Ventilarea artificială a plămânilor

Ventilația artificială tradițională a plămânilor

Ventilația controlată se efectuează atunci când pacientul nu are respirație spontană sau este nedorită într-o anumită situație clinică.

La nou-născuți, ventilația artificială controlată și asistată a plămânilor se realizează exclusiv prin ventilatoare orientate spre presiune, cu pornire la timp, cu un flux continuu de gaz în circuitul respirator. Aceste dispozitive permit compensarea ușoară a scurgerilor de gaz din circuitul respirator, care apar de obicei în timpul ventilației la copiii mici. Debitele mari de gaz în circuitul acestor respiratori asigură livrarea rapidă a volumelor de gaz necesare atunci când apar inspirații spontane, ceea ce minimizează efortul respirator. În plus, încetinirea fluxului inspirator asigură o mai bună distribuție a gazelor în plămâni, în special atunci când există zone cu proprietăți mecanice neuniforme.

Indicații pentru ventilație artificială

Indicațiile pentru ventilația artificială trebuie determinate individual pentru fiecare nou-născut. Este necesar să se țină cont de severitatea afecțiunii și de natura bolii, de vârsta gestațională și postnatală a copilului, de manifestările clinice ale insuficienței respiratorii și cardiovasculare, de datele radiografice, de echilibrul acido-bazic și de compoziția gazelor sanguine.

Principalele indicații clinice pentru ventilația mecanică la nou-născuți:

• apnee cu bradicadie și cianoză,
• hipoxemie refractară,
• efort respirator excesiv,
• insuficiență cardiovasculară acută.

Criteriile suplimentare pot include echilibrul acido-bazic și indicatorii compoziției gazelor sanguine:

• paO2 <50 mm. presiunea normală a aerului la FiO2 >0,6,
• раО2 <50 mm Hg cu CPAP >8 cm H2O,
• paCO2 >60 mmHg și pH <7,25

La analiza datelor testelor de laborator, se iau în considerare atât valorile absolute, cât și dinamica indicatorilor. Compoziția gazelor sanguine poate rămâne în limite acceptabile pentru o anumită perioadă de timp din cauza solicitării mecanismelor compensatorii. Având în vedere că rezerva funcțională a sistemelor respirator și cardiovascular la nou-născuți este mult mai mică decât la adulți, este necesar să se decidă trecerea la ventilație artificială înainte de apariția semnelor de decompensare.

Scopul ventilației artificiale este de a menține paO2 la un nivel de cel puțin 55-70 mm Hg (SO2 - 90-95%), paCO2 - 35-50 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Moduri de ventilație artificială

Mod normal

Parametrii de pornire:

• FiO2 - 0,6-0,8,
• frecvența ventilației (VR) - 40-60 pe 1 minut,
• durata inspirației (DI) - 0,3-0,35 s,
• PIP - 16-18 cm apă. st,
• PEEP - 4-5 cm apă. Art.

După conectarea copilului la un respirator, acordați atenție mai întâi deplasării toracice. Dacă aceasta este insuficientă, atunci la fiecare câteva respirații crește PIP cu 1-2 cm H2O până când devine satisfăcătoare și VT ajunge la 6-8 ml/kg.

Copilului i se asigură o stare confortabilă prin eliminarea factorilor iritanți externi (oprirea manipulărilor, stingerea luminilor puternice, menținerea unui regim de temperatură neutru).

Se prescriu tranchilizante și/sau analgezice narcotice: midazolam - doză de saturație de 150 mcg/kg, doză de întreținere de 50-200 mcg/(kg h), diazepam - doză de saturație de 0,5 mg/kg, trimeperidină - doză de saturație de 0,5 mg/kg, doză de întreținere de 20-80 mcg/(kg h), fentanil - 1-5 mcg/(kg h).

După 10-15 minute de la începerea ventilației artificiale, este necesară monitorizarea compoziției gazelor sanguine și ajustarea parametrilor de ventilație. Hipoxemia este eliminată prin creșterea presiunii medii în tractul respirator, iar hipoventilația este eliminată prin creșterea volumului respirator.

Modul „Hipercapnie admisibilă”

Regimul de „hipercapnie admisibilă” se stabilește dacă există un risc ridicat de dezvoltare sau progresie a baro- și volutraumei.

Rate aproximative de schimb al gazelor:

• CO2 - 45-60 mm Hg,
• pH >7,2,
• VT - 3-5 ml/kg,
• SpO2 - 86-90 mm Hg.

Hipercapnia este contraindicată în hemoragia intraventriculară, instabilitatea cardiovasculară și hipertensiunea pulmonară.

Înțărcarea de la ventilația artificială începe atunci când starea schimbului gazos se îmbunătățește și hemodinamica se stabilizează.

Scădeți treptat FiO2 <0,4, PIP <20 cm H2O, PEEP >5 cm H2O, VR <15/min. După aceasta, copilul este extubat și transferat la CPAP prin canulă nazală.

Utilizarea modurilor de declanșare (B1MU, A/S, RBU) în perioada de deconectare de la ventilator permite o serie de avantaje, legate în principal de reducerea frecvenței barotraumatismelor și volumetraumatismelor.

Ventilație artificială oscilatorie de înaltă frecvență a plămânilor

Ventilația oscilatorie de înaltă frecvență (HFOV) este caracterizată prin frecvență (300-900 pe 1 minut), volum curent scăzut în spațiul mort și prezența inhalării și expirației active. Schimbul de gaze în timpul HFOV se realizează atât prin ventilație alveolară directă, cât și ca urmare a dispersiei și difuziei moleculare.

Ventilația artificială oscilatorie a plămânilor menține constant plămânii într-o stare îndreptată, ceea ce contribuie nu numai la stabilizarea capacității reziduale funcționale a plămânilor, ci și la mobilizarea alveolelor hipoventilate. În același timp, eficiența ventilației este practic independentă de diferențele regionale ale proprietăților mecanice ale sistemului respirator și este aceeași cu complianță ridicată și scăzută. În plus, la frecvențe înalte, cantitatea de aer scurs din plămâni scade, deoarece inerția fistulelor este întotdeauna mai mare decât cea a tractului respirator.

Cele mai frecvente indicații pentru HFOV la nou-născuți:

• parametri inacceptabil de stricți ai ventilației mecanice tradiționale (MAP > 8-10 cm H2O),
• prezența sindroamelor de scurgere a aerului din plămâni (pneumotorax, emfizem interstițial).

Parametrii HFV

• Presiunea medie a căilor respiratorii (PAM) afectează direct nivelul de oxigenare. Aceasta este setată cu 2-5 cm H2O mai mare decât în cazul ventilației mecanice tradiționale.
• Frecvența de oscilație (FO) este de obicei stabilită în intervalul 8-12 Hz. O scădere a frecvenței de ventilație duce la o creștere a volumului respirator și îmbunătățește eliminarea dioxidului de carbon.
• PA (amplitudinea oscilației) este de obicei selectată astfel încât pacientul să aibă vibrații vizibile ale toracelui. Cu cât amplitudinea este mai mare, cu atât volumul respirator este mai mare.
• BYu2 (concentrația fracțională de oxigen). Se setează la fel ca în cazul ventilației artificiale tradiționale.

Corectarea parametrilor ventilației mecanice HF trebuie efectuată în conformitate cu indicatorii compoziției gazelor sanguine:

• în hipoxemie (paO2 <50 mm Hg),
• creșteți MAP-ul cu 1-2 cm coloană de apă, până la 25 cm coloană de apă,
• crește B102 cu 10%,
• aplică tehnica de îndreptare a plămânilor,
• în hiperoxemie (paO2 > 90 mm Hg),
• reduce BYu2 la 0,4-0,3,
• în hipocapnie (paCO2 <35 mm Hg),
• reduce AR cu 10-20%,
• creșteți frecvența (cu 1-2 Hz),
• în hipercapnie (paCO2 > 60 mm Hg),
• crește PA cu 10-20%,
• reduceți frecvența de oscilație (cu 1-2 Hz),
• crește MAR.

Încetarea ventilației mecanice HF

Pe măsură ce starea pacientului se îmbunătățește, SO2 este redus treptat (în trepte de 0,05-0,1), ajungând la 0,4-0,3. De asemenea, PAM este redusă treptat (în trepte de 1-2 cm H2O) la 9-7 cm H2O. După aceasta, copilul este transferat fie la unul dintre modurile auxiliare de ventilație convențională, fie la CPAP prin intermediul canulelor nazale.