Vezica hiperactivă - tratament

Tratamentul vezicii urinare hiperactive vizează în principal restabilirea controlului pierdut asupra funcției de stocare a vezicii urinare. Pentru toate formele de vezică urinară hiperactivă, principala metodă de tratament este medicația. Medicamentele standard de elecție sunt anticolinergicele (m-anticolinergice). De regulă, medicația este combinată cu terapia comportamentală, biofeedback sau neuromodulație. Mecanismul de acțiune al medicamentelor anticolinergice este de a bloca receptorii colinergici muscarinici postsinaptici (m2, m1) ai detrusorului. Acest lucru reduce sau previne efectul acetilcolinei asupra detrusorului, reducând hiperactivitatea acestuia și crescând capacitatea vezicii urinare.

Până de curând, tratamentul vezicii urinare hiperactive consta în administrarea de oxibutinină (driptan). Doza maximă a medicamentului este de obicei de 5-10 mg de 2-3 ori pe zi. În ultimii ani, au fost propuse noi medicamente pentru tratamentul vezicii urinare hiperactive, cum ar fi clorura de trospiu (spazmex) 10-15 mg de 2-3 ori pe zi, tolterodina (detrusitol) 2 mg de 2 ori pe zi și solifenacina (vesicar) 5-10 mg o dată pe zi. Toate anticolinergicele au efecte secundare asociate cu blocarea receptorilor m-colinergici ai altor organe și țesuturi. Gura uscată, principalul efect secundar al anticolinergicelor, este cauzată de blocarea receptorilor muscarinici ai glandelor salivare. Alte reacții adverse sistemice ale medicamentelor anticolinergice care blochează receptorii colinergici muscarinici în diverse organe includ vedere încețoșată, scăderea tonusului organelor musculare netede (inhibarea peristaltismului intestinal, constipație), tahicardie, în unele cazuri efecte centrale (somnolență, amețeli) etc. Trebuie menționat că clorura de trospiu este singurul compus cuaternar din acest grup și, spre deosebire de aminele terțiare, nu penetrează bariera hematoencefalică și nu provoacă reacții adverse din partea sistemului nervos central.

Clorura de trospiu, tolterodina și solifenacina sunt în general considerate a avea un profil de siguranță mai bun decât oxibutinina. În cazul utilizării pe termen lung a colinoltonicelor la pacienții cu vezică hiperreactivă (în special cu hiperactivitate nonirogenă a detrusorului), se poate dezvolta o activitate contractilă afectată a detrusorului, odată cu dezvoltarea retenției urinare cronice, ureterohidronefrozei și insuficienței renale cronice. Este deosebit de periculoasă prescrierea de medicamente anticolinergice pacienților cu vezică hiperreactivă în combinație cu activitatea contractilă afectată a detrusorului. Pentru controlul la timp al posibilelor reacții adverse, este necesară monitorizarea urinei reziduale.

Tratamentul vezicii urinare hiperactive se efectuează și cu alte medicamente - relaxante antispastice miotrope, blocante ale canalelor de calciu (nifedipină, verapamil), antidepresive triciclice (imipramină). Cu toate acestea, rezultatele tratamentului cu medicamente din aceste grupuri sunt în multe privințe inferioare blocantelor receptorilor muscarinici și, prin urmare, acestea sunt de obicei utilizate în combinație cu acestea din urmă.

În cazurile severe de hiperactivitate detrusoriană non-irogenă, când medicamentele anticolinergice sunt ineficiente, se utilizează injectarea intratrusoriană a neurotoxinei botulinice de tip A și injectarea intravezicală a medicamentelor cu activitate neurotoxică, cum ar fi capsaicina.

Mecanismul de acțiune al neurotoxinei botulinice de tip A este blocarea presinaptică a eliberării de acetilcolină, ceea ce duce la relaxarea detrusorului și la creșterea volumului vezicii urinare. 200-300 U de neurotoxină botulinică de tip A diluată în 10-20 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sunt injectate în detrusor în 20-30 puncte. La marea majoritate a pacienților, injecțiile repetate ale medicamentului sunt necesare la fiecare 3-12 luni pentru a menține efectul clinic.

Capsaicina provoacă iritații extreme ale fibrelor C nemielinizate situate în stratul subepitelial al peretelui vezicii urinare. Efectul neurotoxic al capsaicinei* este însoțit de o scădere a activității contractile crescute a detrusorului și de o creștere a capacității vezicii urinare. Derivatul acidului homovanilic, capsaicina*, se obține din ardei iute roșu. Efectul unei singure instilări intravezicale de capsaicină durează în medie 3-4 luni, după care este necesară administrarea repetată a medicamentului. Reacțiile adverse se manifestă prin apariția unei senzații de arsură și a contracțiilor reflexe acute ale vezicii urinare în primele minute după administrare.

Tratamentul vezicii urinare hiperactive necesită și utilizarea neuromodulației, adică procesul de formare a mecanismului pierdut al urinării folosind stimularea directă sau indirectă cu un curent electric slab a fibrelor aferente ale părții somatice a sistemului nervos periferic. Fibrele fac parte din diverse trunchiuri nervoase, dar sunt formate în principal din al treilea nerv sacral. Impactul asupra lor reduce activitatea parasimpatică a nervului pelvin și crește activitatea simpatică a nervului hipogastric. Aceasta duce la inhibarea creșterii activității contractile a detrusorului. Cele mai eficiente sunt stimularea electrică tibială și sacrală.

Tehnica de stimulare electrică a nervului tibial constă în iritarea acestuia cu un curent electric slab. Pentru aceasta, se folosește un electrod ac, care se introduce la o adâncime de 3-4 cm prin piele până la un punct situat la 5 cm cranial de maleola medială. Electrodul pasiv se plasează în zona articulației gleznei. O procedură de tratament durează 30 de minute. Se efectuează 12 proceduri, câte una pe săptămână. Pacienții la care dispar sau se ameliorează simptomele de vezică hiperactivă sunt incluși în așa-numitul protocol final. Aceasta înseamnă că, în viitor, în funcție de rezultatele tratamentului, li se administrează o procedură timp de 2-3 săptămâni. Acest tratament al vezicii hiperactive nu provoacă efecte secundare.

Tehnica de stimulare electrică a nervului sacral implică efectuarea secvențială a unui test de stimulare acută, stimulare temporară și instalarea unui stimulator electric permanent. În prima etapă, înainte de implantarea electrodului pentru stimulare temporară, se efectuează un test de stimulare acută. După anestezia prin infiltrare cu soluție de procaină (novocaină) 0,5%, se efectuează o puncție exploratorie a celui de-al treilea foramen sacral de-a lungul suprafeței posterioare a sacrului. Acul explorator este conectat la dispozitivul de stimulare electrică externă și se efectuează un test de stimulare acută pentru a determina poziția vârfului acului. Iritarea fibrelor nervoase la nivelul S3 cu un curent electric duce la contracția mușchilor perineali și flexia plantară a degetului mare de la picior pe partea stimulată, ceea ce este considerat un test pozitiv. După aceasta, un electrod este introdus prin ac în cel de-al treilea foramen sacral. Locația electrodului este controlată radiologic în proiecțiile anteroposterior și lateral. După implantare, electrodul este fixat pe piele și conectat la un dispozitiv portabil pentru stimularea nervoasă. Efectul este asigurat de impulsuri monofazice, dreptunghiulare, cu o lățime de 210 μs, o frecvență de 25 Hz și o tensiune de 0,5-5 V. Stimularea temporară se efectuează timp de 3-5 zile. Testul de stimulare temporară este considerat pozitiv dacă simptomele din perioada de stimulare se reduc cu mai mult de 50% față de valorile inițiale și simptomele reapar după oprirea stimulării. Rezultatele pozitive ale testului de stimulare temporară servesc drept indicație pentru implantarea subcutanată a unui stimulator permanent pentru neuromodularea sacrală. Implantarea implică instalarea unui electrod în zona celui de-al treilea nerv sacral cu o conexiune la un stimulator permanent plasat sub piele în regiunea fesieră. Complicațiile neuromodulării sacrale: migrarea electrozilor și procesele infecțioase și inflamatorii.

Tratamentul chirurgical al vezicii hiperreactive este utilizat extrem de rar și constă în înlocuirea vezicii urinare cu o secțiune de intestin (subțire sau mare) sau miectomie cu creșterea volumului vezicii urinare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]