Cancerul de rinichi - Simptome și diagnostic

Simptomele cancerului renal

Simptomele clinice ale cancerului renal sunt variate. Triada de simptome - hematurie, umflare și durere - apare într-un stadiu avansat al bolii. Mult mai des, boala este asimptomatică și este diagnosticată întâmplător, atunci când pacientul se prezintă la medic din alt motiv sau în timpul unui examen medical, uneori manifestându-se cu unul sau două simptome din triadă.

Unul dintre cele mai frecvente simptome ale cancerului renal este hematuria totală. Acest simptom apare la 60-88% dintre pacienți. Mecanismul hematuriei în tumorile renale nu a fost pe deplin elucidat. Cea mai comună opinie este că hematuria intensă este o consecință a distrugerii vaselor de sânge de către tumoră. Iar apariția hematuriei în cancerul renal care nu comunică cu pelvisul se explică printr-o tulburare de hemodinamică la nivelul rinichiului.

Hematuria în tumori are o serie de caracteristici specifice. Este întotdeauna totală, apare brusc, adesea în mijlocul unei stări de sănătate completă sau pe fondul unei dureri mai mult sau mai puțin intense în zona renală. Uneori, în urma hematuriei, se dezvoltă un atac tipic de colică renală, care este ameliorată după eliminarea cheagurilor. Apariția durerii acute în urma hematuriei intense este tipică pentru tumorile renale. În alte boli, însoțite și de hematurie (litiază renală, nefroptoză, hidronefroză), durerea precede de obicei hematuria. În plus, sângerarea în aceste boli este rareori intensă și de obicei nu este însoțită de eliminarea cheagurilor.

Hematuria poate apărea în timpul unei singure urinări sau poate continua timp de câteva ore sau zile și apoi poate dispărea brusc. Următoarea sângerare poate apărea în câteva zile sau, uneori, în câteva luni sau chiar ani.

Perioadele dintre hematuriile repetate tind să fie mai scurte. Deoarece hematuria în cancerul renal este adesea abundentă, este adesea însoțită de eliminarea cheagurilor de sânge în urină. Destul de des, hematuria este singurul simptom care nu este însoțit de durere sau disurie, cu excepția cazului în care aceasta din urmă este cauzată de acumularea de cheaguri de sânge în vezica urinară. Retenția urinară acută se poate dezvolta din cauza tamponării vezicii urinare de către cheaguri, care sunt eliminate după eliminarea spontană sau evacuarea cheagurilor.

Astfel, trăsăturile caracteristice ale hematuriei în cancerul renal sunt debutul brusc, profuzia, prezența cheagurilor, natura intermitentă și adesea evoluția nedureroasă.

Durerea este al doilea simptom cel mai frecvent al cancerului renal. Conform diverșilor autori, simptomul durerii apare la 50% dintre pacienți. Durerea poate fi surdă și ascuțită, constantă și paroxistică. Durerea surdă poate fi o consecință a întinderii sau creșterii capsulei fibroase a rinichiului, bogată în terminații nervoase, a presiunii nodului tumoral în creștere asupra organelor vecine, trunchiurilor nervoase sau rădăcinilor lombare. Durerea surdă poate fi cauzată și de deplasarea și tensiunea vaselor pediculului renal.

Durerea acută poate apărea ca urmare a unei creșteri bruște a presiunii intrarenale din cauza blocării pelvisului renal sau a ureterului de către cheaguri de sânge. Hemoragiile în parenchimul renal sau în țesutul tumoral pot fi, de asemenea, cauza durerii acute.

Al treilea simptom al cancerului renal este o tumoră palpabilă. Acest simptom este în prezent rar, datorită faptului că cancerele renale mici sunt diagnosticate prin ecografie. Trebuie menționat că nu este întotdeauna posibilă determinarea tumorii prin palpare. Cele mai puțin accesibile tumori la palpare sunt polul superior al rinichiului, în care este adesea posibilă palparea polului inferior neschimbat ca urmare a deplasării în jos a rinichiului.

Nu există un paralelism între dimensiunea cancerului renal și stadiul procesului. Pot exista metastaze la distanță cu un diametru al nodului tumoral primar de cel mult 2 - 3 cm.

Cancerul renal este adesea însoțit de simptome care nu sunt de natură „urologică”, acestea fiind simptome paraneoplazice. Acestea pot preceda semnele clasice ale cancerului renal cu câteva luni, și uneori cu ani.

Printre aceste simptome, febra ocupă locul principal dacă este singurul simptom al bolii. O creștere a temperaturii corporale în tumorile renale poate fi observată atât în stadiile inițiale, cât și în cele avansate ale bolii. În prezența proceselor necrotice și inflamatorii în tumoră, o creștere a temperaturii poate fi explicată prin absorbția produșilor de descompunere ai cancerului renal etc. În stadiile inițiale, temperatura ridicată este fie o consecință a intoxicației, fie rezultatul unei reacții pirogene la o proteină străină.

Natura febrei în cancerul renal variază, dar cel mai adesea este constantă sau intermitentă. În legătură cu o astfel de temperatură, pacientul este de obicei căutat pentru un focar purulent, supus numeroaselor studii și terapiei antibacteriene. Și numai atunci când apar hematurie sau alte simptome ale cancerului renal pe fondul unei febre persistente, pacientul este trimis la un urolog.

Cel mai frecvent simptom care însoțește febra în tumorile renale este o VSH crescută. Acesta poate fi singurul semn al unei tumori renale și, prin urmare, pacienții sunt supuși și unui examen urologic.

Una dintre manifestările foarte specifice ale procesului tumoral în rinichi este policitemia renală - eritrocitoza secundară. Cel mai adesea, cauza eritrocitozei este cancerul cu celule clare.

Eritrocitoza secundară este descrisă nu numai în tumorile maligne, ci și în cele benigne și chisturile renale, hidronefroza și stenoza arterei renale. Cauza creșterii cantității de hemoglobină și eritrocite în bolile renale este iritația reactivă, funcțională a eritropoiezei. Se știe că eritrocitoza se dezvoltă din cauza producției crescute de eritropoietină de către o tumoră sau parenchimul renal.

Dispariția persistentă a eritrocitozei după îndepărtarea cancerului renal este un semn prognostic favorabil. În același timp, reluarea acestui simptom indică fie o recidivă, fie metastaze ale tumorii.

Cancerul renal poate fi însoțit de hipertensiune arterială, conform lui A. Ya. Pytel (1966), în 15-20% din cazuri. Mecanismul hipertensiunii arteriale în tumorile renale rămâne neclar. Unii autori acordă importanță tulburărilor endocrine în geneza hipertensiunii arteriale, alții - influenței modificărilor sclerotice ale vaselor de sânge, localizării tumorii în apropierea hilului renal și indică posibilitatea ca tumora să producă o substanță vasopresoare, după cum reiese din normalizarea presiunii după îndepărtarea tumorii.

Cancerul renal este uneori însoțit de hipercalcemie, care poate fi singurul simptom al bolii, dispare după nefrectomie radicală și poate reapărea cu metastaze sau recidivă tumorală.

Studiile imunologice ale țesutului tumoral de la pacienți cu adenocarcinom renal și hipercalcemie au descoperit substanțe în interiorul tumorii care nu sunt diferite antigenic de hormonul paratiroidian. Cancerul renal însoțit de hipercalcemie progresează rapid și, de regulă, are un prognostic rezervat.

Uneori, primul simptom al cancerului renal sunt metastazele la distanță (în plămâni, oase, creier etc.). Trebuie menționat că, cel mai adesea, metastazele, ca prime manifestări clinice ale bolii, sunt localizate în sistemul osos și în plămâni.

Uneori, o tumoare renală se manifestă inițial prin metastaze „necaracteristice” la organe precum glanda mamară, peretele vezicii urinare, peretele ureterului, laringele, glanda tiroidă, canalul auditiv extern, mușchiul inimii, osul frontal, peretele vaginului etc.

Unul dintre simptomele importante ale tumorilor renale este varicocelu. În cancerul renal, acesta poate fi cauzat de următoarele motive: compresia sau invazia venei renale de către tumoră; compresia venei cave inferioare sau direct a uneia dintre venele testiculare de către tumoră sau ganglionii metastatici; tromboza venei cave inferioare; îndoirea venei renale ca urmare a deplasării în jos a rinichiului; tromb tumoral în vena renală. În aceste condiții, presiunea din vena cavă renală sau inferioară crește, iar fluxul colateral și venos are loc de-a lungul venei testiculare din partea corespunzătoare, cu dezvoltarea varicelor cordonului spermatic.

Incidența varicocelului în tumorile renale este variabilă. De obicei, este un simptom tardiv în evoluția clinică a bolii.

Alte semne care indică un flux venos afectat includ simptome rezultate din tromboza acută și cronică a venei cave inferioare. Trombul tumoral se dezvoltă ca urmare a creșterii tumorii în vena renală și vena cavă inferioară, de unde poate ajunge uneori la inimă.

Examinarea histologică a trombilor extrași din venele renale sau din vena cavă inferioară indică faptul că, alături de celulele tumorale, trombusul conține cheaguri de sânge.

Tromboza acută a venei cave inferioare este un fenomen rar, caracterizat printr-un debut violent, cu o deteriorare bruscă a stării generale a pacientului. În acest caz, se observă o tulburare circulatorie bruscă și severă la nivelul extremităților inferioare, organelor abdominale și pelvisului. Dacă tromboza este extinsă, apare o disfuncție severă a rinichilor și a glandelor suprarenale. Blocarea venelor ambilor rinichi duce la anurie și moarte rapidă. Dacă tromboza se dezvoltă treptat, fluxul venos începe să se refacă prin colaterale, iar pacientul suferă mai puțin.

În cazul trombozei parțiale a venei cave inferioare, simptomele se intensifică lent, treptat. Edemul extremităților inferioare este un semn important că vena cavă inferioară este balonată de o masă tumorală, iar operabilitatea cancerului renal este îndoielnică.

Cel mai caracteristic simptom al trombozei cronice a venei cave inferioare este umflarea extremităților inferioare, care crește pe măsură ce procesul se extinde în sus, în față cuprinzând peretele abdominal până la nivelul buricului, în spate - până la regiunea lombară, uneori până la baza pieptului. Adesea, umflarea se extinde la organele genitale.

Uneori, cancerul renal se manifestă printr-un tablou clinic de abdomen acut, care apare din cauza sângerării acute în timpul rupturii venelor dilatate brusc ale țesutului perirenal sau a hemoragiei masive în țesutul tumoral. Dacă integritatea capsulei fibroase este deteriorată, atunci sângele curge în țesutul perirenal, formând un hematom perirenal extins.

Starea generală a pacienților rămâne adesea satisfăcătoare pentru o lungă perioadă de timp și adesea nu corespunde cu severitatea bolii de bază. Simptome precum slăbiciune generală, pierderea poftei de mâncare, cașexia sunt de obicei semne ale unui proces răspândit.

Diagnosticul cancerului renal

Diagnosticul tumorilor tractului urinar superior este destul de dificil, ceea ce se datorează, pe de o parte, rarității bolii și vigilenței oncologice insuficiente a medicilor, iar pe de altă parte, faptului că manifestările clinice și de laborator ale cancerului renal sunt similare cu cele ale altor boli urologice și oncologice.

Îmbunătățirile metodelor de diagnostic au dus acum la faptul că tumora renală detectată este de dimensiuni mici și limitată în interiorul organului, astfel încât nu este detectată folosind metode de examinare fizică.

Examinarea cu ultrasunete (US) joacă în prezent un rol principal în recunoașterea procesului tumoral la nivelul rinichiului. Metoda este foarte informativă, nu necesită pregătire prealabilă și este sigură.

În prezența unei tumori, contururile rinichilor sunt deformate, iar în interiorul tumorii apar multiple semnale ecografice. Utilizarea unui senzor Doppler ne permite să determinăm hipervascularizația, care este mai tipică pentru cancerul renal. Examinarea cu ultrasunete este de mare importanță în diagnosticul diferențial al procesului tumoral față de alte modificări patologice ale rinichiului. Folosind ecograful, determinăm starea zonelor metastatice regionale.

Tomografia computerizată cu raze X (XCT) este principala metodă de diagnostic pentru cancerul renal. Cancerul renal este definit ca un nodul care deformează cortexul rinichiului și cavitatea acestuia sau se extinde dincolo de organ. Precizia metodei este de 95%. Cu ajutorul XCT, este posibilă determinarea răspândirii procesului tumoral la vasele din jur.

Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) este de mare importanță în diagnosticul maselor renale. Este indicată pacienților cu disfuncție renală severă, reacții alergice la soluțiile de contrast care conțin iod și contraindicații pentru radiațiile ionizante. Avantajul IRM este capacitatea de a diagnostica un tromb tumoral și de a determina limita sa superioară.

Contraindicațiile pentru RMN includ claustrofobia, prezența protezelor metalice, capse metalice chirurgicale. O limitare suplimentară este costul ridicat al metodei.

Tomografia computerizată multispirală (MSCT) permite evaluarea nu numai a prevalenței procesului tumoral, ci și a pelvisului și vaselor renale.

Angiografia se efectuează în prezent doar în cazurile în care sunt necesare informații precise privind numărul de artere renale, arhitectura vasculară a rinichiului și, de asemenea, atunci când există suspiciunea afectării vaselor principale.

Urografia excretorie permite clarificarea caracteristicilor funcționale și morfologice ale rinichiului afectat de tumoră, precum și a stării rinichiului opus. Această metodă permite suspectarea unui proces volumetric în rinichi, fără a permite rezolvarea problemei stadializării, prin urmare este rar utilizată în prezent.

Algoritmul de examinare a pacienților s-a schimbat: după detectarea unui neoplasm prin ecografie, se efectuează tomografia computerizată multicriter (MSCT), ceea ce elimină necesitatea urografiei excretorii și a examinării vasculare complexe. Atât MSCT, cât și RMN-ul permit evaluarea prezenței și extinderii unui tromb venos tumoral, iar RMN-ul cu suprimarea semnalului din paranefriu - despre invazia capsulei fibroase a rinichiului, ceea ce facilitează diagnosticul diferențial al stadiilor T1a, b și T3a ale bolii.

În ciuda potențialului enorm al tomografiei, în unele cazuri (suspiciunea unei structuri tumorale benigne, afiliere neclară a organelor, fond intercurent sever etc.) este necesară stabilirea structurii morfologice a neoplasmului înainte de intervenția chirurgicală. Acest lucru se poate face doar prin biopsie, al cărei conținut informațional atinge 90%. Activitatea telomerazei este determinată pentru a crește conținutul informațional al biopsiei. Enzima telomerază este un complex ribonucleoproteic care sintetizează secvențele terminale ale telomerilor de ADN. Telomerii protejează capetele cromozomilor de distrugerea enzimatică, împiedică fuziunea cromozomilor între ei și sunt necesari pentru dublarea materialului genetic în timpul diviziunii celulare. Activitate enzimatică ridicată se observă în celulele germinale, stem și sexuale umane, precum și în macrofage și leucocite. Activitatea telomerazei este absentă în majoritatea celulelor somatice, deși informațiile despre această enzimă sunt codificate în ADN-ul tuturor celulelor. În timpul procesului de transformare celulară malignă, telomeraza este activată, ceea ce oferă celulei maligne capacitatea de a se diviza nelimitat. Majoritatea tumorilor maligne sunt caracterizate printr-o activitate telomerazică ridicată. Cancerul renal nu face excepție.

Laparoscopia poate fi utilizată pentru biopsia cancerului renal. Există numeroase studii care confirmă valoarea diagnostică ridicată a biopsiei renale pentru tumori. Vizualizarea organului este posibilă nu numai prin ecograf, ci și prin acces laparoscopic și retroperitoneoscopic. Se efectuează vizualizarea laparoscopică transperitoneală a neoplasmului și se aspiră conținutul tumoral pentru examinare citologică.

Cei mai importanți parametri de laborator care ar trebui determinați la pacienții cu cancer renal sunt: hemoglobina și VSH-ul, care servesc drept factori prognostici, creatinina, care permite evaluarea stării funcționale a rinichilor, fosfataza alcalină, a cărei creștere poate indica prezența metastazelor la nivelul ficatului și oaselor, și calciul seric pentru a exclude hipercalcemia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]