Examinarea și îngrijirea nou-născuților sănătoși

Îngrijirea zilnică a sugarilor și copiilor asigură dezvoltarea sănătoasă a copilului în timpul învățării, vaccinările preventive și detectarea și tratarea precoce a bolilor.

Pentru a preveni infectarea bebelușului, este extrem de important ca tot personalul să respecte regulile de spălare a mâinilor. Participarea activă atât a mamei, cât și a tatălui în timpul nașterii facilitează adaptarea lor la rolul de părinți.

[ 1 ], [ 2 ]

Îngrijirea unui nou-născut în primele ore după naștere

Imediat după naștere, trebuie evaluate sistemul respirator, ritmul cardiac, culoarea pielii, tonusul muscular și reflexele nou-născutului. Toate acestea sunt componente cheie ale scorului Apgar, care sunt evaluate în primul și al cincilea minut de viață al unui nou-născut. Un scor Apgar de 8-10 puncte indică faptul că nou-născutul face o tranziție normală către viața extrauterină. Un scor de 7 puncte sau mai puțin în al cincilea minut (mai ales dacă persistă mai mult de 10 minute) este asociat cu un risc mai mare de boală și deces la nou-născut. Mulți nou-născuți prezintă cianoză în primul minut de viață; când este evaluată în al cincilea minut, cianoza dispare de obicei. Cianoza care nu dispare poate indica anomalii cardiovasculare sau depresie a SNC.

Pe lângă scala Apgar, nou-născutul trebuie examinat pentru a detecta orice defecte de dezvoltare. Examinarea trebuie efectuată sub o sursă de căldură radiantă, în prezența membrilor familiei.

Agenții antimicrobieni sunt prescriși profilactic în ambii ochi (de exemplu, 2 picături de soluție de nitrat de argint 1%, 1 cm de unguent cu eritromicină 0,5%, 1 cm de unguent cu tetraciclină 1%) pentru a preveni infecțiile gonococice și chlamidiene; 1 mg de vitamina K este administrat intramuscular pentru a preveni boala hemoragică a nou-născutului.

Mai târziu, bebelușul este îmbăiat, înfășat și predat familiei. O căciulă trebuie pusă pe cap pentru a preveni pierderea de căldură. Transferul în secție și alăptarea timpurie a nou-născutului trebuie încurajate de către personalul medical, astfel încât familia să cunoască mai bine bebelușul și să poată primi ajutor din partea personalului în timp ce se află încă în maternitate. Alăptarea este de obicei reușită dacă familiei i se oferă un sprijin financiar suficient.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Îngrijirea unui nou-născut în primele zile după naștere

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Examen fizic

Nou-născutul trebuie examinat temeinic în decurs de 24 de ore de la naștere. Efectuarea examinării în prezența mamei și a membrilor familiei le permite acestora să pună întrebări și îi permite medicului să comunice rezultatele examinării și să ofere îndrumări preliminare.

Măsurătorile de bază includ lungimea, greutatea și circumferința craniului. Lungimea se măsoară de la creștet la călcâi; valorile normale sunt determinate pe baza vârstei gestaționale și trebuie pregătite pe baza diagramelor de creștere standard. Dacă vârsta gestațională exactă nu este cunoscută sau dacă nou-născutul pare mai mare sau mai mic decât vârsta sa, se pot utiliza indici de maturitate morfologică și funcțională (neuromusculară) pentru a determina vârsta gestațională. Aceste metode permit determinarea vârstei gestaționale cu o precizie de ±2 săptămâni.

Mulți medici examinează inima și plămânii la începutul examinării, cât timp copilul este calm. Este necesar să se determine locul unde suflurile cardiace se aud cel mai puternic (pentru a exclude dextrocardia). Ritmul cardiac normal este de 100-160 de bătăi pe minut. Ritmul trebuie să fie regulat, deși este posibilă aritmia. Suflurile cardiace auzite în primele 24 de ore sunt cel mai adesea asociate cu un canal arterial permeabil. Examinarea cardiacă zilnică confirmă dispariția acestui suflu, de obicei în decurs de trei zile. Pulsul femural trebuie căutat și evaluat împreună cu pulsul brahial. Un puls femural slab sau deficitar poate indica coarctația aortei sau alte stenoze arteriale. Cianoza generalizată indică o cardiopatie congenitală, o boală pulmonară.

Sistemul respirator se evaluează prin numărarea frecvenței respiratorii timp de un minut întreg, deoarece nou-născuții au respirație neregulată. Frecvența respiratorie normală variază între 40 și 60 de respirații pe minut. Toracele trebuie să fie simetric la examinare, iar sunetele respiratorii trebuie să fie distribuite uniform pe toate câmpurile pulmonare. Respirația șuierătoare, lărgirea alelor nazale și retracția spațiilor intercostale în timpul respirației sunt semne ale sindromului de detresă respiratorie.

După examinarea inimii și a plămânilor, se efectuează o examinare secvențială a organelor și sistemelor bebelușului, de sus în jos. În cazurile de prezentație cefalică, oasele craniului se suprapun de obicei, existând un ușor edem și echimoză pe pielea capului (caput succedaneum). În cazurile de prezentație pelviană, capul este mai puțin deformat, iar edemul și echimoza se observă pe partea corpului în prezentație (fesiere, organe genitale, picioare). Dimensiunea fontanelelor poate varia de la câțiva milimetri la câțiva centimetri. O fontanelă mare, mărită, poate fi un semn de hipotiroidism. Cefalhematoamele, acumulări de sânge între periost și os care arată ca un edem, sunt, de asemenea, frecvente. Un cefalhematom poate fi localizat în zona unuia sau a ambelor oase parietale, mai rar deasupra osului occipital. De regulă, cefalhematoamele nu sunt vizibile până când edemul țesuturilor moi ale capului nu dispare; cefalhematoamele dispar treptat pe parcursul a câteva luni.

Ochii nou-născutului sunt mai ușor de examinat a doua zi după naștere, deoarece umflarea din jurul pleoapelor apare în timpul travaliului. Ochii trebuie examinați pentru reflexul pupilar, care lipsește în glaucom, cataractă și retinoblastom. Hemoragiile subconjunctivale sunt frecvente după naștere.

Urechile implantate jos pot indica anomalii genetice, inclusiv trisomia 21. Canalul auditiv extern trebuie examinat. Anomaliile din structura urechii externe trebuie observate, deoarece acestea pot fi asociate cu surditate și anomalii renale.

Medicul trebuie să examineze și să palpeze palatul pentru a detecta defecte ale palatului dur. Unii nou-născuți se nasc cu epulis, un hamartom benign al gingiilor. Dacă este suficient de mare, un epulis poate cauza dificultăți de hrănire și poate obstrucționa căile respiratorii. Aceste probleme pot fi corectate fără riscul de recurență. Nou-născuții se pot naște și cu dinți. Dinții natali nu au rădăcini. Acești dinți trebuie extrași deoarece pot cădea și pot fi aspirați de bebeluș. Chisturile de incluziune, numite perle Ebstein, pot fi găsite pe palat.

Când examinează gâtul, medicul trebuie să ridice bărbia copilului pentru a detecta anomalii precum higromul chistic, gușa și rămășițele arcurilor branhiale. Torticolisul poate fi cauzat de hemoragie în mușchiul sternocleidomastoidian din cauza unui traumatism la naștere.

Abdomenul trebuie să fie rotund și simetric. Un abdomen scafoid poate indica prezența unei hernii diafragmatice, prin care intestinele se deplasează în cavitatea toracică in utero, ducând uneori la hipoplazie pulmonară și la dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie postnatal. Un abdomen asimetric poate fi un semn al unei tumori abdominale. Dacă se detectează splenomegalie, trebuie presupusă o infecție congenitală sau o anemie hemolitică. Rinichii pot fi palpați prin palpare profundă, rinichiul stâng fiind mai ușor de palpat decât cel drept. Rinichii mari pot fi detectați cu obstrucție, tumoră, boală renală polichistică. Marginea ficatului este palpată în mod normal la 1-2 cm sub arcul costal. Hernia ombilicală, care apare din cauza slăbiciunii mușchilor inelului ombilical, este frecventă, dar rareori semnificativă.

La băieți, penisul trebuie examinat pentru epispadias și hipospadias. La băieții născuți la termen, testiculele trebuie să fie coborâte în scrot. Umflarea scrotului poate indica hidrocel, hernie inghinală sau, mult mai rar, torsiune testiculară. În hidrocel, scrotul este translucid. Torsiunea testiculară este o afecțiune chirurgicală urgentă, manifestată prin echimoze și compactare. La fetele născute la termen, labiile sunt proeminente, labiile mari acoperind labiile mici. Secrețiile vaginale mucoase și seroase-sângeroase (menstruație falsă) sunt normale. Secrețiile se formează datorită faptului că fătul este expus hormonilor materni in utero, care încetează după naștere. Uneori se găsește o mică excrescență de țesut himenial în zona frenulului posterior al labiilor, care este probabil asociată cu stimularea intrauterină de către hormonii materni și dispare după câteva săptămâni. Organele genitale intersexuale pot fi o manifestare a unui număr de boli congenitale (hiperplazie suprarenală congenitală, deficit de 5a-reductază, sindroame Klinefelter,Turner, Swyer ). În astfel de situații, este indicată consultarea unui endocrinolog pentru evaluare și discutarea cu familia a determinării imediate sau întârziate a sexului copilului.

Un examen ortopedic are ca scop identificarea displaziei de șold. Factorii de risc includ sexul feminin, prezentația pelviană, gemenii și antecedentele familiale. Examinarea include manevrele Barlow și Ortolani. Manevra Ortolani se efectuează după cum urmează: nou-născutul se află în decubit dorsal, cu picioarele orientate spre examinator. Degetul arătător este plasat pe trohanterul mare, iar degetul mare este plasat pe trohanterul mic al femurului. Prima mișcare constă în flexarea completă a picioarelor bebelușului la nivelul articulațiilor genunchiului și șoldului, apoi abducția completă a picioarelor, apăsând simultan degetele arătătoare în sus și spre interior până când genunchii ating suprafața mesei. Un clic al capului femural în timpul abducției picioarelor are loc atunci când capul femural dislocat revine la acetabul și indică prezența displaziei de șold.

Acest test poate fi fals negativ la bebelușii sub 3 luni din cauza mușchilor și ligamentelor șoldului încordate. Dacă rezultatele testului sunt îndoielnice sau dacă bebelușul se află într-un grup cu risc ridicat (fete în prezentație pelviană), bebelușul trebuie să fie supus unei examinări ecografice a articulațiilor șoldului la 4-6 săptămâni.

Examenul neurologic include o evaluare a tonusului muscular, a activității, a mișcărilor membrelor și a reflexelor nou-născutului. Reflexele frecvent declanșate la nou-născuți includ reflexele Moro, de supt și de înțepare. Reflexul Moro este răspunsul unui nou-născut la o frică, declanșat prin desfacerea ușoară a brațelor bebelușului și eliberarea bruscă a acestora. Ca răspuns, bebelușul își desface brațele cu degetele întinse, își îndoaie picioarele la nivelul articulațiilor șoldului și plânge. Reflexul de înțepare este declanșat prin mângâierea obrazului bebelușului la colțul gurii, determinându-l pe bebeluș să întoarcă capul spre iritație și să deschidă gura. Reflexul de supt poate fi declanșat folosind o suzetă sau vârful unui deget înmănușat. Aceste reflexe persistă timp de câteva luni după naștere și sunt semne ale dezvoltării normale a sistemului nervos.

Pielea nou-născutului este de obicei roșu aprins; cianoza degetelor de la mâini și de la picioare este frecventă în primele ore de viață. Lichidul nașterii nu acoperă pielea majorității nou-născuților după 24 de săptămâni de gestație. Uscăciunea și descuamarea apar adesea după câteva zile, în special în pliurile încheieturilor mâinilor și genunchilor. Peteșiile pot apărea în zone supuse unui stres crescut în timpul travaliului, cum ar fi fața (în travalii când fața este partea de prezentare); cu toate acestea, nou-născuții cu o erupție peteșială difuză trebuie examinați pentru trombocitopenie. Mulți nou-născuți au manifestări de eritem toxic, o erupție benignă cu papule albe sau galbene pe o bază înroșită. Această erupție, care apare de obicei la 24 de ore după naștere, se răspândește pe tot corpul și poate persista până la 2 săptămâni.

Screening

Recomandările pentru screeningul neonatal variază în funcție de datele clinice și de ghidurile naționale.

Determinarea grupei sanguine este indicată pentru nou-născuții cu risc de a dezvolta boli hemolitice (factorii de risc includ grupa sanguină 0 a mamei sau factorul Rh negativ, precum și prezența antigenelor sanguine minore).

Toți nou-născuții sunt examinați pentru icter în timpul internării în spital și înainte de externare. Riscul de hiperbilirubinemie este evaluat pe baza criteriilor de risc, a măsurătorilor bilirubinei și a unei combinații a ambelor. Nivelurile de bilirubină pot fi măsurate în sângele capilar (transdermic) sau în ser. Multe spitale examinează toți nou-născuții și utilizează nomograme predictive pentru a stabili riscul de hiperbilirubinemie crescută. Monitorizarea ulterioară se bazează pe vârsta sugarului la externare, nivelurile de bilirubină înainte de externare și riscul de icter.

Multe state efectuează screening pentru anumite afecțiuni ereditare, inclusiv fenilcetonurie, tirozinemie, deficit de biotinidază, boala urinei cauzată de sirop de arțar, galactozemie, hiperplazie suprarenală congenitală, anemia falciformă și hipotiroidism. Multe state efectuează, de asemenea, screening pentru fibroză chistică, tulburări de oxidare a acizilor grași și alte tulburări ale metabolismului acizilor organici.

Screeningul pentru infecția cu HIV este obligatoriu în unele state și este recomandat în rest copiilor născuți din mame seropozitive sau cu risc social ridicat de infecție cu HIV.

Testarea toxicologică este indicată dacă există dovezi de consum de droguri de către mamă, dezlipire inexplicabilă de placentă sau naștere prematură inexplicabilă; dacă mama nu a fost îngrijită corespunzător în timpul sarcinii; sau dacă copilul prezintă semne de simptome de sevraj.

Screeningul pentru pierderea auzului variază în funcție de stat; unele clinici efectuează screening doar la sugarii cu risc crescut, în timp ce altele efectuează screening pentru toți copiii. Testarea inițială implică adesea utilizarea unui dispozitiv portabil pentru a măsura ecoul produs de urechea sănătoasă ca răspuns la un clic ușor (emisii otoacustice sau OAE); dacă rezultatele testului sunt anormale, se efectuează testarea răspunsului bazei creierului la un stimul auditiv (potențiale evocate auditive sau AEP). Unele clinici utilizează testul OAE ca test de screening inițial. Pot fi necesare teste ulterioare efectuate de un audiolog.

Îngrijire și monitorizare zilnică

Nou-născuții sunt îmbăiați după ce temperatura corpului lor s-a stabilizat la 37°C timp de 2 ore. Clema pentru cordonul ombilical poate fi îndepărtată când cordonul ombilical este uscat, de obicei după 24 de ore. Cordonul ombilical trebuie păstrat curat și uscat pentru a preveni infecția. Unele centre utilizează alcool izopropilic de mai multe ori pe zi sau colorare triplă o dată, un agent bacteriostatic care reduce colonizarea bacteriană a cordonului ombilical. Deoarece plaga ombilicală este o poartă de intrare pentru infecție, zona ombilicală trebuie examinată zilnic pentru a depista roșeața și supurațiile.

Factori de risc ridicat pentru deficiența de auz la nou-născuți

• Greutate la naștere < 1500 g
• Scor Apgar la 5 minute < 7
• Nivelul bilirubinei serice > 22 mg/dl (> 376 μmol/l) la nou-născuții cu greutate la naștere > 2000 g sau > 17 mg/dl (> 290 μmol/l) la nou-născuții < 2000 g
• Anoxia sau hipoxia perinatală
• Sepsis sau meningită neonatală
• Anomalii craniofaciale
• Convulsii sau perioade de apnee
• Infecții congenitale (rubeolă, sifilis, herpes simplex, citomegalovirus sau toxoplasmoză)
• Utilizarea maternă a antibioticelor aminoglicozidice
• Istoric familial: pierderea precoce a auzului la părinți sau rude apropiate

Circumcizia poate fi efectuată în siguranță - dacă familia dorește acest lucru - sub anestezie locală în primele zile de viață. Procedura trebuie amânată dacă copilul prezintă anomalii ale orificiului uretral extern, hipospadias și alte anomalii ale glandului penian, acest lucru fiind justificat de faptul că prepuțul poate fi folosit ulterior pentru chirurgie plastică; circumcizia nu trebuie efectuată nici dacă nou-născutul este diagnosticat cu hemofilie sau alte tulburări hemostatice, dacă există antecedente familiale de tulburări hemoragice, dacă mama a luat anticoagulante sau aspirină.

Majoritatea nou-născuților pierd 5 până la 7% din greutatea corporală inițială în primele zile de viață, în principal din cauza pierderii de lichide (prin urinare, pierderi minore de lichide prin respirație), precum și din cauza eliminării meconiului, pierderii vernixului caseos și uscării bontului cordonului ombilical. În primele 2 zile, urina poate fi portocaliu aprins sau roz, ceea ce se datorează cristaluriei de urați, care este normală și apare din cauza concentrației de urină. Majoritatea nou-născuților urinează în decurs de 24 de ore de la naștere; timpul mediu pentru prima urinare este de 7 până la 9 ore după naștere, majoritatea nou-născuților urinând de două ori în a doua zi de viață. Retenția urinară este mai frecventă la băieți și poate fi cauzată de fimoza fiziologică; incapacitatea de a urina la nou-născuții de sex masculin indică o valvă uretrală posterioară. Circumcizia se efectuează de obicei după ce copilul a urinat pentru prima dată; incapacitatea de a urina în decurs de 12 ore de la procedură poate indica o complicație. Dacă meconiul nu a fost eliminat în 24 de ore, neonatologul ar trebui să ia în considerare examinarea nou-născutului pentru anomalii ale tractului gastrointestinal, cum ar fi atrezia anală, boala Hirschsprung, fibroza chistică pancreatică, care pot duce la dezvoltarea ileusului meconial.

[ 9 ], [ 10 ]

Externarea din spitalul de maternitate

Nou-născuții externați din spital în decurs de 48 de ore trebuie examinați în decurs de 2-3 zile pentru a evalua alimentația (la sân sau lapte praf), hidratarea, icterul (la nou-născuții cu risc crescut). Monitorizarea ulterioară a nou-născuților externați din spital în decurs de 48 de ore trebuie să se bazeze pe factorii de risc, inclusiv factorii de risc pentru icter și dificultățile de alăptare.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]