Diagnosticul endocarditei infecțioase

Deoarece simptomele endocarditei infecțioase sunt nespecifice, foarte variabile și se pot dezvolta insidios, este necesar un indice ridicat de suspiciune pentru diagnostic. Endocardita trebuie suspectată la pacienții febrili fără surse evidente de infecție, în special dacă este prezent un suflu cardiac. Suspiciunea de endocardită trebuie să fie foarte mare dacă hemoculturile sunt pozitive la un pacient cu antecedente de boli valvulare, o procedură invazivă recentă sau un consumator de droguri intravenoase. Pacienții cu bacteriemie documentată trebuie supuși unor evaluări repetate și complete pentru noi sufluri valvulare și semne de embolie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosticul bacteriologic al endocarditei infecțioase

Dacă se suspectează endocardită, se obțin trei hemoculturi (20 ml pentru fiecare cultură) pe parcursul a 24 de ore (dacă se suspectează endocardită atrială amiotrofică (EIA), se obțin două culturi în primele 1-2 ore). Cu excepția cazului în care studiul a fost precedat de terapie antibiotică, toate cele trei hemoculturi sunt de obicei pozitive în endocardită, deoarece bacteriemia este continuă; cel puțin o cultură este pozitivă în 99%. Dacă studiul a fost precedat de terapie antimicrobiană, hemocultura poate fi fie pozitivă, fie negativă.

În afară de hemoculturile pozitive, nu există constatări specifice de laborator. Procesul infecțios provoacă adesea anemie normocromă normocitară, creșterea numărului de leucocite și a VSH-ului, precum și creșterea imunoglobulinelor, a complexelor imune circulante și a factorului reumatoid, dar aceste constatări nu au valoare diagnostică. Analiza urinei evidențiază adesea microhematurie, ocazional cilindri eritrocitari, piurie sau bacteriurie.

Identificarea microorganismului și determinarea sensibilității sale la terapia antimicrobiană sunt vitale pentru un tratament adecvat. Hemocultura poate dura 3-4 săptămâni pentru a identifica anumite microorganisme. Unele microorganisme (de exemplu, aspergilli) pot să nu dea o cultură pozitivă. Unii agenți patogeni (de exemplu, Coxiella burnetii, Bartonellosis sp., Chlamydia psittaci, Brucella) sunt identificați prin serodiagnostic, în timp ce alții (de exemplu, Legionella pneumophila) necesită medii de cultură speciale. Rezultatele negative ale hemoculturii pot indica slăbirea proprietăților biologice ale microorganismelor din cauza terapiei antimicrobiene anterioare, a infecției cu microorganisme care nu cresc pe medii de cultură standard sau a unui alt diagnostic (de exemplu, endocardită neinfecțioasă, mixom atrial cu embolie, vasculită).

Endocardita infecțioasă este diagnosticată în mod fiabil atunci când organismele sunt identificate histologic (sau cultivate) în vegetațiile endocardice obținute în timpul intervențiilor chirurgicale cardiace, embolectomiei sau autopsiei. Deoarece vegetațiile sunt rareori disponibile pentru examinare, au fost elaborate criterii clinice pentru stabilirea diagnosticului (cu sensibilitate și specificitate >90%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosticul instrumental al endocarditei infecțioase

Se efectuează o ecocardiografie, de obicei transtoracică (TTE) mai degrabă decât transesofagiană (TEE). Deși TEE este ceva mai precisă, este invazivă și mai costisitoare. TEE este utilizată în următoarele situații:

• suspiciune de endocardită la un pacient cu proteze valvulare;
• o situație în care TTE nu are valoare diagnostică;
• Diagnosticul de endocardită infecțioasă a fost stabilit clinic.

Criteriile clinice de diagnostic Duke revizuite pentru endocardita infecțioasă

Criterii majore pentru endocardita infecțioasă

• Două hemoculturi pozitive pentru organismele tipice endocarditei.
• Trei hemoculturi pozitive pentru organisme compatibile cu endocardita.
• Depistarea serologică a Coxiellae burnetii.
• Dovezi ecocardiografice ale afectării endocardice: o masă pulsantă pe o valvă cardiacă, structuri de susținere, în calea de flux regurgitant sau pe material implantat, fără alte cerințe anatomice prealabile.
• Abces cardiac.
• Fisură valvulară protetică nou dezvoltată/detectată.
• Regurgitarea valvulară nouă

Criterii minore pentru endocardita infecțioasă

• Boli cardiace anterioare.
• Administrarea intravenoasă a medicamentelor.
• Febră de 38°C sau mai mare.
• Simptome vasculare: embolie arterială, embolie pulmonară septică, anevrism micotic, hemoragie intracraniană, peteșii conjunctive sau semnul Janeway.
• Modificări imunologice: glomerulonefrită, ganglioni Osler, pete Roth, factor reumatoid.
• Dovezi microbiologice ale infecției compatibile cu endocardita, dar neincluse în criteriile majore.
• Dovezi serologice ale infecției cu un microorganism compatibil cu endocardita

Pentru a pune un diagnostic clinic specific, sunt necesare două criterii majore, sau un criteriu major și trei criterii minore, sau cinci criterii minore.

Pentru a stabili un posibil diagnostic clinic, trebuie să fie prezente un criteriu major și unul minor sau trei criterii minore. Diagnosticul de endocardită infecțioasă este exclus în următoarele cazuri:

• s-a pus un diagnostic alternativ credibil care explică rezultatele investigațiilor similar cu endocardita infecțioasă;
• Remisia simptomelor și semnelor după terapia antimicrobiană în 4 zile sau mai puțin; absența semnelor patologice de endocardită infecțioasă conform examinării materialului obținut în timpul intervenției chirurgicale sau autopsiei; absența criteriilor clinice pentru o posibilă endocardită.