Delirium - Diagnostic

Diagnosticul delirului se bazează pe datele examinării pacientului pentru o anumită perioadă de timp, suficientă pentru a detecta modificări ale nivelului de conștiență și afectarea cognitivă. Pentru o evaluare rapidă a funcțiilor cognitive direct la patul pacientului, se utilizează Testul de Orientare-Memorie-Concentrare Scurtă pentru Deficiențe Cognitive. Pentru a evalua orientarea, pacientul este rugat să își precizeze numele, locația, data, ora din zi. Pentru a evalua memoria pe termen scurt, pacientul este rugat să își amintească un nume și o adresă, care sunt repetate până când pacientul le poate numi. Concentrarea se verifică prin verificarea numărătorii inverse de la 20 la 1, apoi prin listarea lunilor anului în ordine inversă. În cele din urmă, pacientul este rugat să repete numele și adresa pe care le-a amintit. Evaluarea se bazează pe numărul de erori. Testul poate fi repetat integral sau parțial de mai multe ori pe zi sau pe parcursul a mai multor zile pentru a detecta fluctuații în performanța sa. Mini-Mental State Examination (MMSE) poate fi, de asemenea, utilizat pentru a evalua orientarea, concentrarea, memoria și reamintirea, praxia, denumirea, repetarea și executarea comenzilor. Au fost propuse diverse teste de screening pentru delir, dar acestora le lipsesc fiabilitatea, validitatea și ușurința în utilizare. Multe se concentrează pe funcția cognitivă, ignorând manifestările non-cognitive ale delirului.

Deoarece pacienții cu delir nu pot oferi informații fiabile medicului, acesta ar trebui să încerce să obțină informații despre starea premorbidă și simptomele anterioare de la rudele și prietenii pacientului, precum și de la personalul medical. Dosarele personalului medical pot conține informații utile despre durata și calitatea somnului, prezența confuziei și tulburările de percepție.

Tulburările de somn, în special tulburările ciclului somn-veghe, sunt frecvente la pacienții cu delir. Pacienții sunt adesea speriați la trezire și raportează adesea vise vii și coșmaruri. Apusul pe soare, o creștere a tulburărilor de comportament pe timp de noapte, este o altă manifestare comună a delirului. Deși prevalența apusului pe soare la pacienții spitalizați nu a fost studiată, s-a raportat că apare la unul din opt pacienți internați în unități de îngrijire.

Tulburările de percepție pot fi evaluate prin adresarea de întrebări deschise, cum ar fi modul în care a fost tratat pacientul în trecut și dacă au avut loc evenimente neobișnuite. Acestea pot fi urmate de întrebări mai specifice despre prezența halucinațiilor, cum ar fi: „Uneori, în această tulburare apare o stare specială de conștiință în care o persoană aude voci (sau vede obiecte) pe care în mod normal nu le aude (sau nu le vede). Vi s-a întâmplat vreodată așa ceva?” Pacienții cu halucinații sau idei delirante se pot ascunde sub pături sau se pot trage în cearșafuri peste ei. Uneori, vorbesc singuri sau își întorc capul sau ochii într-o parte sub influența unor stimuli interni.

Tulburările afective, în special depresia, pot fi evaluate folosind Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei sau Scala Geriatrică de Evaluare a Depresiei. Scala Hamilton de Evaluare a Depresiei se bazează pe scorul acordat de medic simptomelor depresive. Scala Geriatrică de Evaluare a Depresiei necesită ca pacientul să evalueze singur simptomele. Cu toate acestea, nu evaluează simptomele care pot fi asociate nu numai cu depresia, ci și cu o tulburare somatică sau neurologică, cum ar fi tulburările de somn sau de apetit. Scala Jung de Evaluare a Maniei poate fi utilizată pentru a evalua simptomele maniacale. Utilizarea scalelor standardizate în timpul examinării pacientului oferă date mai fiabile și valide decât un examen clinic de rutină. În plus, aceste scale oferă o evaluare cantitativă mai obiectivă a tulburărilor existente. Ca o completare la un examen clinic, scalele pot fi utilizate dinamic pentru a evalua eficacitatea tratamentului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Criterii de diagnostic pentru delir

• A. Tulburare de conștiență (de exemplu, conștientizare incompletă a mediului înconjurător) cu capacitate limitată de a se concentra, menține și deplasa atenția
• B. Funcție cognitivă afectată (pierderea memoriei, dezorientare, tulburări de vorbire) sau percepție afectată care nu este mai bine explicată prin prezența unei demențe anterioare, stabilite sau în curs de dezvoltare
• B. Perturbările se dezvoltă pe o perioadă scurtă de timp (de obicei ore sau zile) și tind să fluctueze pe parcursul zilei.
• G. Datele din anamneză, examenul fiscal sau metodele suplimentare de cercetare confirmă faptul că tulburările sunt o consecință fiziologică directă a unei boli generale.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Criterii de diagnostic pentru delirul de intoxicație

• A. Tulburări de conștiență (de exemplu, conștientizare incompletă a mediului înconjurător) cu limitări ale capacității de a concentra, menține și deplasa atenția
• B. Funcție cognitivă afectată (pierderea memoriei, dezorientare, tulburări de vorbire) sau percepție afectată care nu este mai bine explicată prin prezența unei demențe anterioare, stabilite sau în curs de dezvoltare
• B. Perturbările se dezvoltă pe o perioadă scurtă de timp (de obicei ore sau zile) și tind să fluctueze pe parcursul zilei.
• D. Istoricul, examenul fizic sau teste suplimentare confirmă (1) sau (2):
  • Simptomele indicate la criteriile A și B se dezvoltă în perioada de intoxicație
  • Tulburările sunt asociate etiologic cu consumul de droguri

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Criterii de diagnostic pentru delirul de sevraj

• A. Tulburări de conștiență (de exemplu, conștientizare incompletă a mediului înconjurător) cu limitări ale capacității de a concentra, menține și deplasa atenția
• B. Funcție cognitivă afectată (pierderea memoriei, dezorientare, tulburări de vorbire) sau percepție afectată care nu este mai bine explicată prin prezența unei demențe anterioare, stabilite sau în curs de dezvoltare
• B. Perturbările se dezvoltă pe o perioadă scurtă de timp (de obicei ore sau zile) și tind să fluctueze pe parcursul zilei.
• D. Istoricul, examenul fizic sau testele suplimentare confirmă că simptomele identificate la criteriile A și B au apărut în timpul sau la scurt timp după retragere.

[ 15 ], [ 16 ]

Criterii de diagnostic pentru delirul de etiologie multiplă

• A. Tulburări de conștiență (de exemplu, conștientizare incompletă a mediului înconjurător) cu limitări ale capacității de a concentra, menține și deplasa atenția
• B. Funcție cognitivă afectată (pierderea memoriei, dezorientare, tulburări de vorbire) sau percepție afectată care nu este mai bine explicată prin prezența demenței anterioare, stabilite sau în curs de dezvoltare
• B. Perturbările se dezvoltă pe o perioadă scurtă de timp (de obicei ore sau zile) și tind să fluctueze pe parcursul zilei.
• D. Istoricul, examenul fizic sau investigațiile suplimentare confirmă faptul că delirul este cauzat de mai multe cauze (de exemplu, o combinație a mai multor boli comune sau o combinație a uneia dintre boli cu acțiunea unei substanțe toxice sau un efect secundar al unui medicament)

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Metode suplimentare de cercetare

Datele de laborator sunt utile în determinarea etiologiei delirului. După o anamneză și un examen fizic amănunțit, se efectuează un test seric, inclusiv o hemoleucogramă completă, electroliți (inclusiv calciu și magneziu), glucoză, folat, vitamina B12, teste ale funcției renale, teste ale funcției hepatice, teste ale funcției tiroidiene, teste serologice pentru sifilis și infecție cu HIV și VSH. Este recomandabil să se includă o analiză completă de urină, teste de toxicitate urinară, teste de gaze sanguine, precum și o radiografie toracică și o ECG. În plus, în unele cazuri pot fi necesare o EEG, o puncție lombară, culturi de fluide corporale și neuroimagistică. Nu există un set standard de teste care să fie utilizate în mod curent pentru a stabili etiologia delirului. Cu cât testul este mai amplu, cu atât oferă mai multe informații, dar cu atât este mai scump. Medicul de familie poate implica un consultant pentru a ajuta la determinarea domeniului de aplicare necesar al testului și a tratamentului optim.

• Analiză clinică de sânge cu determinarea formulei și a VSH-ului
• Electroliți
• Funcția renală
• Funcția hepatică
• Glucoză
• Funcția tiroidiană
• Teste serologice pentru sifilis
• Testul HIV
• Calciu
• Magneziu
• Acid folic
• Analiza generală a urinei
• Testul toxicologic al urinei
• Gazele sanguine arteriale
• Radiografie toracică
• ECG
• EEG
• Puncție lombară
• Neurovizualizare

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Metode instrumentale pentru diagnosticarea delirului

Electroencefalografie. EEG poate fi utilă în diagnosticarea delirului. Acum aproximativ 50 de ani, Romano a descoperit o corelație între scăderea vigilenței, frecvența de fond și dezorganizarea EEG. Ulterior, au inventat termenul de „insuficiență cerebrală acută” pentru a descrie afecțiunea pe care o numim astăzi delir. EEG cantitativ poate fi util în diagnosticul diferențial al delirului și demenței la pacienții vârstnici cu diagnostice neclare. Activitatea theta crescută este asociată cu un diagnostic corect de delir în 89% din cazuri și cu un diagnostic fals negativ de demență în doar 6%.

Neuroimagistică

La pacienții care iau antidepresive, care prezintă un risc mai mare de a dezvolta delir, RMN-ul evidențiază modificări structurale ale ganglionilor bazali. Lezarea moderată sau severă a substanței albe crește probabilitatea dezvoltării delirului în timpul terapiei electroconvulsive. La pacienții cu delir, CT-ul a evidențiat mai des modificări focale în zonele de asociație ale emisferei drepte, atrofie corticală și mărire ventriculară decât în grupul de control.

Diagnosticul diferențial al delirului

DSM-IV identifică variante de delir în funcție de etiologia sa. Diagnosticul diferențial al delirului coincide cu diagnosticul diferențial al tulburărilor psihotice. Delirul poate fi cauzat de demență, schizofrenie, tulburări afective cu manifestări psihotice, boli generale, intoxicații și sindroame de sevraj. Adesea, dezvoltarea delirului este cauzată de mai multe motive.

Tulburările de memorie sunt frecvente atât în demență, cât și în delir. Cu toate acestea, un pacient cu demență în stadiu incipient își menține de obicei conștiința clară, fără fluctuații ale nivelului de alertă. Deoarece pacienții cu demență sunt predispuși la dezvoltarea delirului, trebuie luat în considerare faptul că agravarea deficitului de atenție și a altor deficiențe cognitive pot fi asociate nu numai cu boala în sine care provoacă demența. În acest caz, starea unui pacient cu demență trebuie analizată pentru posibila dezvoltare a delirului. Adesea, acești pacienți nu sunt capabili să raporteze disconfortul acut care poate apărea din cauza exacerbării unei boli somatice cronice sau a adăugării unei infecții. La un pacient cu demență, cauza tulburărilor de comportament poate fi delirul. Dacă se dezvoltă delirul, pacientul trebuie să fie supus unui examen fizic, este necesar să se efectueze un test de ser sanguin și urină, o radiografie toracică, un ECG, deoarece cauza acestuia poate fi o boală intercurentă severă. În plus, trebuie efectuat un istoric medical atent, deoarece medicamentele pe care pacientul le ia pentru a trata comorbiditățile sau tulburările de comportament asociate cu demența pot fi o cauză a delirului.

În unele cazuri, delirul acționează ca un fel de precursor al demenței sau atrage atenția asupra dezvoltării unor deficiențe cognitive care anterior treceau neobservate. Perioada scurtă în care se dezvoltă delirul îl distinge de demență.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Schizofrenie

O anamneză bine documentată ajută adesea la diagnosticul diferențial al delirului cu schizofrenie sau psihoze schizofreniforme. De exemplu, afectarea capacității de concentrare și de a comuta atenția distinge delirul de schizofrenie. În plus, schizofrenia nu este caracterizată prin tulburări de memorie și orientare. Uneori, demența se dezvoltă la un pacient cu schizofrenie. În diagnosticarea unor astfel de situații, se iau în considerare punctele menționate anterior. În diagnosticul diferențial dintre delir și schizofrenie, este important să se ia în considerare relația delirului cu utilizarea anumitor medicamente, bolile concomitente, intoxicațiile sau sindromul de sevraj. Delirul în delir nu are de obicei o natură atât de bizară și sistematică ca în schizofrenie. În plus, schizofrenia și delirul nu se exclud reciproc, deoarece un pacient cu schizofrenie poate dezvolta delir.

Neurolepticele utilizate pentru tratarea schizofreniei pot provoca delir. Reacțiile adverse ale neurolepticelor asociate cu delirul includ sindromul neuroleptic malign, o urgență medicală și acatizia, o senzație subiectivă de neliniște, de obicei însoțită de agitație psihomotorie. Semnele sindromului neuroleptic malign includ febră, rigiditate, hiperactivitate autonomă, valori crescute ale CPK și leucocitoză. În plus, multe neuroleptice au activitate anticolinergică, care poate contribui la dezvoltarea delirului.

Tulburări afective cu manifestări psihotice

Tulburările afective precum depresia sau mania, însoțite de manifestări psihotice (psihoze afective), pot fi confundate cu delirul și invers. Este important să diferențiem corect aceste afecțiuni, deoarece prognosticul și tratamentul lor sunt destul de diferite. Depresia nerecunoscută și netratată este asociată cu o morbiditate crescută, dizabilitate, costuri crescute ale asistenței medicale și mortalitate crescută. Mania este, de asemenea, asociată cu dizabilitate și morbiditate crescută. Modificările de dispoziție în delir nu sunt la fel de pronunțate ca în tulburările afective, deși pacienții cu delir pot avea disforie, dispoziție expansivă sau labilitate afectivă. Pacienții cu antecedente de tulburări afective sunt mai predispuși la modificări de dispoziție. Conținutul tulburărilor psihotice la pacienții cu tulburări afective este adesea de natură depresivă sau maniacală, incluzând idei delirante de auto-culpabilitate, idei suicidare și peiorative în depresie sau idei delirante de grandoare în manie. În același timp, delirul în delir are o natură mai fragmentată. Modificările persistente de dispoziție sunt mai tipice tulburărilor afective decât delirului. Depistarea deficitului de atenție și a altor funcții cognitive în timpul examenului neuropsihologic ajută, de asemenea, la diagnosticul diferențial al delirului și al tulburării afective cu manifestări psihotice. Depresia cu tulburări psihotice este de obicei bine tratată cu antidepresive și neuroleptice sau terapie electroconvulsivă. La pacienții cu tulburare bipolară, faza maniacală cu manifestări psihotice este susceptibilă de tratament cu medicamente normotimice, neuroleptice sau terapie electroconvulsivă. În același timp, delirul, diagnosticat eronat ca psihoză afectivă, se va agrava odată cu utilizarea acestor medicamente - datorită faptului că acestea pot crește confuzia, iar cauza delirului, care rămâne nerecunoscută, nu este corectată în mod corespunzător.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]