Embolia pulmonară (TELA) - Cauze și patogeneză

Cauzele emboliei pulmonare

Tromboza venoasă profundă a piciorului

Tromboza venoasă profundă a piciorului este o cauză foarte frecventă a emboliei pulmonare (EP). Incidența anuală a trombozei venoase profunde a piciorului este de 100 la 100.000 de locuitori. Este adesea însoțită de un proces inflamator - tromboflebită, care crește semnificativ riscul de a dezvolta embolie pulmonară (EP). Tromboza venelor profunde și superficiale ale piciorului apare adesea simultan. Răspândirea procesului trombotic de la venele superficiale și profunde ale piciorului la vena femurală are loc prin vena safenă mare a coapsei. La început, trombul are un diametru mai mic decât vena femurală, crește în principal în lungime („tromb flotant”) și nu blochează lumenul venei. Fluxul sanguin în vene este menținut în această perioadă, dar probabilitatea ca un fragment de tromb să se rupă și să dezvolte embolie pulmonară (EP) este foarte mare.

Momentul în care procesul trombotic se deplasează de la venele profunde ale picioarelor la vena popliteală este foarte periculos, deoarece diametrul trombului este mai mic decât cel al venei popliteale, iar fragmentul său poate pătrunde cu ușurință în sistemul venei cave inferioare și mai departe în artera pulmonară.

Tromboză în sistemul venei cave inferioare

Conform lui VB Yakovlev (1995), tromboza în sistemul venei cave inferioare este sursa emboliei în artera pulmonară la 83,6% dintre pacienți. De regulă, embolii apar din formarea (nelegată de peretele vasului) de trombi în segmentele popliteo-femural și femuro-iliaco-cav. Mobilizarea acestor trombi și desprinderea unui fragment sunt facilitate de creșterea presiunii în sistemul venos profund (contracția mușchilor extremităților inferioare, defecația, tensiunea mușchilor abdominali).

Procesul trombotic primar poate fi localizat în venele iliace (comune, externe sau interne), din care fragmentul de tromb pătrunde apoi în vena cavă inferioară și apoi în artera pulmonară.

Conform lui Rich (1994), 50% din cazurile de tromboză venoasă profundă a segmentului iliofemural sunt complicate de embolie pulmonară (EP), în timp ce în cazul trombozei venoase profunde a gambei - până la 5%.

Bolile inflamatorii ale organelor și venelor pelvine sunt în unele cazuri complicate de tromboză și embolie pulmonară (EP).

Boli cardiovasculare

45-50% dintre pacienții cu embolie pulmonară (EP) au boli cardiovasculare care predispun extrem de mult la dezvoltarea trombilor și emboliei în artera pulmonară. Astfel de boli includ:

• reumatism, în special în faza activă, cu prezența stenozei mitrale și a fibrilației atriale;
• endocardită infecțioasă;
• hipertensiune arterială;
• cardiopatie ischemică (de obicei infarct miocardic transmural sau subendocardic);
• forme severe de miocardită non-reumatică;
• cardiomiopatie.

În toate aceste situații, embolia pulmonară (EP) apare atunci când procesul primar și, prin urmare, sursa tromboembolismului este localizat în camerele drepte ale inimii și în vena cavă superioară, ceea ce este relativ rar.

Neoplasme maligne

Tromboflebita recurentă a extremităților superioare și inferioare este adesea observată în neoplasmele maligne (sindromul paraneoplazic) și poate fi o sursă de embolie pulmonară (EP). Aceasta apare cel mai adesea în cancerul pancreatic, pulmonar și stomacal.

Proces septic generalizat

Sepsisul este complicat în unele cazuri de tromboză, care este de obicei o manifestare a fazei hipercoagulabile a sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Această circumstanță poate provoca embolie pulmonară (EP).

Afecțiuni trombofilice

Trombofilia este o tendință crescută a organismului la tromboză intravasculară, cauzată de o încălcare a mecanismelor de reglare a sistemului hemostatic. Trombofilia (sau „boala trombotică”) poate fi congenitală sau dobândită.

Trombofilia congenitală este cauzată de defecte congenitale ale legăturii anticoagulante a hemostazei sau ale sistemului fibrinolitic și adesea ale sistemului de coagulare a sângelui. Tulburările genetice care predispozează la tromboză se găsesc la 40-60% dintre pacienții cu tromboză venoasă profundă. Afecțiunile trombofilice congenitale includ:

• deficit sau defect calitativ al antitrombinei-III (anticoagulantul principal, care este un cofactor plasmatic al heparinei și un inhibitor al trombinei, factorilor Xa, IXa, V, XIa, VIIa, XIIIa);
• deficit sau defect calitativ al anticoagulantelor primare proteine C și S (proteina C este un inhibitor al factorilor de coagulare VIIIa și Va, accelerează fibrinoliza; proteina S, o glicoproteină dependentă de vitamina K, stimulează inactivarea factorilor Va și VIIIa de către proteina C); în cazul deficitului de proteină C, tromboza este cauzată de incapacitatea de a limita activitatea factorilor V și VIII și formarea fibrinei. Acest defect a fost descris în 1981 de Griffin (SUA) și se observă în 6-8% din cazurile de tromboză repetată, la 3% dintre pacienții cu tromboză venoasă profundă primară și la 0,2% dintre persoanele sănătoase, adică de 10 ori mai des decât defectul de antitrombină-III (LI Patrushev, 1998). Deficitul de proteină S predispune, de asemenea, la tromboză din cauza inhibării insuficiente a factorilor activi V și VIII. O predispoziție ereditară la tromboză din cauza deficitului de proteină S a fost descrisă în 1984 de Komp și Esmon. Acest defect apare la 1-2% dintre persoanele cu tromboză venoasă profundă primară a piciorului;
• formarea factorului de coagulare patologic Va, rezistent la acțiunea proteinei C activate („APC-rezistență a factorului VII”). Defectul factorului V constă într-o încălcare a structurii moleculare - înlocuirea argininei la poziția 506 a lanțului polipeptidic cu glicină. Acest defect ereditar este cel mai frecvent; se observă la persoanele cu tromboză venoasă profundă primară - în 20%, la persoanele cu tromboze recurente frecvente - în 52% din cazuri, iar în rândul populației sănătoase - în 3-7%;
• Deficiența cofactorului II al heparinei. Acest cofactor a fost descris în 1974 de Briginshaw și Shanberg, izolat în 1981 de Tollefsen. Cofactorul II al heparinei are un efect antitrombinic pronunțat, este activat de sulfatul de dermatan pe suprafața endoteliului vascular și este un sistem unic de protecție a patului vascular. În cazul unui deficit de cofactor II al heparinei, se observă trombofilie;
• deficit de plasminogen și activator al acestuia;
• defect structural al fibrinogenului (polimerizarea anormală a fibrinei împiedică liza acesteia de către plasminogenul activat); acest defect apare în 0,8% din totalul trombozelor;
• deficitul factorului XII de coagulare (factorul Hageman) poate fi o cauză a trombofiliei din cauza disfuncției sistemului de fibrinoliză;
• Deficitul de prostaciclină poate fi congenital sau dobândit. Prostaciclina este sintetizată de endoteliu, are efect vasodilatator și antiagregant; în cazul deficitului de prostaciclină, se observă o predispoziție la creșterea agregării plachetare și la dezvoltarea trombozei;
• activitate crescută a receptorilor glicoproteici plachetari IIB/IIIA. SN Tereshchenko și colab. (1998) au descoperit genotipul acestor receptori P1A1/A2 la majoritatea pacienților cu tromboză venoasă profundă și embolie pulmonară; agregarea plachetară și coagularea sângelui cresc;
• hiperhomocisteinemia - apare cu o frecvență de 1 la 300.000 de locuitori, contribuie la creșterea agregării plachetare și la dezvoltarea trombozei. S-a stabilit că niveluri ridicate de homocisteină în sânge sunt detectate la 19% dintre pacienții cu tromboză venoasă juvenilă.

Sindromul antifosfolipidic

Sindromul antifosfolipidic este un complex de simptome bazat pe dezvoltarea reacțiilor autoimune și apariția anticorpilor împotriva fosfolipidelor prezente pe membranele trombocitelor, celulelor endoteliale și țesutului nervos. Sindromul antifosfolipidic se caracterizează printr-o tendință crescută la tromboză de diferite localizări. Acest lucru se datorează faptului că anticorpii antifosfolipidici suprimă sinteza prostaciclinei de către celulele endoteliale vasculare, stimulează sinteza factorului von Willebrand, activitatea procoagulantă, inhibă activarea dependentă de heparină a antitrombinei III și formarea mediată de heparină a complexului antitrombină III-trombină și sporesc sinteza factorului de activare plachetară. O mare importanță se acordă interacțiunii anticorpilor antifosfolipidici și a celulelor endoteliale în prezența beta2-glicoproteinei I. Pe de o parte, aceasta reduce activitatea beta2-glicoproteinei, care are activitate anticoagulantă, pe de altă parte, induce apoptoza (moarte celulară programată), care, la rândul său, crește activitatea procoagulantă a endoteliului. Anticorpii antifosfolipidici interacționează cu proteinele anticoagulante C și S, exprimate pe membrana celulelor endoteliale. Toate circumstanțele menționate mai sus duc la formarea trombozelor venoase și arteriale.

Factori de risc pentru embolia pulmonară (EP)

Factori de risc care predisposează la dezvoltarea trombozei venoase și a emboliei pulmonare:

• repaus prelungit la pat și insuficiență cardiacă (datorită încetinirii fluxului sanguin și dezvoltării congestiei venoase);
• terapie diuretică masivă (diureza excesivă duce la deshidratare, creșterea hematocritului și a vâscozității sângelui);
• policitemie și unele tipuri de hemoblastoze (datorită conținutului ridicat de globule roșii și trombocite din sânge, ceea ce duce la hiperagregarea acestor celule și formarea de cheaguri de sânge);
• utilizarea pe termen lung a contraceptivelor hormonale (acestea cresc coagularea sângelui);
• boli sistemice ale țesutului conjunctiv și vasculită sistemică (în aceste boli se observă o creștere a coagulării sângelui și a agregării plachetare);
• diabet zaharat;
• hiperlipidemie;
• varice (se creează condiții pentru staza sângelui venos și formarea cheagurilor de sânge);
• sindromul nefrotic;
• cateter venos central permanent;
• accidente vasculare cerebrale și leziuni ale măduvei spinării;
• neoplasme maligne și chimioterapie pentru cancer.

Patogeneza emboliei pulmonare (EP)

Conform lui VB Yakovlev (1988), sursa emboliei este localizată în 64,1% din cazuri în venele extremităților inferioare, în 15,1% - în venele pelvine și iliace, în 8,8% - în cavitățile inimii drepte. În embolia pulmonară se dezvoltă următoarele mecanisme fiziopatologice.

Hipertensiune pulmonară acută

O creștere semnificativă a presiunii arterei pulmonare este cel mai important factor patogenetic în embolia pulmonară (EP) și este asociată cu o creștere a rezistenței vasculare pulmonare. La rândul său, rezistența vasculară pulmonară ridicată se datorează următorilor factori:

• o scădere a ariei secțiunii transversale totale și a capacității patului vascular pulmonar din cauza obstrucției arterei pulmonare de către un tromb;
• spasm generalizat al precapilarelor și arteriolelor din sistemul arterial pulmonar din cauza hipoxiei și hipoxemiei alveolare;
• eliberarea de serotonină din agregatele plachetare din trombi și emboli; serotonina provoacă spasm al arterei pulmonare și al ramurilor acesteia;
• perturbarea relației dintre factorii vasodilatatori și vasoconstrictori endoteliali, în favoarea predominanței acestora din urmă. Endoteliul produce substanțe biologic active care reglează tonusul vascular, inclusiv artera pulmonară - prostaciclină, factor de relaxare eudotelial și endoteline.

Prostaciclina este o prostaglandină, un metabolit al acidului arahidonic. Are efecte vasodilatatoare și antiagregante semnificative.

Factorul de relaxare endotelial este produs de endoteliul intact, este oxidul nitric (NO), stimulează guanilat ciclaza în celulele musculare netede vasculare, crește conținutul de guanozin monofosfat ciclic din acestea, dilată vasele de sânge și reduce agregarea plachetară.

Endotelinele sunt produse de endoteliul vascular, inclusiv de endoteliul pulmonar, precum și de endoteliul bronșic (Gruppi, 1997) și provoacă vasoconstricție semnificativă și creșterea agregării plachetare. În PE, producția de prostaciclină și factor de relaxare endotelial scade, iar sinteza endotelinelor este activată semnificativ, ceea ce duce la spasmul arterei pulmonare și al ramurilor acesteia și, în consecință, la dezvoltarea hipertensiunii pulmonare.

Supraîncărcarea inimii drepte

Tromboembolismul ramurilor mari ale arterei pulmonare este însoțit de o creștere bruscă a presiunii în artera pulmonară, ceea ce creează o creștere semnificativă a rezistenței la expulzarea sângelui din ventriculul drept. Aceasta duce la dezvoltarea unei cardiopatii pulmonare acute, care poate fi compensată (fără semne de insuficiență ventriculară dreaptă) sau decompensată (insuficiență ventriculară dreaptă acută).

În cazul emboliei masive (75% sau mai mult), rezistența din sistemul arterial pulmonar crește atât de semnificativ încât ventriculul drept nu este capabil să o depășească și să asigure un debit cardiac normal. Acest lucru contribuie la dezvoltarea hipotensiunii arteriale (cu o creștere simultană a presiunii venoase centrale).

Hipoxia alveolară și hipoxemia arterială

În embolia pulmonară (EP), se poate dezvolta hipoxie alveolară moderată, cauzată de:

• bronhospasm în zona afectată (datorită efectelor reflexe asupra mușchilor bronșici, precum și datorită eliberării de mediatori ai bronhospasmului - leucotriene, histamină, serotonină);
• colapsul secțiunilor respiratorii ale plămânului în focarul patologic (din cauza lipsei de perfuzie și a perturbării producției de surfactant alveolar).

Saturația oxigenului din sângele arterial în embolia pulmonară (EP) este de obicei redusă, rezultând hipoxemie arterială. Aceasta este cauzată de șuntarea intrapulmonară a sângelui neoxigenat de la dreapta la stânga în zona afectată (ocolind sistemul arterial pulmonar), precum și de scăderea perfuziei țesutului pulmonar.

Efectele reflexe asupra sistemului cardiovascular

Embolia pulmonară (EP) provoacă dezvoltarea unui număr de reflexe patologice care afectează negativ sistemul cardiovascular. Acestea sunt reflexul pulmonar-coronarian (spasmul arterelor coronare), reflexul pulmonar-arterial (dilatarea arterelor și scăderea tensiunii arteriale, uneori ducând la colaps) și reflexul pulmonar-cardiac (dezvoltarea bradicardiei severe și, în cazuri grave, chiar stop cardiac reflex).

Scăderea debitului cardiac

O scădere a debitului cardiac determină în mare măsură simptomele clinice ale emboliei pulmonare (EP). Aceasta este cauzată de obstrucția mecanică a patului vascular pulmonar și scăderea rezultată a fluxului sanguin către ventriculul stâng, ceea ce este facilitat și de o scădere a rezervelor funcționale ale ventriculului drept. O scădere reflexă a presiunii arteriale joacă, de asemenea, un rol major în reducerea debitului cardiac.

O scădere a debitului cardiac este însoțită de o scădere a fluxului sanguin în organele vitale - creier, rinichi, precum și în arterele coronare și adesea de dezvoltarea șocului.

Dezvoltarea infarctului pulmonar

Conform lui Moser (1987), infarctul pulmonar nu se dezvoltă frecvent - în mai puțin de 10% din cazurile de embolie pulmonară (EP). Schlant și Alexander (1995) indică faptul că infarctul pulmonar apare atunci când emboliile distale provoacă ocluzia completă a unei ramuri cu diametru mic a arterei pulmonare. În embolia pulmonară proximală acută, infarctul este rar. Acest lucru se datorează faptului că parenchimul pulmonar este alimentat cu oxigen din patru surse: căile respiratorii, arterele pulmonare, fluxul sanguin colateral din arterele bronșice și difuzia inversă din venele pulmonare. Cu toate acestea, cu o tulburare regională prealabilă a fluxului sanguin în arterele bronșice, infarctul pulmonar în embolia pulmonară (EP) apare mult mai des. Insuficiența ventriculară stângă, stenoza mitrală și bolile pulmonare obstructive cronice predispun, de asemenea, la dezvoltarea infarctului pulmonar.

Scăderea producției de surfactanți joacă un rol important în dezvoltarea infarctului pulmonar.

În embolia pulmonară (EP), fibrinoliza este activată în primele zile, iar tromboembolii proaspeți încep să se dizolve. Acest proces continuă timp de aproximativ 10-14 zile. Liza completă a trombilor din artera pulmonară are loc în câteva săptămâni. Cu toate acestea, nu toți embolii sunt lizați - uneori trombul se organizează rapid și liza sa devine imposibilă. Pe măsură ce microcirculația din plămâni se îmbunătățește, producția de surfactant este restabilită, ceea ce contribuie la dispariția rapidă a manifestărilor patomorfologice și clinice ale infarctului pulmonar.