Delirul - cauze și patogeneză

Cauzele delirului

Determinarea cauzei delirului se bazează pe interpretarea clinică a datelor obținute. Principalele categorii de tulburări care trebuie excluse includ infecțiile, tulburările metabolice și endocrine, traumatismele, influențele nutriționale sau exogene, neoplasmele, efectele abuzului de droguri sau substanțe. DSM-IV identifică următoarele categorii de afecțiuni care cauzează delir: boli generale, intoxicație sau sevraj, delir cu etiologii multiple, care apar sub influența mai multor cauze. Cel mai adesea, dezvoltarea delirului depinde de o combinație a mai multor factori provocatori. Nu toate cauzele delirului sunt reversibile sau devin cunoscute.

Delir cauzat de intoxicație sau sevrajul substanțelor psihoactive

Delirul prin intoxicație este diagnosticat atunci când apare ca urmare a introducerii unui drog sau a altei substanțe chimice. Scopul tratamentului este de a elimina substanța din organism. Substanța care cauzează delirul poate fi identificată prin istoric medical, examen fizic sau teste de laborator, cum ar fi screening-ul toxicologic. Familiarizarea cu cele mai frecvente sindroame de intoxicație poate fi importantă, deoarece acest lucru va permite teste de laborator mai țintite, în special includerea testării pentru agenți suplimentari în programul de screening. Se pot obține sfaturi de la un centru local de control al otrăvurilor, care are o bază de date cu reacții la cele mai frecvente droguri, substanțe chimice și plante. Odată ce agentul suspectat care cauzează delirul este identificat, se poate iniția un tratament adecvat. Există metode dezvoltate pentru tratarea supradozelor de substanțe precum acetaminofen, aspirină, solvenți organici, etilen glicol, opioide, benzodiazepine, barbiturice și anticolinergice. De asemenea, medicul ar trebui să fie familiarizat cu cele mai frecvente substanțe care sunt consumate abuziv și pot provoca delir. Acestea includ cocaina, fenciclidina, heroina, alcoolul, protoxidul de azot, speed-ul, marijuana și ecstasy. Delirul indus de opioide poate fi tratat cu naloxonă, un antagonist al receptorilor opioizi. Efectul medicamentului este adesea temporar și poate provoca simptome de sevraj. În timpul delirului sau intoxicației, consumatorii de opioide prezintă un risc crescut de a contracta HIV prin utilizarea în comun a acelor sau prin actul sexual.

Intoxicația cu benzodiazepine poate declanșa, de asemenea, delir. Pe lângă măsurile de susținere, tratamentul poate include flumenesil, un antagonist al receptorilor benzodiazepinici. În cazul tratamentului cu supradozaj de benzodiazepine, alcool sau opioide, este important să se evite apariția simptomelor de sevraj, care pot declanșa ele însele delir. Tratamentul trebuie să includă detoxifierea controlată pentru a preveni agravarea delirului sau chiar decesul, care pot fi asociate cu apariția simptomelor de sevraj.

În sevrajul de alcool și benzodiazepine, medicamentul care a cauzat delirul este înlocuit cu o benzodiazepină, iar doza este redusă treptat. Doza de benzodiazepine trebuie adusă la un nivel care să prevină hiperactivitatea sistemului nervos autonom. În plus, în sevrajul de alcool, pacientului trebuie să i se prescrie tiamină, acid folic și multivitamine. Detoxifierea benzodiazepinelor se efectuează adesea mai lent decât detoxifierea alcoolică. Sindromul de sevraj la opioide se manifestă prin simptome asemănătoare gripei și poate fi însoțit de delir. În acest caz, se recurge la retragerea treptată a opioidului sau la înlocuirea acestuia cu un opioid cu acțiune prelungită, cum ar fi metadona. Tratamentul dependenței de substanțe psihoactive include și măsuri non-drog. Un exemplu este programul în 12 pași utilizat de Alcoolicii Anonimi și Narcoticii Anonimi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza delirului

Deși delirul a fost descris pentru prima dată în literatura medicală în urmă cu cel puțin 2.500 de ani, patogeneza acestui sindrom rămâne neclară, deși există mai multe teorii despre originea sa.

Modificări neurochimice

Întrucât sistemul colinergic este implicat în atenție, veghe, memorie și somn cu mișcări rapide ale ochilor, o scădere a activității sale poate fi un factor în patogeneza delirului. Mai mult, s-a demonstrat că anticolinergicele slăbesc memoria și concentrarea și pot provoca delir, nivelurile serice ale acestora crescând în timpul delirului și scăzând în timpul rezoluției acestuia. Administrarea de atropină la animalele de laborator provoacă modificări comportamentale și EEG, indicând un rol important al sistemului colinergic în dezvoltarea delirului. Tulburările cognitive cauzate de anticolinergice pot fi ameliorate de inhibitori ai acetilcolinesterazei - fizostigmină, donepezil sau ENA-713.

Sistemul dopaminergic poate juca, de asemenea, un rol în patogeneza delirului. Neurolepticele blochează activitatea sistemului dopaminergic și reduc simptomele delirului. Medicamentele care sporesc activitatea dopaminergică, cum ar fi levodopa, bupropiona și amantadina, pot provoca delir ca efect secundar. Hipoxia, care poate provoca, de asemenea, delir, crește nivelurile extracelulare de dopamină.

În lichidul cefalorahidian, nivelul reactivității similare somatostatinei și al beta-endorfinei la pacienții cu delir a fost mai mic decât la persoanele sănătoase de aceeași vârstă. Această scădere a concentrației de proteine a persistat în anul următor. Cu toate acestea, deoarece acești pacienți aveau un anumit grad de demență, acest factor ar putea fi cauza scăderii nivelului de beta-endorfină și somatostatină în lichidul cefalorahidian.

Leziuni neuronale

Modificările metabolismului oxidativ pot duce la leziuni neuronale. Într-un raport, modificările EEG asociate cu delirul au regresat la pacienții cu hipoxie în timpul tratamentului cu oxigen, la pacienții cu hipoglicemie după administrarea de glucoză și la pacienții cu anemie după transfuzia de sânge. Studiile ulterioare nu au examinat direct procesele metabolismului oxidativ în delir. Hipoxia și hipoxemia reduc sinteza și eliberarea acetilcolinei, ceea ce poate explica asocierea modificărilor metabolismului oxidativ cu delirul.

Modificările în transmiterea glutamatului în creier pot duce la dezvoltarea apoptozei și a leziunilor neuronale. Astfel, activarea excesivă a receptorilor NMDA provoacă moartea celulară, iar fenciclidina poate provoca delir prin blocarea acestor receptori. Ketamina, care blochează și receptorii NMDA, afectează nivelul de conștiență. În viitor, agoniștii receptorilor NMDA ai glutamatului ar putea fi utilizați pentru tratarea delirului.

Deteriorarea barierei hematoencefalice poate duce, de asemenea, la leziuni neuronale și delir. Administrarea intraventriculară de interleukină-1 la animale de experiment a dus la dezvoltarea manifestărilor clinice și EEG ale delirului. Delirul apare adesea la pacienții care urmează chimioterapie cu interleukină-2, celule ucigașe activate de limfokine sau interferon alfa. Mecanismul dezvoltării delirului este probabil asociat cu deteriorarea endoteliului capilar și a barierei hematoencefalice.

Studierea mecanismelor dezvoltării delirului în encefalopatia hepatică poate ajuta la clarificarea patogenezei acestei afecțiuni. Acestea includ acumularea de amoniac nemetabolizat, producerea de neurotransmițători falși, activarea receptorilor GABA, modificări ale metabolismului cerebral și ale activității Na+/K+/ATPazei. Depunerea de mangan în ganglionii bazali, deficitul de zinc și modificările activității enzimelor ciclului ureei pot juca, de asemenea, un rol. Cea mai eficientă abordare pentru tratarea encefalopatiei hepatice este creșterea metabolismului amoniacului sau reducerea producției acestuia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]