Amiloidoza și afectarea rinichilor

Amiloidoza este un concept de grup care unește boli caracterizate prin depunerea extracelulară a unei proteine fibrilare insolubile specifice, amiloidul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologie

Prevalența amiloidozei renale nu a fost studiată în mod adecvat până în prezent. În SUA, incidența amiloidozei variază de la 5,1 la 12,8 cazuri la 100.000 de locuitori pe an. Aceste date se referă în principal la prevalența amiloidozei AL, primară sau în contextul mielomului și al altor B-hemoblastoze. În țările lumii a treia, conform lui P.N. Hawkins (1995), rata mortalității prin amiloidoză AL este de 1 la 2000 de locuitori (0,05%). Incidența amiloidozei AA reactive a fost mai bine studiată în Europa. Astfel, conform lui P.N. Hawkins și colab. (1995), în Europa amiloidoza AA se dezvoltă la 5% dintre pacienții cu boli inflamatorii cronice; conform altor surse, amiloidoza AA complică evoluția artritei reumatoide în 6-10% din cazuri.

În medie, ponderea nefropatiei AA-amiloide în structura bolilor renale din Europa este de 2,5-2,8%, iar în structura bolilor care duc la insuficiență renală cronică - 1% (conform Asociației Europene de Dializă și Transplant). Se pare că datele privind prevalența diferitelor tipuri de amiloidoză obținute în diferite regiuni pot fi, în general, extrapolate în alte zone ale globului, în timp ce impresia se formează despre cea mai răspândită apariție a amiloidozei AA reactive, dacă luăm în considerare frecvența ridicată a artritei reumatoide (0,4-1%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cauze amiloidoza și afectarea rinichilor

Termenul „amiloid” a fost propus în 1853 de patologul german R. Virchow pentru a desemna o substanță depusă în organele pacienților cu „boală grasă” în tuberculoză, sifilis, lepră, pe care a considerat-o în mod eronat similară amidonului datorită reacției caracteristice cu iodul. Cercetările din secolul al XX-lea au arătat că baza substanței amiloide o reprezintă proteinele, iar polizaharidele reprezintă nu mai mult de 4% din masa totală, însă termenii „amiloid” și „amiloidoză” au fost stabiliți, inclusiv sub influența autorității științifice a lui R. Virchow.

Baza depozitelor tisulare de amiloid o reprezintă fibrilele de amiloid - structuri proteice speciale cu un diametru de 5-10 nm și o lungime de până la 800 nm, constând din 2 sau mai multe filamente paralele. Subunitățile proteice ale fibrilelor de amiloid sunt caracterizate printr-o orientare spațială specifică a moleculei - conformația pliată încrucișat-P. Aceasta determină proprietățile tinctoriale și optice inerente amiloidului. Cea mai specifică dintre ele este proprietatea de dublă refracție a fasciculului în timpul microscopiei preparatelor colorate cu roșu Congo în lumină polarizată, dând o strălucire verde-măr. Detectarea acestei proprietăți stă la baza diagnosticului de amiloidoză.

Configurația β-pliată a fibrilei este asociată cu rezistența amiloidului la enzimele proteolitice ale matricei intercelulare, ceea ce determină acumularea semnificativă a acestuia cu distrugerea progresivă a organului afectat și pierderea funcției sale.

În ciuda eterogenității fibrilelor amiloide (glicoproteinelor), printre factorii amiloidogenici, rolul principal îl deține labilitatea conformațională a proteinelor precursoare ale amiloidului, specifice fiecărui tip de amiloidoză, al căror conținut în fibrilă atinge 80%.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome amiloidoza și afectarea rinichilor

În practica clinică, cele mai semnificative sunt tipurile AA și AL de amiloidoză sistemică, care implică multe organe în procesul patologic, dar se manifestă mai des cu simptome de afectare a unui singur organ. Tipurile AA și AL de amiloidoză sunt observate la bărbați de 1,8 ori mai des decât la femei. Amiloidoza secundară se caracterizează printr-un debut mai precoce decât amiloidoza primară (vârsta medie a pacienților este de aproximativ 40 și, respectiv, 65 de ani). Simptomele amiloidozei renale AL sunt mai diverse: pe lângă numeroasele manifestări clinice comune tipului AA, există simptome caracteristice doar tipului AL (purpură periorbitală, macroglosie și alte pseudohipertrofii musculare). Pe de altă parte, simptomele individuale ale amiloidozei renale primare sunt posibile și în cazul ATTR (polineuropatie, sindrom de tunel carpian) și amiloidozei Abeta ₂ M (sindromul de tunel carpian).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostice amiloidoza și afectarea rinichilor

Diagnosticul amiloidozei renale este foarte dificil, deoarece datele examinărilor variază semnificativ la pacienții cu diferite tipuri de amiloidoză.

În amiloidoza AA secundară, 80% dintre pacienți solicită asistență medicală în timpul debutului sindromului nefrotic de severitate variabilă. Principala plângere a acestor pacienți este edemul de severitate variabilă și simptomele unei boli care predispune la amiloidoză - artrita reumatoidă, osteomielită, boala periodică etc.

Un tablou clinic mai puțin sever și variat este caracteristic amiloidozei AL. Principalele plângeri sunt dispneea de grade diferite, fenomenele ortostatice, stări sincopale cauzate de o combinație de amiloidoză cardiacă și hipotensiune ortostatică; pacienții prezintă de obicei edeme cauzate de sindromul nefroitic și, într-o măsură mai mică, insuficiență circulatorie. Pierderea semnificativă în greutate (9-18 kg) este caracteristică datorită afectării trofismului muscular la pacienții cu polineuropatie amiloidă periferică.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Tratament amiloidoza și afectarea rinichilor

Conform conceptelor moderne, tratamentul amiloidozei renale constă în reducerea cantității de proteine precursoare (sau, dacă este posibil, eliminarea acestora) pentru a încetini sau opri progresia bolii. Prognosticul nefavorabil în evoluția naturală a amiloidozei justifică utilizarea unor scheme medicamentoase agresive sau a altor măsuri radicale (chimioterapie cu doze mari urmată de transplant autolog de celule stem la pacienții cu amiloidoză AL).

Îmbunătățirea clinică ce poate fi obținută prin aceste tipuri de tratament al amiloidozei renale este stabilizarea sau restabilirea funcției organelor vitale, precum și prevenirea generalizării ulterioare a procesului, ceea ce crește speranța de viață a pacienților. Criteriul morfologic pentru eficacitatea tratamentului amiloidozei renale este considerat a fi scăderea depozitelor de amiloid în țesuturi, care poate fi evaluată în prezent folosind scintigrafia radioizotopică cu o componentă beta serică. Pe lângă principalele scheme terapeutice, tratamentul amiloidozei renale trebuie să includă metode simptomatice care vizează reducerea severității insuficienței circulatorii congestive, a aritmiilor, a sindromului de edem și corectarea hipotensiunii arteriale sau a hipertensiunii arteriale.

Prognoză

Amiloidoza renală este caracterizată printr-o evoluție progresivă constantă. Prognosticul amiloidozei renale depinde de tipul de amiloid, gradul de afectare a diferitelor organe, în principal a inimii și rinichilor, prezența și natura bolii predispozante.

Prognosticul pentru amiloidoza AL este cel mai grav. Conform Clinicii Mayo, speranța medie de viață a pacienților cu acest tip de amiloidoză este de doar 13,2 luni, supraviețuirea la 5 ani este de 7%, iar supraviețuirea la 10 ani este de doar 1%. În același timp, cea mai mică speranță de viață se observă la pacienții cu insuficiență circulatorie congestivă (6 luni) și hipotensiune arterială ortostatică (8 luni). Speranța de viață a pacienților cu sindrom nefrotic este în medie de 16 luni.

În prezența mielomului, prognosticul amiloidozei de tip AL se înrăutățește, speranța de viață a pacienților se scurtează (5 luni). Cele mai frecvente cauze de deces la pacienții cu amiloidoză de tip AL sunt insuficiența cardiacă și aritmia cardiacă (48%), uremia (15%), sepsisul și infecțiile (8%). În ciuda faptului că decesul din cauza uremiei este observat mult mai rar decât din cauze cardiace, insuficiența renală cronică de severitate variabilă este înregistrată la peste 60% dintre decedați.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]