Astmul bronșic și sarcina

Astmul este o afecțiune inflamatorie cronică a căilor respiratorii în care multe celule și elemente celulare joacă un rol. Inflamația cronică provoacă o creștere concomitentă a hiperreactivității căilor respiratorii, ducând la episoade recurente de respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, senzație de apăsare în piept și tuse, în special noaptea sau dimineața devreme. Aceste episoade sunt de obicei asociate cu obstrucție extinsă, dar variabilă a căilor respiratorii, care este reversibilă spontan sau cu tratament.

Epidemiologie

Incidența astmului bronșic a crescut semnificativ în ultimele trei decenii și, potrivit experților OMS, este considerat una dintre cele mai frecvente boli cronice umane. Astmul bronșic a fost diagnosticat la 8-10% din populația adultă, iar în rândul copiilor, în funcție de regiune, de la 5 la 15%. În același timp, numărul copiilor bolnavi este în creștere în fiecare an. În țara noastră, peste 8 milioane de oameni suferă de această boală.

Femeile suferă de astm bronșic de două ori mai des decât bărbații. Boala se manifestă de obicei la o vârstă fragedă, ceea ce duce cu siguranță la o creștere a numărului de pacienți cu astm bronșic aflați la vârsta fertilă.

Prevalența astmului bronșic la femeile însărcinate variază de la 1 la 8%. S-a demonstrat că astmul bronșic duce la complicații ale sarcinii. Cele mai frecvente complicații sunt gestația (46,8%), amenințarea de avort spontan (27,7%) și insuficiența fetoplacentară (53,2%). La nou-născuți, retardul de creștere intrauterin este detectat la 28,9%, accidentul vascular cerebral hipoxic la 25,1% și infecția intrauterină la 28%.

Kwon și colab. [ 1 ] au raportat o creștere a prevalenței astmului în timpul sarcinii de la 3,7% în 1997 la 8,4% în 2001. Rapoarte mai recente din SUA au constatat o prevalență de 5,5% în 2001, crescând la 7,8% în 2007. [ 2 ] O prevalență de 9,3% a fost raportată în Irlanda [ 3 ] și de 12,7% în Australia. [ 4 ] Astmul matern este asociat cu un risc crescut de rezultate perinatale adverse, iar modificările evoluției bolii sunt așteptate și pot fi imprevizibile în timpul sarcinii.

Patogeneza

Patogeneza remisiunii sau exacerbării astmului în timpul sarcinii este asociată cu modificări fiziologice sau patologice cauzate de sarcină, în principal modificări mecanice cauzate de mărirea uterului, precum și influența directă sau indirectă a modificărilor hormonale din timpul sarcinii.

Odată cu creșterea presiunii uterine și abdominale, diafragma se ridică cu 4-5 cm, unghiul subcostal crește cu 50% (de la 68° la 103° de la începutul până la sfârșitul sarcinii), iar diametrele transversal și anteroposterior ale toracelui cresc. Modificările menționate mai sus sunt parțial compensate de relaxarea inserției ligamentoase a coastelor, ceea ce duce la o scădere a flexibilității toracelui. Ca urmare, capacitatea pulmonară totală scade cu 5%, iar FRC (capacitatea reziduală funcțională) scade cu 20%. [ 5 ] Mai mult, creșterea greutății corporale duce la o creștere a circumferinței gâtului și la o scădere a suprafeței orofaringelui, ceea ce contribuie la dispnee în timpul sarcinii. [ 6 ]

În timpul sarcinii, pentru a satisface nevoile metabolice ale mamei și fătului, au loc o serie de modificări importante ale nivelurilor hormonale, inclusiv o creștere aparentă a nivelurilor de progesteron, estrogen, cortizol și prostaglandine, care au efecte diferite asupra astmului.

Progesteronul este un stimulent al dinamicii respiratorii, capabil să crească sensibilitatea centrului respirator la dioxidul de carbon, în timp ce estrogenii pot crește sensibilitatea receptorilor de progesteron din centrul respirator și pot participa împreună la modificarea funcției respiratorii. Ventilația pe minut crește cu 30-50%, ceea ce se întâmplă în principal din cauza creșterii volumului curent cu 40%, în timp ce nu există o modificare semnificativă a frecvenței respiratorii. Capacitatea pulmonară totală (TLC), capacitatea pulmonară vitală (VC), complianța pulmonară și capacitatea de difuzie (DLCO) rămân neschimbate.

CVF (capacitatea vitală forțată), VEMS (volumul expirator forțat într-o secundă), raportul VEMS/CVF și DEP (debitul expirator maxim) nu se modifică semnificativ în timpul sarcinii, comparativ cu absența sarcinii. Prin urmare, spirometria poate fi utilizată pentru a detecta dispneea în sarcina normală și pentru a reflecta modificările bolilor respiratorii. Pe lângă efectul asupra centrului respirator, progesteronul poate media vasodilatația și congestia mucoasei, ceea ce duce la o creștere a incidenței rinitei și epistaxisului la femeile însărcinate [ 7 ], precum și a căilor respiratorii orofaringiene și laringofaringiene, care contribuie la un atac de astm în timpul sarcinii.

Estradiolul poate spori imunitatea maternă înnăscută, precum și imunitatea adaptivă celulară sau umorală. Concentrațiile scăzute de estradiol pot promova răspunsurile celulare CD4+Th1 și imunitatea celulară. Concentrațiile mari de estradiol pot spori răspunsurile celulare CD4+Th2 și imunitatea umorală. Progesteronul suprimă răspunsurile imune materne și modifică echilibrul dintre răspunsurile Th1 și Th2. Deși imunitatea mediată celular este mai importantă în infecțiile virale respiratorii, trecerea de la imunitatea Th1 la Th2 este considerată un mecanism important în astmul indus de hormoni în timpul sarcinii. [ 8 ], [ 9 ]

Femeile se află într-o stare de hipercortizonism în timpul sarcinii; între timp, placenta secretă atât CRH (hormon de eliberare a corticotropinei), cât și ACTH (hormon adrenocorticotrop), ceea ce duce la o creștere a cortizolului liber și a cortizolului conjugat în timpul sarcinii. Creșterea cortizolului liber mediază o creștere a receptorilor beta-adrenergici și o creștere a bronșiectaziei. Creșterea secreției de prostaglandină E2 (PGE2) în timpul sarcinii, prin efecte antiinflamatorii, inhibarea proliferării celulelor musculare netede, relaxarea bronșică și alte mecanisme, exercită un efect protector asupra incidenței astmului. În plus, progesteronul afectează, de asemenea, modificarea tensiunii musculare netede a căilor respiratorii și provoacă bronșiectazie. Acești factori sunt asociați cu remisia astmului în timpul sarcinii.

În general, influența modificărilor mecanice și biochimice asupra sistemului respirator al femeilor însărcinate este foarte complexă, în special influența diferiților hormoni asupra centrului respirator, căilor respiratorii periferice și sistemului imunitar, ceea ce duce la apariția de dispnee de severitate variabilă la femeile însărcinate fără astm în timpul sarcinii. Pentru femeile însărcinate cu astm, este foarte importantă consolidarea managementului astmului în timpul sarcinii pentru a evita hipoxia maternă și a menține o oxigenare adecvată a fătului.

Simptome astm bronșic în timpul sarcinii

Astmul generalizat este definit printr-un istoric de mai multe tipuri de simptome respiratorii, cum ar fi respirație șuierătoare, dificultăți de respirație, senzație de apăsare în piept și tuse, care variază în timp și intensitate, apar adesea sau se agravează în cazul infecțiilor virale și apar noaptea sau la trezire, declanșate de obicei de exerciții fizice, râs, alergeni și aer rece, precum și de limitarea variabilă a fluxului de aer expirator.[ 10 ] Dacă unul dintre teste este pozitiv, inclusiv testul de reversibilitate bronhodilatatoare, testele de provocare bronșică și variabilitatea PEF, acest lucru poate confirma limitarea variabilă a fluxului expirator.

Comparativ cu astmul general, astmul în sarcină are manifestări clinice similare. Cu toate acestea, dacă o femeie însărcinată se plânge doar de dificultăți de respirație sau senzație de apăsare în piept, medicii trebuie să fie precauți în stabilirea unui diagnostic pe baza istoricului său medical. Se știe că mai mult de două treimi dintre femeile însărcinate prezintă o formă de dificultăți de respirație sau senzație de apăsare în piept în timpul sarcinii, din cauza modificărilor fiziologice din timpul sarcinii. În plus, nu este recomandabil să se efectueze un test de provocare bronșică pentru a preveni hipoxia maternă și suferința fetală.

Formulare

Astmul bronșic poate fi clasificat în funcție de etiologia, severitatea și caracteristicile temporale ale obstrucției bronșice.

Clasificarea după etiologie, în special în ceea ce privește sensibilizanții din mediu, nu poate fi completă din cauza prezenței pacienților la care nu au fost identificați factorii cauzali. Cu toate acestea, identificarea acestor factori ar trebui să facă parte din evaluarea clinică, deoarece permite implementarea măsurilor de eliminare.

Conform caracteristicilor temporale ale obstrucției bronșice, măsurate folosind debitul expirator maxim (PEF), se disting următoarele:

• astm intermitent, caracterizat prin prezența unor simptome respiratorii rare, ocazionale și scăderea concomitentă a PEF (în ultimul an) în combinație cu valori normale ale PEF și reactivitate normală/aproape normală a căilor respiratorii între episoadele de deteriorare;
• Astm persistent cu faze caracteristice de exacerbare și remisie, variație a valorilor PEF diurn și nocturn, debut frecvent al simptomelor și hiperreactivitate persistentă a căilor respiratorii. Unii pacienți cu astm persistent de lungă durată și o componentă obstructivă ireversibilă nu reușesc să atingă o funcție pulmonară normală în ciuda terapiei intensive cu glucocorticoizi.

Cea mai convenabilă metodă din punct de vedere practic, inclusiv în gestionarea acestor paciente în timpul sarcinii, este clasificarea bolii în funcție de severitate. Severitatea stării pacientei înainte de tratament poate fi clasificată într-una din cele patru etape, pe baza semnelor clinice observate și a indicatorilor funcției pulmonare.

1. Astm bronșic cu evoluție intermitentă (episodică):
   • Simptomele de astm apar mai rar de o dată pe săptămână;
   • simptome nocturne de nu mai mult de 2 ori pe lună;
   • exacerbări scurte (de la câteva ore la câteva zile);
   • nu există simptome de bronho-obstrucție între exacerbări;
   • indicatorii funcției pulmonare în afara exacerbării se încadrează în limite normale; volumul expirator forțat (FEV1) în 1 s sau PEF > 80% din valorile așteptate;
   • fluctuații zilnice ale PSV sau FEV1 < 20%.
2. Astm bronșic persistent ușor:
   • simptome de sufocare mai mult de o dată pe săptămână, dar mai rar de o dată pe zi;
   • exacerbările pot perturba activitatea fizică și somnul;
   • Simptomele nocturne ale bolii apar mai mult de 2 ori pe lună;
   • FEV1 sau PSV > 80% din valoarea prezisă;
   • fluctuații zilnice ale FEV1 sau PSV = 20–30%.
3. Astm bronșic moderat:
   • simptome zilnice ale bolii;
   • exacerbările perturbă activitatea fizică și somnul;
   • simptomele nocturne ale bolii apar mai mult de o dată pe săptămână;
   • necesarul zilnic de β2-agoniști cu acțiune scurtă;
   • FEV1 sau PSV de la 60 la 80% din valorile așteptate;
   • fluctuații diurne ale FEV1 sau PSV > 30%.
4. Astm bronșic sever:
   • simptome zilnice ale bolii;
   • exacerbări frecvente;
   • simptome nocturne frecvente;
   • limitarea activității fizice;
   • necesarul zilnic de β2-agoniști cu acțiune scurtă;
   • FEV1 sau PSV < 60% din valoarea prezisă;
   • fluctuații zilnice ale PSV > 30%.

Dacă pacientul primește deja tratament, clasificarea severității trebuie să se bazeze pe semnele clinice și pe cantitatea de medicament administrată zilnic. Pacienții cu simptome persistente (în ciuda tratamentului corespunzător stadiului dat) de astm persistent ușor trebuie considerați ca având astm persistent moderat. Iar pacienții cu simptome persistente (în ciuda tratamentului) de astm persistent moderat trebuie diagnosticați cu „astm bronșic, evoluție persistentă severă”.

Diagnostice astm bronșic în timpul sarcinii

Evaluarea funcției pulmonare, în special a reversibilității afectării acesteia, oferă cea mai precisă evaluare a obstrucției căilor respiratorii. Măsurarea variabilității căilor respiratorii permite o evaluare indirectă a hiperreactivității căilor respiratorii.

Cele mai importante valori pentru evaluarea gradului de obstrucție bronșică sunt: volumul de expirație format în 1 secundă (VEMS) și capacitatea vitală forțată asociată (CVF), precum și PEF. VEMS și CVF se măsoară cu ajutorul unui spirometru (spirometrie). Valorile așteptate ale indicatorilor se determină pe baza rezultatelor studiilor populaționale, bazate pe vârsta, sexul și înălțimea pacientului. Deoarece o serie de boli, pe lângă cele care cauzează obstrucție bronșică, pot duce la o scădere a VEMS, este util să se utilizeze raportul VEMS:CVF. În condiții de funcție pulmonară normală, acesta este > 80%. Valori mai mici sugerează obstrucție bronșică. O creștere a VEMS cu peste 12% indică predominanța componentei funcționale a obstrucției și confirmă diagnosticul de astm bronșic. Măsurarea PEF cu ajutorul unui debitmetru de vârf (debitmetrie de vârf) permite monitorizarea la domiciliu și o evaluare obiectivă a gradului de disfuncție pulmonară în timp. Severitatea astmului bronșic reflectă nu numai nivelul mediu de obstrucție bronșică, ci și fluctuațiile PEF pe parcursul a 24 de ore. PEF-ul trebuie măsurat dimineața, când indicatorul este la cel mai scăzut nivel, și seara, când PEF-ul este de obicei cel mai ridicat. O variație zilnică a indicatorilor PEF de peste 20% trebuie considerată un semn diagnostic al astmului bronșic, iar magnitudinea abaterilor este direct proporțională cu severitatea bolii.

Diagnostic diferentiat

Astmul bronșic este una dintre cele mai frecvente cauze ale simptomelor respiratorii. Cu toate acestea, există multe alte boli cu simptome similare: BPOC, fibroză chistică, bronșiolită obliterantă, tumoră sau corp străin al laringelui, traheei, bronhiilor. Principala confirmare a diagnosticului de „astm bronșic” este detectarea (de preferință prin spirometrie) a obstrucției bronșice reversibile și variabile.

Tratament astm bronșic în timpul sarcinii

Principalele obiective ale tratamentului astmului bronșic la femeile însărcinate includ normalizarea funcției respiratorii, prevenirea exacerbărilor astmului bronșic, eliminarea efectelor secundare ale medicamentelor antiastmatice și stoparea atacurilor de astm bronșic, considerată cheia unei sarcini corespunzătoare, fără complicații și a nașterii unui copil sănătos.

Terapia pentru astmul bronșic la femeile însărcinate se efectuează conform acelorași reguli ca și la femeile neînsărcinate. Principiile principale sunt creșterea sau scăderea intensității terapiei pe măsură ce se modifică severitatea bolii, ținând cont de caracteristicile evoluției sarcinii, monitorizarea obligatorie a evoluției bolii și a eficacității tratamentului prescris prin debitmetrie maximă și utilizarea preferată a administrării medicamentelor prin inhalare.

Medicamentele prescrise pentru astmul bronșic sunt împărțite în:

• de bază - controlul evoluției bolii (glucocorticoizi sistemici și inhalatori, cromoni, metilxantine cu acțiune prelungită, β2-agoniști cu acțiune prelungită, medicamente antileucotrienice), acestea se administrează zilnic, pentru o perioadă lungă de timp;
• medicamente simptomatice sau de urgență (β2-agoniști inhalatori cu acțiune scurtă, anticolinergice, metilxantine, glucocorticoizi sistemici) - ameliorează rapid bronhospasmul și simptomele însoțitoare: respirație șuierătoare, senzație de „strângere” în piept, tuse.

Tratamentul este selectat în funcție de severitatea astmului bronșic, disponibilitatea medicamentelor antiastmatice și condițiile individuale de viață ale pacientului.

Printre β2-adrenomimeticele, salbutamolul, terbutalina și fenoterolul pot fi utilizate în timpul sarcinii. Anticolinergicele utilizate pentru tratamentul astmului bronșic la femeile gravide includ bromura de ipratropiu sub formă de inhalator sau un medicament combinat, „Bromură de ipratropiu + fenoterol”. Medicamentele din aceste grupuri (atât beta2-mimetice, cât și anticolinergice) sunt adesea utilizate în practica obstetrică pentru a trata amenințarea întreruperii sarcinii. Metilxantinele, care includ aminofilina, eufilina, sunt, de asemenea, utilizate în practica obstetrică pentru a trata femeile gravide, în special în tratamentul gestației. Cromonele - acidul cromoglicic, utilizate în tratamentul astmului bronșic ca agent antiinflamator de bază în astmul bronșic ușor, au o utilizare limitată în timpul sarcinii datorită eficienței lor scăzute, pe de o parte, și necesității de a obține un efect terapeutic rapid, pe de altă parte (ținând cont de prezența sarcinii și de riscul de dezvoltare sau creștere a insuficienței fetoplacentare în condiții de evoluție instabilă a bolii). Acestea pot fi utilizate la pacienții care au utilizat aceste medicamente cu efect suficient înainte de sarcină, cu condiția ca boala să rămână stabilă în timpul sarcinii. Dacă este necesară prescrierea terapiei antiinflamatorii de bază în timpul sarcinii, se recomandă preferința glucocorticoizilor inhalatori (budesonida).

• În astmul intermitent, medicația zilnică nu este recomandată pentru majoritatea pacienților. Tratamentul exacerbărilor depinde de severitate. Dacă este necesar, se prescrie un beta2-agonist inhalator cu acțiune rapidă pentru ameliorarea simptomelor de astm. Dacă se observă exacerbări severe în astmul intermitent, acești pacienți trebuie tratați ca pacienți cu astm persistent moderat.
• Pacienții cu astm persistent ușor necesită medicație zilnică pentru a menține controlul bolii. Se preferă glucocorticoizii inhalatori (budesonidă 200–400 mcg/zi sau <500 mcg/zi beclometazonă sau echivalent). Metilxantinele cu acțiune prelungită, cromonele și antileucotrienele pot fi alternative.
• În astmul persistent moderat, se prescriu combinații de glucocorticoizi inhalatori (budesonidă 400–800 mcg/zi sau beclometazonă 500–1000 mcg/zi sau echivalent) și beta2-agoniști cu acțiune prelungită administrați inhalatori de două ori pe zi. O alternativă la beta2-agonist în această terapie combinată este metilxantina cu acțiune prelungită.
• Terapia pentru astmul persistent sever include glucocorticoizi inhalatori în doze mari (budesonidă > 800 mcg/zi sau > 1000 mcg/zi beclometazonă sau echivalent) în combinație cu agoniști β2 cu acțiune prelungită administrați inhalatori, de două ori pe zi. O alternativă la agoniștii β2 cu acțiune prelungită administrați inhalatori este un β2-agonist oral sau metilxantina cu acțiune prelungită. Se pot administra glucocorticoizi orali.
• După obținerea controlului astmului bronșic și menținerea acestuia timp de cel puțin 3 luni, se efectuează o reducere treptată a volumului terapiei de întreținere, iar apoi se determină concentrația minimă necesară pentru controlul bolii.

Pe lângă efectul direct asupra astmului, un astfel de tratament afectează și cursul sarcinii și dezvoltarea fătului. În primul rând, este vorba de efectul spasmolitic și antiagregant obținut la utilizarea metilxantinelor, efectul tocolitic (tonus redus, relaxarea uterului) la utilizarea β2-agoniștilor, efectele imunosupresoare și antiinflamatorii la efectuarea terapiei cu glucocorticoizi.

În cazul terapiei bronhodilatatoare la pacienții cu amenințare de întrerupere a sarcinii, se recomandă utilizarea comprimatelor β2-mimetice, care, împreună cu bronhodilatatorul, vor avea și efect tocolitic. În prezența gestației, se recomandă utilizarea metilxantinelor - eufilină ca bronhodilatator. Dacă este necesară utilizarea sistemică a hormonilor, se recomandă utilizarea prednisolonului sau metilprednisolonului.

La prescrierea terapiei medicamentoase femeilor însărcinate cu astm bronșic, trebuie ținut cont de faptul că majoritatea medicamentelor antiastmatice nu au efecte adverse asupra evoluției sarcinii. În același timp, în prezent nu există medicamente cu siguranță dovedită la femeile însărcinate, deoarece nu se efectuează studii clinice controlate pe femeile însărcinate. Scopul principal al tratamentului este de a selecta dozele minime necesare de medicamente pentru a restabili și menține permeabilitatea bronșică optimă și stabilă. Trebuie reținut faptul că efectele negative ale unei evoluții instabile a bolii și insuficienței respiratorii care se dezvoltă în acest caz pentru mamă și făt sunt incomparabil mai mari decât posibilele efecte secundare ale medicamentelor. Ameliorarea rapidă a exacerbării astmului bronșic, chiar și cu utilizarea glucocorticoizilor sistemici, este preferabilă unei evoluții pe termen lung, necontrolate sau slab controlate a bolii. Refuzul tratamentului activ crește invariabil riscul de complicații atât pentru mamă, cât și pentru făt.

În timpul travaliului, tratamentul astmului bronșic nu trebuie întrerupt. Terapia inhalatorie trebuie continuată. Femeile care au primit hormoni orali în timpul sarcinii trebuie să primească prednisolon parenteral.

Întrucât utilizarea β-mimeticelor în timpul travaliului este asociată cu riscul de slăbire a activității de muncă, atunci când se efectuează terapia bronhodilatatoare în această perioadă, trebuie acordată preferință anesteziei epidurale la nivel toracic. În acest scop, se efectuează puncția și cateterizarea spațiului epidural în regiunea toracică la nivelul secțiilor VII-VIII cu introducerea a 8-10 ml de soluție de bupivacaină 0,125%. Anestezia epidurală permite obținerea unui efect bronhodilatator pronunțat și crearea unui tip de protecție hemodinamică. Nu se observă deteriorarea fluxului sanguin fetoplacentar pe fondul introducerii anestezicului local. În același timp, se creează condiții pentru nașterea spontană, fără a exclude împingerea în a doua etapă a travaliului, chiar și în cazurile severe ale bolii, invalidând pacientele.

Exacerbarea astmului bronșic în timpul sarcinii este o urgență care amenință nu numai viața femeii însărcinate, ci și dezvoltarea hipoxiei intrauterine a fătului până la decesul acestuia. În acest sens, tratamentul acestor pacienți trebuie efectuat în spital, cu monitorizarea obligatorie a funcției complexului fetoplacentar. Baza tratamentului exacerbărilor este introducerea de β2-agoniști (salbutamol) sau combinarea acestora cu un medicament anticolinergic (bromură de ipratropiu + fenoterol) prin nebulizator. Administrarea inhalatorie de glucocorticosteroizi (budesonidă - 1000 mcg) prin nebulizator este o componentă eficientă a terapiei combinate. Glucocorticosteroizii sistemici trebuie incluși în tratament dacă, după prima administrare prin nebulizator a β2-agoniștilor, nu se obține o ameliorare persistentă sau exacerbarea se dezvoltă pe fondul administrării orale de glucocorticosteroizi. Datorită particularităților care apar în sistemul digestiv în timpul sarcinii (golire gastrică mai lungă), administrarea parenterală de glucocorticosteroizi este preferabilă administrării medicamentelor per os.

Astmul bronșic nu este o indicație pentru întreruperea sarcinii. În cazul unei evoluții instabile a bolii, a unei exacerbări severe, întreruperea sarcinii este asociată cu un risc ridicat pentru viața pacientei, iar după ce exacerbarea este oprită și starea pacientei este stabilizată, problema necesității întreruperii sarcinii dispare complet.

Nașterea femeilor însărcinate cu astm bronșic

Nașterea femeilor însărcinate cu o evoluție ușoară a bolii, cu ameliorarea adecvată a durerii și terapie medicamentoasă corectivă, nu prezintă dificultăți și nu agravează starea pacientelor.

La majoritatea pacientelor, travaliul se încheie spontan (83%). Printre complicațiile travaliului, cele mai frecvente sunt travaliul rapid (24%), ruptura membranelor prenatale (13%). În prima perioadă a travaliului - anomalii ale travaliului (9%). Evoluția celei de-a doua și a celei de-a treia perioade a travaliului este determinată de prezența unor patologii extragenitale, obstetricale suplimentare, caracteristici ale istoricului obstetrical și ginecologic. Având în vedere datele disponibile privind posibilul efect bronhospastic al metilergometrinei, atunci când se previne sângerarea în a doua perioadă a travaliului, se recomandă administrarea intravenoasă de oxitocină. Travaliul, de regulă, nu agravează starea pacientelor. Cu un tratament adecvat al bolii de bază, o gestionare atentă a travaliului, o observare atentă, ameliorarea durerii și prevenirea bolilor purulente-inflamatorii, aceste paciente nu prezintă complicații în perioada postpartum.

Totuși, în cazurile severe ale bolii, care provoacă dizabilități pacienților, cu risc ridicat de dezvoltare sau cu prezența insuficienței respiratorii, nașterea devine o problemă serioasă.

La femeile însărcinate cu astm bronșic sever sau cu evoluție necontrolată a astmului bronșic moderat, status astmatic în timpul acestei sarcini, exacerbarea bolii la sfârșitul celui de-al treilea trimestru, nașterea reprezintă o problemă serioasă din cauza încălcărilor semnificative ale funcției respiratorii externe și a hemodinamicii, un risc ridicat de suferință fetală intrauterină. Acest contingent de paciente prezintă riscul de a dezvolta o exacerbare severă a bolii, insuficiență respiratorie acută și insuficiență cardiacă în timpul nașterii.

Având în vedere gradul ridicat de risc infecțios, precum și riscul complicațiilor asociate cu traumatismele chirurgicale în bolile severe cu semne de insuficiență respiratorie, metoda de elecție este nașterea planificată prin canalul natural.

În cazul nașterii vaginale, înainte de inducerea travaliului, se efectuează puncția și cateterizarea spațiului epidural în regiunea toracică la nivelul ThVIII-ThIX cu introducerea unei soluții de marcaină 0,125%, care oferă un efect bronhodilatator pronunțat. Apoi, inducerea travaliului se efectuează prin amniotomie. Comportamentul femeii în travaliu în această perioadă este activ.

Odată cu debutul travaliului regulat, ameliorarea durerii în timpul travaliului începe cu anestezie epidurală la nivelul L1-L2.

Introducerea unui anestezic cu acțiune prelungită într-o concentrație scăzută nu limitează mobilitatea femeii, nu slăbește împingerea în a doua etapă a travaliului, are un efect bronhodilatator pronunțat (creșterea capacității vitale forțate a plămânilor - CVF, VEMS, POS) și permite crearea unui tip de protecție hemodinamică. Există o creștere a debitului cardiac al ventriculelor stâng și drept. Se observă modificări ale fluxului sanguin fetal - o scădere a rezistenței la fluxul sanguin în vasele cordonului ombilical și aorta fătului.

În acest context, nașterea spontană devine posibilă fără a exclude împingerea la pacientele cu afecțiuni obstructive. Pentru a scurta a doua etapă a travaliului, se efectuează o epiziotomie. În absența unei experiențe suficiente sau a unor capacități tehnice pentru efectuarea anesteziei epidurale la nivel toracic, nașterea trebuie efectuată prin cezariană. Deoarece anestezia endotraheală reprezintă cel mai mare risc, anestezia epidurală este metoda de elecție pentru ameliorarea durerii în timpul cezarienei.

Indicațiile pentru nașterea chirurgicală la femeile însărcinate cu astm bronșic sunt:

• prezența semnelor de insuficiență cardiopulmonară după ameliorarea unei exacerbări severe prelungite sau a stării astmatice;
• antecedente de pneumotorax spontan;
• De asemenea, o cezariană poate fi efectuată pentru indicații obstetricale (cum ar fi prezența unei cicatrici insolvente pe uter după o cezariană anterioară, un pelvis îngust etc.).

Profilaxie

Astmul bronșic este cea mai frecventă boală gravă care complică sarcina. Astmul poate debuta sau poate fi diagnosticat pentru prima dată în timpul sarcinii, iar severitatea cursului se poate schimba pe măsură ce sarcina progresează. Aproximativ 1/3 dintre femei raportează o îmbunătățire a stării lor, 1/3 nu observă nicio modificare a cursului bolii în timpul sarcinii și 1/3 raportează o agravare a stării. Mai mult de jumătate dintre femeile însărcinate prezintă o exacerbare a bolii în timpul sarcinii. Mai mult, exacerbările apar cel mai adesea în al doilea trimestru de sarcină. În timpul unei sarcini ulterioare, 2/3 dintre femei prezintă aceleași modificări ale cursului bolii ca în timpul primei sarcini.

Cauzele sarcinii complicate și ale patologiei perinatale

Dezvoltarea complicațiilor sarcinii și a patologiei perinatale este asociată cu severitatea astmului bronșic, prezența exacerbărilor astmului bronșic în timpul sarcinii și calitatea terapiei. Numărul complicațiilor sarcinii crește proporțional cu severitatea bolii. În astmul bronșic sever, complicațiile perinatale se înregistrează de 2 ori mai des decât în astmul ușor. Este important de menționat că la femeile care au avut exacerbări ale astmului în timpul sarcinii, patologia perinatală se întâlnește de 3 ori mai des decât la pacientele cu o evoluție stabilă a bolii.

Cauzele imediate ale sarcinii complicate la pacientele cu astm bronșic includ:

• modificări ale funcției respiratorii (hipoxie);
• tulburări imunitare;
• tulburări ale homeostaziei hemostatice;
• tulburări metabolice.

Modificările FVD, direct legate de calitatea tratamentului în timpul sarcinii și de severitatea astmului bronșic, sunt considerate principala cauză a hipoxiei. Acestea pot contribui la dezvoltarea insuficienței fetoplacentare.

Tulburările imunitare, a căror semnificație principală constă în deplasarea diferențierii receptorilor T-helper către Th2 și, în consecință, predominanța proceselor efectoare dependente de Th2 ale inflamației imune cu participarea unui număr de citokine (IL4, IL5, IL6, IL10) și efectul asupra producției de anticorpi în limfocitele B (IgE), contribuie la dezvoltarea proceselor autoimune [sindromul antifosfolipidic (APS)], la o scădere a protecției antimicrobiene antivirale, precum și la o frecvență ridicată a bolilor inflamatorii ale organelor pelvine. În studiul microbiocenozei canalului de naștere, microflora normală este determinată doar la 10% dintre femeile însărcinate cu astm bronșic. Candidoza este detectată la 35% dintre paciente, iar flora mixtă virală-bacteriană se găsește la 55% dintre femeile însărcinate. Caracteristicile menționate mai sus sunt principalele cauze ale infecțiilor intrauterine frecvent observate la femeile însărcinate cu astm bronșic. Procesele autoimune, în special APS, în timpul sarcinii duc la deteriorarea țesutului placentar, a patului său vascular de către complexe imune, rezultând insuficiență placentară și retard de creștere intrauterină. În astfel de situații, sarcina se poate încheia cu moartea fătului sau cu întreruperea prematură a acestuia.

Hipoxia, pe de o parte, și deteriorarea peretelui vascular, pe de altă parte, duc la o tulburare a homeostaziei hemostatice - dezvoltarea sindromului CID cronic, care se manifestă prin coagularea accelerată a sângelui, creșterea circulației complexelor monomerice de fibrină solubilă, creșterea agregării plachetare spontane și scăderea agregării induse și duce la afectarea microcirculației în placentă.

Trebuie menționat că un alt motiv important pentru formarea insuficienței placentare la femeile cu astm bronșic sunt tulburările metabolice. O serie de studii au arătat că pacientele cu astm bronșic prezintă o peroxidare lipidică crescută, o activitate antioxidantă scăzută a sângelui și o activitate redusă a enzimelor intracelulare. În astmul bronșic sever și instabil, se observă cele mai semnificative tulburări de homeostazie, care sunt principalele cauze ale sarcinilor complicate.

În acest sens, pregătirea pacientelor cu astm bronșic pentru sarcină, examinarea lor amănunțită în timpul sarcinii, precum și tratamentul adecvat al bolii, asigurând absența exacerbărilor și a manifestărilor clinice ale astmului, sunt cheia cursului fiziologic al sarcinii și a nașterii unui copil sănătos.

Cel mai favorabil rezultat al sarcinii pentru mamă și făt în cazul astmului bronșic este asigurat de îngrijire medicală de calitate atât în etapa de pregătire pre-sarcină, cât și în timpul sarcinii.

Pregătirea preconcepțională

Femeilor însărcinate cu BPOC li se recomandă să își planifice sarcina cu pregătire pre-sarcină, care constă în examinarea de către un medic obstetrician-ginecolog și un pneumolog. Pneumologul efectuează un studiu al funcțiilor respirației externe, evaluează starea pacientei pentru a determina volumul necesar de terapie de bază specifică pentru boala pulmonară, pentru a o compensa cât mai mult posibil înainte de sarcină. Una dintre verigile obligatorii în monitorizarea eficacității tratamentului este ținerea unui jurnal de fluxometrie maximă de către femeia însărcinată.

Un număr semnificativ de femei însărcinate (74%) cu astm bronșic sunt diagnosticate cu ITS, iar incidența infecției intrauterine ajunge la 30%. În acest sens, în timpul unui examen ginecologic, trebuie acordată o atenție deosebită examinării femeilor care planifică o sarcină pentru chlamydia, ureaplasmoză, micoplasmoză etc., precum și examenului virologic. Dacă se detectează o infecție, se administrează un curs de terapie antibacteriană și antivirală.

Pacientele cu astm bronșic ar trebui să își planifice sarcina ținând cont de posibilele exacerbări sezoniere ale bolii pulmonare.

Un punct obligatoriu este excluderea atât a fumatului activ, cât și a celui pasiv. Astmul la fumători este mai sever, iar exacerbările sunt mai pronunțate și necesită doze mai mari de medicamente antiinflamatoare.

Având în vedere efectul nefavorabil al bolilor pulmonare cronice nespecifice asupra evoluției sarcinii, femeile care suferă de patologie bronhopulmonară ar trebui să fie sub supravegherea constantă a unui pneumolog încă de la debutul sarcinii. Datorită faptului că rolul principal în dezvoltarea patologiei obstetricale și perinatale îl joacă nu atât severitatea bolii, cât absența exacerbărilor acesteia, sarcina principală a pneumologului este de a efectua terapia de bază specifică a bolii pulmonare într-un volum adecvat pentru a maximiza compensarea acesteia.

Examinarea femeilor însărcinate

Examinarea femeilor însărcinate cu astm bronșic trebuie efectuată în spitale specializate și maternități care au capacitatea de a efectua studii instrumentale și biochimice moderne, pe lângă consultarea cu un pneumolog.

Este necesar să se studieze testul funcțional respirator, hemodinamica centrală și parametrii coagulării sângelui. Examinarea bacteriologică și virologică (canal cervical, vagin, faringe, nas) este o măsură extrem de importantă datorită frecvenței ridicate a infecțiilor urogenitale la aceste paciente, precum și a unei proporții semnificative de infecții intrauterine în structura patologiei perinatale la nou-născuții lor. Având în vedere riscul ridicat de a dezvolta suferință fetală intrauterină, femeile însărcinate cu astm bronșic necesită un studiu amănunțit al funcției sistemului fetoplacentar, inclusiv diagnostic ecografic (fetometrie, evaluarea hemodinamicii fetale), testare hormonală (lactogen placentar, estriol, α-fetoproteină, progesteron, cortizol) și cardiomonitorizare (CTG).

Studiul homeostaziei permite, odată cu decizia privind volumul necesar de terapie anticoagulantă și antiplachetară, evaluarea riscului de complicații perinatale. O atenție deosebită trebuie acordată identificării semnelor de consum de fibrinogen: monitorizarea dinamicii modificărilor concentrației acestuia, identificarea complexelor monomerice solubile de fibrină (SFMC), determinarea activității antitrombinei din sânge. Este necesar să se evalueze starea legăturii plachetare a coagulării sângelui din cauza unei posibile încălcări a stării funcționale a trombocitelor la femeile gravide cu astm bronșic. Este recomandabil să se studieze nu numai agregarea indusă, ci și agregarea spontană, deoarece compararea lor oferă o evaluare mai completă a stării trombocitelor.

Datorită frecvenței ridicate a infecțiilor urogenitale la femeile gravide cu BPOC, împreună cu examinarea bacterioscopică obișnuită a frotiurilor, aceste paciente trebuie să fie supuse unor examinări bacteriologice și virologice detaliate pentru a diagnostica o posibilă infecție a tractului urogenital și a prescrie terapia la timp.

Studierea parametrilor individuali ai sistemului imunitar poate fi, de asemenea, de mare ajutor în prevenirea și tratarea complicațiilor sarcinii la pacientele cu boli pulmonare cronice nespecifice. Detectarea anticorpilor antifosfolipidici (anticoagulant lupic) și, dacă este posibil, a naturii disfuncției sistemului interferonic permite o predicție și o terapie medicamentoasă mai eficiente a complicațiilor obstetricale.

Examinarea femeilor însărcinate cu astm bronșic trebuie efectuată la prima vizită la medic, la 18-20, 28-32 de săptămâni și în cazul sarcinii la termen înainte de naștere, precum și după finalizarea tratamentului pentru complicațiile sarcinii, pentru a evalua eficacitatea acestuia și a clarifica tacticile de tratament ulterioare.

Predicția patologiei obstetricale și perinatale la femeile gravide cu astm bronșic

Prognosticul prenatal al riscului de naștere a unui copil cu patologie perinatală se realizează prin identificarea unui grup de risc, care ar trebui să includă femeile însărcinate cu exacerbare a bolii în timpul sarcinii, cu gestoză, cu alterarea FVD, a hemodinamicii centrale, a homeostaziei, cu o scădere a concentrației de lactogen placentar, estriol, cortizol sub percentila 40 la 28-32 de săptămâni de sarcină. Nașterea unui copil cu patologie perinatală poate fi așteptată cu o scădere a debitului expirator maxim < 55% din valoarea așteptată. Precizia regulii este de 86%. În prezența gestozei la o femeie însărcinată cu astm bronșic și înregistrarea modificărilor PEF, patologia perinatală poate fi prezisă cu o precizie de până la 94%. Cu o combinație de scădere a PEF mai mică de 55% și FVC mai mică de 63% din valorile așteptate, patologia perinatală se dezvoltă la toate femeile însărcinate. În absența unei scăderi a concentrației crescute de IgE în timpul tratamentului la femeile gravide cu astm bronșic, dezvoltarea unei sarcini complicate poate fi așteptată cu o precizie de 86%.

Prevenirea medicamentoasă a complicațiilor obstetricale și perinatale

Pe baza principalelor legături patogenetice în dezvoltarea complicațiilor sarcinii la pacientele cu BPOC, prevenirea medicamentoasă a complicațiilor obstetricale și perinatale ar trebui să includă tratamentul bolii pulmonare subiacente, optimizarea proceselor de oxidare-reducere (utilizarea Essentiale, vitamina E - pentru a reduce intensitatea peroxidării lipidice, a stabiliza proprietățile structurale și funcționale ale membranelor celulare, a normaliza starea funcțională a eritrocitelor și a îmbunătăți trofismul fetal, Actovegin, care îmbunătățește aportul tisular cu oxigen și glucoză, activează enzimele de fosforilare oxidativă, normalizează starea acido-bazică a celulei), imunocorecție (Viferonoterapie, care ajută la reducerea complicațiilor infecțioase și afectează mecanismele patogenetice ale dezvoltării astmului bronșic, Metipred când sunt detectate semne de APS) și tratamentul sindromului CID cronic (heparină, care activează sistemul antitrombinic și astfel normalizează parametrii hemostazei și, de asemenea, leagă complexele imune circulante; agenți antiplachetari - curantil, trental, eufilină, care cresc sinteza prostaciclinei de către peretele vascular și reduc agregarea plachetară intravasculară). Dacă se detectează un nivel crescut de IgE, markeri ai proceselor autoimune (anticoagulant lupic, anticorpi anti-hCG) cu semne de suferință fetală intrauterină și lipsa unui efect suficient al terapiei conservatoare, este indicată plasmafereza terapeutică. Se efectuează 4-5 proceduri de 1-2 ori pe săptămână cu îndepărtarea a până la 30% din volumul plasmatic circulant.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]