Progresia liniștită înseamnă o "ruptură radicală" în înțelegerea sclerozei multiple

Progresia dizabilității independentă de recidive (PIRA), uneori denumită „progresie silențioasă”, a devenit un concept cheie de integrare în viziunea modernă asupra sclerozei multiple (SM).

„Observația că progresia poate apărea fără recidive anterioare în scleroza multiplă recidivant-remisivă (SMRR) în stadiu incipient a fost confirmată acum în mai multe studii de cohortă și este recunoscută drept cea mai frecventă cauză de progresie la pacienții cu recidivă”, a declarat Bruce Cree, MD, PhD, MAS, de la Universitatea din California, San Francisco (UCSF). „Această observație reprezintă o schimbare fundamentală în înțelegerea noastră asupra SM.”

Progresie liniștită

În 2019, Cree și colegii săi au propus termenul „progresie silențioasă” pentru a descrie acumularea de dizabilitate fără legătură cu activitatea inflamatorie în scleroza multiplă, pe baza datelor din cohorta prospectivă UCSF EPIC.

Echipa a studiat pacienți cu scleroză multiplă recidivantă cu urmărire pe termen lung și a constatat că recăderile au fost asociate cu o creștere temporară a dizabilității pe parcursul a 1 an (P=0,012), dar nu cu progresia confirmată a dizabilității (P=0,551).

În plus, volumul relativ al creierului a scăzut mai rapid la pacienții cu dizabilitate progresivă comparativ cu pacienții care au rămas stabili.

Cercetătorii au remarcat că eficacitatea ridicată a terapiei pentru scleroza multiplă împotriva atacurilor clinice a făcut posibilă evaluarea rezultatelor pe termen lung atunci când elementele bolii focale au fost suprimate. Acest lucru a deschis calea către o schimbare fundamentală a gândirii.

„Anterior, se credea că agravarea dizabilității în stadiile incipiente ale bolii se datora recăderilor și abia mai târziu s-a crezut că este ascunsă după acumularea semnificativă a dizabilității”, a remarcat Cree.

„Acest model în două etape este greșit”, a subliniat el. „Ceea ce numim scleroză multiplă progresivă secundară este foarte probabil același proces care apare atunci când activitatea recidivantă este suprimată de medicamente antiinflamatoare extrem de eficiente.”

„Cu alte cuvinte, scleroza multiplă progresivă secundară nu este secundară - agravarea progresivă a dizabilității apare în paralel cu activitatea recidivantă și poate fi detectată la începutul bolii”, a spus Cree.

Definiția PIRA

În 2023, cercetătorii conduși de Dr. Ludwig Kappos de la Universitatea din Basel, Elveția, au propus o definiție armonizată a PIRA pentru uz general, bazată pe o analiză sistematică a literaturii de specialitate privind PIRA.

„Primele descrieri ale PIRA au fost urmate de numeroase studii pe diferite grupuri de pacienți pentru a înțelege mai bine acest nou fenomen”, a declarat co-autorul Jannis Müller, medic, tot de la Universitatea din Basel.

„Cu toate acestea, nu exista o definiție uniformă a PIRA, ceea ce îngreuna compararea și interpretarea studiilor”, a continuat el. „Ne-am propus să rezumăm cunoștințele actuale despre acest fenomen și să propunem criterii de diagnostic uniforme pentru identificarea PIRA.”

Kappos și colegii săi și-au bazat criteriile pe o analiză a literaturii de specialitate a 48 de studii. Aceștia au estimat că apariția AMPIR (atrofie renală acută) a apărut la aproximativ 5% dintre pacienții cu scleroză multiplă recidivantă-remisivă în fiecare an, reprezentând 50% sau mai mult din acumularea de dizabilitate în SMRR. Spre deosebire de afectarea asociată recidivei, proporția de AMPIR a crescut odată cu vârsta și durata bolii.

Studiul a confirmat concluziile anterioare ale lui Cree și ale altora. „PIRA este responsabilă pentru o mare parte din creșterea invalidității încă din primele etape ale sclerozei multiple”, a spus Muller.

„Acest lucru pune sub semnul întrebării divizarea tradițională a sclerozei multiple în fenotipuri recidivant-remisive și progresive și susține opinia că ambele mecanisme sunt prezente la toți pacienții și în toate stadiile, existând suprapuneri între aspectele inflamatorii și neurodegenerative ale bolii”, a continuat el. Recunoașterea acestui fenomen ar putea ajuta la dezvoltarea de terapii țintite și personalizate, a adăugat el.

Recomandări pentru diagnosticarea PIRA

Kappos și colab. au recomandat utilizarea unei măsuri compozite care include funcția membrelor superioare (de exemplu, testul cu 9 găuri), viteza mersului (testul de 25 de picioare) și testarea cognitivă (viteza de procesare a informațiilor măsurată prin testul Symbol-Digit).

Alte recomandări au inclus utilizarea seturilor de date cu evaluări clinice programate, standardizate, la intervale de cel mult 12 luni și interpretarea leziunilor T2 noi sau în creștere sau a leziunilor cu contrast cu gadoliniu ca semne de activitate acută legată temporal de un eveniment clinic numai dacă imaginile sunt obținute în termen de 90 de zile.

Criteriile pentru definirea sau diagnosticarea PIRA atât în scleroza multiplă recurent-remisivă, cât și în cea progresivă ar trebui să includă o valoare de referință inițială actualizată cu evenimentele clinice, clasificarea deteriorării ca fiind datorată PIRA numai dacă este distinctă de recăderile confirmate de investigator, confirmarea agravării demonstrabile a dizabilității la 6-12 luni după deteriorarea inițială și cerința pentru PIRA susținut timp de 12-24 de luni, au adăugat Kappos și colegii săi.

Concluzie

De la introducerea termenului „progresie silențioasă”, PIRA a fost studiată din diverse perspective. Un studiu a constatat că pacienții cu scleroză multiplă care au dezvoltat PIRA la scurt timp după primul eveniment demielinizant au fost mai predispuși la rezultate negative privind dizabilitatea pe termen lung. Un alt studiu a raportat că pacienții cu scleroză multiplă cu debut pediatric au dezvoltat PIRA când erau relativ tineri. Cercetătorii au sugerat, de asemenea, că proteina acidă fibrilară glială serică (GFAP) ar putea fi un biomarker prognostic pentru PIRA, la fel ca și atrofia măduvei spinării.

Înțelegerea PIRA are implicații profunde, a remarcat Cree.

„Dacă un medicament poate preveni eficient apariția PIRA în scleroza multiplă recidivantă, utilizarea sa va preveni probabil apariția a ceea ce numim scleroză multiplă secundar progresivă”, a spus el. „Studiile clinice care vizează PIRA ca criteriu principal de evaluare nu au fost încă efectuate cu succes, dar reprezintă o nouă frontieră pentru evaluarea eficacității terapeutice.”