Artrotomie

Expunerea articulației și deschiderea cavității acesteia se efectuează chirurgical, iar această manipulare în chirurgia ortopedică și traumatologică este definită ca artrotomie, care poate fi efectuată folosind diverse abordări chirurgicale. [ 1 ]

Indicații pentru procedură

Indicațiile pentru artrotomie sunt necesitatea oricărei operații pe articulații care necesită acces la structurile acestora - pentru eliminarea chirurgicală a problemelor existente la pacienți, în special:

• fractură articulară, care necesită repoziționarea deschisă a fragmentelor osoase și fixarea lor internă în poziția corectă;
• rupturi de ligamente - pentru reconstrucția lor;
• acumularea de exudat purulent în capsula articulară în bolile inflamatorii articulare. De exemplu, artrotomia în artrita purulentă sau sinovita oricărei articulații, bursita purulentă a articulației genunchiului, articulațiilor umărului sau cotului se efectuează pentru a elimina puroiul din cavitatea articulară - drenaj, atunci când nu există nicio ameliorare după artrocenteză (puncție intraarticulară).

Este imposibil să se facă fără acces chirurgical larg la articulație:

• la îndepărtarea osteofitelor, fragmentelor osoase și cartilajoase, chisturilor intraarticulare sau tumorilor;
• când este necesară excizia membranei sinoviale - sinovectomia articulară, la care se poate recurge în cazurile de artrită reumatoidă și reactivă, osteoartroză, osteocondromatoză;
• în cazurile de artrodeză intraarticulară – stabilizarea artificială a unei articulații în cazul deformării sau mobilității patologice a acesteia;
• în artroplastie – restabilirea mobilității articulare la pacienții cu anchiloză sau defecte articulare congenitale;
• dacă se planifică instalarea de implanturi articulare – endoproteză articulară.

Preparare

De regulă, intervenția chirurgicală la nivelul articulațiilor se efectuează în mod planificat, prin urmare, toate examinările necesare sunt efectuate în etapa de identificare și determinare a problemelor pe care le au pacienții – diagnosticul clinic al articulațiilor – și alegerea unei strategii de tratament. Adesea, intervenția chirurgicală ortopedică devine inevitabilă atunci când medicația și terapia fizică sunt ineficiente. [ 2 ]

Înaintea unei operații de artrotomie efectuate într-un cadru spitalicesc clinic, pregătirea include în mod necesar clarificarea stării unei articulații specifice, pentru care se efectuează vizualizarea preoperatorie a acesteia: radiografie, ecografie, CT sau RMN.

Pacienții sunt supuși, de asemenea, unui test de sânge general; teste pentru hepatită, RW și HIV; o coagulogramă și o analiză clinică generală a lichidului sinovial.

Cu o săptămână înainte de operație, trebuie să întrerupeți administrarea de anticoagulante, inclusiv a celor care conțin acid acetilsalicilic, iar ultima masă trebuie să fie cu cel puțin 10-12 ore înainte de operație.

Tehnică artrotomii

Tehnica de efectuare a acestei manipulări chirurgicale depinde de diagnosticul specific, scopul intervenției și metoda de acces utilizată de chirurg pe diverse articulații, care au propriile caracteristici de anatomie osoasă și ligamentară. [ 3 ]

Pentru a oferi ameliorarea durerii în timpul operației (în funcție de volumul și localizarea acesteia), se utilizează atât anestezie generală, cât și anestezie regională sau locală.

Artrotomia articulației șoldului

Pentru drenajul chirurgical al artritei septice a articulației șoldului sau efectuarea sinovectomiei în cazurile de sinovită a articulației șoldului, se utilizează următoarele abordări standard: artrotomia Smith-Petersen - abord anterior (iliofemural); abord anterolateral Watson-Jones; abord posterolateral Langenbeck - cu o incizie a țesuturilor moi de la spina iliacă posterosuperioară până la trohanterul mare (tuberculul din vârful femurului - Trohanter major) și deschiderea capsulei articulare cu o incizie în formă de T.

În artroplastia totală de șold, cele mai frecvente abordări sunt posterioare, anterioare directe și laterale directe. De exemplu, artrotomia laterală directă de șold este o incizie pe care chirurgul o începe la 3 cm mai aproape de treimea medie a trohanterului mare, continuă de-a lungul liniei femurului până la tuberculul său (cu câțiva centimetri în afara acestuia); se face o incizie a pielii și a țesuturilor subcutanate până la fascia lată (fascia lată a coapsei), care este, de asemenea, incizată longitudinal în fața proeminenței laterale a trohanterului mare. Apoi, pentru a ajunge la capsula articulară, mușchii fesieri (m. gluteus medius și m. gluteus maximus) sunt expuși și separați prin disecție bontă la nivelul trohanterului mare.

Artrotomia articulației genunchiului

În funcție de diagnostic și de scopul intervenției chirurgicale, artrotomia articulației genunchiului poate fi efectuată folosind diferite tehnici: Langenbeck, Tieling, Textor. [ 4 ]

Astfel, artrotomia Textor se realizează prin efectuarea unei incizii transversale în formă de arc care începe la un condil al femurului și se termină la cel opus - sub patelă (rotula), cu intersecția ligamentelor patelare (Retinaculum patellae mediale și Ligamentum patellae).

Artrotomia conform Voino-Yasenetsky sau artrotomia prin abord parapatelar lateral se efectuează folosind două incizii longitudinale pe părțile laterale ale rotulei.

În caz de ruptură de menisc, pentru îndepărtarea rotulei, precum și pentru artroplastie totală în cazurile de osteoartrită a articulației genunchiului (gonartroză), se utilizează artrotomia parapatelară medială pentru a accesa articulația. În acest caz, se efectuează patru incizii: două longitudinale anterioare - pe ambele părți ale rotulei, una prin ligamentul lateral de susținere și o alta longitudinală - deasupra marginii părții superioare a rotulei până la mijlocul marginii Tuberculum medialis (tuberculul medial al tibiei). [ 5 ]

Artrotomie de gleznă

Fixarea chirurgicală a unei fracturi cu deplasare în zona maleolei externe sau interne este recunoscută ca fiind cel mai adecvat tratament chirurgical, asigurând biomecanica normală a articulației gleznei după astfel de leziuni.

Abordări chirurgicale pentru artrotomia gleznei: anterioară (medială) și anterolaterală, laterală și posterolaterală.

Prin abordul anterior, pielea și țesutul subcutanat de deasupra articulației sunt disecate de-a lungul liniei mediane a piciorului – de-a lungul oaselor tibiei și peroneului, cu o disecție verticală a aponevrozei piciorului între tendoanele extensorilor lungi ai degetelor și degetul mare de la picior – cu izolarea și protejarea ramurilor nervului peronier (cutanate și profunde), precum și a vaselor din dosul piciorului. Incizia poate fi făcută medial față de tendonul mușchiului tibial anterior cu abducția sa laterală (împreună cu fasciculul vasculo-nervos). Apoi, capsula articulară este incizată și articulația este expusă.

Artrotomia laterală a articulației gleznei se efectuează printr-o incizie în fața sau în spatele marginii laterale a fibulei, cu continuarea acesteia între mușchii gambei - m. peronier tertius (fibular) și m. peronier longus (fibular lung).

Artrotomie cu abord posterior - printr-o incizie de-a lungul marginii posterolaterale a tendonului calcanean (ahilian) până la inserția acestuia pe calcaneu; se pot face și două incizii longitudinale - pe ambele părți ale tendonului ahilian. Utilizarea acestei tehnici oferă chirurgului acces la capătul distal al tibiei, partea din spate a gleznei, capătul posterior al talusului și articulația talocalcaneană.

Artrotomia articulației umărului

Deschiderea cavității articulare pentru drenaj, conform experienței clinice, este o metodă mai eficientă de tratare a artritei septice a articulației umărului; artrotomia este utilizată și în cazurile de luxație cronică sau obișnuită a umărului.

Artrotomia anterioară a articulației umărului (conform lui Langenbeck) sau abordul deltopectoral se efectuează printr-o incizie care pornește de la suprafața anterioară a capătului lateral al scapulei (acromion) și apoi coboară aproximativ 8 cm de-a lungul marginii anterioare a fasciculului mijlociu al mușchiului deltoid al umărului (m. deltoideus) - cu disecția fasciei (până la tendonul articular) și divizarea mușchiului prin disecție contondentă. Capsula articulară este expusă după întinderea fibrelor musculare și disecția tendonului lung al caput longum (capului lung) al mușchiului biceps brahial care trece prin articulația umărului.

Accesul la articulația umărului poate fi anterolateral, când incizia pornește tot de la acromion, dar apoi coboară de-a lungul marginii interioare a mușchiului biceps brahial - de-a lungul șanțului său medial (sulcus bicipitalis medialis).

Artrotomia articulației cotului

În artrotomia cotului Langenbeck, țesuturile moi de pe suprafața dorsală a articulației sunt secționate longitudinal - de la treimea inferioară a humerusului până la treimea superioară a antebrațului; procesul olecranului este secționat transversal, iar epicondilul medial al humerusului este secționat.

Artrotomia poate fi efectuată prin incizie între mușchiul posterior al antebrațului, mușchiul extensor carpi ulnaris (m. extensor carpi ulnaris) și mușchiul anconeus. Incizia se face de-a lungul liniei care leagă epicondilul lateral al humerusului și granița dintre treimea proximală și medie a ulnei. Incizia este întinsă și se secționează fascia comună a mușchiului extensor carpi ulnaris; se expune tendonul părții superioare a mușchiului anconeus, se deconectează originea mușchiului extensor carpi ulnaris de epicondilul lateral, iar mușchii sunt trași înapoi pentru a expune suprafața anterolaterală a capsulei articulare. Secția se face de-a lungul marginii anterioare a ligamentului colateral radial al articulației cotului (collaterale radiale) - de la epicondilul lateral până la ligamentul inelar al radiusului.

Contraindicații la procedură

Există contraindicații pentru artrotomie, cum ar fi:

• boli infecțioase și inflamatorii acute cu febră;
• exacerbarea bolilor cronice;
• infecții ale țesuturilor care înconjoară articulația;
• trombocitopenie și scăderea coagulării sângelui;
• insuficiență cardiacă și pulmonară severă;
• tromboflebită venoasă profundă – în timpul intervențiilor asupra articulațiilor extremităților inferioare.

Consecințele după procedură

Consecințele acestei operațiuni includ:

• dezvoltarea inflamației stratului interior al capsulei articulare – sinovită;
• formarea cheagurilor de sânge în venele extremităților inferioare;
• formarea treptată a osificărilor în țesuturile moi adiacente articulației operate;
• necroză cutanată cauzată de deteriorarea vascularizației în zona intervenției chirurgicale;
• atrofia țesutului muscular;
• contracturi articulare și limitarea mobilității acestora din cauza aderențelor fibroase și a cicatricilor.

În timpul artrotomiei articulației genunchiului, există riscul de deteriorare a ramurilor nervului peronier comun și a ramurilor poplitee ale nervului safen cu dezvoltarea unei tumori postoperatorii - neurom. În plus, în timpul acestei operații - din cauza întinderii excesive a capsulei articulare și a țesuturilor înconjurătoare - este posibilă o ruptură a tendonului rotulian din tibie. [ 6 ]

Complicații după procedură

Ca în cazul oricărei proceduri chirurgicale, pot apărea complicații după artrotomie, inclusiv:

• infectarea unei plăgi chirurgicale cu dezvoltarea unui proces inflamator;
• reacție alergică la anestezie;
• durere prelungită sau constantă în jurul articulației.

Complicațiile după artrotomie pot fi sub forma unui hematom al țesuturilor periarticulare, acestea putând fi, de asemenea, asociate cu deteriorarea vaselor de sânge (cu sângerare) sau a ramurilor nervoase. De exemplu, ca urmare a expunerii articulației umărului, există riscul de alterare a arterei circumflexe humerale posterioare sau a nervilor - suprascapulari sau axilari. [ 7 ]

Aveți grijă după procedură

După artrotomie, îngrijirea constă în atelarea articulației operate (în caz de intervenție chirurgicală la nivelul articulației umărului sau cotului, se poate utiliza o orteză imobilizatoare), tratamentul antiseptic al suturilor postoperatorii și administrarea de medicamente antibacteriene, antiinflamatoare, analgezice, trombolitice și antiedematoase.

Durata imobilizării depinde atât de diagnosticul inițial, cât și de amploarea intervenției chirurgicale. [ 8 ]

Reabilitarea după artrotomie este un proces destul de lung, cu exerciții terapeutice obligatorii și diverse proceduri fizioterapeutice. Gradul de restabilire a amplitudinii normale a mișcării articulare variază în funcție de starea fiecărui pacient.