Delirium - Informații generale

Delirul este o tulburare acută, tranzitorie, de obicei reversibilă, fluctuantă a atenției, percepției și nivelului de conștiență. Delirul poate fi cauzat de practic orice boală, intoxicație sau efecte farmacologice. Diagnosticul se stabilește clinic, utilizând studii clinice, de laborator și imagistice pentru a determina cauza delirului. Tratamentul implică corectarea cauzei delirului și terapia de susținere.

Delirul se poate dezvolta la orice vârstă, dar este mai frecvent la persoanele în vârstă. Cel puțin 10% dintre pacienții în vârstă internați în spitale au delir; 15% până la 50% au avut delir în timpul spitalizărilor anterioare. Delirul apare frecvent și la pacienții îngrijiți la domiciliu de personal medical. Atunci când delirul se dezvoltă la persoanele mai tinere, acesta este de obicei rezultatul utilizării medicamentelor sau al manifestării unei afecțiuni sistemice care pune viața în pericol.

DSM-IV definește delirul ca fiind „o tulburare a conștiinței și modificări ale proceselor cognitive care se dezvoltă într-o perioadă scurtă de timp” (Asociația Americană de Psihiatrie, DSM-IV). Delirul se caracterizează prin distragerea ușoară a pacienților, concentrare deficitară, tulburări de memorie, dezorientare și tulburări de vorbire. Aceste tulburări cognitive pot fi dificil de evaluat din cauza incapacității pacienților de a-și concentra atenția și a fluctuațiilor rapide ale simptomelor. Simptomele asociate includ tulburări afective, agitație sau retard psihomotoriu și tulburări de percepție, cum ar fi iluziile și halucinațiile. Tulburările afective din timpul delirului sunt extrem de variabile și pot fi reprezentate de anxietate, frică, apatie, furie, euforie, disforie, iritabilitate, care adesea se înlocuiesc reciproc într-un timp scurt. Tulburările de percepție sunt reprezentate în special de halucinații și iluzii vizuale, mai rar sunt de natură auditivă, tactilă sau olfactivă. Iluziile și halucinațiile sunt adesea stresante pentru pacienți și sunt de obicei descrise ca imagini fragmentare, vagi, onirice sau de coșmar. Confuzia poate fi însoțită de manifestări comportamentale, cum ar fi scoaterea liniilor intravenoase și a cateterelor.

Delirul este clasificat în funcție de nivelul de veghe și activitatea psihomotorie. Tipul hiperactiv se caracterizează prin activitate psihomotorie pronunțată, anxietate, alertă, excitabilitate rapidă, vorbire puternică și insistentă. Tipul hipoactiv se caracterizează prin lentoarea psihomotorie, calm, detașare, slăbirea reactivității și a producției vorbirii. La un pacient „violent” care atrage atenția celorlalți, delirul este mai ușor de diagnosticat decât la un pacient „liniștit” care nu deranjează alți pacienți sau personalul medical. Deoarece delirul prezintă un risc crescut de complicații grave și deces, este dificil să supraestimăm importanța recunoașterii la timp și a tratamentului adecvat al delirului „liniștit”. Pe de altă parte, la pacienții violenți, tratamentul se poate limita la suprimarea excitației folosind agenți farmacologici sau fixarea mecanică a pacientului, în timp ce nu se efectuează o examinare adecvată care să poată stabili cauza delirului.

Cauza delirului nu poate fi determinată cu certitudine prin nivelul de activitate. Nivelul de activitate al pacientului în timpul unui episod poate varia sau poate să nu se încadreze în niciuna dintre categoriile de mai sus. Cu toate acestea, hiperactivitatea este mai des observată în intoxicația cu medicamente anticolinergice, sindromul de sevraj alcoolic, tireotoxicoză, în timp ce hipoactivitatea este mai tipică encefalopatiei hepatice. Aceste tipuri se disting pe baza fenomenologiei și nu corespund niciunei modificări specifice a EEG, a fluxului sanguin cerebral sau a nivelului de conștiență. Delirul este împărțit în continuare în acut și cronic, cortical și subcortical, cortical anterior și posterior, cortical drept și stâng, psihotic și non-psihotic. DSM-IV clasifică delirul după etiologie.

Importanța problemei delirului

Delirul este o problemă de sănătate presantă, deoarece acest sindrom foarte frecvent poate provoca complicații grave și deces. Pacienții cu delir stau mai mult timp în spital și sunt mai des transferați la unități de sănătate mintală. Tulburările de comportament pot interfera cu tratamentul. În această afecțiune, pacienții refuză adesea să consulte un psihiatru.

Delirul și psihiatria forensică

Aceasta este o stare de conștiență afectată, însoțită de confuzie, dezorientare, posibil cu delir, halucinații vii sau iluzii. Poate avea multe cauze organice. Cu toate acestea, apărarea medicală se bazează pe starea de spirit, nu pe ceea ce a cauzat-o. Este extrem de rar ca cineva să comită o infracțiune în timp ce se află într-o stare de delir organic. Decizia instanței de a interna un astfel de infractor în servicii adecvate va depinde de nevoile clinice ale persoanei. Alegerea apărării va depinde, de asemenea, de situația individului. Poate fi potrivit să se pledeze nevinovat din lipsă de intenție sau să se solicite un ordin de spitalizare (sau o altă formă de tratament) pe motive de boală mintală sau (în cazuri foarte grave) să se invoce nebunia în temeiul Regulilor McNaughten.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia delirului

În rândul pacienților spitalizați, incidența delirului este de 4-10% dintre pacienți pe an, iar prevalența este de la 11 la 16%.

Conform unui studiu, delirul postoperator apare cel mai adesea la pacienții cu fractură de șold (28-44%), mai rar la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală de înlocuire a șoldului (26%) și revascularizare miocardică (6,8%). Prevalența delirului depinde în mare măsură de caracteristicile pacientului și ale spitalului. De exemplu, delirul este observat mai des în spitalele unde se efectuează intervenții chirurgicale complexe sau în centrele specializate unde sunt trimiși pacienți cu afecțiuni deosebit de grave. În regiunile cu o prevalență mai mare a infecției cu HIV, delirul cauzat de complicațiile infecției cu HIV sau ale tratamentului acesteia este mai frecvent. Prevalența abuzului de substanțe, o altă cauză frecventă a delirului, variază foarte mult în diferite comunități, ceea ce, împreună cu proprietățile substanțelor în sine și vârsta pacienților, afectează semnificativ frecvența delirului. Delirul a fost observat la 38,5% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani internați într-un spital de psihiatrie. În același timp, delirul a fost detectat la 1,1% dintre persoanele cu vârsta peste 55 de ani înregistrate la Serviciul de Sănătate Mintală East Baltimore.

Delirul este mai frecvent la pacienții internați într-un spital de psihiatrie proveniți din aziluri de bătrâni (64,9%) decât la pacienții care trăiau în populația generală înainte de internare (24,2%). Acest lucru nu este surprinzător, deoarece pacienții internați în aziluri de bătrâni sunt de obicei mai în vârstă și au boli mai grave. Modificările legate de vârstă ale farmacocineticii și farmacodinamicii medicamentelor pot explica parțial incidența ridicată a delirului la vârstnici.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ce cauzează delirul?

O varietate de afecțiuni și medicamente (în special anticolinergice, psihotrope și opioide) pot provoca delir. La 10-20% dintre pacienți, cauza delirului nu poate fi determinată.

Mecanismele dezvoltării delirului nu au fost pe deplin elucidate, dar pot fi însoțite de tulburări reversibile ale metabolismului redox cerebral, diverse modificări ale schimbului de neurotransmițători și ale producției de citokine. Stresul și orice circumstanțe care duc la activarea sistemului nervos simpatic, o scădere a influențelor parasimpatice și o încălcare a funcției colinergice contribuie la dezvoltarea delirului. La persoanele în vârstă, care sunt deosebit de sensibile la o scădere a transmiterii colinergice, riscul de a dezvolta delir crește. De asemenea, este imposibil, desigur, să nu luăm în considerare încălcarea activității funcționale a emisferelor cerebrale și a talamusului și o scădere a influenței formațiunii reticulare activatoare a trunchiului cerebral.

Diagnosticul diferențial al delirului și demenței

Semn	Delir	Demenţă
Dezvoltare	Brusc, cu capacitatea de a determina momentul debutului simptomelor	Treptat și treptat, cu un moment incert de debut al simptomelor
Durată	Zile sau săptămâni, dar poate fi și mai mult.	De obicei constant
Cauza	De obicei, este întotdeauna posibilă identificarea unei relații cauzale (inclusiv infecție, deshidratare, utilizarea sau retragerea medicamentelor)	De obicei, există o boală cronică a creierului (boala Alzheimer, demență cu corpi Lewy, demență vasculară)
Flux	De obicei reversibil	Lent progresiv
Severitatea simptomelor pe timp de noapte	Aproape întotdeauna mai pronunțat	Adesea mai pronunțat
Funcția de atenție	Semnificativ afectat	Nu se schimbă până când demența nu devine severă
Severitatea tulburărilor nivelului de conștiență	Variază de la lent la normal	Nu se schimbă până când demența nu devine severă
Orientarea în timp și spațiu	Poate fi diferit	Încălcat
Vorbire	Lent, adesea deconectat și nepotrivit situației	Uneori există dificultăți în alegerea cuvintelor
Memorie	Ezită	Încălcat, mai ales în lumina evenimentelor recente
Nevoia de îngrijiri medicale	Imediat	Obligatoriu, dar mai puțin urgent

Diferențele sunt de obicei semnificative și ajută la stabilirea diagnosticului, dar există și excepții. De exemplu, o leziune cerebrală traumatică apare brusc, dar poate duce la demență severă, ireversibilă; hipotiroidismul poate duce la demență lent progresivă, complet reversibilă cu tratament.

Cauzele delirului

Categorie	Exemple
Medicamente	Alcool, anticolinergice, antihistaminice (inclusiv difenhidramină), antihipertensive, medicamente antiparkinsoniene (levodopa), antipsihotice, antispastice, benzodiazepine, cimetidină, glucocorticoizi, digoxină, medicamente hipnogene, relaxante musculare, opioide, sedative, antidepresive triciclice, tonice generale
Tulburări endocrine	Hiperparatiroidism, hipertiroidism, hipotiroidism
Infecții	Răceli, encefalită, meningită, pneumonie, sepsis, infecții sistemice, infecții ale tractului urinar (ITU)
Tulburări metabolice	Dezechilibru acido-bazic, modificări ale echilibrului apă-electrolitic, encefalopatie hepatică sau uremică, hipertermie, hipoglicemie, hipoxie, encefalopatie Wernicke
Boli neurologice	Sindrom postcomoție cerebrală, afecțiune după o criză epileptică, ischemie tranzitorie
Boli organice ale sistemului nervos	Abcese cerebrale, hemoragie cerebrală, infarct cerebral, tumori cerebrale primare sau metastatice, hemoragie subarahnoidiană, hematom subdural, ocluzie vasculară
Tulburări vasculare/circulatorii (tulburări circulatorii)	Anemie, aritmie cardiacă, insuficiență cardiacă, volemie, șoc
Deficiență de vitamine	Tiamină, vitamina B12
Sindroame de sevraj	Alcool, barbiturice, benzodiazepine, opioide
Alte motive	Modificări de mediu, constipație prelungită, ședere prelungită în unitatea de terapie intensivă (UTI), afecțiuni postoperatorii, privare senzorială, privare de somn, retenție urinară

Factorii predispozanți includ bolile SNC (de exemplu, demență, accident vascular cerebral, boala Parkinson), vârsta înaintată, percepția scăzută a mediului și comorbidități multiple. Factorii precipitanți includ utilizarea a ≥3 medicamente noi, infecția, deshidratarea, imobilitatea, malnutriția și utilizarea unui cateter urinar. Utilizarea recentă a anesteziei crește, de asemenea, riscul, mai ales dacă anestezia a fost prelungită și s-au utilizat anticolinergice în timpul intervenției chirurgicale. Scăderea stimulării senzoriale pe timp de noapte poate fi un declanșator al delirului la pacienții cu risc. Pacienții vârstnici din unitățile de terapie intensivă prezintă un risc deosebit de ridicat de delir (psihoză la ATI).

Delirul - Cauze și patogeneză

Diagnosticul delirului

Diagnosticul este clinic. Toți pacienții cu orice tip de afectare cognitivă necesită o evaluare formală a stării mentale. Atenția trebuie evaluată mai întâi. Testele simple includ repetarea numelor a 3 obiecte, intervalul de cifre (capacitatea de a repeta 7 cifre înainte și 5 cifre înapoi) și denumirea zilelor săptămânii înainte și înapoi. Lipsa de atenție (pacientul nu percepe comenzi sau alte informații) trebuie diferențiată de afectarea memoriei pe termen scurt (adică, atunci când pacientul percepe informații, dar le uită rapid). Testarea cognitivă suplimentară este inutilă la pacienții care nu rețin informații.

După o evaluare preliminară, se utilizează criterii de diagnostic standard, cum ar fi Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM) sau Metoda de Evaluare a Confuziei (CAM). Criteriile de diagnostic sunt o tulburare de gândire cu dezvoltare acută, cu fluctuații diurne și nocturne, tulburări de atenție (afectarea concentrării și a stabilității atenției), plus caracteristici suplimentare: conform DSM - afectarea conștienței; conform CAM - fie modificări ale nivelului de conștiență (de exemplu, agitație, somnolență, stupoare, comă), fie gândire dezorganizată (de exemplu, sărituri de la un gând la altul, conversații irelevante, flux ilogic de gânduri).

Intervievarea membrilor familiei, a îngrijitorilor și a prietenilor poate determina dacă modificările stării mentale sunt recente sau au avut loc anterior. Istoricul bolii ajută la diferențierea tulburărilor psihiatrice de delir. Tulburările psihiatrice, spre deosebire de delir, aproape niciodată nu provoacă inatenție sau fluctuații ale stării de conștiență, iar debutul lor este de obicei subacut. Istoricul bolii ar trebui să includă, de asemenea, informații despre consumul de alcool și droguri ilicite, utilizarea de medicamente fără prescripție medicală, medicamentele eliberate pe bază de rețetă, o atenție deosebită acordată medicamentelor care afectează sistemul nervos central, interacțiunile medicamentoase, întreruperea administrării medicamentelor și modificările dozelor, inclusiv supradozajul.

Examenul fizic trebuie să fie atent la semnele de leziuni sau infecții ale SNC (inclusiv febră, meningism, semne Kernig și Brudzinski). Tremorul și miocloniile sugerează uremia, insuficiența hepatică sau intoxicația medicamentoasă. Oftalmoplegia și ataxia sugerează sindromul Wernicke-Korsakoff. Simptomele neurologice focale (inclusiv paralizii ale nervilor cranieni, deficite motorii sau senzoriale) sau edemul papilar sugerează leziuni organice (structurale) ale SNC.

Investigațiile trebuie să includă măsurarea glicemiei, evaluarea funcției tiroidiene, screening toxicologic, evaluarea electroliților plasmatici, analiza urinei, cultura microbiană (în special a urinei) și examenul cardiovascular și pulmonar (ECG, pulsoximetrie, radiografie toracică).

CT sau RMN trebuie efectuate dacă examenul clinic sugerează o leziune a SNC sau dacă evaluarea inițială nu relevă o cauză a delirului, în special la pacienții cu vârsta peste 65 de ani, deoarece aceștia sunt mai predispuși la o leziune primară a SNC. Puncția lombară poate fi indicată pentru a exclude meningita, encefalita sau hemoragia subcutanată. Dacă se suspectează status epilepticus nonconvulsiv, ceea ce este rar (pe baza istoricului, a spasmelor motorii subtile, a automatismelor sau a somnolenței și confuziei persistente, dar mai puțin intense), trebuie efectuată o EEG.

Delir - Diagnostic

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul delirului

Tratamentul constă în eliminarea cauzei și a factorilor provocatori (de exemplu, oprirea administrării medicamentelor, eliminarea complicațiilor infecțioase), acordarea de sprijin pacienților din partea membrilor familiei și corectarea anxietății pentru a asigura siguranța pacientului. Trebuie asigurate lichide și nutriție adecvate, iar în caz de deficit nutrițional, deficitul de vitamine trebuie corectat (inclusiv tiamină și vitamina B12 ₎.

Mediul trebuie să fie stabil, calm, primitor și să includă indicii vizuale (calendar, ceas, fotografii de familie). Orientarea regulată a pacientului și reasigurarea acestuia din partea personalului medical sau a membrilor familiei pot fi, de asemenea, utile. Deficitele senzoriale la pacienți trebuie reduse la minimum (inclusiv înlocuirea regulată a bateriilor aparatelor auditive, reasigurarea pacienților care necesită ochelari și aparate auditive în utilizarea acestora).

Abordarea tratamentului trebuie să fie multidisciplinară (implicând un medic, un terapeut ocupațional, asistente medicale și un asistent social) și trebuie să includă strategii pentru creșterea mobilității și a amplitudinii mișcărilor, tratarea durerii și a disconfortului, prevenirea leziunilor cutanate, ameliorarea problemelor de incontinență urinară și minimizarea riscului de aspirație.

Agitația pacientului poate fi periculoasă pentru pacient, îngrijitori și personal. Simplificarea schemei medicamentoase și evitarea medicației intravenoase, a cateterelor Foley și a restricțiilor de activitate (în special în timpul spitalizării pe termen lung) pot preveni agitația pacientului și pot reduce riscul de rănire. Cu toate acestea, în anumite circumstanțe, restricțiile de activitate pot preveni rănirea pacientului și a celor din jurul pacientului. Restricțiile de activitate trebuie utilizate numai sub supravegherea personalului instruit, care trebuie schimbat cel puțin la fiecare 2 ore pentru a preveni rănirea și a o elimina cât mai repede posibil. Utilizarea personalului spitalicesc (asistente medicale) ca observatori constanți poate ajuta la evitarea necesității restricțiilor de activitate.

Medicamentele, de obicei haloperidol în doze mici (0,5 până la 1,0 mg administrat oral sau intramuscular), reduc anxietatea și simptomele psihotice, dar nu corectează cauza subiacentă și pot prelungi sau exacerba delirul. În schimb, se pot utiliza antipsihotice atipice de a doua generație (inclusiv risperidonă 0,5 până la 3,0 mg administrată oral la fiecare 12 ore, olanzapină 2,5 până la 15 mg administrată oral o dată pe zi); acestea au mai puține efecte secundare extrapiramidale, dar cresc riscul de accident vascular cerebral atunci când sunt utilizate pe termen lung la adulții în vârstă.

Aceste medicamente nu se administrează de obicei intravenos sau intramuscular. Benzodiazepinele (inclusiv lorazepam în doză de 0,5-1,0 mg) au un debut de acțiune mai rapid (5 minute după administrarea parenterală) decât antipsihoticele, dar de obicei duc la agravarea dezorientării și sedării la pacienții cu delir.

În general, atât antipsihoticele, cât și benzodiazepinele sunt la fel de eficiente în tratarea anxietății la pacienții cu delir, dar antipsihoticele au mai puține efecte secundare. Benzodiazepinele sunt preferate la pacienții cu delir pentru a trata sevrajul sedativ și la pacienții care nu tolerează bine antipsihoticele (inclusiv cei cu boala Parkinson, demență cu corpi Lewy). Dozele acestor medicamente trebuie reduse cât mai curând posibil.

Delir - Tratament

Prognosticul delirului

Morbiditatea și mortalitatea sunt mai mari la pacienții spitalizați cu delir și la cei care dezvoltă delir în timpul spitalizării.

Unele cauze ale delirului (de exemplu, hipoglicemia, intoxicația, infecția, factorii iatrogeni, intoxicația medicamentoasă, dezechilibrul electrolitic) se rezolvă destul de repede în timpul tratamentului. Cu toate acestea, recuperarea poate fi întârziată (cu zile și chiar săptămâni sau luni), în special la vârstnici, ca urmare a spitalizării prelungite, din cauza creșterii complicațiilor, a creșterii costurilor tratamentului și a inadaptării continue. Unii pacienți nu își recuperează complet starea după dezvoltarea delirului. În următorii 2 ani, riscul de afectare cognitivă și funcțională crește, transformându-le în modificări organice, iar riscul de deces crește.

Cursul și rezultatul delirului

Dacă delirul se dezvoltă în spital, atunci în aproximativ jumătate din cazuri acesta apare în a treia zi de spitalizare, iar până la externarea din spital simptomele sale pot persista. În medie, fiecare al șaselea pacient prezintă simptome de delir timp de 6 luni după externarea din spital. În timpul observației ulterioare de doi ani, acești pacienți au prezentat un risc mai mare de deces și și-au pierdut mai rapid independența în viața de zi cu zi.