Amiloidoza și afectarea rinichilor - Diagnostic

Examen fizic și constatări

Datele examinative variază semnificativ la pacienții cu diferite tipuri de amiloidoză.

În amiloidoza AA secundară, 80% dintre pacienți solicită asistență medicală în timpul debutului sindromului nefrotic de severitate variabilă. Principala plângere a acestor pacienți este edemul de severitate variabilă și simptomele unei boli care predispune la amiloidoză - artrita reumatoidă, osteomielită, boala periodică etc.

Tabloul clinic cel mai sever și variat este caracteristic amiloidozei AL. Principalele simptome ale amiloidozei renale sunt dispneea de grade diferite, fenomenele ortostatice, stări sincopale cauzate de o combinație de amiloidoză cardiacă și hipotensiune ortostatică; pacienții prezintă de obicei edeme cauzate de sindromul nefrotic și, într-o măsură mai mică, de insuficiență circulatorie. Pierderea semnificativă în greutate (9-18 kg) este caracteristică datorită afectării trofismului muscular la pacienții cu polineuropatie amiloidă periferică. Un alt motiv pentru pierderea în greutate este diareea motorie, observată la 25% dintre pacienți din cauza afectării amiloide a plexurilor nervoase intestinale, mai rar (4-5%) din cauza sindromului de malabsorbție reală. La examinarea pacienților, se detectează de obicei un ficat și/sau o splină mărită. Ficatul este dens, nedureros, cu o margine netedă, adesea gigantic.

O caracteristică specifică care distinge amiloidoza AL de alte tipuri este macroglosia și pseudohipertrofia mușchilor periferici. Infiltrarea amiloidă a limbii și a regiunii sublinguale provoacă o creștere bruscă a acesteia. Este posibil să nu încapă în cavitatea bucală; funcțiile de mestecare și vorbire sunt afectate, pacienții se sufocă adesea; vorbirea devine inarticulată. Spre deosebire de macroglosia amiloidă, mărirea limbii în hipotiroidism și anemie este cauzată de edemul țesutului interstițial și, prin urmare, nu este însoțită de compactarea semnificativă a țesutului limbii și nu îi afectează funcția. Infiltrarea amiloidă a mușchilor este însoțită de pseudohipertrofia lor - creșterea reliefului muscular cu o scădere semnificativă a forței musculare.

Un alt simptom specific amiloidozei de tip AL este hemoragia periorbitală, provocată de obicei de tuse, încordare, care este comparată cu „ochii de raton” sau „ochelarii” hemoragici. Hemoragiile progresează în continuare, apar la frecarea pielii, bărbierit, palparea abdomenului, acoperă zone importante ale corpului și provoacă formarea de tulburări trofice pe piele, până la escare.

Manifestările clinice ale altor tipuri de amiloidoză depind de localizarea primară a depozitelor de amiloid și de prevalența acestora, uneori semnificativă, în timp ce tabloul clinic poate semăna cu manifestările amiloidozei AL.

Diagnosticul de laborator al amiloidozei renale

Analizele clinice de sânge relevă o creștere persistentă și semnificativă a VSH-ului, adesea în stadiile incipiente ale bolii. Anemia este un simptom rar al amiloidozei, care se dezvoltă în principal la pacienții cu insuficiență renală cronică. Aproape jumătate dintre pacienții cu amiloidoză de tipurile AA și AL prezintă trombocitoză, care, împreună cu apariția eritrocitelor cu corpi Jolly în circulație, este considerată o manifestare a hiposplenismului funcțional ca urmare a deteriorării amiloide a splinei.

Aproape 90% dintre pacienții cu amiloidoză de tip AL prezintă imunoglobulină monoclonală (gradient M) detectată în sânge prin electroforeză convențională; imunoelectroforeza cu imunofixare este mai informativă. Concentrația gradientului M la pacienții cu amiloidoză AL primară nu atinge valori tipice mielomului (>30 g/l în sânge și 2,5 g/zi în urină). Amiloidoza de tip AL se caracterizează prin prezența proteinei Bene-Jones în urină, cea mai precisă metodă de determinare fiind imunoelectroforeza prin imunofixare. De asemenea, a fost dezvoltată o metodă pentru determinarea lanțurilor ușoare libere de imunoglobuline în sânge, care este cea mai potrivită nu numai pentru diagnosticarea extrem de sensibilă a gradientului M, ci și pentru monitorizarea evoluției bolii și a eficacității tratamentului.

Pe lângă detectarea imunoforetică a gammapatiei monoclonale, toți pacienții cu amiloidoză de tip AL sunt supuși unui studiu mielografic pentru a detecta discrazia plasmocitelor, cauza acestui tip de amiloidoză: în amiloidoza primară, numărul de plasmocite este în medie de 5%, dar la 20% dintre pacienți depășește 10%; în amiloidoza asociată cu mielom, numărul mediu de plasmocite depășește 15%.

Diagnosticul instrumental al amiloidozei renale

Amiloidoza, suspectată pe baza datelor clinice și de laborator, trebuie confirmată morfologic prin detectarea amiloidului în biopsiile tisulare.

Dacă se suspectează amiloidoza AL, se efectuează o puncție și/sau o biopsie trefinată a măduvei osoase. Numărarea celulelor plasmatice și colorarea amiloidului ajută la diferențierea variantelor primare de cele asociate mielomului ale amiloidozei AL și, în plus, la diagnosticarea amiloidozei în sine. Un rezultat pozitiv al testului de amiloid din măduva osoasă se observă la 60% dintre pacienții cu amiloidoză AL.

O procedură de diagnostic simplă și sigură este considerată a fi biopsia aspirativă a grăsimii subcutanate, care relevă amiloid în 80% din cazurile de amiloidoză de tip AL. Avantajele acestei proceduri, pe lângă caracterul său informativ, includ și raritatea sângerărilor, ceea ce permite utilizarea acestei metode la pacienții cu tulburări de coagulare a sângelui (pacienții cu amiloidoză primară au adesea un deficit al factorului de coagulare X, ceea ce poate duce la hemoragii).

Diagnosticul amiloidozei renale necesită biopsia mucoasei rectale, a rinichiului și a ficatului. Biopsia mucoasei rectale și a stratului submucosal permite detectarea amiloidului la 70% dintre pacienți, iar biopsia renală - în aproape 100% din cazuri. La pacienții cu sindrom de tunel carpian, țesutul prelevat în timpul decompresiei sale este testat pentru amiloid.

Materialul de biopsie pentru detectarea amiloidului trebuie colorat cu roșu Congo. La microscopia optică, amiloidul apare ca o masă eozinofilă amorfă de culoare roz sau portocalie, iar la microscopia cu lumină polarizată se detectează o strălucire verde-măr a acestor zone, cauzată de fenomenul de dublă refracție. Colorația cu tioflavină T, care determină fluorescența verde deschis, este mai sensibilă, dar mai puțin specifică și, prin urmare, pentru un diagnostic mai precis al amiloidozei, se recomandă utilizarea ambelor metode de colorare.

Diagnosticul morfologic modern al amiloidozei include nu doar detectarea, ci și tipizarea amiloidului, deoarece tipul acestuia determină tactica terapeutică. Pentru tipizare, cel mai adesea se utilizează un test cu permanganat de potasiu. La tratarea preparatelor colorate cu roșu Congo cu o soluție de permanganat de potasiu 5%, amiloidul de tip AA își pierde culoarea și proprietatea de dublă refracție, în timp ce amiloidul de tip AL își păstrează culoarea. Utilizarea guanidinei alcaline permite diferențierea tipurilor AA și AL de amiloidoză în funcție de momentul dispariției culorii preparatelor pozitive pentru roșu Congo după tratarea lor cu guanidină alcalină - în decurs de 30 de minute (tipul AA) sau 1-2 ore (nu tipul AA). Cu toate acestea, metodele de colorare nu sunt suficient de fiabile în stabilirea tipului de amiloid.

Cea mai eficientă metodă de tipizare a amiloidului este considerată a fi cercetarea imunohistochimică utilizând antiseruri împotriva principalelor tipuri de proteine amiloide (AT specifică împotriva proteinei AA, lanțuri ușoare de imunoglobuline, transtiretină și beta _2- microglobulină).

O metodă valoroasă pentru evaluarea depozitelor de amiloid in vivo este scintigrafia radioizotopică cu componentă beta serică marcată cu ^1311. Metoda permite monitorizarea distribuției și volumului amiloidului în organe și țesuturi în toate stadiile de dezvoltare a bolii, inclusiv în timpul tratamentului. Principiul metodei se bazează pe faptul că componenta serică marcată P se leagă specific și reversibil de toate tipurile de fibrile amiloide și este inclusă în compoziția depozitelor de amiloid într-o cantitate proporțională cu volumul acestora, ceea ce este vizualizat pe o serie de scintigrame. La pacienții cu amiloidoză dializată, o metodă scintigrafică alternativă este considerată a fi utilizarea beta ₂ -microglobulinei marcate cu radioizotopi.