Embolia pulmonară (TELA) - Diagnostic

Diagnosticul emboliei pulmonare (EP) se efectuează ținând cont de următoarele circumstanțe.

1. Apariția bruscă a sindroamelor menționate mai sus: insuficiență respiratorie acută, insuficiență vasculară acută, cardiopatie pulmonară acută (cu manifestări electrocardiografice caracteristice), sindrom dureros cerebral, abdominal (ficat congestiv dureros), creșterea temperaturii corporale și, ulterior, apariția infarctului pulmonar și a frecării pleurale.
2. Prezența bolilor enumerate în articolul „ Cauzele emboliei pulmonare (EP) ”, precum și factorii predispozanți.
3. Date din metodele de cercetare instrumentală care indică embolie pulmonară.
4. Prezența semnelor de flebotromboză a extremităților:
   • durere, întărire locală, roșeață, căldură locală, umflare;
   • durere și încordare a mușchilor gambei, umflare asimetrică a piciorului și a gambei (semne de tromboză venoasă profundă a gambelor);
   • detectarea asimetriei în circumferința gambei (cu 1 cm sau mai mult) și a coapsei la un nivel de 15 cm deasupra rotulei (cu 1,5 cm sau mai mult);
   • test Lowenberg pozitiv - apariția durerii în mușchii gambei cu presiune din manșeta tensiometrului în intervalul 150-160 mm Hg (în mod normal, durerea apare cu presiune peste 180 mm Hg);
   • apariția durerii în mușchii gambei la flexia dorsală a piciorului (simptomul lui Homans);
   • detectarea trombozei venoase profunde a extremităților inferioare utilizând radioindicația cu fibrinogen marcat cu 125I și biolocalizarea cu ultrasunete;
   • apariția unei zone reci pe imaginea termică.

Programul de screening pentru embolie pulmonară

1. Analize generale de sânge și urină.
2. Analiză biochimică de sânge: determinarea proteinelor totale, a fracțiilor proteice, a bilirubinei, a aminotransferazelor, a lactat dehidrogenazei totale și a fracțiilor acesteia, a seromucoidului, a fibrinei.
3. ECG în dinamică.
4. Examinarea cu raze X a plămânilor.
5. Scanarea ventilației-perfuziei pulmonare.
6. Studiul coagulogramei și al D-dimerului în plasma sanguină.
7. Ecocardiografie.
8. Angiopulmonografie selectivă.
9. Diagnosticul instrumental al flebotrombozei extremităților inferioare.

Date de laborator

1. Hemoleucogramă completă: leucocitoză neutrofilă cu deplasare a benzii, limfopenie, monocitoză relativă, VSH crescut;
2. Biochimia sângelui - conținut crescut de lactat dehidrogenază (în special a treia fracție - LDH1); este posibilă o hiperbilirubinemie moderată; conținut crescut de seromucoid, haptoglobină, fibrină; hipercoagulare;
3. Studii imunologice - este posibilă apariția complexelor circulante în sânge, ceea ce reflectă dezvoltarea unui sindrom imunologic;
4. Niveluri crescute de D-dimeri în plasma sanguină, determinate prin testul imunosorbent legat de enzime (ELISA). Majoritatea pacienților cu tromboză venoasă prezintă fibrinoliză endogenă (spontană). Aceasta este complet insuficientă pentru a preveni creșterea ulterioară a trombului, dar provoacă descompunerea cheagurilor individuale de fibrină cu formarea de D-dimeri. Sensibilitatea nivelurilor crescute de D-dimeri în diagnosticarea trombozei venoase profunde proximale sau a emboliei pulmonare (EP) depășește 90%. Nivelurile normale de D-dimeri în plasma sanguină permit prezicerea cu o precizie de peste 90% a absenței trombozei venoase profunde proximale sau a EP (în absența infarctului miocardic, sepsisului sau a oricăror boli sistemice).

Studii instrumentale în embolia pulmonară

Electrocardiografie

În stadiul acut (3 zile - 1 săptămână) se observă dinți S1 Q III profunzi; devierea axei electrice a inimii spre dreapta; deplasarea zonei de tranziție către V4-V6, dinți P ascuțiți în derivațiile standard II, III, precum și în avF, V1; ridicarea în sus a segmentului ST în derivațiile III, avR, V1-V2 și deplasarea în jos în derivațiile I, II, avL și V5-6, dinții T III, avF, V1-2 sunt reduși sau ușor negativi; dinte R ridicat în derivația avR.

În stadiul subacut (1-3 săptămâni), undele T II-III, avF, V1-3 devin treptat negative.

Stadiul de dezvoltare inversă (până la 1-3 luni) se caracterizează printr-o scădere treptată și dispariția T negativ și o revenire a ECG-ului la normal.

Modificările ECG în PE trebuie diferențiate de manifestările ECG ale infarctului miocardic. Diferența dintre modificările ECG în PE și modificările ECG în infarctul miocardic:

• în cazul infarctului miocardic diafragmatic inferior, apar unde Q patologice în derivațiile II, III, avF; în cazul emboliei pulmonare, undele Q patologice nu sunt însoțite de apariția undelor QIII patologice, durata undei Q în derivațiile III, avF nu depășește 0,03 s; undele R terminale (r) se formează în aceleași derivații;
• Modificările segmentului ST și ale undei T în derivația II în infarctul miocardic diafragmatic inferior au de obicei același model ca în derivațiile III, avF; în PE, aceste modificări ale derivației II repetă modificările din derivația I;
• Infarctul miocardic nu se caracterizează printr-o rotire bruscă a axei electrice a inimii spre dreapta.

În unele cazuri, embolia pulmonară provoacă bloc de ramură dreaptă (complet sau incomplet), fiind posibile tulburări de ritm cardiac (fibrilație și flutter atrial, extrasistolă atrială și ventriculară).

Angiopulmonografie selectivă

Metoda este „standardul de aur” în diagnosticul emboliei pulmonare; următoarele semne angiopulmonografice sunt caracteristice:

• creșterea diametrului arterei pulmonare;
• absența completă (cu ocluzia ramurii principale drepte sau stângi a arterei pulmonare) sau parțială (cu ocluzia arterelor segmentare) a creșterii contrastului vaselor pulmonare de pe partea afectată;
• Caracterul „neclar” sau „pătat” al vasului, contrastând cu obstrucția multiplă, dar nu completă, a arterelor lobare și segmentare;
• defecte de umplere în lumenul vaselor de sânge în prezența trombilor murali izolați;
• deformarea modelului pulmonar sub formă de expansiune și tortuozitate a vaselor segmentare și lobare cu leziuni multiple ale ramurilor mici.

Un studiu angiografic trebuie să includă în mod obligatoriu atât sondarea camerelor inimii drepte, cât și arteriografia iliacă retrogradă, care permite clarificarea surselor emboliei, care sunt cel mai adesea trombi flotanți în vena cavă iliacă și inferioară.

Angiopulmonografia selectivă oferă posibilitatea de a administra trombolitice la locul ocluziei vasului. Arteriografia pulmonară se efectuează prin puncționarea venei subclaviculare sau a venei jugulare interne.

Radiografie toracică

În absența infarctului pulmonar în embolia pulmonară (EP), metodele de examinare cu raze X pot să nu fie suficient de informative. Cele mai caracteristice semne ale emboliei pulmonare (EP) sunt:

• umflarea conului pulmonar (manifestată prin netezirea taliei inimii sau proeminența celui de-al doilea arc dincolo de conturul stâng) și extinderea umbrei inimii spre dreapta datorită atriului drept;
• mărirea contururilor ramurii arterei pulmonare cu ruptura ulterioară a vasului (în caz de embolie pulmonară masivă (EP));
• expansiunea bruscă a rădăcinii plămânului, trunchierea, deformarea acesteia;
• iluminarea locală a câmpului pulmonar într-o zonă limitată (simptomul Westermarck);
• apariția atelectaziei discoide a plămânului pe partea afectată;
• poziția înaltă a cupolei diafragmei (datorită încrețirii reflexe a plămânului ca răspuns la embolie) pe partea afectată;
• dilatarea umbrei venei cave superioare și a venei azygos; vena cavă superioară se consideră dilatată atunci când distanța dintre linia proceselor spinoase și conturul drept al mediastinului crește cu mai mult de 3 cm;
• După debutul infarctului pulmonar, se detectează infiltrarea țesutului pulmonar (uneori sub forma unei umbre triunghiulare), adesea localizată subpleural. Tabloul tipic al infarctului pulmonar este detectat nu mai devreme de a doua zi și doar la 10% dintre pacienți.

Scanarea ventilației-perfuziei pulmonare

Scanarea ventilație-perfuzie a plămânilor implică scanarea secvențială a perfuziei și ventilației cu compararea ulterioară a rezultatelor. Embolia pulmonară (EP) este caracterizată prin prezența unui defect de perfuzie cu ventilație prezervată a segmentelor pulmonare afectate.

Scanarea perfuziei pulmonare permite o diagnosticare mai fiabilă a emboliei pulmonare (EP), determinând volumul leziunilor emboliene la nivelul vaselor pulmonare. Absența defectelor de perfuzie a țesutului pulmonar exclude practic prezența emboliei pulmonare (EP). EP pe scanogramă se manifestă prin defecte de acumulare a izotopului, corespunzătoare focarelor de oligoemie, fiind necesar să se țină cont de faptul că scanograme similare se observă și în alte boli care afectează circulația sângelui în plămâni (emfizem pulmonar, bronșiectazie, chisturi, tumori). Dacă după scanarea plămânilor diagnosticul de embolie pulmonară (EP) rămâne îndoielnic sau se constată o încălcare semnificativă a perfuziei pulmonare, este indicată angiopulmonografia cu substanță de contrast.

În funcție de severitatea defectelor de perfuzie a țesutului pulmonar, se distinge o probabilitate mare (>80%), medie (20-79%) și mică (<19%) de prezență a emboliei pulmonare (EP).

Pentru scintigrafia perfuzională a plămânilor se utilizează administrarea intravenoasă de macroagregat de albumină cu dimensiuni ale particulelor de 50-100 µm, marcat cu ^99mTc, care nu umple lumenul arterelor și arteriolelor pulmonare obstruate.

Scintigrafia cu ventilație este utilizată pentru a determina locația, forma și dimensiunea zonelor neventilate ale plămânilor. Pacientul inhalează un amestec care conține un gaz radioactiv inert, cum ar fi aerosolul ¹³³ Xe, ^{127 Xe sau99m Tc.}

Rezultatele scintigrafiei pulmonare de perfuzie și ventilație sunt apoi comparate. Prezența unui defect de perfuzie segmentar mare cu indici de ventilație normali este specifică pentru EP.

Coincidența defectelor segmentare și mai mari de perfuzie și ventilație poate fi observată în embolia complicată de pneumonia cu infarct.

Diagnosticul instrumental al flebotrombozei extremităților inferioare

Pletismografie ocluzivă venoasă

Metoda se bazează pe măsurarea ratei de modificare a volumului gambei după îndepărtarea presiunii externe care a întrerupt fluxul venos de sânge. Dacă permeabilitatea venelor profunde este afectată, scăderea volumului gambei după eliberarea manșetei va fi mai lentă.

Fluxometrie Doppler cu ultrasunete

Metoda se bazează pe evaluarea acustică și înregistrarea modificărilor frecvenței (lungimii) undei ultrasonice emise de dispozitiv în direcția venei examinate. Încălcarea permeabilității venei se manifestă printr-o scădere a vitezei fluxului sanguin.

Radiometrie cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Se înregistrează o radiație crescută deasupra zonei trombului datorită includerii izotopului în tromb împreună cu fibrina rezultată.

Flebografie RMN

Permite un diagnostic fiabil al trombozei venelor gambei, pelvisului și coapselor.

Flebografie cu contrast cu raze X

Una dintre cele mai informative metode de detectare a flebotrombozei.

Prognosticul emboliei pulmonare

În cazul emboliei pulmonare extinse pe fondul unor tulburări pronunțate ale sistemelor cardiovascular și respirator, rata mortalității poate depăși 25%. În absența unor tulburări pronunțate ale acestor sisteme și a unei magnitudini a ocluziei arterei pulmonare de cel mult 50%, evoluția bolii este favorabilă.

Probabilitatea recurenței EP la pacienții care nu au primit terapie anticoagulantă poate fi de aproximativ 50%, iar până la jumătate din recurențe pot duce la deces. Cu terapie anticoagulantă administrată la timp și corect, frecvența recurenței EP poate scădea la 5%, iar decesele sunt observate doar la 1/5 dintre pacienți.