Tratamentul demenței

Primul pas în tratarea tulburărilor comportamentale este determinarea naturii acestora, a posibilelor cauze și a complicațiilor. Tratamentul este planificat pe baza intensității, duratei și frecvenței modificărilor comportamentale. Tulburările comportamentale pot fi exacerbate de modul în care îngrijitorii comunică. De exemplu, pacientul poate să nu înțeleagă fraze complexe. În acest caz, îngrijitorul trebuie încurajat să folosească fraze mai scurte și mai simple, care pot elimina problemele comportamentale și pot face inutile alte metode. Comportamentul inadecvat poate atrage atenția și poate reduce izolarea pacientului. Dacă îngrijitorul își dă seama că comportamentul inadecvat al pacientului este întărit în mod accidental de o atenție sporită, sunt necesare alte metode pentru a reduce izolarea pacientului.

Dacă este posibil, comportamentul pacientului ar trebui analizat din punctul de vedere al nevoilor sale de bază. De exemplu, dacă pacientul întreabă constant dacă este ora prânzului (indiferent de ora reală), atunci acest lucru se explică ușor prin faptul că îi este foame. Este mai dificil de înțeles dorința pacientului de a se ușura într-un ghiveci cu plante, dar poate fi explicată, de exemplu, prin teama pacientului de toaletă, deoarece atunci când intră acolo și își vede reflexia în oglindă, crede că altcineva este în toaletă.

Comportamentul inadecvat poate fi cauzat și de o boală somatică concomitentă. La pacienții cu demență, deteriorarea afecțiunii poate fi explicată prin durere, constipație, infecție și medicație. Pacienții cu demență sunt adesea incapabili să își descrie plângerile și să își exprime disconfortul prin schimbarea comportamentului. Comportamentul inadecvat la un pacient cu demență poate fi cauzat și de o boală mintală concomitentă.

Abordările în tratamentul tulburărilor de comportament pot avea ca scop modificarea nivelului de stimulare al pacientului. Pacientului i se poate vorbi despre trecutul său, pe care de obicei și-l amintește bine datorită conservării relative a memoriei pe termen lung. Examinarea neuropsihologică sau un interviu clinic amănunțit vor releva funcțiile neuropsihologice păstrate, iar încercările de a ocupa pacientul ar trebui să se bazeze pe acele funcții care sunt încă puternice. Tulburările de comportament sunt adesea reduse atunci când activitățile zilnice ale pacientului sunt desfășurate în conformitate cu o rutină zilnică strictă. Activitatea pacientului trebuie controlată astfel încât să se asigure un nivel optim de stimulare. Din acest punct de vedere, așa cum arată experiența, terapia ocupațională poate fi o metodă eficientă pentru corectarea tulburărilor de comportament la vârstnici.

Tulburările psihotice la pacienții cu demență se pot manifesta ca idei delirante sau halucinații. Raționamentul delirant al pacientului implică adesea „oameni care au furat lucruri”. Un posibil motiv pentru această zgârcenie patologică este faptul că pacienții încearcă să găsească o explicație pentru problemele lor cauzate de pierderea memoriei prin confabulație. De exemplu, dacă căutarea unui obiect a fost fără rezultat, pacientul ajunge la concluzia că obiectul a fost furat. Tulburarea de identificare este o altă tulburare frecventă la pacienții cu demență. Se poate manifesta prin convingerea patologică că „această casă nu este a mea” sau „soțul/soția mea este de fapt un/o străin/ă”. Privind la televizor sau văzându-și reflexia în oglindă, pacienții pot susține că „sunt și alte persoane în cameră”. Tulburarea de identificare poate fi explicată prin tulburări vizual-spațiale întâlnite la pacienții cu boala Alzheimer. Ideile delirante sistematice sunt rare la pacienții cu demență, deoarece sugerează o conservare relativă a funcțiilor cognitive, în special a capacității de a gândi abstract. Halucinațiile vizuale sunt mai frecvente în boala Alzheimer decât cele auditive.

Sindromul depresiv. Depresia preexistentă se poate intensifica în legătură cu dezvoltarea demenței. Cu toate acestea, simptomele depresive apar adesea după dezvoltarea demenței. În orice caz, recunoașterea simptomelor depresiei este importantă, deoarece tratamentul acesteia poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și a îngrijitorilor acestora. Depresia se poate manifesta ca disforie, iritabilitate, anxietate, negativism, plâns incontrolabil. Deși tulburările afective pot să nu atingă nivelul care să permită apariția concomitentă a depresiei majore, a tulburării bipolare sau a unui alt diagnostic formal conform criteriilor DSM-IV, aceste simptome pot agrava starea pacienților și a îngrijitorilor acestora. În acest caz, trebuie prescris un antidepresiv, un stabilizator al dispoziției sau un anxiolitic.

Tulburări de somn-veghe. Tulburările de somn-veghe pot fi un alt factor care afectează negativ calitatea vieții pacientului și a îngrijitorilor. Dacă pacientul nu doarme, atunci pacientul și cei din jurul său dezvoltă oboseală, ceea ce duce la o creștere a altor simptome comportamentale.

La pacienții cu tulburări de somn-veghe, măsurile non-farmacologice, inclusiv măsurile de igienă a somnului și fototerapia, pot fi eficiente. O examinare amănunțită poate dezvălui o cauză subiacentă care necesită terapie specifică, cum ar fi sindromul picioarelor neliniștite sau apneea în somn. Măsurile de igienă a somnului includ evitarea siestei în timpul zilei și utilizarea patului doar pentru somn și sex. Dormitorul trebuie menținut la o temperatură confortabilă și lipsit de zgomot și lumină externă. Dacă pacientul nu poate adormi în 30 de minute, pacientul trebuie sfătuit să se dea jos din pat, să părăsească dormitorul și să se întoarcă în pat doar atunci când este din nou somnolent. Laptele cald sau o baie caldă înainte de culcare pot ajuta la inducerea somnului. Medicația pacientului trebuie revizuită cu atenție, iar stimulentele, cum ar fi cafeina, trebuie excluse sau administrate dimineața. Dacă pacientul ia un hipnotic, acesta trebuie administrat seara. Diureticele trebuie prescrise în prima jumătate a zilei. În plus, pacientul trebuie să limiteze cantitatea de lichid consumată noaptea. Este recomandabil să se culce și să se trezească la aceeași oră în fiecare zi, indiferent de durata somnului.

Fototerapia ar putea avea, de asemenea, unele beneficii în tratarea tulburărilor de somn. Într-un studiu pilot, 10 pacienți spitalizați cu boala Alzheimer care sufereau de dezorientare la crepuscul și tulburări de somn au fost expuși la lumină puternică timp de 2 ore zilnic, timp de 1 săptămână. O îmbunătățire a scalelor clinice a fost observată la 8 dintre acești pacienți.

Tratamentul farmacologic al tulburărilor ciclului somn-veghe poate implica utilizarea oricărui somnifer tradițional, alegerea medicamentului bazându-se pe profilul efectelor secundare. Agentul ideal ar trebui să acționeze rapid și pe termen scurt, fără a provoca somnolență a doua zi, fără a afecta negativ funcția cognitivă și fără a provoca dependență.

Anxietate. Anxietatea la pacienții cu demență poate fi o manifestare a bolilor somatice, a efectelor secundare ale medicamentelor sau a depresiei. După o examinare amănunțită și o analiză a medicamentelor luate de pacient, se poate decide dacă se prescrie un anxiolitic sau un antidepresiv. În unele cazuri, este posibilă utilizarea unui normotimic.

Rătăcirea. Un anumit tip de tulburare de comportament, al cărei pericol depinde în mare măsură de locația pacientului. Rătăcirea unui pacient lăsat nesupravegheat în centrul orașului, lângă autostrăzile aglomerate, este extrem de periculoasă. Dar același pacient dintr-un azil de bătrâni poate rătăci prin grădină sub supraveghere, practic fără niciun risc. Rătăcirea trebuie considerată în contextul cauzelor sale. Poate fi un efect secundar al anumitor medicamente. Alți pacienți încearcă pur și simplu să urmărească oamenii care trec pe lângă casă. Unii încearcă să se uite la o ușă sau la alte obiecte care le atrag atenția de la distanță. Înțelegerea cauzelor comportamentului pacientului este importantă în planificarea tratamentului. Tratamentele non-farmacologice pentru rătăcire includ supravegherea pentru a asigura siguranța pacientului, utilizarea brățărilor de identificare („întoarcere în siguranță”), care sunt disponibile prin intermediul asociației bolii Alzheimer. O altă abordare a tratamentului se bazează pe tiparele comportamentale reținute de pacient. Semafoarele sau facsimilele semnelor plasate pe sau lângă ușa de ieșire pot preveni rătăcirea. Pentru a atinge același obiectiv, se poate profita de tulburările vizual-spațiale care se dezvoltă la pacienți - marcajele speciale de pe podea (de exemplu, dungi întunecate) din apropierea ieșirii pot fi percepute în mod eronat de pacienți ca o adâncitură sau o gaură care trebuie evitată. În plus, ușile de ieșire trebuie încuiate cu încuietori pe care pacienții nu le vor putea deschide. Distragerea atenției poate avea un efect temporar - pacientului i se poate oferi mâncare sau o altă activitate care îi poate aduce plăcere. Muzica poate avea, de asemenea, un efect similar de distragere a atenției.

Medicamentele sunt utilizate atunci când măsurile non-medicamentoase nu au fost suficient de eficiente. Medicamentele din orice clasă de psihotrope pot oferi unele beneficii. Medicamentul potrivit trebuie adesea ales prin încercări și erori. Neurolepticele trebuie utilizate cu precauție, deoarece aceste medicamente pot crește rătăcirea, provocând acatizie. Sedativele cresc riscul de căderi la pacienții neliniștiți. Conform datelor preliminare, inhibitorii de colinesterază reduc rătăcirea fără scop la pacienții cu boala Alzheimer.

Apatie/anergie. Apatia și anergia sunt observate și la pacienții cu demență. În stadiul avansat, pacienții par aproape complet detașați din cauza deficiențelor de memorie și de vorbire și a incapacității complete de a avea grijă de ei înșiși. În timpul examinării, este necesar să se excludă mai întâi cauzele reversibile ale anergiei, cum ar fi delirul. După excluderea delirului sau a altor afecțiuni care pot fi tratate rapid, următorul pas este de a determina dacă cauza anergiei sau a apatiei este depresia, care poate răspunde la tratamentul cu psihostimulante. În acest caz, antidepresivele sunt, de asemenea, eficiente, dar acționează mai lent decât psihostimulantele.

Selectarea medicamentelor pentru corectarea tulburărilor de comportament.

Neuroleptice. Schneider și colab. (1990) au efectuat o meta-analiză a unui număr de studii privind eficacitatea neurolepticelor în tratamentul tulburărilor de comportament la pacienții spitalizați cu diferite tipuri de demență. În medie, efectul neurolepticelor a depășit efectul placebo cu 18% (p < 0,05). Cu toate acestea, aceste rezultate trebuie interpretate cu precauție - datorită faptului că studiile analizate au fost efectuate pe eșantioane eterogene de pacienți (inclusiv pacienți cu diverse leziuni cerebrale organice), precum și a eficacității ridicate a placebo. Au fost efectuate mai multe studii privind eficacitatea neurolepticelor în tratamentul tulburărilor de comportament la pacienții ambulatori cu demență. Cu toate acestea, valoarea multora dintre studii este limitată, deoarece nu au avut un grup de control de pacienți care au luat placebo, iar eșantioanele de pacienți au fost, de asemenea, eterogene.

Datele existente nu permit efectuarea unei alegeri științifice corecte a unui neuroleptic pentru corectarea tulburărilor de comportament. În acest sens, atunci când aleg un medicament, se ghidează în principal după profilul efectelor secundare, care este diferit pentru diferite medicamente. Neurolepticele cu potențial scăzut provoacă mai des efecte sedative și anticolinergice, precum și hipotensiune ortostatică. Acțiunea anticolinergică poate agrava defectele cognitive, poate provoca retenție urinară și poate crește constipația. Atunci când se utilizează neuroleptice cu potențial ridicat, există un risc mai mare de a dezvolta parkinsonism. Atunci când se utilizează orice neuroleptice, se poate dezvolta diskinezie tardivă. După cum arată studiile individuale controlate, neurolepticele de nouă generație, cum ar fi risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, pot fi utile în corectarea tulburărilor de comportament și sunt posibil mai bine tolerate decât medicamentele tradiționale, dar nu sunt lipsite de efecte secundare.

Nu există recomandări științifice pentru alegerea dozei optime de neuroleptice pentru corectarea tulburărilor de comportament în demență. De regulă, la pacienții geriatrici se utilizează doze mai mici, iar doza se titră mai lent. Experiența arată că la pacienții cu demență și tulburări psihotice, tratamentul cu haloperidol trebuie inițiat cu o doză de 0,25-0,5 mg pe zi. Cu toate acestea, la unii pacienți chiar și această doză provoacă parkinsonism sever. În acest sens, este necesară o monitorizare atentă a stării pacientului în primele săptămâni după începerea tratamentului sau o modificare a dozei medicamentului. De regulă, tratamentul psihozei la un pacient cu demență durează între 6 și 12 săptămâni (Devenand, 1998).

Agenți normotimici. Eficacitatea carbamazepinei în tratamentul tulburărilor de comportament la pacienții cu demență este susținută de date din studii deschise și dublu-orb, controlate cu placebo, efectuate în cămine de bătrâni. Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, carbamazepina a fost eficientă la o doză medie de 300 mg/zi, care a fost în general bine tolerată. Durata fazei terapeutice în acest studiu a fost de 5 săptămâni. Autorii au raportat că medicamentul a produs rezultate pozitive cu utilizarea ulterioară.

Acidul valproic este un alt stabilizator al dispoziției care poate fi util în tratarea tulburărilor de comportament în demență. Cu toate acestea, eficacitatea sa a fost demonstrată doar în studii necontrolate la populații eterogene de pacienți. Doza de acid valproic în aceste studii a variat de la 240 la 1500 mg/zi, concentrațiile sanguine ajungând la 90 ng/l. Sedarea poate limita doza medicamentului. Funcția hepatică și hemoleucograma clinică trebuie monitorizate în timpul tratamentului cu acid valproic.

Deși s-a raportat că litiul are un efect benefic asupra tulburărilor de comportament la unii pacienți cu demență, acesta s-a dovedit ineficient în marea majoritate a cazurilor. Potențialul de reacții adverse grave impune prudență la utilizarea medicamentului la pacienții geriatrici în general și la pacienții cu demență în special. Sărurile de litiu nu sunt, în general, recomandate pacienților cu demență, cu excepția cazului în care aceștia au tulburare bipolară.

Anaxiolitice. Eficacitatea și siguranța benzodiazepinelor la pacienții cu demență cu tulburări de comportament nu au fost suficient studiate. Aceste medicamente pot provoca dependență, somnolență, amnezie, dezinhibiție și căderi. În același timp, ele pot fi utile în tratamentul anxietății și al tulburărilor de somn. Se recomandă preferință lorazepamului și oxazepamului, care nu formează metaboliți activi în organism.

Buspirona este un anxiolitic non-benzodiazepinic care nu creează dependență, dar poate provoca dureri de cap și amețeli. Nu au fost efectuate studii controlate privind buspirona la pacienții cu demență cu tulburări de comportament. Un studiu a comparat eficacitatea haloperidolului (1,5 mg/zi) și a buspironei (15 mg/zi) la 26 de pacienți cu agitație într-un azil de bătrâni. Buspirona a redus anxietatea și tensiunea. Ambele grupuri au prezentat o tendință spre normalizarea comportamentului, dar nu a existat un grup de control placebo în studiu.

Zolpidemul este un hipnotic non-benzodiazepinic. S-a raportat că doze mici reduc agitația la pacienții cu demență (Jackson și colab., 1996). Cu toate acestea, nu au fost efectuate studii controlate privind utilizarea zolpidemului în tulburările de comportament.

Antidepresive. Trazodona, un antagonist al receptorilor alfa2-adrenergici și al receptorilor 5-HT2, este frecvent utilizată ca antidepresiv. Mai multe rapoarte au observat că, în doze de până la 400 mg zilnic, medicamentul poate reduce agitația și agresivitatea. Un studiu comparativ dublu-orb al trazodonei și haloperidolului a demonstrat eficacitatea ambelor medicamente. Trazodona a fost mai eficientă decât haloperidolul în reducerea severității negativismului, stereotipismului și agresivității verbale. Pacienții care au luat trazodonă au abandonat studiul mai rar decât pacienții care au luat haloperidol. Studiul nu a avut un grup de control placebo. În plus, la unii pacienți care au luat trazodonă s-a dezvoltat delir. Alte efecte secundare, cum ar fi hipotensiunea ortostatică, somnolența și amețelile, limitează, de asemenea, utilizarea trazodonei.

ISRS. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS) sunt utilizați pe scară largă pentru corectarea tulburărilor comportamentale în demență. Capacitatea lor de a reduce agitația a fost deosebit de bine studiată. Studiile au demonstrat eficacitatea alapracolatului, citalopramului și sertralinei în tratamentul tulburărilor comportamentale. În același timp, eficacitatea fluvoxaminei și fluoxetinei în tratamentul tulburărilor comportamentale la pacienții cu demență nu a fost dovedită în studii. Sunt necesare studii suplimentare asupra medicamentelor din acest grup pentru a clarifica rolul lor în tratamentul tulburărilor comportamentale.

Beta-blocante. Studiile deschise au demonstrat capacitatea propranololului, în doze de până la 520 mg pe zi, de a reduce severitatea agitației în cazul leziunilor cerebrale organice. Cu toate acestea, bradicardia și hipotensiunea arterială pot împiedica atingerea unei doze eficiente de către medicament. Conform unor date, gastsololul poate fi la fel de eficient ca propranololul, dar nu are aceste efecte secundare. Sunt necesare studii suplimentare pentru a confirma acest efect al beta-blocantelor. Cu toate acestea, în prezent, acestea pot fi recomandate pentru corectarea agitației la pacienții cu demență.

Hormoni: Un studiu deschis de mică amploare efectuat pe bărbați cu demență a arătat că estrogenul conjugat și acetatul de medroxiprogesteron ar putea reduce comportamentul agresiv.