Demența: informații generale

Demența este o afectare cronică, extensivă, de obicei ireversibilă, a activității cognitive.

Diagnosticul de demență este stabilit clinic; studiile de laborator și neuroimagistice sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial și detectarea bolilor curative. Tratamentul demenței este susținător. În unele cazuri, inhibitorii de colinesterază îmbunătățesc temporar funcția cognitivă.

Demența se poate dezvolta la orice vârstă, dar afectează în special persoanele în vârstă (aproximativ 5% dintre aceștia sunt în vârstă de 65-74 ani și 40% - peste 85 de ani). Mai mult de jumătate din acești pacienți au nevoie de asistență medicală în afara. Cel puțin 4-5 milioane de persoane din Statele Unite au demență.

Conform celei mai comune definiții care poate fi utilizată în practică, demența este o tulburare de memorie și cel puțin o funcție cognitivă. Funcțiile cognitive includ: percepția (gnoza), atenția, memoria, contul, vorbirea, gândirea. Este posibil să se vorbească despre demență numai cu condiția ca aceste încălcări ale funcțiilor cognitive să ducă la dificultăți apreciabile în viața cotidiană și în activitatea profesională.

Conform DSM-IV, diagnosticată cu demență tulburări de memorie, ceea ce duce la defecte funcționale, și combinate cu cel puțin două dintre următoarele perturbațiilor: afazie, apraxie, agnozie și funcții (executive) mai mare încălcare de reglementare. Prezența delirului exclude diagnosticul de demență (American Psychiatric Association, 1994).

[1], [2], [3], [4], [5]

Cauze ale demenței

Dementa pot fi clasificate în mai multe moduri: izolate și demența de tip Alzheimer nealtsgeymerovskogo, corticale și subcorticale, potențial ireversibile și reversibile, pe scară largă și selectivă. Demența poate fi o tulburare neurodegenerativă primară sau poate apărea ca o consecință a altor afecțiuni.

Cele mai frecvente sunt boala Alzheimer, demența vasculară, demența cu corpi Lewy, frontotemporală (frontotemporală), demența asociată cu HIV. Alte afecțiuni asociate cu dementsiiey includ boala Parkinson, coreea Huntington, paralizie supranucleară progresivă, boala Creutzfeldt-Jakob, sindromul Geretmanna boala Shtroysslera-Scheinker, boli prionice și alte neurosifilis. Determinarea cauzei demenței este dificilă; stabilirea definitivă a unui diagnostic necesită deseori investigarea pathoanatomică postmortem a creierului. Pacienții pot avea mai mult de 1 tip de demență (demență mixtă).

Clasificarea demenței

Clasificare	Exemple
Primul neurodegenerativ (cortic)	Boala Alzheimer Demență temporală temporară Dementa mixtă cu componenta Alzheimer
Vasculare	Boala lacunară (de exemplu, boala Binswanger) Dementa multi-infarct
Asociat cu organismele Levy	Boala corpurilor difuze Levi Parkinsonismul în asociere cu demența Progresia paraliziei supranucleare Corticobasalanarea degenerării ganglionare
Asociat cu intoxicație	Demența asociată consumului cronic de alcool Demența asociată cu expunerea prelungită la metale grele sau alte toxine
Asociat cu infecții	Demența asociată cu o infecție fungică (de exemplu, criptococică) Demența asociată cu infecția cu spirochet (de exemplu, sifilis, borrelioză de var) Demența asociată cu o infecție virală (de exemplu, HIV, postencefalitică)
Asociat cu contaminarea cu prioni	Boala Creutzfeldt-Jakob
Asociat cu leziuni structurale ale creierului	Tumorile creierului Hidrocefalos normotenziv Hematom subdural (cronică)

Unele boli cerebrale organice (cum ar fi hidrocefalia presiune normală, subdural hematom cronic), tulburări metabolice (incluzând hipotiroidism, deficit de vitamina B ₁₂ ) și intoxicație ( de exemplu, plumb) poate duce la încetini pierderea funcțiilor cognitive, care, cu toate acestea, sunt îmbunătățite sub influența terapie. Aceste condiții sunt denumite uneori ca o demență reversibilă, dar unii experți limitează utilizarea termenului „dementa“ exclusiv la situații de pierdere ireversibilă a funcțiilor cognitive. Depresia poate imita demența (și, prin semne formale, a fost numită pseudodegmentare); aceste două condiții patologice coexistă adesea împreună. Modificările în activitatea cognitivă apar în mod inevitabil odată cu vârsta, dar nu pot fi considerate demență.

Orice boală poate exacerba deficitele cognitive la pacienții cu demență. Demența se dezvoltă adesea la pacienții cu demență. Medicamente, în special benzodiazepine și medicamente anticolinergice (în special, unele antidepresive triciclice, antihistaminice, antipsihotice, benztropine), poate exacerba temporar simptomele de demență, ea poate fi, de asemenea, alcool, chiar și în doze moderate. Rezultante insuficiență renală sau hepatică progresivă sau poate reduce clearance-ul medicamentelor și conduc la dezvoltarea narcotică după ani de utilizare a medicamentelor în doze standard (de exemplu, propranolol).

Cauze ale demenței

[6], [7]

Simptomele demenței

Cu demența, toate funcțiile cognitive suferă. Adesea, pierderea memoriei pe termen scurt poate fi singurul simptom. În ciuda faptului că simptomele există într-un anumit interval de timp, ele pot fi împărțite în timpuriu, intermediare și târzii. Modificările personale și comportamentale se pot dezvolta în faza timpurie sau târzie. Sindroamele de deficit neurologic motor și alte focare apar în diferite stadii ale bolii, în funcție de tipul de demență; cel mai devreme se dezvoltă cu demență vasculară și mai târziu cu boala Alzheimer. Frecvența crizelor convulsive crește parțial în toate stadiile bolii. Psihozele - halucinații, stări maniacale sau paranoia - apar la aproximativ 10% dintre pacienții cu demență, deși un procent semnificativ din pacienți prezintă simptome temporare.

Simptome precoce ale demenței

Apariția precoce a semnelor de pierdere a memoriei; devine dificilă pregătirea și păstrarea informațiilor noi. Probleme de limbă (în special în selectarea cuvintelor), schimbări de dispoziție, evoluția schimbărilor personale. Pacienții pot avea probleme progresive cu îngrijirea de zi cu zi (manipularea unei cărți de cec, găsirea unui traseu, uitarea locației lucrurilor). Gândirea abstractă, înțelegerea, raționamentul pot fi reduse. Pacienții pot reacționa la pierderea independenței și a memoriei prin iritabilitate, ostilitate și excitare.

Agnozie (pierderea capacității de a identifica obiecte la funcția senzorială de siguranță), apraxia (pierderea capacității de a îndeplini un act de pre-planificate și bine-cunoscute cu motor, în ciuda păstrarea funcției motorii) sau afazie (pierderea capacității de a înțelege de vorbire sau de produse) pot restricționa, ulterior, capacitatea funcțională a pacientului.

Deși simptomele precoce ale demenței nu pot reduce sociabilitatea, membrii familiei raportează un comportament neobișnuit în mijlocul instabilității emoționale.

[8], [9], [10], [11], [12]

Semnele intermediare de demență

Pacienții devin incapabili de a învăța și de a învăța informații noi. Memoria pentru evenimentele îndepărtate este redusă, dar nu este pierdută. Pacienții pot avea nevoie de ajutor pentru a-și menține activitatea de zi cu zi (inclusiv scăldatul, mâncarea, îmbrăcarea, nevoile fiziologice). Schimbările personale sunt în creștere. Pacientii devin iritabil, agresiv, concentrat asupra personalității sale, fără compromisuri și foarte ușor de a deveni amărât, sau ele devin pasivi cu același tip de reacții, depresie, în imposibilitatea de a face o hotărâre definitivă, lipsa de inițiativă și care caută să scape de activitatea socială. Tulburările comportamentale se pot dezvolta: pacienții se pot pierde sau pot deveni brusc agitați, nepotriviți, necomunicativi sau agresivi fizic.

În această etapă a bolii, pacienții pierd simțul timpului și al spațiului, deoarece nu reușesc să utilizeze eficient mediul obișnuit și semnalele sociale. Pacienții sunt adesea pierduți, nu își pot găsi în mod independent dormitorul și baia. Rămân de mers pe jos, dar cu un risc crescut de cădere, leziuni datorate nealinierii. Schimbările de percepție sau înțelegere se pot acumula și se transformă în psihoze cu halucinații, paranoia și manie. Ritmul somnului și al vegherii este adesea dezorganizat.

Simptome târzii (severe) ale demenței

Pacienții nu pot să meargă, să mănânce sau să exercite alte activități zilnice, dezvoltă incontinență urinară. Memoria pe termen scurt și pe termen lung este complet pierdută. Pacienții pot pierde capacitatea de a înghiți. Ei dezvoltă un risc de malnutriție, pneumonie (în special cauzată de aspirație) și afecțiuni de presiune. Pe măsură ce devin absolut dependenți de ajutorul altora, este absolut necesar să le plasați în spitale pentru îngrijire pe termen lung. În cele din urmă, se dezvoltă mutismul.

Deoarece acești pacienți nu sunt în măsură să raporteze orice simptome la asistență medicală și din cauza faptului că de multe ori la pacienții vârstnici nu dezvolta febra si leucocitoza ca raspuns la infectie, medicul trebuie să se bazeze pe propria lor experiență și înțelegere în cazurile în care pacientul are semnele unei boli fizice. În stadiile finale, se dezvoltă o comă și moartea survine, de obicei, dintr-o infecție infectată.

Simptomele demenței

Diagnostic de demență

Diagnosticul se concentrează pe distincția dintre delir și demență și stabilirea acelor zone ale creierului care au devenit obiectul leziunii și o evaluare a reversibilității probabile a cauzei bolii. Diferența dintre demență și delir este decisivă (deoarece simptomele de delir cu tratament imediat sunt de obicei reversibile), dar poate fi dificilă. În primul rând, atenția trebuie acordată atenției. Dacă pacientul este inadecvat, este posibil să apară delir, deși demența progresivă poate fi, de asemenea, însoțită de o pierdere pronunțată de atenție. Alte semne care disting delirul de demență (de exemplu, durata insuficienței cognitive) sunt specificate în colectarea anamnezei, examinarea fizică, evaluarea cauzelor specifice ale bolii.

Demența ar trebui, de asemenea, să fie separată de problemele de memorie asociate vârstei; persoanele în vârstă au deficiențe de memorie (sub formă de reproducere a informațiilor) în comparație cu cele mai tinere. Aceste schimbări nu sunt progresive și nu afectează în mod semnificativ activitățile zilnice. Dacă astfel de oameni au suficient timp să învețe noi informații, eficiența lor intelectuală rămâne bună. Tulburările cognitive cu exprimare moderată sunt reprezentate de plângeri subiective ale memoriei; memoria este mai slabă decât grupul de referință pentru vârstă, dar nu sunt încălcate alte sfere cognitive și activități zilnice. Mai mult de 50% dintre pacienții cu insuficiență cognitivă ușoară dezvoltă demență în decurs de 3 ani.

Demența ar trebui să fie, de asemenea, separate de declinul cognitiv pe un fond de depresie; aceste deficiente cognitive sunt permise în tratamentul depresiei. Pacienții vârstnici sunt depresivi, care prezintă semne de tulburari cognitive, dar spre deosebire de pacienții cu demență, ei au tendinta de a exagera (pentru a sublinia) pierderea memoriei și rareori uita evenimente curente importante sau personale de orientare.

Cu un examen neurologic, se dezvăluie semne de întârziere psihomotorie. În procesul de examinare, pacienții cu depresie fac puțin efort pentru a răspunde, în timp ce pacienții cu demență cheltuiesc adesea efort considerabil, dar răspund incorect. Cu coexistența simultană la un pacient cu depresie și demență, tratamentul depresiei nu contribuie la restaurarea completă a funcțiilor cognitive.

Cel mai bun test pentru detectarea demenței este evaluarea memoriei pe termen scurt (de exemplu, memorarea a 3 subiecte și posibilitatea de a le numi după 5 minute); pacienții cu demență uită informațiile simple după 3-5 minute. Un alt test de evaluare poate servi ca o evaluare a abilității de a numi obiecte din diferite categorii categorice (de exemplu, o listă de animale, plante, mobilier). Pacienții cu demență au dificultăți în a numi chiar și un număr mic de obiecte, aceleași pentru care este absent demența, numesc cu ușurință mai multe dintre ele.

În plus față de pierderea de diagnostic de memorie pe termen scurt a demenței impune stabilirea în prezența a cel puțin următoarele deficite cognitive: afazia, apraxia, agnozie sau o pierdere a capacității de a planifica, organiza, observa succesiunea de acțiuni, sau de a gândi abstract (încălcare a „executive“ sau de control, funcțiile de reglementare). Fiecare tip de deficiență cognitivă poate afecta semnificativ pierderea activității funcționale și reprezintă o pierdere semnificativă a nivelului de funcționare pre-existent. În plus, tulburările cognitive se pot manifesta numai pe fundalul delirului.

Istoria și examinarea fizică trebuie să se concentreze asupra simptomelor bolilor sistemice care ar putea indica o posibila cauza delir sau boli curabile, care poate provoca tulburari cognitive (deficit de vitamina B12, care dezvolta un sifilis, hipotiroidism, depresie).

Trebuie efectuat un studiu formal al stării mentale. În cazul în care nu există delir, scorul mai mic de 24 confirmă demența; corectarea nivelului de educație crește precizia diagnosticului. Dacă nu există nici o îndoială în diagnosticul de demență, pacienții trebuie să fie supuși unor teste neuropsihologice complete, care vor ajuta la identificarea sindroamelor de deficiență specifice inerente demenței.

Examinarea trebuie să includă SHS, evaluarea funcției hepatice și nivelul hormonului tiroidian, concentrația de vitamina B12. Dacă studiul clinic confirmă prezența tulburărilor specifice, sunt prezentate alte studii (inclusiv testarea HIV, sifilis). Puncția lombară este rareori efectuată, dar poate fi indicată dacă există o infecție cronică sau dacă există o suspiciune de neurosifilă. Alte studii pot fi folosite pentru a elimina cauzele delirului.

CT sau RMN trebuie efectuate la începutul examinării unui pacient cu demență sau după o schimbare bruscă a stării cognitive sau mentale. Neuroimagistica poate dezvălui o schimbări structurale reversibile (și anume, hidrocefalie presiune normală, tumori cerebrale, hematom subdural) și tulburări metabolice (inclusiv boala Gallevordena-Spatz, Wilson). Uneori EEG este util (de exemplu, cu căderi periodice și comportament excentric, bizar). RMN funcțional sau CT de emisie cu un singur foton pot furniza informații despre perfuzia cerebrală și despre diagnosticul diferențial.

Diagnostic de demență

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Prognoza și tratamentul demenței

Demența are de obicei un curs progresiv. Cu toate acestea, rata (rata) progresiei variază foarte mult și depinde de o serie de motive. Demența scurtează speranța de viață așteptată, dar scorul de supraviețuire variază.

Activitățile care asigură securitatea și asigurarea condițiilor de mediu adecvate ale vieții sunt extrem de importante în tratamentul și îngrijirea tutorelui. Unele medicamente ar putea fi de ajutor.

Siguranța pacientului

Terapia ocupationala si fizioterapia determina siguranta pacientului la domiciliu; Scopul acestor măsuri este de a preveni accidentele (în special căderile), gestionarea tulburărilor comportamentale și acțiunile corective de planificare în cazul progresiei demenței.

Trebuie evaluat în ce măsură pacientul poate funcționa în diferite situații (în bucătărie, în mașină). În cazul în care pacientul este detectat incapacitatea de a efectua aceste acțiuni, și rămâne în aceeași situație, s-ar putea nevoie de unele măsuri de protecție (inclusiv nu includ gaz / cuptor electric, restrictionarea accesului la cheile mașinii confiscate). Unele situații pot necesita ca medicul să informeze Departamentul de Management al traficului despre un pacient cu demență, deoarece, în anumite circumstanțe, acești pacienți nu mai pot continua să conducă. Dacă pacientul are tendința de a pleca de acasă și de a se rătăci, este necesară instalarea unui sistem de alarmă de monitorizare. În cele din urmă, pot fi necesare asistență (asistenți la domiciliu, servicii de îngrijire la domiciliu) sau schimbarea mediului (care asigură activități zilnice fără scări și pași, dispozitive de asistare, asistență medicală profesionistă).

Măsuri de modificare a mediului

Asigurarea unui pacient adecvat condițiilor de mediu de demență poate ajuta la obținerea unui sentiment de încredere în capacitatea de a se autoservi și în propria sa personalitate. Astfel de activități includ instruirea de orientare în cameră; iluminat luminos, mediu luminos, familiar, minimizând noile influențe și regulat, cu un număr mic de stres, activitatea pacientului.

Un calendar și ceas mare ar trebui să devină condiția obișnuită pentru activitatea zilnică și să ajute la orientare; Personalul medical trebuie să aibă o insignă mare înregistrată și să fie prezentat în mod repetat pacientului. Schimbările în mediul pacientului, ordinea stabilită (stabilită) trebuie explicată cu atenție și pur și simplu pacientului, evitând în același timp procedurile de urgență. Pacienții au nevoie de timp să înțeleagă și să se familiarizeze cu schimbările care au avut loc. Explicând pacientului succesiunea acțiunilor sale (de exemplu, vizitarea unei băi sau consumul de alimente) este necesară pentru a preveni rezistența sau reacțiile greșite. Adesea vizitele personalului medical și a persoanelor familiare îi sprijină pe pacienți într-o stare adaptată social.

Camera trebuie să fie suficient de luminoasă și să conțină stimuli senzoriali (inclusiv radio, televiziune, iluminare de noapte) pentru a ajuta pacientul să rămână concentrat și să-și concentreze atenția. Este necesar să se evite tăcerea, întunericul, plasarea pacientului în camere izolate.

Activitatea ajută pacienții să funcționeze mai bine, cei cu interese specifice înainte de demență au un prognostic mai favorabil. Activitatea ar trebui să fie distractivă, susținută de o anumită stimulare, dar nu implică prea multe alegeri (alternative) și sarcini complexe. Exercițiile fizice ajută la reducerea activității motorii excesive, la stabilitatea afectată și la menținerea tonusului necesar al sistemului cardiovascular și, prin urmare, trebuie efectuate zilnic. Exercițiile pot contribui, de asemenea, la îmbunătățirea somnului și la reducerea tulburărilor comportamentale. Terapia ocupațională și terapia muzicală ajută la menținerea unui control precis al motorului și la stimularea stimulării non-verbale. Terapia de grup (în acest sistem terapia de reminiscență, socializarea activității) poate ajuta la menținerea experienței conversaționale și interpersonale.

Medicamente anti-demență

Excluderea de la utilizarea sau restricționarea dozelor de medicamente care afectează sistemul nervos central îmbunătățește adesea starea funcțională a pacientului. Sedarea și anticholinergicele trebuie excluse, cu tendința de a agrava cursul demenței.

Inhibitorii de colinesterază, cum ar fi donepezil, rivastigmina și galantamina, într-o oarecare măsură, eficiente în îmbunătățirea funcțiilor cognitive la pacienții cu boala Alzheimer sau demența cu corpi Lewy și pot fi utile pentru alte forme de demență. Aceste medicamente, prin inhibarea acetilcolinesterazei, cresc nivelul acetilcolinei din creier. Astfel de medicamente noi ca memantina pot ajuta la încetinirea progresiei de demență ușoară sau severă și pot fi utilizate împreună cu inhibitori de colinesterază.

Alte medicamente (inclusiv antipsihotice) sunt utilizate pentru a controla tulburările comportamentale. Pacienții cu demență și semne de depresie trebuie tratați cu medicamente din grupul de antidepresive non-anticholinergice, de preferință din grupul de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei.

Ajutați asistenta

Cei mai apropiați membri ai familiei poartă o mare responsabilitate pentru îngrijirea unui pacient cu demență. Asistentele și lucrătorii sociali le pot antrena și alți îngrijitori cum pentru a satisface mai bine nevoile pacienților (inclusiv modul de a distribui îngrijire de zi cu zi și să mențină conturile financiare), formarea ar trebui să fie continuă. Alte surse (inclusiv grupuri de suport, materiale educaționale, internet) ar trebui să fie disponibile. Asistentele pot prezenta stres situational. Stresul poate provoca anxietate pentru protecția pacientului, și un sentiment de frustrare, epuizare, furie si resentimente pentru faptul că trebuie să aibă grijă de cineva. Asistență medicală ar trebui să acorde o atenție la semnele precoce ale simptomelor la persoanele care ii ingrijesc de stres si depresie și, dacă este necesar, sprijin în asistarea specialiștilor (inclusiv lucrători sociali, nutritionisti, asistente medicale, specialiști de îngrijire la domiciliu). Dacă pacienții cu demență dezvoltă leziuni neobișnuite, este necesară o evaluare a posibilelor rele tratamente ale pacienților vârstnici.

Sfârșitul vieții

Datorită faptului că critica și gândul la pacienții cu demență a fost în continuă deteriorare, poate fi necesar să se numească un membru al familiei, tutore sau avocat pentru a gestiona afacerile financiare. În stadiile incipiente de dementa, inainte ca pacientul devine inapt, dorințele sale în ceea ce privește custodia trebuie să fie clarificate și puse în ordinea dorită de aspectele sale financiare și juridice (inclusiv fiabilitatea avocatului și fiabilitatea avocatului, un lider de cazuri medicale). După semnarea acestor documente, capacitatea pacientului trebuie evaluată și rezultatele acestei evaluări sunt fixe.

Tratarea demenței

Dementa și psihiatria medico-legală

Demența este definită în ICD-10 ca un sindrom cauzat de o boală a creierului, care este de obicei cronică sau progresivă. În acest caz, există un deficit caracteristic al unui număr de funcții corticale superioare, în special de memorie, gândire, orientare, înțelegere, numărare, capacitate de învățare, limbă și judecăți. Toate acestea se întâmplă cu o minte clară. Adesea, în paralel, există un declin al comportamentului social și al controlului emoțional. Reducerea abilităților cognitive duce, de obicei, la probleme semnificative în viața de zi cu zi, în special în ceea ce privește spălarea, îmbrăcarea, mâncarea, igiena personală și toaleta. Clasificarea tipurilor acestei tulburări se bazează pe procesele care stau la baza acestei boli. Două tipuri principale: boala Alzheimer și boala cerebrovasculară. Printre altele, ar trebui să se menționeze boala lui Pick, boala Creutzfeldt-Jakob, boala Huntington, boala Parkinson și bolile legate de HIV. Lishman definește demența ca fiind "înfrângerea comună dobândită a intelectului, a memoriei și a personalității, dar fără înfrângerea conștiinței". Spre deosebire de delir sau intoxicare, cu demență, conștiința nu ar trebui să fie întunecată. Trebuie să existe dovezi ale unui factor organic specific asociat etiologic cu această afecțiune sau poate fi presupus un astfel de factor organic.

[19], [20], [21], [22]

Demența și legea

Efectul de dementa se poate manifesta în creșterea iritabilitate subiect, agresivitatea crescută sau suspiciune (care poate duce la violență), precum și dezinhibare (care poate duce la astfel de infracțiuni ca un comportament sexual nedorit) sau uitare (ca rezultat poate fi infracțiuni, cum ar fi magazin furat de lipsa de gandire). Demența se încadrează în mod clar în definiția boli psihice, având în vedere în Actul de Sanatate Mintala 1983. In consecinta, dementa poate fi baza pentru recomandări privind tratamentul în conformitate cu anumite articole din Legea privind sănătatea mintală. Instanța este interesată de gradul de demență și de modul în care aceasta afectează judecata și comportamentul infractorului. Severitatea bolii este importantă pentru a determina gradul de circumstanțe atenuante sau de responsabilitate.

[23], [24], [25], [26]