Boala Parkinson

Boala Parkinson este o afecțiune degenerativă idiopatică, lent progresivă, a sistemului nervos central, caracterizată prin hipokinezie, rigiditate musculară, tremor de repaus și instabilitate posturală.

Diagnosticul se bazează pe date clinice. Tratamentul constă în administrarea de levodopa plus carbidopa, alte medicamente, iar în cazurile refractare, intervenție chirurgicală.

Boala Parkinson afectează aproximativ 0,4% din populația de peste 40 de ani și 1% de peste 65 de ani. Vârsta medie de debut este de aproximativ 57 de ani. Rareori, boala Parkinson începe în copilărie sau pubertate (parkinsonism juvenil).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele bolii Parkinson

În boala Parkinson, numărul de neuroni pigmentați din substantia nigra, locus ceruleus și alți nuclei catecolaminergici ai trunchiului cerebral scade dintr-un motiv necunoscut. Pierderea neuronilor din substantia nigra, care sunt asociați cu nucleul caudat și putamenul, reduce și cantitatea de dopamină din aceste structuri.

Parkinsonismul secundar rezultă din pierderea sau suprimarea acțiunii dopaminei în ganglionii bazali din cauza altor boli degenerative, medicamente sau toxine exogene. Cea mai frecventă cauză este fenotiazina, tioxantenul, butirofenona, alte neuroleptice blocante ale receptorilor dopaminei sau rezerpina. Cauzele mai puțin frecvente includ intoxicația cu monoxid de carbon, intoxicația cu mangan, hidrocefalia, leziunile cerebrale organice (de exemplu, tumori și infarcte care implică mezencefalul sau ganglionii bazali), hematomul subdural, degenerarea hepatolenticulară și boala degenerativă idiopatică (de exemplu, degenerarea striatonigrală, atrofia multisistemică). NMPTP (p-metil-1,2,3,4-tetracloropiridina) este un medicament experimental sintetizat în timpul încercărilor nereușite de a obține meperidină. Când este administrat parenteral, poate provoca parkinsonism sever ireversibil. Parkinsonismul este cauzat de deteriorarea ganglionilor bazali în encefalită.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Simptomele bolii Parkinson

În majoritatea cazurilor, simptomele bolii Parkinson încep treptat, cu un tremor de repaus (ca atunci când rostogolești o pastilă) la o mână. Tremorul este lent și dur, cel mai pronunțat în repaus, scade odată cu mișcarea și lipsește în timpul somnului, crescând odată cu stresul emoțional și oboseala. Severitatea tremorului scade în ordinea mâini - umeri - picioare. Pot fi implicați mușchii mestecători, limba, fruntea și pleoapele, dar vocea nu este afectată. Pe măsură ce boala progresează, tremorul poate deveni mai puțin sesizabil.

Rigiditatea fără tremor apare adesea. Pe măsură ce rigiditatea progresează, mișcările devin din ce în ce mai lente (bradicinezie), devin mai rare (hipokinezie) și sunt din ce în ce mai dificil de inițiat (akinezie). Rigiditatea și hipokinezia contribuie la dezvoltarea durerilor musculare și a unei senzații de slăbiciune. Fața devine asemănătoare unei măști, gura este deschisă, clipitul este rar. La început, pacienții par deprimați din cauza expresiei faciale „absente”, a sărăcirii și încetinirii expresiilor faciale. Vorbirea devine hipofonică, cu o dizartrie monotonă caracteristică. Hipokinezia și mișcarea afectată a mușchilor distali duc la micrografie (scriere cu litere foarte mici) și complică îngrijirea personală de zi cu zi. În timpul mișcărilor pasive ale membrelor pacientului, medicul simte tremor ritmic (rigiditate de tip roată dințată).

Postura devine cocoșată. Se observă dificultăți în a începe să meargă, a se întoarce și a se opri; mersul devine târșâit, pașii sunt scurți, brațele sunt îndoite, aduse la talie și nu se leagănă la mers. Pașii accelerează și pacientul aproape poate alerga, prevenind o cădere (mers zgâriat). Tendința de a cădea înainte (propulsie) sau înapoi (retropulsie) este asociată cu o deplasare a centrului de greutate din cauza pierderii reflexelor posturale.

Demența și depresia sunt frecvente. Pot apărea hipotensiune ortostatică, constipație sau probleme urinare. Dificultățile la înghițire sunt frecvente, ceea ce poate duce la aspirație.

Pacienții nu pot alterna rapid între diferite mișcări. Senzația și forța sunt de obicei păstrate. Reflexele sunt normale, dar pot fi dificil de obținut din cauza tremorului sever și a rigidității. Dermatita seboreică este frecventă. Parkinsonismul postencefalic poate fi însoțit de deviația persistentă a capului și a ochilor (crize oculogire), distonie, instabilitate autonomă și modificări de personalitate.

Demența în boala Parkinson

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Codul ICD-10

F02.3. Demența în boala Parkinson (G20).

Se dezvoltă de obicei la 15-25% dintre pacienții cu boală Parkinson severă (boală degenerativă-atrofică a sistemului extrapiramidal al creierului; tremor, rigiditate musculară, hipokinezie). Semne de deficit cognitiv evident sunt detectate la 14-53% dintre acești pacienți. 

Tabloul clinic al demenței nu este foarte specific. Pe lângă simptomele neurologice obligatorii ale bolii Parkinson, se iau în considerare și modificările de personalitate, determinate în primul rând de tulburări în sfera emoțional-motivațională, scăderea motivației, activității, sărăcirea emoțională, izolare, tendința spre forme de reacție depresiv-hipocondriace. În diagnosticul diferențial, trebuie luat în considerare faptul că manifestări clinice similare pot apărea în demența vasculară (multi-infarct), în neoplasmele cerebrale.

Tratamentul pentru demență în boala Parkinson este specific.

Terapia antiparkinsoniană principală se efectuează cu medicamente L-DOPA, care reduc deficitul de dopamină. La acestea se adaugă medicamente cu acțiune anticolinergică (amantadină 200-400 mg/zi timp de 2-4 luni) și blocante ale monoaminooxidazei (MAO)-B (selegilină 10 mg/zi timp de lungă durată). Medicamentele antiparkinsoniene cu acțiune colinolitică sunt contraindicate în cazurile în care demența la pacienții cu boala Parkinson este cauzată de adăugarea bolii Alzheimer. Este necesar să se evite utilizarea medicamentelor care provoacă ușor dezvoltarea parkinsonismului neuroleptic. Este necesar să se țină cont de probabilitatea mare de a dezvolta efecte secundare psihotice în timpul tratamentului cu medicamente antiparkinsoniene: confuzie, agitație psihomotorie cu frică, tulburări halucinatorii.

Rezultate așteptate ale tratamentului:

• reducerea tulburărilor de mișcare;
• îmbunătățirea calității vieții pacientului și a persoanelor care îl îngrijesc.

Măsurile de reabilitare pentru demența ușoară și moderată includ terapia ocupațională, psihoterapia și antrenamentul cognitiv. De o importanță deosebită, ca și în cazul altor forme de demență, este colaborarea cu membrii familiei și oferirea de sprijin psihologic persoanelor care îngrijesc pacientul.

Evoluția este determinată în primul rând de severitatea tulburărilor neurologice. Prognosticul se înrăutățește semnificativ atunci când este prezentă demența.

Diagnosticul bolii Parkinson

Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice. Tremorul caracteristic în repaus, bradikinezia sau rigiditatea ridică problema bolii Parkinson. Bradikinezia în parkinsonism trebuie diferențiată de încetinirea mișcărilor și spasticitate în cazurile de afectare a tracturilor corticospinale. În acest ultim caz, se dezvoltă pareză (slăbiciune sau paralizie), în principal în mușchii distali, și există reflexe plantare extensoare (simptom Babinski). Spasticitatea în cazurile de afectare a tractului corticospinal este combinată cu creșterea tonusului muscular și reflexe tendinoase profunde; odată cu întinderea pasivă a mușchiului, tonusul crește proporțional cu gradul de tensiune, apoi scade brusc (fenomenul de briceag).

Diagnosticul bolii Parkinson este confirmat de alte simptome caracteristice (de exemplu, clipit rar, hipomimie, reflexe posturale afectate, tulburări de mers caracteristice). Tremorul izolat, fără alte simptome caracteristice, sugerează un stadiu incipient al bolii sau un alt diagnostic. La persoanele în vârstă, diminuarea mișcărilor spontane sau un mers cu pași mici (reumatici) se pot datora depresiei sau demenței; astfel de cazuri pot fi dificil de distins de boala Parkinson.

Cauza parkinsonismului este determinată pe baza istoricului medical al pacientului și a imagisticii cerebrale. Sunt importante leziunile cerebrale traumatice, accidentul vascular cerebral, hidrocefalia, expunerea la medicamente și toxine și antecedentele altor boli neurologice degenerative.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Tratamentul bolii Parkinson

Medicamente pentru boala Parkinson

În mod tradițional, primul medicament este levodopa, dar mulți cred că utilizarea sa timpurie accelerează dezvoltarea efectelor secundare și reduce sensibilitatea la medicament; preferă, dacă este posibil, să nu prescrie inițial levodopa, ci să utilizeze medicamente anticolinergice, amantadină sau agoniști ai dopaminei.

Levodopa, un precursor al dopaminei, traversează bariera hematoencefalică și pătrunde în ganglionii bazali, unde este decarboxilată în dopamină. Administrarea concomitentă a inhibitorului de decarboxilază carbidopa previne catabolismul levodopei, permițând reducerea dozei acesteia, minimizând efectele secundare.

Levodopa este cea mai eficientă împotriva bradikineziei și rigidității, deși reduce semnificativ și tremorul. În cazurile ușoare, levodopa poate readuce pacientul la o stare practic normală și poate transfera un pacient imobilizat la pat la un regim ambulatoriu.

Principalele efecte secundare centrale ale levodopei includ coșmaruri, hipotensiune ortostatică, somnolență, diskinezii și halucinații sau delir, în special la persoanele în vârstă cu demență. Efectele secundare periferice includ greață, vărsături, hiperhidroză, spasme abdominale și tahicardie. Doza la care se dezvoltă diskineziile scade pe măsură ce tratamentul continuă. Uneori, doza minimă care are ca rezultat o reducere a simptomelor parkinsonismului provoacă, de asemenea, diskinezii.

Carbidopa/levodopa în diferite proporții sunt disponibile sub formă de comprimate de 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 și comprimate cu eliberare prelungită de 50/200 mg. Tratamentul se inițiază cu un comprimat de 25/100 mg de 3 ori pe zi. Doza este crescută la fiecare 4-7 zile până când se obține efectul benefic maxim sau apar reacții adverse. Reacțiile adverse sunt reduse la minimum prin creșterea treptată a dozei și administrarea medicamentului în timpul sau după mese (mesele bogate în proteine pot afecta absorbția levodopei). Dacă predomină reacțiile adverse periferice, doza de carbidopa trebuie crescută. De obicei, sunt necesare 400-1000 mg/zi de levodopa, în doze divizate la fiecare 2-5 ore. Uneori este necesară creșterea dozei zilnice la 2000 mg².

Uneori, levodopa trebuie utilizată pentru a susține funcțiile motorii, în ciuda halucinațiilor sau delirului pe care le provoacă. Psihoza poate fi uneori tratată cu quetiapină sau clozapină administrate oral. Acestea agravează cu greu simptomele parkinsonismului sau o fac într-o măsură mai mică decât alte neuroleptice (de exemplu, risperidonă, olanzapină). Haloperidolul nu trebuie prescris. Doza inițială de quetiapină este de 25 mg de 1-2 ori pe zi, se crește cu 25 mg la fiecare 1-3 zile, dacă este tolerat, până la 800 mg/zi. Doza inițială de clozapină este de 12,5-50 mg o dată pe zi, se crește la 12,5-25 mg de 2 ori pe zi sub monitorizare săptămânală a analizelor clinice de sânge timp de 6 luni, apoi analiza se face o dată la 2 săptămâni.

1. Se utilizează, de asemenea, o combinație de levodopa cu inhibitorul de decarboxilază benserazidă și inhibitori de catecol metiltransferază (KOMT).
2. O tactică similară se folosește și atunci când se utilizează combinația medicamentoasă benserazidă/levodopa.

După 2-5 ani de tratament cu levodopa, în majoritatea cazurilor apar fluctuații motorii (fenomenul „on-off”), care pot fi o consecință a terapiei cu levodopa sau rezultatul bolii de bază. Drept urmare, perioada de ameliorare după fiecare doză se scurtează și se pot distinge faze de la akinezie severă la hiperactivitate necontrolată. În mod tradițional, când apar astfel de fluctuații, levodopa se prescrie în doze minim eficiente, iar intervalele dintre doze se reduc la 1-2 ore. Alternativ, se adaugă agoniști ai dopaminei, se prescriu levodopa/carbidopa (200/50 mg) și selegilină.

Pentru monoterapia stadiilor inițiale ale parkinsonismului, amantadina 100 mg administrată oral de 1-3 ori pe zi este eficientă în 50% din cazuri; poate fi utilizată în continuare pentru a crește efectul levodopei. Medicamentul crește activitatea dopaminergică și efectele anticolinergice. După câteva luni de monoterapie, amantadina își pierde adesea eficacitatea. Amantadina ameliorează evoluția bolii Parkinson atunci când se utilizează neuroleptice. Reacțiile adverse ale amantadinei includ edemul picioarelor, libidoul simptomatic și confuzia.

Agoniștii dopaminergici activează direct receptorii dopaminergici din ganglionii bazali. Se administrează oral bromocriptină 1,25-50 mg de două ori pe zi, pergolidă 0,05 mg o dată pe zi până la 1,5 mg de 3 ori pe zi, ropinirol 0,25-8 mg de 3 ori pe zi și pramipexol 0,125-1,5 mg de 3 ori pe zi. Administrate singure, acestea sunt rareori eficiente mai mult de câțiva ani, dar pot fi eficiente în toate stadiile bolii. Administrarea precoce a acestor medicamente în combinație cu doze mici de levodopa încetinește apariția diskineziilor și a fenomenului on-off, posibil deoarece agoniștii dopaminergici stimulează receptorii dopaminergici mai mult timp decât levodopa. Acest tip de stimulare este mai fiziologic și conservă mai bine receptorii. Agoniștii dopaminergici sunt utili în stadiile avansate, când răspunsul la levodopa este diminuat sau apare un fenomen on-off. Efectele secundare (de exemplu, sedare, greață, hipotensiune ortostatică, afectarea stării de conștiență, delir, psihoză) limitează utilizarea agoniștilor dopaminergici. Reducerea dozei de levodopa reduce efectele secundare ale agoniștilor dopaminergici. Rareori, pergolidul provoacă fibroză (valve pleurale, retroperitoneale sau cardiace).

Selegilina, un inhibitor selectiv al monoaminooxidazei de tip B (MAOB), inhibă una dintre cele două enzime principale care descompun dopamina în creier. Uneori, în cazurile de fenomen ușor de activare/dezactivare, selegilina ajută la prelungirea efectului levodopei. Administrată precoce ca monoterapie, selegilina poate întârzia necesitatea administrării levodopei cu aproximativ 1 an. Prin activarea dopaminei reziduale la începutul bolii sau prin reducerea metabolismului oxidativ al dopaminei, selegilina încetinește progresia bolii. O doză de 5 mg administrată oral de două ori pe zi nu provoacă o criză hipertensivă după consumul de brânzeturi care conțin tiramină, spre deosebire de inhibitorii MAO neselectivi care blochează izoenzimele A și B. Deși selegilina în sine este practic lipsită de efecte secundare, aceasta potențează efectele secundare ale levodopei (de exemplu, diskinezii, efecte psihotice, greață), dictând o reducere a dozei acesteia.

Rasagilina, un nou inhibitor MAOB care nu este metabolizat în amfetamină, pare a fi eficient și bine tolerat în orice stadiu al bolii. Nu este încă clar dacă rasagilina are doar un efect simptomatic sau/și neuroprotector.

Medicamentele anticolinergice pot fi utilizate ca monoterapie în stadiul incipient al bolii și ulterior pentru a susține acțiunea levodopei. Printre acestea se numără benztropina administrată oral de la 0,5 mg seara până la 2 mg de 3 ori pe zi și trihexifenidilul 2-5 mg administrat oral de 3 ori pe zi. Antihistaminicele cu efect anticolinergic sunt eficiente pentru tratamentul tremorului (de exemplu, difenhidramină 25-50 mg administrată oral de 2-4 ori pe zi, orfenadrina 50 mg administrată oral de 1-4 ori pe zi). Medicamentele anticolinergice (de exemplu, benztropina) pot ameliora plângerile de parkinsonism datorate utilizării neurolepticelor. Antidepresivele triciclice cu efect anticolinergic (de exemplu, amitriptilina 10-150 mg administrată oral înainte de culcare) sunt eficiente atunci când sunt combinate cu levodopa. Doza de medicamente anticolinergice este crescută foarte lent. Reacțiile adverse ale medicamentelor anticolinergice, deosebit de neplăcute la vârste înaintate, includ: uscăciunea gurii, retenția urinară, constipația, tulburările de vedere; confuzie, delir și afectarea termoreglării din cauza scăderii transpirației.

Inhibitorii catecol-O-metiltransferază (COMT) (de exemplu, entacaponă, tolcaponă) inhibă degradarea dopaminei și, prin urmare, sunt eficienți în combinație cu levodopa. Sunt posibile combinații de levodopa, carbidopa și entacaponă. Pentru fiecare doză de levodopa, se prescriu 200 mg de entacaponă o dată pe zi, dar nu mai mult de 1600 mg/zi (de exemplu, dacă se utilizează levodopa de 5 ori pe zi, se prescrie 1 g de entacaponă o dată pe zi). Tolcapona este rar utilizată din cauza efectului său toxic asupra ficatului.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamentul chirurgical al bolii Parkinson

Dacă boala progresează în ciuda terapiei moderne, se pune problema tratamentului chirurgical. Metoda de elecție este stimularea electrică de înaltă frecvență a corpului subtalamic. În cazul diskineziei induse de levodopa, se efectuează distrugerea stereotactică a segmentului posteroventral al globului pallidus (palidotomie). Dacă bradikinezia, fenomenul „on-off” și diskinezia indusă de levodopa nu au mai mult de 4 ani, atunci intervenția chirurgicală reduce semnificativ afecțiunile corespunzătoare. În cazul tremorului pronunțat, stimularea nucleului ventral medial al talamusului poate fi eficientă. Se efectuează experimente cu un tratament care crește potențial conținutul de dopamină din creier - transplantul de neuroni dopaminergici embrionari.

Tratamente fizice pentru boala Parkinson

Scopul este de a crește cât mai mult posibil activitățile zilnice ale pacienților cu boala Parkinson. Un program regulat de exerciții fizice sau fizioterapia pot ajuta la îmbunătățirea stării fizice a pacienților și îi pot învăța strategii de adaptare. Constipația este frecventă din cauza bolii, a medicamentelor antiparkinsoniene și a activității scăzute, așa că trebuie urmată o dietă bogată în fibre. Suplimentele alimentare (de exemplu, psyllium) și laxativele ușoare (de exemplu, bisacodil 10-20 mg administrat oral o dată pe zi) pot ajuta.