Amiloidoza și afectarea rinichilor - Tratament

Conform conceptelor moderne, tratamentul amiloidozei constă în reducerea cantității de proteine precursoare (sau, dacă este posibil, eliminarea acestora) pentru a încetini sau opri progresia amiloidozei. Prognosticul nefavorabil în cursul natural al amiloidozei justifică utilizarea unor scheme medicamentoase agresive sau a altor măsuri radicale (chimioterapie cu doze mari urmată de transplant autolog de celule stem la pacienții cu amiloidoză AL). Îmbunătățirea clinică care poate fi obținută prin aceste tipuri de tratament constă în stabilizarea sau restabilirea funcției organelor vitale, precum și în prevenirea generalizării ulterioare a procesului, ceea ce crește speranța de viață a pacienților. Criteriul morfologic pentru eficacitatea tratamentului este considerat a fi scăderea depozitelor de amiloid în țesuturi, care poate fi evaluată în prezent folosind scintigrafia radioizotopică cu o componentă beta serică. Pe lângă principalele scheme terapeutice, tratamentul amiloidozei ar trebui să includă metode simptomatice care vizează reducerea severității insuficienței circulatorii congestive, aritmiilor, sindromului de edem și corectarea hipotensiunii arteriale sau a hipertensiunii arteriale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul amiloidozei AA

Scopul tratamentului amiloidozei secundare este de a suprima producția proteinei precursoare SAA, ceea ce se realizează prin tratarea inflamației cronice, inclusiv prin intervenții chirurgicale (sechestrectomie pentru osteomielită, îndepărtarea unui lob pulmonar pentru bronșiectazie), tumori și tuberculoză. În prezent, o importanță deosebită este tratamentul artritei reumatoide, având în vedere poziția sa de lider printre cauzele amiloidozei secundare. Prin terapia de bază a artritei reumatoide cu medicamente citostatice: metotrexat, ciclofosfamidă, clorambucil, prescrise pe o perioadă lungă de timp (mai mult de 12 luni), amiloidoza se dezvoltă mai rar. La pacienții cu amiloidoză deja dezvoltată, tratamentul cu citostatice permite în majoritatea cazurilor reducerea manifestărilor clinice ale nefropatiei amiloide. Ca urmare a tratamentului amiloidozei, se observă o scădere a proteinuriei, ameliorarea sindromului nefrotic și stabilizarea funcției renale. La unii pacienți, este posibilă prevenirea dezvoltării insuficienței renale cronice sau încetinirea progresiei acesteia, ceea ce îmbunătățește semnificativ prognosticul. Monitorizarea eficacității tratamentului amiloidozei cu citostatice reprezintă normalizarea concentrației de proteină C reactivă în sânge. O metodă de tratament promițătoare care poate înlocui citostaticele tradiționale este utilizarea inhibitorilor TNF-α.

Medicamentul de elecție pentru tratamentul amiloidozei AA în boala periodică este colchicina. Prin utilizarea sa constantă, este posibilă oprirea completă a recurenței atacurilor la majoritatea pacienților și asigurarea prevenirii dezvoltării amiloidozei. În cazul amiloidozei dezvoltate, utilizarea pe termen lung (posibil pe tot parcursul vieții) a colchicinei la o doză de 1,8-2 mg/zi duce la remisie, exprimată prin eliminarea sindromului nefrotic, scăderea sau dispariția proteinuriei la pacienții cu funcție renală normală. În prezența insuficienței renale cronice, doza inițială de colchicină este redusă în funcție de valoarea filtrării glomerulare, deși în cazul scăderii concentrației de creatinină în sânge, este posibilă creșterea dozei până la standard. Colchicina previne, de asemenea, recurența amiloidozei în rinichiul transplantat. Pacienții tolerează bine acest medicament. În caz de dispepsie (cel mai frecvent efect secundar al colchicinei), nu este necesară anularea medicamentului: aceasta dispare de obicei de la sine sau prin administrarea de preparate enzimatice. Administrarea pe tot parcursul vieții a colchicinei este sigură. Efectul antiamiloid al colchicinei se bazează pe capacitatea sa de a suprima experimental sinteza în fază acută a proteinei precursoare SAA și de a bloca formarea factorului de accelerare a amiloidului, care inhibă formarea fibrilelor amiloide. Deși eficacitatea colchicinei în amiloidoză în contextul bolilor periodice este incontestabilă, există doar câteva studii care indică utilizarea sa cu succes la pacienții cu amiloidoză secundară. Presupunerea că medicamentul poate fi utilizat eficient pentru tratarea amiloidozei de tip AA în general nu a fost încă dovedită. Pe lângă colchicină, dimetilsulfoxidul este utilizat pentru amiloidoza AA, provocând resorbția depozitelor de amiloid. Cu toate acestea, utilizarea sa în doze mari (cel puțin 10 g/zi), necesare pentru un tratament cu succes, este limitată din cauza mirosului extrem de neplăcut pe care pacienții îl emană atunci când îl administrează. Un medicament modern care vizează resorbția amiloidului este Fibrillex; utilizarea sa este justificată ca o completare la terapia principală a bolii predispozante sau la tratamentul cu colchicină.

Tratamentul amiloidozei de tip AL

În amiloidoza de tip AL, ca și în mielom, scopul tratamentului este de a suprima proliferarea sau de a eradica complet clona plasmocitelor pentru a reduce producția de lanțuri ușoare de imunoglobuline. Acest lucru se realizează prin prescrierea de melfalan în combinație cu prednisolon. Tratamentul este continuat timp de 12-24 luni în cure de 4-7 zile, cu un interval de 4-6 săptămâni. Doza de melfalan este de 0,15-0,25 mg/kg greutate corporală pe zi, prednisolon - 0,8 mg/kg greutate corporală pe zi. La pacienții cu insuficiență renală cronică (SCF mai mic de 40 ml/min), doza de melfalan este redusă cu 50%. Dacă există semne de progresie a amiloidozei după 3 luni de tratament, terapia trebuie întreruptă. Un indicator incontestabil al eficacității terapiei după 12-24 de luni este considerat a fi o scădere cu 50% a proteinuriei fără afectarea funcției renale, normalizarea concentrației crescute de creatinină în sânge înainte de începerea tratamentului, dispariția simptomelor de insuficiență circulatorie, precum și o scădere cu 50% a conținutului de imunoglobuline monoclonale în sânge și urină. Cu toate acestea, tratamentul pe termen lung (cel puțin 12 luni) nu poate fi efectuat la toți pacienții, deoarece progresia bolii poate depăși efectul pozitiv al melfalanului: acesta are proprietăți mielotoxice, care pot duce la dezvoltarea leucemiei sau mielodisplaziei. Tratamentul amiloidozei cu melfalan și prednisolon conform schemei specificate permite evitarea mielotoxicității melfalanului: un efect pozitiv este obținut la 18% dintre pacienți, iar cele mai bune rezultate sunt observate în SN fără afectarea funcției renale și insuficiență circulatorie. Speranța de viață a pacienților care au dezvoltat un răspuns pozitiv la tratament este în medie de 89 de luni.

Recent, regimuri de polichimioterapie mai agresive, cu includerea vincristinei, doxorubicinei, ciclofosfamidei, melfalanului și dexametazonei în diverse combinații, au fost utilizate din ce în ce mai mult pentru amiloidoza AL (nu numai în contextul mielomului, ci și în amiloidoza primară). Studiile recente indică o eficacitate mai mare a chimioterapiei în doze mari. Astfel, RL Comenzo și colab. au publicat în 1996 rezultate preliminare ale tratării a 5 pacienți cu amiloidoză AL cu perfuzii intravenoase de melfalan la o doză de 200 mg/m2 ^de suprafață corporală, urmate de introducerea în sânge a celulelor stem autologe (CD34 ⁺ ). Celulele stem autologe sunt obținute prin leucafereză a sângelui pacientului după mobilizarea lor preliminară din măduva osoasă sub influența factorului de stimulare a coloniilor de granulocite introdus din exterior. Cu toate acestea, agranulocitoza severă și alte complicații ale acestei terapii limitează semnificativ utilizarea terapiei cu melfalan în doze ultra-mari, în special la pacienții cu insuficiență circulatorie. Ratele scăzute de supraviețuire la pacienții cu amiloidoză AL nu permit o evaluare definitivă a eficacității acestor scheme terapeutice. Utilizarea colchicinei pentru tratamentul amiloidozei AL s-a dovedit ineficientă.

Tratamentul amiloidozei prin dializă

Scopul tratamentului este de a reduce cantitatea de proteină precursoare prin creșterea clearance-ului beta _2- microglobulinei folosind metode moderne de purificare a sângelui: hemodializă cu flux mare pe membrane sintetice, care îmbunătățește absorbția beta 2-microglobulinei, hemofiltrare și imunosorbție. Aceste metode pot reduce concentrația de proteină precursoare cu aproximativ 33%, ceea ce poate întârzia sau încetini dezvoltarea amiloidozei prin dializă. Cu toate acestea, singurul tratament cu adevărat eficient este transplantul de rinichi. După transplant, conținutul de beta ₂ -microglobuline scade la valori normale, ceea ce este însoțit de o dispariție rapidă a semnelor clinice ale amiloidozei, deși depozitele de amiloid din oase persistă mulți ani. Reducerea simptomelor bolii este aparent asociată cu efectul antiinflamator al terapiei imunosupresive după transplant și, într-o măsură mai mică, cu încetarea procedurilor de hemodializă.

Tratamentul neuropatiei amiloide ereditare

Tratamentul de elecție pentru amiloidoza de tip ATTR este transplantul hepatic, care îndepărtează sursa sintezei precursorilor amiloidogenici. După această operație, dacă nu există semne de neuropatie avansată, pacientul poate fi considerat practic vindecat.

Terapia de substituție renală

Întrucât insuficiența renală cronică este una dintre principalele cauze de deces la pacienții cu amiloidoză sistemică, hemodializa sau dializa peritoneală ambulatorie continuă îmbunătățește prognosticul acestor pacienți. Supraviețuirea pacienților cu amiloidoză în timpul hemodializei, indiferent de tipul acesteia, este comparabilă cu supraviețuirea pacienților cu alte boli sistemice și diabet zaharat. În același timp, o reabilitare bună și satisfăcătoare se observă la 60% dintre pacienții cu tipurile AA și AL ale bolii. Leziunile cardiace și vasculare sunt principala cauză de deces la pacienții cu amiloidoză în timpul hemodializei. PD ambulatorie continuă are unele avantaje față de hemodializă, deoarece nu este nevoie de acces vascular permanent, hipotensiunea arterială nu apare în timpul procedurii de dializă, iar la pacienții cu amiloidoză de tip AL, îndepărtarea lanțurilor ușoare de imunoglobuline este posibilă în timpul procedurii. Transplantul renal este la fel de eficient în ambele tipuri de amiloidoză sistemică. Ratele de supraviețuire la cinci ani ale pacienților și transplanturilor sunt de 65% și, respectiv, 62% și sunt comparabile cu indicatorii corespunzători din alte grupuri de pacienți cu insuficiență renală cronică.

Transplantul renal este indicat pacienților cu progresie lentă a amiloidozei, fără afectare cardiacă sau gastrointestinală. Conform diverselor date, amiloidoza în rinichiul transplantat apare la aproximativ 30% dintre pacienți, dar provoacă pierderea transplantului doar la 2-3% dintre pacienți.