Managementul travaliului normal

Multe spitale obstetricale oferă servicii de naștere în parteneriat, naștere și recuperare postpartum în aceeași cameră, împreună cu soțul sau rudele. Soții rămân cu soția și nou-născutul până la externare.

Unele maternități au cabinete prenatale separate și o sală de nașteri, unde femeia este transferată pentru naștere. Tatăl bebelușului sau o altă rudă poate fi rugată să o însoțească pe femeie în sala de nașteri. Acolo, zona perineală este tratată, iar canalul de naștere este separat cu scutece sterile. După naștere, femeia poate rămâne într-o astfel de cameră sau poate fi transferată într-o cameră postnatală separată.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ameliorarea durerii în timpul travaliului normal

Ameliorarea durerii include următoarele tipuri de anestezie: anestezie regională, bloc pudendal, infiltrare perineală și anestezie generală. Opioidele și anestezicele locale sunt utilizate în mod obișnuit. Aceste medicamente traversează placenta și trebuie administrate în doze mici cu o oră înainte de naștere pentru a evita efectele toxice asupra nou-născutului (de exemplu, depresia SNC și bradicardia). Opioidele singure nu oferă o analgezie adecvată și, prin urmare, sunt utilizate în combinație cu anestezice. Anestezia regională implică o injecție epidurală lombară cu un anestezic local. Anestezia epidurală a devenit din ce în ce mai utilizată pentru travaliu și naștere, inclusiv cezariană. Aceasta a înlocuit, în esență, blocurile pudendale și paracervicale. Injecțiile epidurale utilizează anestezice locale (de exemplu, bupivacaină), care au o durată de acțiune mai lungă și un debut de acțiune mai lent decât medicamentele utilizate pentru anestezia pudendală (de exemplu, lidocaină). Alte forme de anestezie regională includ injecția caudală (în canalul sacral), care este rar utilizată, și injecția spinală (în spațiul subarahnoidian paraspinal). Anestezia spinală poate fi utilizată pentru cezariană, dar este mai rar utilizată pentru nașterea vaginală, deoarece are o acțiune scurtă (nu este de dorit în timpul travaliului); există un risc mic de cefalee postoperatorie.

Când se utilizează anestezie spinală, pacienții trebuie să fie sub observație constantă, iar semnele vitale trebuie monitorizate la fiecare 5 minute pentru a detecta și trata o posibilă hipotensiune arterială.

Anestezia pudendală este rar utilizată deoarece analgezia epidurală este utilizată pe scară largă. Anestezia pudendală implică injectarea locală de anestezic prin peretele vaginal, astfel încât anestezicul să învelească nervul pudendal. Aceasta anesteziază părțile inferioare ale vaginului, perineul și treimea inferioară a vulvei; părțile superioare ale vulvei nu sunt anesteziate. Anestezia pudendală este o metodă sigură și simplă pentru nașterea vaginală spontană fără complicații, dacă femeia dorește să împingă sau dacă travaliul progresează și nu există timp pentru anestezie epidurală.

Infiltrarea perineală se efectuează de obicei cu anestezie. Această metodă nu este la fel de eficientă și este utilizată mai rar decât anestezia pudendală. Anestezia paracervicală este utilizată din ce în ce mai rar în travaliu, deoarece provoacă bradicardie la făt în peste 15% din cazuri. Această anestezie este mai des utilizată pentru avorturi în primul sau începutul celui de-al doilea trimestru de sarcină. Tehnica implică administrarea a 5-10 ml de lidocaină 1% paracervical la pozițiile orelor 3 și 9; efectul analgezic este de scurtă durată.

Anestezia generală se efectuează folosind anestezice inhalatorii (de exemplu, izofluran) și poate provoca depresie la mamă și făt; prin urmare, aceste medicamente nu sunt recomandate pentru nașteri de rutină.

Protoxidul de azot 40% cu oxigen este rar utilizat pentru analgezie în timpul nașterii vaginale, la o adâncime care permite menținerea contactului cu pacienta. Tiopentalul de sodiu se administrează intravenos împreună cu alte medicamente (de exemplu, succinilcolină, protoxid de azot cu oxigen) pentru anestezie generală pentru cezariană; tiopentalul de sodiu singur nu oferă o analgezie adecvată. Tiopentalul de sodiu are o durată scurtă de acțiune. Atunci când este utilizat, medicamentul este concentrat în ficatul fetal, prevenind acumularea în sistemul nervos central; dozele mari pot provoca depresie neonatală. Diazepamul este uneori utilizat; cu toate acestea, dozele mari administrate intravenos femeilor însărcinate înainte de naștere pot duce la hipotensiune arterială, hipotermie, scoruri Apgar scăzute, agravarea răspunsurilor metabolice la stresul rece și depresie neurologică la nou-născut. Utilizarea acestor medicamente este limitată, dar sunt utilizate în timpul forcepsului obstetrical, nașterii pelviane, nașterii gemelare și cezarienei.

[ 5 ], [ 6 ]

Beneficii în timpul nașterii

Se efectuează un examen vaginal pentru a determina poziția și locația capului fetal. Când colul uterin este complet șters și dilatat, femeii i se cere să împingă la fiecare contracție, astfel încât capul să treacă prin canalul de naștere și să iasă prin vulvă. Când aproximativ 3 sau 4 cm din cap ies din fanta genitală la femeile nulipare (puțin mai puțin la femeile multipare), se utilizează metode care să faciliteze nașterea și să reducă riscul de ruptură perineală. Dacă este necesar, medicul plasează mâna stângă pe capul bebelușului, ceea ce previne extinderea prematură a capului și contribuie la avansarea sa mai lentă. În același timp, medicul plasează degetele îndoite ale mâinii drepte pe perineu, acoperind cu ele fanta genitală deschisă. Pentru a avansa capul, medicul poate aplica presiune în zona arcurilor superciliare, a frunții sau a bărbiei (manevra Ritgen modificată). Medicul obstetrician-ginecolog reglează avansarea capului pentru a asigura o naștere lentă și sigură.

Forcepsul sau un extractor cu vid sunt adesea folosite pentru nașteri în a doua etapă a travaliului, atunci când travaliul este prelungit (de exemplu, când mama este prea obosită pentru a împinge complet). Forcepsul poate fi folosit și atunci când un anestezic epidural oprește împingerea. Anestezia locală, de obicei, nu afectează împingerea, așa că forcepsul sau un extractor cu vid nu sunt de obicei utilizate decât dacă există complicații. Indicațiile pentru forceps și un extractor cu vid sunt identice.

Epiziotomia se efectuează numai în cazurile de amenințare a rupturii perineale, iar dacă perineul interferează cu nașterea normală, se efectuează de obicei la primipare. Dacă analgezia epidurală este inadecvată, se poate utiliza anestezia infiltrativă locală. Epiziotomia previne întinderea excesivă și posibila ruptură a țesuturilor perineale, inclusiv a rupturilor anterioare. O incizie este mai ușor de reparat decât o ruptură. Cea mai frecventă incizie este pe linia mediană, de la comisura posterioară spre rect. Ruptura acestei incizii cu capturarea sfincterului sau a rectului este posibilă, dar dacă aceasta este diagnosticată rapid, o astfel de ruptură este reparată cu succes și se vindecă bine.

Lacerațiile prin epiziotomie care implică rectul pot fi prevenite prin menținerea capului fetal într-o poziție bine flexată până când protuberanța occipitală se potrivește sub arcul pubian. Episioproctotomia (disecția intenționată a rectului) nu este recomandată din cauza riscului ridicat de fistulă rectovaginală.

Un alt tip de epiziotomie este incizia medial-laterală, efectuată din mijlocul comisurii posterioare la un unghi de 45° pe ambele părți. Acest tip de epiziotomie nu se extinde în sfincter sau rect, dar incizia provoacă mai multă durere în perioada postpartum și durează mai mult vindecare decât o epiziotomie mediană. Astfel, incizia mediană este preferată pentru epiziotomie. Cu toate acestea, utilizarea epiziotomiei este în scădere în timpurile moderne din cauza riscului ridicat de ruptură a sfincterului sau a rectului.

După scoaterea capului, corpul bebelușului este prins cu umerii într-o poziție anteroposterioară; o presiune ușoară asupra capului fetal ajută la poziționarea umărului anterior sub simfiză. Dacă cordonul ombilical este înfășurat în jurul gâtului, acesta poate fi clampat și divizat. Capul este ridicat ușor în sus, iar umărul posterior iese din perineu; restul corpului este îndepărtat cu ușurință. Nasul, gura și faringele sunt aspirate cu o seringă pentru a îndepărta mucusul și lichidul și pentru a facilita respirația. Se aplică două cleme pe cordonul ombilical, cordonul ombilical este divizat, iar o clemă de plastic se aplică pe bont. Dacă se suspectează anomalii fetale sau neonatale, segmentul de cordon ombilical este ligaturat din nou, astfel încât să se poată colecta sânge arterial pentru analiza gazelor. PH-ul normal al sângelui arterial este de 7,157,20. Bebelușul este plasat într-un pătuț cald sau pe abdomenul mamei pentru o mai bună adaptare.

După nașterea bebelușului, medicul plasează o mână pe peretele abdominal în zona fundului uterin pentru a detecta contracțiile acestuia; placenta se separă în timpul primei sau celei de-a doua contracții, adesea observându-se o scurgere cu sânge din cauza placentei separate. Femeia trebuie să împingă pentru a ajuta la ieșirea placentei. Dacă nu poate împinge și dacă există sângerări semnificative, placenta poate fi evacuată prin presiune manuală asupra peretelui abdominal și prin exercitarea unei presiuni descendente asupra uterului. Această manipulare poate fi efectuată numai dacă uterul este dens și bine contractat, deoarece presiunea asupra unui uter flacid poate contribui la eversiunea acestuia. Dacă această procedură nu este eficientă, medicul apasă cu pumnii pe peretele abdominal în zona colțurilor uterine departe de placentă; se evită tracțiunea pe cordonul ombilical, deoarece aceasta poate contribui la eversiunea uterului. Dacă placenta nu s-a separat în 45-60 de minute, atunci se efectuează separarea și extragerea manuală a placentei; medicul introduce întreaga mână în cavitatea uterină, separând placenta, apoi o îndepărtează. În astfel de cazuri, ar trebui să se suspecteze o atașare strânsă a placentei (placenta accreta).

Placenta trebuie examinată pentru a depista defecte, deoarece fragmentele rămase în uter pot provoca sângerări sau infecții. Dacă placenta nu este complet expulzată, cavitatea uterină este examinată manual. Unii medici obstetricieni examinează uterul după fiecare naștere. Cu toate acestea, acest lucru nu este recomandat în practica de rutină. Imediat după expulzarea placentei se administrează un agent oxitotic (oxitocină 10 U intramuscular sau sub formă de perfuzie de 20 U/1000 ml soluție salină la o rată de 125 ml/oră). Acest lucru poate îmbunătăți contractilitatea uterină. Oxitocina nu trebuie utilizată în bolus intravenos, deoarece se poate dezvolta aritmie cardiacă.

Canalul de naștere trebuie examinat pentru lacerații cervicale; orice lacerații prezente trebuie suturate; plaga epiziotomiei trebuie suturată. Dacă mama și copilul sunt sănătoși, aceștia pot fi ținuți împreună. Multe mame doresc să înceapă alăptarea la scurt timp după naștere, iar acest lucru ar trebui încurajat. Mama, copilul și tatăl ar trebui să rămână împreună într-o cameră caldă și separată, timp de o oră sau mai mult. Copilul poate fi apoi plasat într-o creșă sau lăsat cu mama, în funcție de dorința acesteia. Timp de 1 oră după naștere, mama trebuie monitorizată îndeaproape, inclusiv prin monitorizarea contracțiilor uterine, verificarea cantității de sânge care secreți din vagin și măsurarea tensiunii arteriale. Perioada de timp de la eliminarea placentei până la 4 ore după naștere se numește a 4-a etapă a travaliului; majoritatea complicațiilor, în special hemoragia, apar în această perioadă și, prin urmare, este necesară o observare atentă a pacientei.

[ 7 ]