3. Structura GVZPM conține bule de gaz (dovadă indirectă a comunicării cu intestinul sau prezența unui agent patogen anaerob, care este întotdeauna însoțită de distrugerea severă a țesuturilor).

În unele cazuri, se vizualizează tractul fistulei în sine - o structură eco-negativă de formă „răsucită” cu pereți eco-pozitivi denși care emană direct din abces.

Tomografia computerizată ne permite să clarificăm localizarea fistulelor de etiologie inflamatorie, stadiul formării acestora, să determinăm gradul de implicare a organelor pelvine în proces, precum și profunzimea modificărilor distructive și inflamatorii care apar în acestea.

Următoarele semne CT pot indica riscul de perforare a abceselor pelvine în părțile distale ale intestinului sau formarea fistulelor apendicointestinale:

• în structura formațiunii tubo-ovariene există zone în care peretele intestinal se învecinează cu capsula fără o limită clară;
• Este imposibil să se separe marginea peretelui intestinal de formațiune folosind tomografia computerizată; există o infiltrare accentuată a celulozei în zona afectată; există o creștere a imaginii în peretele intestinal, corespunzătoare densității detritusului, ceea ce indică indirect distrugerea peretelui până la membrana mucoasă.

Conținutul informațional al metodei CT în diagnosticul fistulelor apendicointestinale este de 93,75%.

Fistulografia în timpul CT ajută la creșterea eficienței diagnosticului fistulelor genitale. Introducerea unui agent de contrast în timpul endoscopiei (colonoscopie, cistoscopie) permite clarificarea naturii fistulei sau fistulelor genitale (traiectul, lungimea acesteia) la toți pacienții.

Colonoscopia este indicată pacienților cu semne clinice de preperforare și perforație în părțile distale ale intestinului, precum și atunci când se obțin date similare în timpul ecografiei cu contrast suplimentar al rectului sau CT.

În cazul unei amenințări de perforare a abcesului în peretele intestinal, precum și în cazul fistulelor incomplete, mucoasa intestinală la locul abcesului este edematoasă, netezită, vasele sale sunt dilatate, iar la încercarea de a o deplasa, este ușor mobilă sau imobilă. În cazul fistulelor funcționale, pe mucoasa alterată se determină o fistulă sub forma unei retracții în formă de pâlnie cu puroi care iese din ea.

Colorarea preliminară a mucoasei intestinale cu albastru de metilen (folosind o clismă) facilitează identificarea zonei alterate a mucoasei.

Diagnostic diferențial

Cel mai adesea, formațiunile tubo-ovariene purulente complicate de fistule trebuie diferențiate de boala Crohn și de neoplasmele maligne ale intestinului.

Boala Crohn, sau enterocolita granulomatoasă, este o leziune inflamatorie segmentară cronică nespecifică a intestinului, cu o localizare predominantă a procesului în ileonul terminal. Procesul patologic începe în stratul submucosal al intestinului, deplasându-se succesiv către straturile muscular și seros. Se dezvoltă edemul inflamator al peretelui intestinal, se formează granuloame. Lumenul intestinului se îngustează și se formează adesea fistule, în principal cu ovare, trompe uterine și vezică urinară. Toate acestea pot provoca infecții secundare și leziuni ale anexei uterine.

Cursul bolii este ondulat. Conform datelor endoscopice, se disting trei faze: infiltrativă, faza de fisură, faza cicatricială sau remisie. O fază trece în alta lent, cursul bolii în sine având un caracter „mocnit”. În unele cazuri, procesul se diminuează sau se oprește complet într-o secțiune a intestinului și apare în secțiunile situate distal. Dimensiunile segmentelor intestinale afectate fluctuează între 6-18 cm. În tabloul clinic al bolii, predomină durerea moderată în abdomen și regiunea hipogastrică stângă, scaune moi frecvente, dar formate, care nu conțin amestecuri de mucus și puroi, chiar și în punctul culminant al bolii. Se observă întotdeauna un curs febril prelungit, cu creșterea temperaturii corpului la 38-38,5 °C, slăbiciune generală, piele palidă, pierdere în greutate, uneori nevoia imperioasă de a defeca și perturbarea tuturor tipurilor de metabolism, în special a proteinelor. Palparea abdomenului este dureroasă; uneori, prin peretele abdominal anterior se detectează o formațiune tumorală, care este un infiltrat inflamator sau un conglomerat de anse intestinale îngroșate.

Examinarea cu raze X relevă îngustarea secțiunii afectate a intestinului (simptomul „cordonului”), îngroșarea pliurilor membranei mucoase și netezirea reliefului acesteia. Secțiunea afectată a intestinului are forma unui tub rigid. Relieful membranei mucoase de tip pavat este tipic pacienților cu boală Crohn severă și prelungită. Lumenul intestinului în aceste cazuri este deformat din cauza formațiunilor polipoide, a proceselor distructive, a fisurilor adânci și largi.

Tratamentul chirurgical pentru boala Crohn este o măsură extremă, implicând un procent ridicat de complicații și rezultate fatale. În acest sens, pentru a exclude boala Crohn, este necesară efectuarea unui examen endoscopic cu biopsie obligatorie. Pentru diagnosticul diferențial, este importantă absența conținutului purulent în materialul obținut în timpul puncției formațiunii.

Dificultăți semnificative apar în diagnosticul diferențial al bolilor inflamatorii ale anexei uterine și al cancerului de colon sigmoid. Incidența cancerului de colon sigmoid, care apare sub masca unei formațiuni inflamatorii a anexei, conform datelor noastre, este de 0,7%. Procesul malign în colonul sigmoid apare în principal cu creștere endofitică, infiltrantă, cel mai adesea fiind cancer scirotic. Până la momentul diagnosticului diferențial cu o formațiune tumorală a anexei uterine, cancerul de colon sigmoid, de regulă, a ajuns deja în stadiul II și uneori în stadiul III, adică tumora existentă este destul de mare.

În cancerul de colon sigmoid, durerea poate fi asociată cu obstrucție parțială sau disfuncție a intestinului. În stadiile incipiente, disfuncția nu este asociată cu o obstrucție mecanică, ci cu fenomene spastice concomitente care apar din inflamația mezenterului și sunt cauzate de aceste reflexe patologice.

Starea febrilă în cancerul de colon sigmoid, cu creșteri prelungite ale temperaturii până la 38-39°C, este cel mai adesea cauzată de ulcerarea mucoasei intestinale, degradarea și necroza țesuturilor din această secțiune. În leziunile maligne ale colonului sigmoid, secrețiile patologice sub formă de mucus, uneori cu un amestec de puroi, sunt destul de frecvente. O trăsătură caracteristică este acumularea de fecale cu eliminarea lor abundentă ulterioară și apariția scaunelor moi.

La examinare, în regiunea iliacă stângă se determină o formațiune tumorală nemișcată, dureroasă, fără limite și contururi clare, a cărei dimensiune poate varia, dar în general nu depășește 10 cm în diametru. Metoda principală de diagnosticare a cancerului de colon sigmoid până în prezent rămâne o examinare cu raze X a intestinului - irigoscopia.

Semnele radiografice directe ale unei tumori maligne a colonului sigmoid sunt un defect de umplere marginal sau central, îngustarea lumenului intestinal, modificări ale reliefului mucoasei și o umbră suplimentară în lumenul intestinal. Semnele indirecte includ spasmul intestinal și absența haustrației într-o zonă limitată, expansiunea intestinală deasupra și dedesubtul segmentului afectat și evacuarea incompletă a agentului de contrast după defecare.

Rectomanoscopia și fibrocolonoscopia sunt de mare importanță în diagnosticarea corectă a cancerului de colon sigmoid. Biopsia este etapa finală a examinării pacientului. Desigur, un răspuns pozitiv care indică prezența unui proces malign este definitiv în stabilirea unui diagnostic. Cu toate acestea, datele negative ale biopsiei, în special în cazul creșterii tumorale infiltrative, nu pot fi o bază suficientă pentru excluderea cancerului sigmoid.

Tratament

Pacienților cu fistule apendicointestinale li se recomandă cu siguranță o intervenție chirurgicală, care, în opinia noastră, ar trebui întotdeauna planificată, deoarece, pe lângă cea tradițională, necesită și o pregătire specială a colonului (existând întotdeauna posibilitatea intervenției pe secțiunile corespunzătoare ale colonului). Pregătirea constă în prescrierea unei diete fără zgură și a unor clisme depurative (dimineața și seara) timp de 3 zile.

Caracteristicile intervenției chirurgicale:

• Este optim să se efectueze etapa intestinală înainte de cea ginecologică. Etapa intestinală este cea mai importantă datorită riscului ridicat de a dezvolta insuficiență anastomotică sau de sutură în condițiile unui proces purulent și, în consecință, peritonită și obstrucție intestinală, prin urmare este necesară efectuarea acesteia cu o atenție deosebită. Separarea intestinului de capsula abcesului trebuie efectuată în principal prin metodă acută. Este necesară izolarea prealabilă a cavității abdominale cu șervețele, deoarece conținutul abcesului, de regulă, se scurge în cavitatea pelviană. O condiție importantă este excizia radicală a țesuturilor necrotice din jurul fistulei, cu toate acestea, este imposibil să le îndepărtăm complet din cauza răspândirii zonei de infiltrat. În cazul fistulelor apendicointestinale incomplete (mucoasă intactă și o parte din stratul muscular al intestinului), dacă sunt disponibile condițiile, defectul este închis cu suturi sero-musculare separate din vicryl 000 pe un ac atraumatic. Dacă acest lucru nu este posibil (tăierea țesutului), este permisă aducerea ulterioară a unui tub pentru APD în zona de distrugere.
• În cazul în care există o fistulă completă, iar zona de infiltrat cu abces nu depășește 5 cm și este situată pe același perete cu fistula, fără a se extinde inelar la alți pereți, această parte a intestinului trebuie rezecată împreună cu fistula. La sfârșitul operației, se efectuează intubația transanală a colonului, tubul fiind trecut dincolo de zona de anastomoză.
• Dacă întinderea zonei afectate este mai mare sau este inelară, este recomandabil să se efectueze o rezecție intestinală cu anastomoză. La sfârșitul operației se efectuează și intubația transanală a colonului cu introducerea unui tub dincolo de zona de anastomoză.
• O colostomie temporară se aplică în cazuri extreme - în cazul unor leziuni purulent-distructive extinse ale intestinului (risc de a dezvolta insuficiență a suturii și peritonită), precum și în cazul unei stări grave a pacientului.
• Intestinul trebuie suturat conform tuturor regulilor chirurgicale cu material de sutură sintetic neabsorbabil sau cu absorbție lungă (nailon subțire, vicryl, polysorb) în 2 straturi. Nu se utilizează catgut. Firele trebuie să fie subțiri - nr. 00 sau 000, acestea trebuie aplicate folosind un ac rotund atraumatic:
  • Primul rând - suturi mucomusculare cu imersia nodurilor în lumenul intestinal;
  • Al doilea rând - suturi seroase-musculare.

Dacă condițiile permit (localizarea fistulei pe peretele rectului sau în regiunea rectosigmoidiană), pentru o protecție suplimentară a peretelui intestinal și prevenirea peritonitei, peritoneul intestinal de deasupra fistulei sau zonei de anastomoză este fixat pe peretele posterior al vaginului.

• Revizia organelor genitale este necesară pentru a determina amploarea intervenției asupra acestora, acordându-se o atenție deosebită evaluării gradului de implicare a uterului și a anexelor de ambele părți în procesul inflamator distructiv. Amploarea etapei ginecologice este selectată strict individual. La pacientele cu fistule, am putut efectua operații de conservare a organelor doar în 31,8% din cazuri. Majoritatea pacientelor au prezentat abcese multiple, modificări infiltrative pronunțate în țesutul parametric și pelvian, peretele intestinului purtător al fistulei, implicarea uterului în procesul purulent, determinând un risc ridicat de a dezvolta complicații purulent-septice severe sau recidivă a bolii, ceea ce a necesitat extirparea uterului (în acest caz, am încercat întotdeauna să păstrăm o parte din ovar).

Fistule vezicale apendiculare

Când există riscul perforării unui abces în vezica urinară, la pacienți apar secvențial următoarele simptome clinice:

• creșterea frecvenței urinării;
• arsură în timpul urinării, care ulterior dă naștere la dureri severe după fiecare urinare, crescând treptat; durerea devine constantă, dobândind un caracter tăietor insuportabil;
• leucocituria și proteinuria cresc, urina devine tulbure.

Apariția unei secreții purulente abundente din uretra indică deschiderea unui abces în vezica urinară.

Riscul de a dezvolta complicația descrisă este foarte mare. Severitatea acesteia este determinată de natura microflorei abcesului anexiologic, severitatea și durata peritonitei pelvine acute și intoxicația asociată acesteia, modificările funcționale inițiale ale rinichilor și sistemului urinar.

Trebuie subliniat faptul că, din cauza amenințării directe a urosepsiei, amânarea intervenției chirurgicale în aceste cazuri este inacceptabilă, în ciuda dificultăților tehnice și a contextului inițial nefavorabil.

Cele mai informative metode pentru diagnosticarea fistulelor apendice-vezicale sunt, de asemenea, ecografia și tomografia computerizată.

Trebuie subliniat faptul că, pentru a detecta un abces al spațiului vezico-uterin, ecografia (inclusiv transvaginală) trebuie efectuată cu o vezică bine umplută. Aceste condiții sunt necesare pentru delimitarea clară a contururilor abcesului, detectarea unui defect în peretele anterior al acestuia și evaluarea caracteristicilor structurale ale peretelui posterior al vezicii urinare.

Semne ecografice ale amenințării perforării abceselor pelvine în vezică:

1. Există o localizare „aproape” atipică a abcesului și a vezicii urinare (abcesul zonei bontului cervical, cupola vaginală sau abcesul de dimensiuni mari - mai mult de 15 cm).
2. Ecogenitatea țesutului prevezical este redusă drastic; acesta conține cavități cu conținut gros și eterogen.
3. Principalul simptom este distrugerea secțiunii capsulei formațiunii direct adiacente peretelui posterior al vezicii urinare, adică nu există o limită clară între peretele posterior al vezicii urinare și formațiunea purulentă. Conturul intern al vezicii urinare este deformat, structura peretelui său este eterogenă (îngroșată, conține multiple incluziuni eco-negative), în timp ce în conținutul vezicii urinare se poate determina o suspensie eco-pozitivă eterogenă în cantități variabile (acumulare de exudat purulent).

În unele cazuri, infiltratul țesutului prevezical conține structuri fistuloase care formează, similare cu cele descrise anterior.

În cazul unei amenințări de perforare a chistului vezicoureteral în vezică sau de formare a fistulelor apendiculare, semnele CT sunt următoarele:

• se observă o infiltrare bruscă a țesutului paravezical;
• există o deformare a contururilor vezicii urinare prin infiltrat inflamator;
• Formațiunea este strâns adiacentă vezicii urinare și are contururi clare, cu excepția zonei de adiacență a abcesului și a peretelui vezicii urinare. Informativitatea metodei CT în identificarea abceselor tisulare retrovezicale, conform datelor noastre, a fost de 100%.

În timpul cistoscopiei, se observă o imagine caracteristică: deformarea peretelui vezicii urinare și edem bulos cu zone de hemoragie. De obicei, perforarea formațiunii purulente apare la locul edemului bulos. De regulă, abcesul se sparge în zona apexului vezicii urinare, la dreapta sau la stânga liniei mediane.

Caracteristicile intervenției chirurgicale la pacienții cu fistule apendice-vezicale:

1. Când se efectuează intervenții chirurgicale pe fistule vezicogenitale de etiologie inflamatorie, trebuie utilizat doar abordul transperitoneal.
2. După restabilirea relațiilor anatomice normale ale organelor pelvine, se efectuează două etape consecutive ale operației - ginecologică și urologică.
3. Când fistulele vezicogenitale sunt combinate cu fistule intestinale-genitale, prima etapă a operației începe cu izolarea și suturarea fistulelor intestinale, apoi se efectuează o intervenție adecvată asupra organelor genitale și, în cele din urmă, asupra vezicii urinare și ureterului.
4. Etapa ginecologică a operației constă în îndepărtarea abcesului și asigurarea celor mai adecvate condiții pentru drenajul cavității pelvine, inclusiv al zonelor urologice ale operației.
5. Considerăm revizuirea ureterelor de ambele părți o condiție obligatorie pentru efectuarea etapei urologice a operației, în special în cazurile în care înainte de operație au fost detectate modificări semnificative ale funcției renale, dilatarea ureterului și a pelvisului renal.
6. Etapa urologică constă în reconstrucția propriu-zisă a vezicii urinare cu eliminarea fistulei și restabilirea tranzitului normal al urinei prin uretere. Această ultimă intervenție se efectuează dacă există indicii stabilite în timpul operației (strictură ureterală, scurgeri urinare în țesutul parametric, deformare cicatricială a orificiului ureteral).
7. În prezența fistulelor vezicogenitale incomplete, țesuturile alterate ale țesutului paravezical și ale vezicii urinare sunt excizate cu moderație, iar suturi separate de vicryl sau catgut (nr. 00) sunt aplicate pe mușchiul vezicii urinare pe un ac atraumatic.
8. Când se efectuează intervenții chirurgicale plastice pe fistule vezicogenitale incomplete, trebuie să se depună eforturi pentru a se evita deschiderea vezicii urinare. Dacă mucoasa vezicii urinare este deschisă în timpul exciziei țesuturilor, nu există un pericol deosebit în această situație. În astfel de cazuri, vezica urinară este suturată în același mod ca în cazul unei fistule vezicale complete:
   • după mobilizarea suplimentară a mucoasei vezicii urinare, aceasta este trasă în rană (întregul defect trebuie vizualizat clar);
   • Mucoasa vezicii urinare este suturată cu suturi separate de catgut (nr. 00 sau 000) pe un ac atraumatic în direcție transversală; spre deosebire de sutura intestinală, nodurile trebuie să fie situate în afara mucoasei vezicii urinare; distanța dintre suturi este de 0,5-0,7 cm;
   • al doilea rând de suturi se aplică pe mușchii vezicii urinare cu catgut sau vicryl nr. 00, de preferință în spațiile dintre primul rând de suturi;
   • Suturi separate sunt aplicate pe țesut și peritoneu cu catgut sau vicryl nr. 1 (al treilea rând). În cazurile în care stadiul ginecologic include extirparea uterului, linia de sutură este peritonizată suplimentar cu peretele vaginal, suturându-l la peretele vezicii urinare deasupra suturilor aplicate.
9. La sfârșitul ambelor etape, se efectuează peritonizarea separată a vezicii urinare și a zonelor operate din regiunea pelviană, cu izolarea obligatorie a fistulei suturate din cavitatea abdominală infectată.
10. Pentru a preveni în mod fiabil peritonata urinară, cupola vaginală este lăsată deschisă către cavitatea abdominală în toate cazurile.
11. Etapele obligatorii ale operației sunt igienizarea și drenajul cavității abdominale și pelvine. Igienizarea se efectuează cu o soluție apoasă de dioxidină 1%. În toate cazurile, se recomandă utilizarea unui dispozitiv de drenaj anafilactic (DAP) pentru drenaj. Sondele sunt aduse în zona cu cea mai mare distrugere și în canalele laterale transvaginal - printr-o cupolă vaginală deschisă sau o plagă de colpotomie. 12. Vezica urinară este drenată cu un cateter Foley.

Fistule apendice-vaginale

Acestea apar ca urmare a manipulărilor instrumentale efectuate în scopul tratării GPZPM (puncții multiple ale abceselor pelvine, colpotomie). În marea majoritate a cazurilor, acestea sunt localizate în treimea superioară a peretelui vaginal posterior (la locurile manipulărilor). Sunt defecte mucoase cu margini calcaroase. În timpul examinării vaginale și palpării formațiunilor anexiale, cantitatea de secreție din orificiul fistulei crește. Natura fistulei (lungimea și legătura acesteia cu formațiunea anexială) este mai bine determinată ecografic atunci când este contrastată, de exemplu, prin introducerea unei sonde metalice în ea.

Caracteristicile operațiunii

1. În timpul extirpării uterului, se efectuează o mobilizare suficientă a treimii superioare a vaginului, în principal a pereților laterali și posteriori, pentru care ligamentele cardinale sunt intersectate în etape după separarea peretelui anterior al rectului de spate, a vezicii urinare și a fasciei prevezicale de față.
2. Este recomandabil să se deschidă peretele anterior sau lateral al vaginului și, în final, să se efectueze rezecția treimii superioare a peretelui posterior al vaginului, care conține fistula, deja sub control vizual (din interior), pentru a exciza complet țesutul necrotic pe o parte și a nu îndepărta excesul de țesut vaginal, evitându-se astfel scurtarea acestuia.
3. Este recomandabil să se efectueze rezecția peretelui vaginal posterior într-o manieră pană. Dacă fistula este mică, peretele vaginal posterior este suturat, ca de obicei, cu suturi separate de catgut, prinzând ligamentele uterosacrale în suturi; dacă defectul peretelui posterior este semnificativ, se aplică mai întâi suturi separate pe secțiunea excizată în formă de pană a vaginului, pentru a nu o scurta, iar apoi tubul vaginal este suturat, ca de obicei, cu suturi separate de catgut.
4. Cavitatea abdominală este igienizată și drenată transvaginal cu sonde APD.

Fistule apendico-abdominale

Motive

Fistulele se formează din două motive principale: formarea de apendice purulent îndepărtate incomplet, utilizarea irațională sau incorectă a materialului de sutură. Drept urmare, încep să se formeze tracturi fistulare, care merg din cavitatea purulentă nou formată în locul capsulei neîndepărtate a formațiunii de apendice purulent până la peretele abdominal anterior. Tracturile fistulare sunt de obicei sinuoase, implică diverse organe în proces, formând infiltrate dense în jurul lor.

Simptome

În cazul amenințării perforării abcesului prin peretele abdominal anterior (întotdeauna după operațiile anterioare), apar dureri intense de natură „contractivă” în zona cicatricei postoperatorii, infiltrare și hiperemie a acesteia din urmă. O cantitate mică de conținut purulent este eliberată periodic prin fistula formată. Cu toate acestea, chiar și în această perioadă, pacienții au febră, uneori cu frisoane, starea lor generală are de suferit, iar funcțiile organelor implicate în proces sunt afectate.

La pacienții cu fistule funcționale, în timpul palpării formațiunilor pelvine în timpul unui examen ginecologic, secrețiile purulentă din tracturile suspectate de fistulă de pe peretele abdominal anterior cresc.

Diagnosticare

Distrugerea țesuturilor peretelui abdominal anterior este bine vizualizată atât prin examinare ecoscopică, cât și radiologică (CT).

Conținutul informațional al metodei CT în diagnosticarea fistulelor anexiale în peretele abdominal sau în curs de dezvoltare este de 100%.

Următoarele etape de dezvoltare a fistulelor peretelui abdominal se disting pe eco- și tomografii:

1. distrugerea țesuturilor până la aponevroză,
2. distrugerea țesutului până la piele,
3. vizualizarea tractului fistulos format.

Fistulografia ajută la creșterea eficienței diagnosticului. Introducerea unui agent de contrast în orificiul extern al fistulei de pe peretele abdominal anterior permite determinarea traiectoriei și lungimii acesteia.

Caracteristicile manualului de operare

În astfel de cazuri, operația trebuie să înceapă cu o disecție ovală a țesuturilor din jurul tractului fistulei, de la piele până la aponevroză. După aceasta, „tubul” rezultat este acoperit cu șervețele sterile de tifon și se efectuează o laparotomie mediană deasupra tractului fistulei, ocolind buric. Izolarea ulterioară a fistulei trebuie efectuată acut, treptat în direcția dinspre peretele abdominal anterior, adânc în pelvisul subțire. În unele cazuri, pentru o mai bună orientare, este posibilă revizuirea periodică a tractului fistulei cu o sondă tip buton. Alegerea volumului și a tehnicii de intervenție chirurgicală asupra organelor pelvine sunt descrise mai sus. Considerăm că necesitatea igienizării complete a cavității abdominale și crearea condițiilor optime pentru scurgerea secrețiilor plăgii sunt condiții obligatorii pentru astfel de operații. Ca material de sutură pentru aceste operații trebuie utilizate doar fire de catgut.

Peretele abdominal anterior, după excizia fistulei purulente, este suturat cu grijă, cu izolarea și potrivirea obligatorie a marginilor aponevrozei pe întreaga lungime pentru a preveni herniile postoperatorii. Se recomandă aplicarea unei suturi pe două rânduri din nailon sau caproag (primul rând suturi separate - peritoneu-aponevroză, al doilea rând - suturi separate țesut subcutanat - piele). Țesutul subcutanat este igienizat cu o soluție 10% de dioxidină înainte de sutură. Se recomandă purtarea unui bandaj în perioada postoperatorie.