Anestezice prin inhalare

Anestezia generală este definită ca o depresie reversibilă a sistemului nervos central, indusă de medicamente, care are ca rezultat absența răspunsului organismului la stimulii externi.

Istoria utilizării anestezicelor inhalatorii ca anestezice generale a început odată cu demonstrația publică a primei anestezii cu eter în 1846. În anii 1940, oxidul de dinitrogen (Wells, 1844) și cloroformul (Simpson, 1847) au intrat în practică. Aceste anestezice inhalatorii au fost utilizate până la mijlocul anilor 1950.

În 1951, a fost sintetizat halotanul, care a început să fie utilizat în practica anesteziologică în multe țări, inclusiv în Rusia. Cam în aceeași perioadă, a fost obținut metoxifluranul, dar datorită solubilității sale prea mari în sânge și țesuturi, inducției lente, eliminării prelungite și nefrotoxicității, medicamentul are în prezent o semnificație istorică. Hepatotoxicitatea halotanului a forțat continuarea căutării de noi anestezice care conțin halogen, ceea ce a dus în anii 1970 la crearea a trei medicamente: enfluran, izofluran și sevofluran. Acesta din urmă, în ciuda costului ridicat, a fost utilizat pe scară largă datorită solubilității sale scăzute în țesuturi și mirosului plăcut, tolerabilității bune și inducției rapide. Și, în final, ultimul medicament din acest grup - desfluranul, a fost introdus în practica clinică în 1993. Desfluranul are o solubilitate tisulară chiar mai mică decât sevofluranul și, prin urmare, oferă un control excelent asupra menținerii anesteziei. În comparație cu alte anestezice din acest grup, desfluranul are cea mai rapidă ieșire din anestezie.

Destul de recent, deja la sfârșitul secolului al XX-lea, un nou anestezic gazos, xenonul, a intrat în practica anesteziologică. Acest gaz inert este o componentă naturală a fracției grele a aerului (pentru fiecare 1000 m3 de aer există 86 cm3 de xenon). Până de curând, utilizarea xenonului în medicină era limitată la domeniul fiziologiei clinice. Izotopii radioactivi 127Xe și 111Xe au fost utilizați pentru a diagnostica bolile sistemului respirator, ale sistemului circulator și ale fluxului sanguin al organelor. Proprietățile narcotice ale xenonului au fost prezise (1941) și confirmate (1946) de N. V. Lazarev. Prima utilizare a xenonului într-o clinică datează din 1951 (S. Cullen și E. Gross). În Rusia, utilizarea xenonului și studiul său ulterior ca anestezic sunt asociate cu numele L. A. Buachidze, V. P. Smolnikov (1962) și, mai târziu, N. E. Burova. Monografia lui N. E. Burova (împreună cu V. N. Potapov și G. A. Makeev) „Xenonul în anesteziologie” (studiu clinic și experimental), publicată în anul 2000, este prima din practica anesteziologică mondială.

În prezent, anestezicele inhalatorii sunt utilizate în principal în perioada de menținere a anesteziei. În scopul inducerii anesteziei, anestezicele inhalatorii sunt utilizate doar la copii. Astăzi, anestezistul are în arsenalul său două anestezice inhalatorii gazoase - oxid de dinazot și xenon și cinci substanțe lichide - halotan, izofluran, enfluran, sevofluran și desfluran. Ciclopropanul, tricloretilena, metoxifluranul și eterul nu sunt utilizate în practica clinică în majoritatea țărilor. Eterul dietilic este încă utilizat în unele spitale mici din Federația Rusă. Proporția diferitelor metode de anestezie generală în anestezia modernă este de până la 75% din numărul total de anestezii, restul de 25% fiind reprezentate de diverse tipuri de anestezie locală. Metodele inhalatorii de anestezie generală sunt predominante. Metodele intravenoase de anestezie generală reprezintă aproximativ 20-25%.

Anestezicele inhalatorii în anesteziologia modernă sunt utilizate nu doar ca medicamente pentru mononarcoză, ci și ca componente ale anesteziei generale echilibrate. Ideea în sine - de a utiliza doze mici de medicamente care se vor potența reciproc și vor da un efect clinic optim, a fost destul de revoluționară în era mononarcozei. De fapt, în această perioadă a fost implementat principiul anesteziei moderne multicomponente. Anestezia echilibrată a rezolvat principala problemă a acelei perioade - supradozajul unei substanțe narcotice din cauza lipsei evaporatoarelor precise.

Oxidul de dinitrogen a fost utilizat ca anestezic principal, barbituricele și scopolamina au asigurat sedare, belladona și opiaceele au inhibat activitatea reflexă, iar opioidele au provocat analgezie.

Astăzi, pentru anestezie echilibrată, alături de oxidul de dinitrogen se utilizează xenon sau alte anestezice inhalatorii moderne, benzodiazepinele au fost înlocuite cu barbiturice și scopolamină, analgezicele vechi au făcut loc celor moderne (fentanil, sufentanil, remifentanil), au apărut noi miorelaxante care au un efect minim asupra organelor vitale. Inhibiția neurovegetativă a început să fie efectuată de neuroleptice și clonidină.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Anestezicele inhalatorii: locul lor în terapie

Era mononarcozei care utilizează unul sau altul anestezic inhalator devine un lucru de domeniul trecutului. Deși această tehnică este încă utilizată în practica pediatrică și în intervențiile chirurgicale la scară mică la adulți, anestezia generală multicomponentă a dominat practica anesteziologică încă din anii 1960. Rolul anestezicelor inhalatorii se limitează la atingerea și menținerea primei componente - oprirea conștienței și menținerea stării narcotice în timpul intervenției chirurgicale. Profunzimea anesteziei trebuie să corespundă la 1,3 MAC ale medicamentului selectat, ținând cont de toți adjuvanții suplimentari care afectează MAC. Anestezistul trebuie să țină cont de faptul că componenta inhalatorie are un efect dependent de doză asupra altor componente ale anesteziei generale, cum ar fi analgezia, relaxarea musculară, inhibiția neurovegetativă etc.

Introducere în anestezie

Problema inducerii anesteziei astăzi, s-ar putea spune, a fost rezolvată în favoarea anestezicelor intravenoase cu trecerea ulterioară la o componentă inhalatorie în scopul menținerii anesteziei. Baza unei astfel de decizii este, desigur, confortul pacientului și viteza inducției. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că în etapa de tranziție de la inducerea anesteziei la perioada de menținere există mai multe capcane asociate cu insuficiența anesteziei și, ca urmare, cu reacția organismului la tubul endotraheal sau incizia pielii. Acest lucru se observă adesea atunci când anestezistul utilizează barbiturice cu acțiune ultra-scurtă sau hipnotice lipsite de proprietăți analgezice pentru inducerea anesteziei și nu are timp să sature organismul cu un anestezic inhalatoriu sau un analgezic puternic (fentanil). Reacția hiperdinamică a circulației sanguine care însoțește această afecțiune poate fi extrem de periculoasă la pacienții vârstnici. Administrarea preliminară de relaxante musculare face invizibil răspunsul violent al pacientului. Cu toate acestea, monitoarele arată o „furtună vegetativă” în sistemul cardiovascular. În această perioadă, pacienții se trezesc adesea cu toate consecințele negative ale acestei afecțiuni, mai ales dacă operația a început deja.

Există mai multe opțiuni pentru prevenirea activării conștienței și atingerea fără probleme a perioadei de menținere. Aceasta este saturarea la timp a organismului cu anestezice inhalatorii, permițând atingerea MAC sau EDC5 mai bună până la sfârșitul acțiunii agentului de introducere intravenoasă. O altă opțiune poate fi o combinație de anestezice inhalatorii (oxid de dinitrogen + izofluran, sevofluran sau xenon).

Un efect bun se observă în cazul unei combinații de benzodiazepine cu ketamină și oxid de dinitrogen cu ketamină. Încrederea anestezistului este dată de administrarea suplimentară de fentanil și relaxante musculare. Metodele combinate sunt utilizate pe scară largă, atunci când agenții inhalatori sunt combinați cu cei intravenoși. În cele din urmă, utilizarea anestezicelor inhalatorii puternice, sevofluran și desfluran, care au o solubilitate scăzută în sânge, permite atingerea rapidă a concentrațiilor narcotice chiar înainte ca anestezicul de inducție să înceteze să mai acționeze.

Mecanismul de acțiune și efectele farmacologice

În ciuda faptului că au trecut aproximativ 150 de ani de la administrarea primei anestezii eterice, mecanismele acțiunii narcotice a anestezicelor inhalatorii nu sunt complet clare. Teoriile existente (coagulare, lipoide, tensiune superficială, adsorbție), propuse la sfârșitul secolului al XIX-lea și începutul secolului al XX-lea, nu au putut dezvălui mecanismul complex al anesteziei generale. În același mod, teoria microcristalelor de apă a dublului laureat al Premiului Nobel L. Pauling nu a răspuns la toate întrebările. Conform acestuia din urmă, dezvoltarea stării narcotice se explică prin proprietatea anestezicelor generale de a forma cristale specifice în faza apoasă a țesuturilor, care creează un obstacol în calea mișcării cationilor prin membrana celulară și blochează astfel procesul de depolarizare și formarea potențialului de acțiune. În anii următori, au apărut studii care au arătat că nu toate anestezicele au proprietatea de a forma cristale, iar cele care au, formează cristale în concentrații care depășesc concentrațiile clinice. În 1906, fiziologul englez C. Sherrington a sugerat că anestezicele generale își exercită acțiunea specifică în principal prin sinapse, având un efect inhibitor asupra transmiterii excitației sinaptice. Cu toate acestea, mecanismul de suprimare a excitabilității neuronale și de inhibare a transmiterii excitației sinaptice sub influența anestezicelor nu a fost pe deplin elucidat. Potrivit unor oameni de știință, moleculele anestezice formează un fel de pelerină pe membrana neuronului, care împiedică trecerea ionilor prin aceasta și, prin urmare, previne procesul de depolarizare a membranei. Conform altor cercetători, anestezicele modifică funcțiile „canalelor” cationice ale membranelor celulare. Este evident că diferite anestezice au efecte diferite asupra principalelor legături funcționale ale sinapselor. Unele dintre ele inhibă transmiterea excitației în principal la nivelul terminalelor fibrelor nervoase, în timp ce altele reduc sensibilitatea receptorilor membranari la mediator sau inhibă formarea acestuia. Efectul predominant al anestezicelor generale în zona de contact interneuronal poate fi confirmat de sistemul antinociceptiv al organismului, care în sens modern este un set de mecanisme care reglează sensibilitatea la durere și au un efect inhibitor asupra impulsurilor nociceptive în general.

Conceptul modificărilor labilității fiziologice a neuronilor și în special a sinapselor sub influența substanțelor narcotice ne-a permis să ne apropiem de înțelegerea faptului că, în orice moment al anesteziei generale, gradul de inhibare a funcției diferitelor părți ale creierului nu este același. Această înțelegere a fost confirmată de faptul că, alături de cortexul cerebral, funcția formațiunii reticulare era cea mai susceptibilă la efectul inhibitor al substanțelor narcotice, ceea ce a fost premisa pentru dezvoltarea „teoriei reticulare a anesteziei”. Această teorie a fost confirmată de datele conform cărora distrugerea anumitor zone ale formațiunii reticulare a provocat o stare apropiată de somnul indus de medicamente sau de anestezia indusă. Astăzi, s-a format ideea că efectul anestezicelor generale este rezultatul inhibării proceselor reflexe la nivelul substanței reticulare a creierului. În acest caz, influența sa ascendentă activatoare este eliminată, ceea ce duce la deaferentarea părților superioare ale sistemului nervos central. În ciuda popularității „teoriei reticulare a anesteziei”, aceasta nu poate fi recunoscută ca universală.

Trebuie recunoscut că s-au făcut multe în acest domeniu. Cu toate acestea, există încă întrebări care nu au răspunsuri fiabile.

Concentrația alveolară minimă

Termenul „concentrație alveolară minimă” (CAM) a fost introdus în 1965 de Eger și colab. ca standard pentru potența (intensitatea, puterea) anestezicelor. Aceasta este CAM-ul anestezicelor inhalatorii care previne activitatea motorie la 50% dintre subiecții cărora li se administrează un stimul dureros. CAM pentru fiecare anestezic nu este o valoare statică și poate varia în funcție de vârsta pacientului, temperatura ambiantă, interacțiunea cu alte medicamente, prezența alcoolului etc.

De exemplu, introducerea analgezicelor narcotice și a sedativelor reduce CAM. Conceptual, se poate face o paralelă între CAM și doza eficientă medie (DE50), la fel cum DE95 (absența mișcării ca răspuns la un stimul dureros la 95% dintre pacienți) este echivalentă cu 1,3 CAM.

Concentrația alveolară minimă a anestezicelor inhalatorii

• Oxid de dinitrogen - 105
• Xenon - 71
• Hapotan - 0,75
• Enfluran - 1,7
• Izofluran - 1,2
• Sevofluran - 2
• Desfluran - 6

Pentru a obține MAC = 1, sunt necesare condiții hiperbarice.

Adăugarea de oxid de dinazot 70%, sau protoxid de azot (N20), la enfluran reduce MAC-ul acestuia din urmă de la 1,7 la 0,6, la halotan - de la 0,77 la 0,29, la izofluran - de la 1,15 la 0,50, la sevofluran - de la 1,71 la 0,66, la desfluran - de la 6,0 la 2,83. Pe lângă cauzele enumerate mai sus, MAC este redusă de acidoză metabolică, hipoxie, hipotensiune arterială, agoniști a2, hipotermie, hiponatremie, hipoosmolaritate, sarcină, alcool, ketamină, opioide, relaxante musculare, barbiturice, benzodiazepine, anemie etc.

Următorii factori nu afectează MAC: durata anesteziei, hipo- și hipercapnia în intervalul PaCO2 = 21-95 mm Hg, alcaloza metabolică, hiperoxia, hipertensiunea arterială, hiperkaliemia, hiperosmolaritatea, propranololul, izoproterenolul, naloxona, aminofilina etc.

Efect asupra sistemului nervos central

Anestezicele inhalatorii provoacă modificări foarte semnificative la nivelul sistemului nervos central: pierderea conștienței, tulburări electrofiziologice, modificări ale hemodinamicii cerebrale (fluxul sanguin cerebral, consumul de oxigen al creierului, presiunea lichidului cefalorahidian etc.).

La inhalarea anestezicelor inhalatorii, relația dintre fluxul sanguin cerebral și consumul cerebral de oxigen este perturbată odată cu creșterea dozelor. Este important de reținut că acest efect se observă atunci când autoreglarea vasculară cerebrală este intactă pe fondul unei presiuni arteriale intracraniene (TA) normale (50-150 mm Hg). Creșterea vasodilatației cerebrale, cu creșterea ulterioară a fluxului sanguin cerebral, duce la o scădere a consumului cerebral de oxigen. Acest efect scade sau dispare odată cu scăderea TA.

Fiecare anestezic puternic prin inhalare reduce metabolismul țesutului cerebral, provoacă vasodilatație a vaselor cerebrale, crește presiunea lichidului cefalorahidian și volumul sanguin cerebral. Oxidul de dinazot crește moderat fluxul sanguin cerebral general și regional, astfel încât nu există o creștere semnificativă a presiunii intracraniene. Xenonul nu crește nici presiunea intracraniană, dar, comparativ cu oxidul de dinazot în concentrație de 70%, aproape dublează viteza fluxului sanguin cerebral. Restaurarea parametrilor anteriori are loc imediat după oprirea alimentării cu gaz.

În stare de veghe, fluxul sanguin cerebral este în mod clar corelat cu consumul de oxigen al creierului. Dacă consumul scade, și fluxul sanguin cerebral scade. Izofluranul poate menține această corelație mai bine decât alte anestezice. Creșterea fluxului sanguin cerebral cauzată de anestezice tinde să se normalizeze treptat la nivelul inițial. În special, după anestezia de inducție cu halotan, fluxul sanguin cerebral se normalizează în decurs de 2 ore.

Anestezicele inhalatorii au un efect semnificativ asupra volumului de lichid cefalorahidian, influențând atât producția, cât și reabsorbția acestuia. Astfel, în timp ce enfluranul crește producția de lichid cefalorahidian, izofluranul nu are practic niciun efect nici asupra producției, nici asupra reabsorbției. Halotanul scade rata de producție a lichidului cefalorahidian, dar crește rezistența la reabsorbție. În prezența hipocapniei moderate, izofluranul este mai puțin probabil să provoace o creștere periculoasă a presiunii spinale în comparație cu halotanul și enfluranul.

Anestezicele inhalatorii au un efect semnificativ asupra electroencefalogramei (EEG). Odată cu creșterea concentrației de anestezice, frecvența undelor bioelectrice scade, iar voltajul acestora crește. La concentrații foarte mari de anestezice, se pot observa zone de liniște electrică. Xenonul, ca și alte anestezice, într-o concentrație de 70-75% provoacă depresia activității alfa și beta, reduce frecvența oscilațiilor EEG la 8-10 Hz. Inhalarea de xenon 33% timp de 5 minute pentru diagnosticarea stării fluxului sanguin cerebral provoacă o serie de tulburări neurologice: euforie, amețeli, respirație întârziată, greață, amorțeală, senzație de greutate în cap. Scăderea amplitudinii undelor alfa și beta observată în acest moment este tranzitorie, iar EEG se restabilește după oprirea alimentării cu xenon. Conform lui N.E. Burov și colab. (2000), nu s-au observat efecte negative ale xenonului asupra structurilor cerebrale sau metabolismului. Spre deosebire de alte anestezice inhalatorii, enfluranul poate provoca o activitate a undelor repetate cu muchii ascuțite de mare amplitudine. Această activitate poate fi neutralizată prin scăderea dozei de enfluran sau creșterea PaCOa.

Efect asupra sistemului cardiovascular

Toate anestezicele inhalatorii puternice deprimă sistemul cardiovascular, dar efectele lor hemodinamice variază. Manifestarea clinică a depresiei cardiovasculare este hipotensiunea arterială. În special, în cazul halotanului, acest efect se datorează în principal scăderii contractilității miocardice și a frecvenței contracțiilor acesteia, cu o scădere minimă a rezistenței vasculare totale. Enfluranul provoacă atât depresia contractilității miocardice, cât și reducerea rezistenței periferice totale. Spre deosebire de halotan și enfluran, efectul izofluranului și desfluranului se datorează în principal scăderii rezistenței vasculare și este dependent de doză. Odată cu creșterea concentrației de anestezice la 2 CAM, tensiunea arterială poate scădea cu 50%.

Halotanul are un efect cronotrop negativ, în timp ce enfluranul provoacă mai des tahicardie.

Datele studiilor experimentale efectuate de Skovster și colab., 1977, au arătat că izofluranul suprimă atât funcțiile vagale, cât și pe cele simpatice, dar datorită faptului că structurile vagale sunt suprimate într-o măsură mai mare, se observă o creștere a frecvenței cardiace. Trebuie menționat că efectul cronotrop pozitiv este observat mai des la subiecții tineri, iar la pacienții cu vârsta peste 40 de ani severitatea acestuia scade.

Debitul cardiac este redus în principal prin scăderea volumului-bătaie cu halotan și enfluran și într-o măsură mai mică cu izofluran.

Halotanul are cel mai mic efect asupra ritmului cardiac. Desfluranul provoacă cea mai pronunțată tahicardie. Deoarece tensiunea arterială și debitul cardiac fie scad, fie rămân stabile, munca cardiacă și consumul miocardic de oxigen scad cu 10-15%.

Oxidul de dinazot are efecte variabile asupra hemodinamicii. La pacienții cu boli de inimă, oxidul de dinazot, în special în combinație cu analgezice opioide, provoacă hipotensiune arterială și scăderea debitului cardiac. Acest lucru nu se întâmplă la subiecții tineri cu un sistem cardiovascular funcțional normal, unde activarea sistemului simpatoadrenal neutralizează efectul deprimant al oxidului de dinazot asupra miocardului.

Efectul oxidului de dinazot asupra circulației pulmonare este, de asemenea, variabil. La pacienții cu presiune crescută în artera pulmonară, adăugarea de oxid de dinazot o poate crește și mai mult. Este interesant de observat că scăderea rezistenței vasculare pulmonare cu izofluran este mai mică decât scăderea rezistenței vasculare sistemice. Sevofluranul afectează hemodinamica într-o măsură mai mică decât izofluranul și desfluranul. Conform literaturii de specialitate, xenonul are un efect benefic asupra sistemului cardiovascular. Se observă o tendință la bradicardie și o oarecare creștere a tensiunii arteriale.

Anestezicele au un efect direct asupra circulației hepatice și asupra rezistenței vasculare din ficat. În special, în timp ce izofluranul provoacă vasodilatație a vaselor hepatice, halotanul nu. Ambele reduc fluxul sanguin hepatic total, dar cererea de oxigen este mai mică în cazul anesteziei cu izofluran.

Adăugarea de oxid de dinitrogen la halotan reduce și mai mult fluxul sanguin splanhnic, iar izofluranul poate preveni vasoconstricția renală și splanhnic asociată cu stimularea nervilor somatici sau viscerali.

Efect asupra ritmului cardiac

Aritmiile cardiace pot fi observate la peste 60% dintre pacienții aflați sub anestezie inhalatorie și intervenții chirurgicale. Enfluranul, izofluranul, desfluranul, sevofluranul, oxidul de dinitrogen și xenonul sunt mai puțin susceptibile de a provoca tulburări de ritm decât halotanul. Aritmiile asociate cu hiperadrenalinemia sunt mai pronunțate la adulții aflați sub anestezie cu halotan decât la copii. Hipercapnia contribuie la aritmii.

Ritmul nodal atrioventricular este adesea observat în timpul inhalării aproape tuturor anestezicelor, poate cu excepția xenonului. Acest lucru este deosebit de pronunțat în timpul anesteziei cu enfluran și oxid de dinitrogen.

Autoreglarea coronariană asigură un echilibru între fluxul sanguin coronarian și necesarul miocardic de oxigen. La pacienții cu cardiopatie ischemică (BII), fluxul sanguin coronarian nu scade sub anestezie cu izofluran, în ciuda unei scăderi a tensiunii arteriale sistemice. Dacă hipotensiunea arterială este cauzată de izofluran, atunci în prezența stenozei experimentale a arterei coronare la câini, apare ischemie miocardică severă. Dacă hipotensiunea arterială poate fi prevenită, izofluranul nu provoacă sindromul de furt.

În același timp, oxidul de dinitrogen adăugat la un anestezic inhalator puternic poate perturba distribuția fluxului sanguin coronarian.

Fluxul sanguin renal nu se modifică sub anestezie generală prin inhalare. Acest lucru este facilitat de autoreglare, care reduce rezistența periferică totală a vaselor renale dacă tensiunea arterială sistemică scade. Rata de filtrare glomerulară scade din cauza scăderii tensiunii arteriale și, ca urmare, producția de urină scade. Când tensiunea arterială este restabilită, totul revine la nivelul inițial.

Efect asupra sistemului respirator

Toate anestezicele inhalatorii au un efect deprimant asupra respirației. Pe măsură ce doza crește, respirația devine superficială și frecventă, volumul inhalat scade, iar tensiunea dioxidului de carbon din sânge crește. Cu toate acestea, nu toate anestezicele cresc rata respirației. Astfel, izofluranul poate crește rata respirației doar în prezența oxidului de dinazot. Xenonul încetinește, de asemenea, respirația. La atingerea unei concentrații de 70-80%, respirația încetinește la 12-14 pe minut. Trebuie avut în vedere că xenonul este cel mai greu gaz dintre toate anestezicele inhalatorii și are un coeficient de densitate de 5,86 g/l. În acest sens, adăugarea de analgezice narcotice în timpul anesteziei cu xenon, când pacientul respiră independent, nu este indicată. Conform lui Tusiewicz și colab., 1977, eficiența respirației este de 40% asigurată de mușchii intercostali și 60% de diafragmă. Anestezicele inhalatorii au un efect deprimant dependent de doză asupra mușchilor menționați, care crește semnificativ atunci când sunt combinate cu analgezice narcotice sau medicamente cu efect miorelaxant central. În cazul anesteziei inhalatorii, în special atunci când concentrația anestezicului este suficient de mare, poate apărea apnee. Mai mult, diferența dintre MAC și doza care provoacă apnee variază în funcție de anestezice. Cea mai mică este cea a enfluranului. Anestezicele inhalatorii au un efect unidirecțional asupra tonusului căilor respiratorii - reduc rezistența căilor respiratorii din cauza bronhodilatației. Acest efect este exprimat într-o măsură mai mare în halotan decât în izofluran, enfluran și sevofluran. Prin urmare, se poate concluziona că toate anestezicele inhalatorii sunt eficiente la pacienții cu astm bronșic. Cu toate acestea, efectul lor nu se datorează blocării eliberării de histamină, ci prevenirii efectului bronhoconstrictor al acesteia din urmă. De asemenea, trebuie reținut faptul că anestezicele inhalatorii inhibă într-o oarecare măsură activitatea mucociliară, ceea ce, împreună cu factori negativi precum prezența unui tub endotraheal și inhalarea de gaze uscate, creează condiții pentru dezvoltarea complicațiilor bronhopulmonare postoperatorii.

Efect asupra funcției hepatice

Datorită metabolismului relativ ridicat (15-20%) al halotanului în ficat, opinia despre posibilitatea unui efect hepatotoxic al acestuia din urmă a existat întotdeauna. Și, deși în literatura de specialitate au fost descrise cazuri izolate de afectare hepatică, acest pericol a existat. Prin urmare, sinteza anestezicelor inhalatorii ulterioare a avut ca scop principal reducerea metabolismului hepatic al noilor anestezice inhalatorii care conțin halogen și reducerea la minimum a efectelor hepatotoxice și nefrotoxice. Și dacă procentul de metabolizare a metoxifluranului este de 40-50%, iar al halotanului este de 15-20%, atunci pentru sevofluran este de 3%, enfluran - 2%, izofluran - 0,2% și desfluran - 0,02%. Datele prezentate indică faptul că desfluranul nu are efect hepatotoxic, pentru izofluran este posibil doar teoretic, iar pentru enfluran și sevofluran este extrem de scăzut. Dintr-un milion de anestezii cu sevofluran efectuate în Japonia, au fost raportate doar două cazuri de leziuni hepatice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Efect asupra sângelui

Anestezicele inhalatorii afectează hematopoieza, elementele celulare și coagularea. În special, efectele teratogene și mielosupresoare ale oxidului de dinazot sunt bine cunoscute. Expunerea pe termen lung la oxidul de dinazot provoacă anemie din cauza inhibării enzimei metionin sintetază, care este implicată în metabolismul vitaminei B12. Modificări megaloblastice în măduva osoasă au fost detectate chiar și după 105 minute de inhalare a concentrațiilor clinice de oxid de dinazot la pacienții grav bolnavi.

Există indicii că anestezicele inhalatorii afectează trombocitele și, prin urmare, promovează sângerarea fie prin afectarea mușchiului neted vascular, fie prin afectarea funcției plachetare. Există dovezi că halotanul reduce capacitatea acestora de agregare. O creștere moderată a sângerării a fost observată în cazul anesteziei cu halotan. Acest fenomen a fost absent în cazul inhalării de izofluran și enfluran.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Efect asupra sistemului neuromuscular

Se știe de mult timp că anestezicele inhalatorii potențează acțiunea relaxantelor musculare, deși mecanismul acestui efect este neclar. În special, s-a constatat că izofluranul potențează blocarea succinilcolinei într-o măsură mai mare decât halotanul. În același timp, s-a observat că anestezicele inhalatorii determină un grad mai mare de potențare a relaxantelor musculare nedepolarizante. Se observă o anumită diferență între efectele anestezicelor inhalatorii. De exemplu, izofluranul și enfluranul potențează blocarea neuromusculară de o durată mai mare decât halotanul și sevofluranul.

Impactul asupra sistemului endocrin

În timpul anesteziei, nivelurile de glucoză cresc fie din cauza scăderii secreției de insulină, fie din cauza scăderii capacității țesuturilor periferice de a utiliza glucoza.

Dintre toate anestezicele inhalatorii, sevofluranul menține concentrația de glucoză la nivelul inițial și, prin urmare, sevofluranul este recomandat pentru utilizare la pacienții cu diabet zaharat.

Presupunerea că anestezicele inhalatorii și opioidele provoacă secreția de hormon antidiuretic nu a fost confirmată prin metode de cercetare mai precise. S-a constatat că o eliberare semnificativă de hormon antidiuretic face parte din răspunsul la stres la stimularea chirurgicală. Anestezicele inhalatorii au, de asemenea, un efect redus asupra nivelului de renină și serotonină. În același timp, s-a constatat că halotanul reduce semnificativ nivelul de testosteron din sânge.

S-a observat că anestezicele inhalatorii în timpul inducției au un efect mai mare asupra eliberării de hormoni (adrenocorticotrop, cortizol, catecolamine) decât medicamentele pentru anestezie intravenoasă.

Halotanul crește nivelurile de catecolamine într-o măsură mai mare decât enfluranul. Deoarece halotanul crește sensibilitatea inimii la adrenalină și favorizează aritmiile, utilizarea enfluranului, izofluranului și sevofluranului este mai indicată pentru îndepărtarea feocromocitomului.

Efect asupra uterului și fătului

Anestezicele inhalatorii provoacă relaxarea miometrului și, prin urmare, cresc pierderea de sânge perinatală. Comparativ cu anestezia cu oxid de dinitrogen în combinație cu opioide, pierderea de sânge după anestezia cu halotan, enfluran și izofluran este semnificativ mai mare. Cu toate acestea, utilizarea unor doze mici de 0,5% halotan, 1% enfluran și 0,75% izofluran ca adjuvant la anestezia cu oxid de dinitrogen și oxigen, pe de o parte, previne trezirea pe masa de operație, pe de altă parte, nu afectează semnificativ pierderea de sânge.

Anestezicele inhalatorii traversează placenta și afectează fătul. În special, 1 MAC de halotan provoacă hipotensiune fetală chiar și cu hipotensiune și tahicardie maternă minime. Cu toate acestea, această hipotensiune fetală este însoțită de o scădere a rezistenței periferice și, ca urmare, fluxul sanguin periferic rămâne la un nivel suficient. Cu toate acestea, izofluranul este mai sigur pentru făt.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Farmacocinetică

Administrarea directă a unui anestezic gazos sau vaporos în plămânii pacientului promovează difuzia rapidă a medicamentului din alveolele pulmonare în sângele arterial și distribuția ulterioară a acestuia în organele vitale, creând o anumită concentrație a medicamentului în acestea. Severitatea efectului depinde în cele din urmă de atingerea unei concentrații terapeutice a anestezicului inhalator în creier. Deoarece acesta din urmă este un organ excepțional de bine perfuzat, presiunea parțială a agentului inhalator în sânge și creier se egalizează destul de repede. Schimbul de anestezic inhalator prin membrana alveolară este foarte eficient, astfel încât presiunea parțială a agentului inhalator în sângele care circulă prin circulația pulmonară este foarte apropiată de cea găsită în gazul alveolar. Astfel, presiunea parțială a anestezicului inhalator în țesuturile cerebrale diferă puțin de presiunea parțială alveolară a aceluiași agent. Motivul pentru care pacientul nu adoarme imediat după începerea inhalării și nu se trezește imediat după terminarea acesteia este în principal solubilitatea anestezicului inhalator în sânge. Pătrunderea medicamentului în locul acțiunii sale poate fi reprezentată sub forma următoarelor etape:

• evaporarea și pătrunderea în căile respiratorii;
• traversarea membranei alveolare și pătrunderea în sânge;
• tranziția din sânge prin membrana țesutului în celulele creierului și ale altor organe și țesuturi.

Rata de pătrundere a unui anestezic inhalator din alveole în sânge depinde nu numai de solubilitatea anestezicului în sânge, ci și de fluxul sanguin alveolar și de diferența dintre presiunile parțiale ale gazului alveolar și ale sângelui venos. Înainte de a atinge concentrația narcotică, agentul inhalator parcurge următorul drum: gaz alveolar -> sânge -> creier -> mușchi -> grăsime, adică de la organe și țesuturi bine vascularizate la țesuturi slab vascularizate.

Cu cât raportul sânge/gaz este mai mare, cu atât solubilitatea anestezicului inhalator este mai mare (Tabelul 2.2). În special, este evident că, dacă halotanul are un raport de solubilitate sânge/gaz de 2,54, iar desfluranul are un raport de 0,42, atunci rata de debut a inducerii anesteziei pentru desfluran este de 6 ori mai mare decât pentru halotan. Dacă îl comparăm pe acesta din urmă cu metoxifluranul, care are un raport sânge/gaz de 12, devine clar de ce metoxifluranul nu este potrivit pentru inducerea anesteziei.

Cantitatea de anestezic care este metabolizată hepatic este semnificativ mai mică decât cea expirată prin plămâni. Procentul de metoxifluran metabolizat este de 40-50%, halotan - 15-20%, sevofluran - 3%, enfluran - 2%, izofluran - 0,2% și desfluran - 0,02%. Difuzia anestezicelor prin piele este minimă.

Când administrarea anestezicului este oprită, eliminarea acestuia începe conform principiului opus inducției. Cu cât coeficientul de solubilitate al anestezicului în sânge și țesuturi este mai mic, cu atât trezirea este mai rapidă. Eliminarea rapidă a anestezicului este facilitată de un flux mare de oxigen și, în consecință, de o ventilație alveolară ridicată. Eliminarea oxidului de dinazot și a xenonului are loc atât de rapid încât poate apărea hipoxia de difuzie. Aceasta din urmă poate fi prevenită prin inhalarea de oxigen 100% timp de 8-10 minute, sub controlul procentului de anestezic din aerul inhalat. Desigur, viteza trezirii depinde de durata utilizării anestezicului.

Perioada de așteptare

Recuperarea după anestezie în anestezia modernă este destul de previzibilă dacă anestezistul are cunoștințe suficiente despre farmacologia clinică a medicamentelor utilizate. Rata de recuperare depinde de o serie de factori: doza medicamentului, farmacocinetica acestuia, vârsta pacientului, durata anesteziei, pierderea de sânge, cantitatea de soluții oncotice și osmotice transfuzate, temperatura pacientului și temperatura ambiantă etc. În special, diferența de rată de recuperare atunci când se utilizează desfluran și sevofluran este de 2 ori mai rapidă decât atunci când se utilizează izofluran și halotan. Aceste din urmă medicamente au, de asemenea, un avantaj față de eter și metoxifluran. Și totuși, cele mai controlabile anestezice inhalatorii acționează mai mult timp decât unele anestezice intravenoase, cum ar fi propofolul, iar pacienții se trezesc în 10-20 de minute după oprirea administrării anestezicului inhalatoriu. Desigur, trebuie luate în considerare toate medicamentele administrate în timpul anesteziei.

Menținerea anesteziei

Anestezia poate fi menținută doar folosind un anestezic inhalator. Cu toate acestea, mulți anesteziști preferă în continuare să adauge adjuvanți la agentul inhalator, în special analgezice, relaxante musculare, agenți hipotensivi, cardiotonice etc. Având în arsenalul lor anestezice inhalatorii cu proprietăți diferite, anestezistul poate alege un agent cu proprietățile dorite și poate utiliza nu numai proprietățile sale narcotice, ci și, de exemplu, efectul hipotensiv sau bronhodilatator al anestezicului. În neurochirurgie, de exemplu, se preferă izofluranul, care menține dependența calibrului vaselor cerebrale de tensiunea dioxidului de carbon, reduce consumul de oxigen al creierului și are un efect benefic asupra dinamicii lichidului cefalorahidian, reducând presiunea acestuia. Trebuie avut în vedere faptul că în perioada de menținere a anesteziei, anestezicele inhalatorii sunt capabile să prelungească efectul relaxantelor musculare nedepolarizante. În special, cu anestezia cu enfluran, potențarea efectului relaxant muscular al vecuroniului este mult mai puternică decât cu izofluranul și halotanul. Prin urmare, dozele de relaxante musculare trebuie reduse în prealabil dacă se utilizează anestezice puternice prin inhalare.

Contraindicații

O contraindicație comună pentru toate anestezicele inhalatorii este absența mijloacelor tehnice specifice pentru dozarea precisă a anestezicului corespunzător (dozimetre, evaporatoare). O contraindicație relativă pentru multe anestezice este hipovolemia severă, posibilitatea apariției hipertermiei maligne și a hipertensiunii intracraniene. În caz contrar, contraindicațiile depind de proprietățile anestezicelor inhalatorii și gazoase.

Oxidul de dinitrogen și xenonul au o capacitate mare de difuzie. Riscul de umplere a cavităților închise cu gaze limitează utilizarea lor la pacienții cu pneumotorax închis, embolie gazoasă, obstrucție intestinală acută, în timpul operațiilor neurochirurgicale (pneumocefalie), chirurgiei plastice la timpan etc. Difuzia acestor anestezice în manșeta tubului endotraheal crește presiunea din acesta și poate provoca ischemie a mucoasei traheale. Nu se recomandă utilizarea oxidului de dinitrogen în perioada postperfuzie și în timpul operațiilor la pacienții cu defecte cardiace cu hemodinamică compromisă, din cauza efectului cardiodepresor la această categorie de pacienți.

De asemenea, oxidul de dinazot nu este indicat la pacienții cu hipertensiune pulmonară, deoarece crește rezistența vasculară pulmonară. Oxidul de dinazot nu trebuie utilizat la femeile gravide pentru a evita un efect teratogen.

O contraindicație pentru utilizarea xenonului este necesitatea utilizării amestecurilor hiperoxice (chirurgie cardiacă și pulmonară).

Pentru toate celelalte anestezice (cu excepția izofluranului), afecțiunile asociate cu creșterea presiunii intracraniene reprezintă contraindicații. Hipovolemia severă este o contraindicație pentru utilizarea izofluranului, sevofluranului, desfluranului și enfluranului datorită efectului lor vasodilatator. Halotanul, sevofluranul, desfluranul și enfluranul sunt contraindicate dacă există riscul de a dezvolta hipertermie malignă.

Halotanul provoacă depresie miocardică, ceea ce limitează utilizarea sa la pacienții cu boli cardiace severe. Halotanul nu trebuie utilizat la pacienții cu disfuncție hepatică inexplicabilă.

Bolile renale și epilepsia sunt contraindicații suplimentare pentru enfluran.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tolerabilitate și efecte secundare

Oxidul de dinazot, prin oxidarea ireversibilă a atomului de cobalt din vitamina Bi2, inhibă activitatea enzimelor dependente de vitamina B12, cum ar fi metionin sintetaza, necesară pentru formarea mielinei, și timidin sintetaza, necesară pentru sinteza ADN-ului. În plus, expunerea pe termen lung la oxidul de dinazot provoacă depresia măduvei osoase (anemie megaloblastică) și chiar deficit neurologic (neuropatie periferică și mieloză funiculară).

Deoarece halotanul este oxidat în ficat în principalii săi metaboliți, acid trifluoroacetic și bromură, sunt posibile disfuncții hepatice postoperatorii. Deși hepatita cu halotan este rară (1 caz la 35.000 de anestezii cu halotan), anestezistul trebuie să fie conștient de acest lucru.

S-a stabilit că mecanismele imune joacă un rol important în efectul hepatotoxic al halotanului (eozinofilie, erupții cutanate). Sub influența acidului trifluoroacetic, proteinele microsomale hepatice joacă rolul unui antigen declanșator care inițiază o reacție autoimună.

Efectele secundare ale izofluranului includ stimulare beta-adrenergică moderată, creșterea fluxului sanguin în mușchii scheletici, scăderea rezistenței vasculare periferice totale (RVTP) și a tensiunii arteriale (DE Morgan și MS Mikhail, 1998). Izofluranul are, de asemenea, un efect deprimant asupra respirației, într-o măsură ceva mai mare decât alte anestezice inhalatorii. Izofluranul reduce fluxul sanguin hepatic și diureza.

Sevofluranul este degradat de varul sodic, care este utilizat pentru a umple absorbitorul aparatului anestezic-respirator. Concentrația produsului final „A” crește dacă sevofluranul intră în contact cu varul sodic uscat într-un circuit închis cu debit redus de gaz. Riscul de a dezvolta necroză tubulară a rinichilor crește semnificativ.

Efectul toxic al unui anumit anestezic inhalator depinde de procentul de metabolizare a medicamentului: cu cât este mai mare, cu atât medicamentul este mai rău și mai toxic.

Efectele secundare ale enfluranului includ inhibarea contractilității miocardice, scăderea tensiunii arteriale și a consumului de oxigen, creșterea frecvenței cardiace (FC) și a rezistenței vasculare periferice totale (RVTP). În plus, enfluranul sensibilizează miocardul la catecolamine, aspect care trebuie avut în vedere și nu trebuie utilizată epinefrina în doză de 4,5 mcg/kg. Alte efecte secundare includ depresia respiratorie la administrarea unei doze minime de medicament (CAM) - pCO2 în timpul respirației spontane crește până la 60 mm Hg. Nu trebuie utilizată hiperventilația pentru a elimina hipertensiunea intracraniană cauzată de enfluran, mai ales dacă se administrează o concentrație mare de medicament, deoarece se poate dezvolta o criză epileptiformă.

Efectele secundare ale anesteziei cu xenon sunt observate la persoanele dependente de alcool. În perioada inițială a anesteziei, acestea prezintă o activitate psihomotorie pronunțată, care este nivelată prin administrarea de sedative. În plus, dezvoltarea sindromului de hipoxie difuzivă este posibilă datorită eliminării rapide a xenonului și umplerii spațiului alveolar. Pentru a preveni acest fenomen, este necesară ventilarea plămânilor pacientului cu oxigen timp de 4-5 minute după oprirea xenonului.

În doze clinice, halotanul poate provoca depresie miocardică, în special la pacienții cu boli cardiovasculare.

Interacţiune

În perioada de menținere a anesteziei, anestezicele inhalatorii sunt capabile să prelungească acțiunea relaxantelor musculare nedepolarizante, reducând semnificativ consumul acestora.

Datorită proprietăților sale anestezice slabe, oxidul de dinazot este de obicei utilizat în combinație cu alte anestezice inhalatorii. Această combinație permite reducerea concentrației celui de-al doilea anestezic în amestecul respirator. Combinațiile de oxid de dinazot cu halotan, izofluran, eter și ciclopropan sunt larg cunoscute și populare. Pentru a spori efectul analgezic, oxidul de dinazot este combinat cu fentanil și alte anestezice. Un anestezist ar trebui să fie conștient de un alt fenomen, atunci când utilizarea unei concentrații mari a unui gaz (de exemplu, oxid de dinazot) facilitează o creștere a concentrației alveolare a unui alt anestezic (de exemplu, halotan). Acest fenomen se numește efectul gazului secundar. În acest caz, ventilația (în special fluxul de gaz în trahee) și concentrația anestezicului la nivel alveolar cresc.

Întrucât mulți anesteziști utilizează metode combinate de anestezie prin inhalare, atunci când medicamentele vaporoase sunt combinate cu oxid de dinitrogen, este important să se cunoască efectele hemodinamice ale acestor combinații.

În special, atunci când se adaugă oxid de dinitrogen la halotan, debitul cardiac scade și, ca răspuns, se activează sistemul simpatoadrenal, ceea ce duce la o creștere a rezistenței vasculare și a tensiunii arteriale. Când se adaugă oxid de dinitrogen la enfluran, are loc o scădere mică sau nesemnificativă a tensiunii arteriale și a debitului cardiac. Oxidul de dinitrogen în combinație cu izofluran sau desfluran la nivelul MAC al anestezicelor duce la o ușoară creștere a tensiunii arteriale, asociată în principal cu o creștere a rezistenței vasculare periferice totale.

Oxidul de dinitrogen în combinație cu izofluran crește semnificativ fluxul sanguin coronarian pe fondul unei scăderi semnificative a consumului de oxigen. Aceasta indică o încălcare a mecanismului de autoreglare a fluxului sanguin coronarian. O imagine similară se observă atunci când oxidul de dinitrogen este adăugat la enfluran.

Halotanul, în asociere cu beta-blocante și antagoniști ai calciului, crește depresia miocardică. Se recomandă prudență la asocierea inhibitorilor de monoaminooxidază (IMAO) și antidepresivelor triciclice cu halotan, din cauza dezvoltării tensiunii arteriale instabile și a aritmiilor. Combinarea halotanului cu aminofilină este periculoasă din cauza dezvoltării aritmiilor ventriculare severe.

Izofluranul se combină bine cu oxidul de dinazot și analgezicele (fentanil, remifentanil). Sevofluranul se combină bine cu analgezicele. Nu sensibilizează miocardul la efectul aritmogen al catecolaminelor. În interacțiunea cu varul sodic (un absorbant de CO2), sevofluranul se descompune pentru a forma un metabolit nefrotoxic (un compus A-olefinic). Acest compus se acumulează la temperaturi ridicate ale gazelor respiratorii (anestezie cu flux scăzut) și, prin urmare, nu se recomandă utilizarea unui flux de gaz proaspăt mai mic de 2 litri pe minut.

Spre deosebire de alte medicamente, desfluranul nu provoacă sensibilizare miocardică la efectul aritmogen al catecolaminelor (epinefrina poate fi utilizată până la 4,5 mcg/kg).

Xenonul interacționează bine și cu analgezice, relaxante musculare, neuroleptice, sedative și anestezice inhalatorii. Agenții menționați mai sus potențează acțiunea acestora din urmă.