Tranchilizante în timpul nașterii

Printre tranchilizantele minore utilizate în timpul nașterii se numără trioxazina, nozepamul, fenazepamul, sibazonul (seduxen, diarepam) etc.

Trioxazină

Are un efect tranchilizant moderat, combinat cu activare, o oarecare creștere a dispoziției fără somnolență și inhibiție intelectuală, nu are efect miorelaxant. Trioxazina nu produce efecte secundare sub formă de somnolență, slăbiciune musculară, scăderea excitabilității reflexe, tulburări vegetative etc., care este adesea caracteristică altor tranchilizante. Experimentele pe animale au relevat o toxicitate extrem de scăzută a medicamentului, de 2,6 ori mai mică decât cea a meprobamatului.

Trioxazina este eficientă în stările de frică și excitație; mai bună decât andaxina și alte medicamente, elimină tulburările vegetativ-funcționale, ducând la o scădere difuză a hipersensibilității vegetative. Efectul terapeutic a fost dovedit prin numeroase observații clinice. După administrarea de comprimate de trioxazină, pacienții cu straturi nevrotice au prezentat o scădere a tensiunii, anxietății și fricii, comportamentul a fost normalizat fără perturbarea proceselor mentale superioare și fără o scădere a interesului pentru evenimente externe. Majoritatea autorilor care au studiat trioxazina nu au identificat efecte secundare. Nu s-au observat modificări ale urinei, sângelui, funcției hepatice, rinichilor și altor sisteme, nici măcar în cazul utilizării prelungite a medicamentului. Nu au fost identificate contraindicații. Pentru a depăși excitația acută, de obicei sunt suficiente 300-600 mg de trioxazină pe cale orală. În medie, se utilizează 1200-1600 mg pe zi pentru a îndepărta straturile nevrotice.

Sibazon

Diaepamul, seduxenul, relaniumul, valiumul - un derivat al diazepinei. Diaepamul a fost sintetizat în 1961 de Stembach și în același an a fost studiat farmacologic de Randall și colaboratorii săi. Diaepamul este un derivat al seriei benzodiazepinelor. Toxicitatea sibazonului este extrem de scăzută. DL" pentru șoareci este de 100-800 mg/kg cu diverse metode de administrare. Numai în cazurile în care dozele de sibazon administrate la animale sunt echivalente cu cele umane (15-40 mg/kg) și administrarea lor a fost repetată, s-au observat încălcări ale ficatului, rinichilor și sângelui.

Metabolismul și farmacocinetica seduxenului nu au fost studiate suficient. 75% din medicament este excretat în urină. Timpul de înjumătățire este de 10 ore. Administrat intravenos (0,1 mg/kg), seduxenul se leagă de proteinele plasmatice în proporție de 96,8%. Datele noastre au arătat că doza cea mai eficientă de seduxen în timpul travaliului este de 20 mg. Studiile privind farmacocinetica relaniumului (diazepamului) la om, prin administrare intravenoasă, intramusculară și orală a medicamentului, sunt identice, adică doza inițială de 20,3 mg (practic 20 mg) ar trebui să conducă la o concentrație de 0,4 mg/l, iar concentrația medie eficientă de diazepam în sânge este exact de 0,4 mg/l (conform lui Klein).

Sibazonul penetrează bariera placentară. Concentrația sa în sângele mamei și al fătului este aceeași. În doze adecvate, nu are un efect nociv asupra mamei și fătului.

Medicamentul are un efect sedativ pronunțat și aparține grupului de tranchilizante-relaxante. Trăsătura sa caracteristică este capacitatea de a suprima sentimentul de frică, anxietate, tensiune și de a opri agitația psihomotorie, adică de a bloca stresul emoțional.

Eficiența ridicată a seduxenului ca psihosedativ a fost confirmată prin studii asupra reflexului galvanic al pielii.

În funcție de doză, seduxenul poate provoca sedare, amnezie și, în final, somn asemănător somnului fiziologic, cu reflexe principale păstrate, dar cu o scădere bruscă a reacției la durere. Conform cercetărilor, seduxenul are un efect deprimant asupra cortexului cerebral, reduce excitabilitatea talamusului, hipotalamusului, sistemului limbic, formațiunii reticulare și structurilor polisinaptice. Aceste date sunt confirmate de studii electrofiziologice. Medicamentul are un efect anticonvulsivant pronunțat, care este asociat cu efectul său asupra hipocampului și lobului temporal. Cercetătorii au ajuns la concluzia că seduxenul inhibă transmiterea excitației atât în sistemul aferent, cât și în cel eferent al creierului, ceea ce dă motive să credem că acest medicament este capabil să creeze o protecție neurovegetativă fiabilă în diverse situații stresante. Unii autori explică, de asemenea, stabilitatea hemodinamicii sub analgezie prin aceasta.

Seduxen

Seduxen nu are niciun efect asupra contractilității miocardice, parametrilor electrocardiogramei sau hemodinamicii centrale. Cu toate acestea, Abel și colab. au descoperit că seduxen crește ușor contractilitatea miocardică prin îmbunătățirea fluxului sanguin coronarian și reduce temporar rezistența periferică totală. S-a constatat că medicamentul crește semnificativ pragul de excitabilitate miocardică și potențează efectul antiaritmic al lidocainei. Efectul antiaritmic al seduxenului este de origine centrală. Nu există modificări ale ventilației pulmonare la administrarea de seduxen, iar sensibilitatea centrului respirator la CO2 nu se modifică _. Seduxen previne acumularea de acid lactic, eliminând una dintre principalele cauze ale leziunilor cerebrale în psihoxie, și anume crește rezistența creierului la hipoxie. Seduxen nu crește tonusul nervului vag, nu provoacă modificări ale sistemului endocrin sau ale sensibilității receptorilor adrenergici și are un efect antihistaminic semnificativ.

Conform cercetărilor, seduxenul reduce tonusul bazal al uterului, având un efect reglator asupra activității contractile a uterului. Acest lucru se explică prin faptul că unul dintre punctele de aplicare a acțiunii seduxenului este regiunea limbică, responsabilă de declanșarea și reglarea travaliului.

Seduxen potențează considerabil acțiunea medicamentelor narcotice și analgezice. Efectul de potențare este deosebit de pronunțat atunci când este combinat cu seduxen și dipidolor.

Seduxen nu afectează fluxul sanguin uteroplacentar. Nu au fost identificate efecte embriotoxice sau teratogene ale medicamentului. Medicamentul provoacă suprimarea componentei emoțional-comportamentale a răspunsului la durere, dar nu afectează sensibilitatea periferică la durere. Acest lucru indică faptul că diazepamul practic nu modifică pragul de sensibilitate la durere, ci doar crește toleranța la stimuli dureroși repetați și prelungiți, ceea ce este, fără îndoială, important pentru practica obstetricală. În același timp, indiferent de metoda de administrare a diazepamului, se manifestă reacții comportamentale lipsite de ambiguitate. Seduxen, în special în combinație cu dipidolor, stabilizează parametrii hemodinamici în timpul inducerii anesteziei.

În 1977, două grupuri de cercetători, aproape simultan și independent unul de celălalt, au descoperit situsuri receptori specifice pentru legarea benzodiazepinelor în creierul oamenilor și animalelor și au sugerat prezența unor liganzi endogeni pentru acești receptori în organism.

Tranchilizantele benzodiazepnice ameliorează tensiunea emoțională atât în perioada de așteptare, cât și în momentul impactului nociceptiv direct. Majoritatea cercetătorilor consideră diazepamul un medicament valoros pentru ameliorarea durerii în travaliul complicat.

Tranchilizante mari

În prezent, cea mai răspândită metodă medicamentoasă de pregătire a femeilor însărcinate pentru naștere și pentru ameliorarea durerii este o combinație de agenți psihofarmacologici - așa-numiții tranchilizante „majori” și „minori” cu antispastice și antispastice.

Aceste substanțe compuse sunt, fără îndoială, promițătoare, deoarece oferă posibilitatea de a influența selectiv starea psihosomatică a femeii în travaliu, au un efect sedativ pronunțat și o acțiune antispasticică cu toxicitate nesemnificativă. Acest lucru este cu atât mai important cu cât, conform datelor cercetărilor, am intrat într-o eră în care stresul joacă un rol decisiv în dezvoltarea bolilor umane. Pelletier susține că până la 90% din toate bolile pot fi asociate cu stresul.

De asemenea, este semnificativ faptul că agenții neurotropi nu au un impact negativ asupra organismului mamei în travaliu, asupra activității contractile a uterului sau asupra stării fătului, ceea ce le permite să rămână una dintre cele mai promițătoare și utilizate substanțe în practica obstetricală.

În ultimii ani, agenții psihofarmacologici au fost utilizați din ce în ce mai mult pentru a preveni complicațiile în timpul sarcinii și al nașterii. Aceștia ajută la ameliorarea unui număr de emoții negative, a sentimentelor de frică și a tensiunii interne. Tranchilizantele minore (tranchilizantele propriu-zise) sunt clasificate ca unul dintre cele patru grupuri independente de agenți psihofarmacologici.

Întreaga varietate de efecte clinice ale tranchilizantelor poate fi considerată pe baza activității lor psihotrope, exprimată în efectul universal asupra excitabilității emoționale și saturației afective. În ceea ce privește tipul de acțiune sedativă, tranchilizantele diferă de somnifere și narcotice prin faptul că, atunci când sunt utilizate, se păstrează o reacție adecvată la stimulii externi și o evaluare critică a ceea ce se întâmplă. Pe lângă efectul tranchilizant, unele substanțe din acest grup au și proprietăți adrenolitice și colinolitice. Important este și efectul neurovegetotrop al tranchilizantelor, care este de mare importanță pentru practica obstetricală.

Când se utilizează tranchilizante „majore” din seria fenotiazinelor (aminazină, propazină, diprazină), nu este posibil să se obțină un efect analgezic pronunțat în timpul travaliului. Prin urmare, pentru ameliorarea durerilor din travaliu, este recomandabil să se administreze analgezice (promedol, morfină etc.) intramuscular sau intravenos împreună cu aceste substanțe.

La om, aminazina reduce activitatea formațiunii reticulare, secțiunile rostrale ale acesteia fiind suprimate de acest medicament mai devreme și mai puternic decât cele caudale și, de asemenea, blochează mecanismul declanșator al reacțiilor de stres. Fenotiazinele determină normalizarea stării psihosomatice în timpul stimulării dureroase, reduc intensitatea contracțiilor dureroase.

Astfel, tranchilizantele majore includ substanțe cu structură chimică diferită și mecanisme de acțiune diferite. Pe lângă derivații de fenotiazină (clorpromazină, propazină, pipolfen, diprazină), aceștia includ derivați de butirofenonă (droperidol, haloperidol etc.). Derivații de fenotiazină au în principal un efect central. Efectul sedativ se datorează efectului lor deprimant în principal asupra trunchiului cerebral (formațiune reticulară, hipotalamus). Deoarece neuronii care răspund la catecolamine sunt localizați în această zonă, efectul sedativ al derivaților de fenotiazină este parțial asociat cu proprietățile lor adrenolitice. Drept urmare, fluxul de impulsuri tonice care ajung la cortex prin formațiunea reticulară a trunchiului cerebral slăbește, iar tonusul cortexului scade. A doua zonă a creierului asupra căreia acționează fenotiazinele este hipotalamusul posterior. Ca și în mezencefal, adrenalina și noradrenalina sunt importante din punct de vedere funcțional aici.

Aminazină (clorpromazină)

Unul dintre principalii reprezentanți ai substanțelor neuroleptice. Efectele farmacologice cauzate de aminazină sunt într-o oarecare măsură caracteristice altor medicamente din seria fenotiazinei. După administrarea de aminazină, se observă o calmare generală, însoțită de o scădere a activității motorii și o oarecare relaxare a mușchilor scheletici. Conștiența este menținută după administrarea de aminazină. Medicamentul inhibă diverse reflexe interoceptive, sporește efectul analgezicelor, narcoticelor și somniferelor și are un puternic efect antiemetic.

O singură doză de aminazină pentru femeile aflate în travaliu cu agitație psihomotorie severă este de 25-50 mg administrată intramuscular. În timpul travaliului, dozele de aminazină nu trebuie să depășească 75 mg. În aceste cazuri, aminazina nu are un efect negativ asupra organismului femeii aflate în travaliu, sistemului cardiovascular, activității contractile a uterului și stării fătului și a nou-născutului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Propazină (promazină)

În structura sa, propazina diferă de aminazină prin absența unui atom de clor în poziția 2 a seriei fenotiazinelor și, prin urmare, are o toxicitate mai mică. În ceea ce privește proprietățile farmacologice, este apropiată de aminazină. La fel ca aceasta din urmă, are efect sedativ, reduce activitatea motorie, crește durata și intensitatea efectului narcoticelor. Cu toate acestea, în ceea ce privește efectul sedativ, propazina este inferioară aminazinei. O singură doză de propazină pentru femeile aflate în travaliu este de 50 mg; în timpul travaliului, dozele de propazină nu trebuie să depășească 100 mg intramuscular. Medicamentul este contraindicat la femeile aflate în travaliu cu boli concomitente severe: leziuni hepatice (ciroză, hepatită severă etc.), renale (nefrită, pielită acută, urolitiază), cardiopatie decompensată, hipotensiune arterială severă.

Diprazină (pipolfen, prometazină)

Prin acțiunea sa, diprazina neuroleptică este, de asemenea, apropiată de aminazină, dar diferă de aceasta printr-o acțiune simpatolică și centrală mai slabă, cu un efect antihistaminic mai puternic. Medicamentul are proprietăți sedative, spasmolitice, antiemetice, analgezice, precum și capacitatea de a suprima reflexele interoceptive. Într-un experiment pe animale, diprazina în doză de 1/5 mg/kg a provocat o creștere foarte puternică și persistentă (până la 2 ore) a tonusului uterin și contracții uterine crescute. Medicamentul nu provoacă depresie respiratorie, nu modifică tensiunea arterială. O singură doză de pipolfen în timpul travaliului este de 50 mg intramuscular. În timpul travaliului, nu se recomandă doze care depășesc 150 mg intramuscular.

Derivați de butirofenonă

Principalele medicamente din grupul butirofenonei sunt agenți antipsihotici puternici, utilizați pe scară largă în medicină, sunt bine absorbiți și au un efect terapeutic rapid.

Dintre derivații de butirofenonă, cele două medicamente cele mai utilizate sunt droperidolul și haloperidolul. Medicamentele produc un efect sedativ tipic medicamentelor psihotrope (tranchilizantele „majore”) și sunt semnificativ mai puternice decât neurolepticele din grupul fenotiazinelor.

Administrat parenteral, acțiunea medicamentului se dezvoltă rapid și permite oprirea excitației mentale acute de orice natură. Mecanismul acțiunii tranchilizante a butirofenonelor a fost puțin studiat. În general, imaginea efectului sedativ al butirofenonelor, atât în ceea ce privește localizarea în sistemul nervos central, cât și extern, seamănă cu acțiunea fenotiazinelor - apare o stare de repaus complet, activitatea motorie a mușchilor este absentă, dar tonusul acestora crește datorită blocării efectelor inhibitorii ale sistemului extrapiramidal. Prin urmare, femeile aflate în travaliu nu resimt o scădere a forței de împingere în a doua perioadă a travaliului. Comparativ cu fenotiazinele, aceste substanțe au un efect α-adrenolitic periferic relativ slab, iar utilizarea lor nu creează o amenințare cu o scădere bruscă a tensiunii arteriale. Hipotensiunea arterială moderată apare numai la persoanele cu un volum redus de sânge circulant.

Datorită inhibării centrale a reflexelor vegetative și a acțiunii α-adrenolitice slabe la nivel periferic, butirofenonele suprimă reacțiile vasculare excesive la durere, au un efect antișoc cu o capacitate deosebit de pronunțată de a spori efectul narcoticelor și analgezicelor în ameliorarea durerii. Medicamentele au un efect antiemetic pronunțat, de 50 de ori mai mare decât efectul aminazinei; droperidolul are un efect stimulant asupra centrului respirator.

Droperidolul perturbă conducerea impulsurilor în talamohipotalamus și formațiunea reticulară ca urmare a blocării α-adrenergice și a accelerării inactivării catecolaminelor. Poate capta competitiv receptorii GABA, perturbând persistent permeabilitatea membranelor receptorilor și conducerea impulsurilor către aparatul central al creierului.

Medicamentele au o toxicitate scăzută, nu deprimă respirația și sistemul cardiovascular. Cu toate acestea, droperidolul provoacă o blocadă adrenergică moderată, care afectează în principal receptorii α-adrenergici, astfel încât această acțiune stă la baza efectelor hemodinamice: vasodilatație, scăderea rezistenței periferice și hipotensiune arterială moderată.

După administrarea intravenoasă la o doză de 0,5 mg/kg, efectul maxim apare după 20 de minute și durează până la 3 ore, iar după administrarea intramusculară - după 30-40 de minute până la 8 ore. Medicamentul este distrus în principal în ficat, iar o parte (până la 10%) este excretată neschimbată prin rinichi.

Doza medicamentului în timpul travaliului este de droperidol - 5-10 mg (2-4 ml) în combinație cu fentanil 0,1-0,2 (2-4 ml) intramuscular într-o seringă. Doza unică medie de droperidol este de 0,1-0,15 mg/kg din greutatea corporală a mamei, fentanil - 0,001-0,003 mg/kg.

La alegerea dozelor de droperidol, trebuie să se țină cont de starea femeii aflate în travaliu: în prezența contracțiilor dureroase, dar fără agitație psihomotorie pronunțată, doza de droperidol poate fi redusă la 0,1 mg/kg greutate corporală. În cazul unei agitații psihomotorii semnificative și al creșterii tensiunii arteriale la 150/90-160/90 mm Hg, doza de droperidol trebuie crescută la 0,15 mg/kg.

Este necesar să se țină cont de faptul că cea mai tipică complicație este dezvoltarea hipotensiunii arteriale moderate, datorată efectului de blocare adrenergică. În practica obstetrică, folosim cu succes această proprietate a droperidolului la femeile aflate în travaliu cu tensiune arterială crescută. Principalul factor care predispozează la hipotensiune arterială severă sub influența droperidolului este pierderea de sânge necompensată. O complicație relativ rară, dar foarte specifică, odată cu introducerea droperidolului, este sindromul hiperkinetico-hipertonic (sindromul Kulenkampf-Tarnow). Frecvența acestei complicații, conform diverșilor autori, fluctuează între 0,3 și 10%.

Simptomele neurologice care se dezvoltă în timpul utilizării neurolepticelor sunt asociate în principal cu sistemul extrapiramidal. Clinic, cele mai pronunțate sunt spasmele tonice ale mușchilor globilor oculari, feței, orbicularului gurii, palatului moale, limbii și gâtului. Când limba este protrudată convulsiv, se umflă și devine cianotică. Complicațiile motorii sunt adesea însoțite de tulburări vegetative grave cauzate de reacții ale diencefalului: paloare sau roșeață, transpirații abundente, tahicardie, creșterea tensiunii arteriale. Patogenia stărilor convulsive după introducerea droperidolului este complexă și nu este pe deplin clară. Se presupune că complicațiile neurologice observate după introducerea droperidolului sunt rezultatul unor tulburări complexe ale reacțiilor colinergice și adrenergice în formațiunea reticulară a trunchiului cerebral.

Tratamentul complicațiilor neurologice cauzate de droperidol se recomandă să înceapă cu introducerea de atropină. Dacă nu există efect, se pot utiliza agenți care stimulează structurile adrenergice. Ciclodolul sau analogii săi - artan, romparkin, beta-blocante (obzidan, inderal), seduxen - dau rezultate bune. Ameliorarea rapidă a tulburărilor extrapiramidale se observă după administrarea intravenoasă de cafeină. Barbituricele (hexenal, tiopental sodic) sunt eficiente în afecțiunile severe.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]