Ulcerul gastric și duodenal - Simptome

Trebuie înțeles că datele anamnestice privind infecția cu Helicobacter pylori identificată anterior și utilizarea pe termen lung a AINS de către pacient nu pot fi un factor decisiv în stabilirea diagnosticului de ulcer peptic. Identificarea anamnestică a factorilor de risc pentru ulcerul peptic la pacienții care iau AINS poate fi utilă în stabilirea indicațiilor pentru FGDS.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Principalele simptome ale ulcerului peptic

Principalele simptome ale unui ulcer gastric (ulcer peptic) sunt durerea și sindroamele dispeptice (un sindrom este un set stabil de simptome caracteristice unei anumite boli).

Durerea este cel mai tipic simptom al ulcerului gastric și al ulcerului duodenal. Este necesar să se determine natura, frecvența, momentul apariției și dispariției durerii, precum și legătura acesteia cu aportul alimentar.

Până la 75% dintre pacienți se plâng de dureri în abdomenul superior (de obicei în regiunea epigastrică). Aproximativ 50% dintre pacienți prezintă dureri de intensitate scăzută, iar aproximativ o treime dintre pacienți prezintă dureri severe. Durerea poate apărea sau se poate intensifica în timpul efortului fizic, al consumului de alimente picante, al unei pauze lungi de la mâncare sau al consumului de alcool. În evoluția tipică a ulcerului peptic, durerea este în mod clar asociată cu aportul alimentar, apare în timpul unei exacerbări a bolii și se caracterizează prin sezonalitate - mai des primăvara și toamna. În plus, este destul de tipică o scădere sau chiar dispariția durerii după administrarea de băuturi răcoritoare, alimente, medicamente antisecretorii (omez, famotidină etc.) și antiacide (almagel, gastal etc.).

Durerile timpurii apar la 0,5-1 oră după masă, cresc treptat în intensitate, persistă 1,5-2 ore, scad și dispar pe măsură ce conținutul gastric se deplasează în duoden; caracteristice ulcerelor stomacului. Când secțiunile cardiacă, subcardiană și fundală sunt afectate, senzațiile de durere apar imediat după masă.

Durerea tardivă apare la 1,5-2 ore după masă, crescând treptat pe măsură ce conținutul stomacului este evacuat; este tipică pentru ulcerele părții pilorice a stomacului și ale bulbului duodenal.

Durerile „de foame” (nocturne) apar la 2,5-4 ore după masă, dispar după următoarea masă; sunt tipice pentru ulcerele duodenului și ale părții pilorice a stomacului. O combinație de dureri timpurii și tardive se observă în ulcerele combinate sau multiple.

Intensitatea durerii poate depinde de vârstă (mai pronunțată la tineri) și de prezența complicațiilor.

Cea mai tipică proiecție a durerii în funcție de localizarea procesului ulceros este considerată a fi următoarea:

• pentru ulcerele secțiunilor cardiace și subcardiale ale stomacului - zona procesului xifoid;
• pentru ulcerele corpului stomacului - regiunea epigastrică la stânga liniei mediane;
• pentru ulcerele regiunii pilorice și duodenului - regiunea epigastrică la dreapta liniei mediane.

Palparea regiunii epigastrice poate fi dureroasă.

Absența unui caracter tipic al durerii nu contrazice diagnosticul de ulcer peptic.

Sindromul dispeptic este caracterizat prin arsuri la stomac, eructații, greață, vărsături, scaune, precum și modificări ale apetitului, senzație de plenitudine sau balonare în stomac și o senzație de disconfort în regiunea epigastrică. Arsurile la stomac sunt observate la 30-80% dintre pacienți, pot fi persistente și apar de obicei la 1,5-3 ore după masă. Cel puțin 50% dintre pacienți se plâng de eructații. Greața și vărsăturile sunt frecvente în ulcerul peptic, cel mai adesea vărsăturile se dezvoltă în punctul culminant al durerii și aduc ameliorare pacientului, astfel încât pacienții își pot induce voma artificial. Aproape 50% dintre pacienți suferă de constipație, care este observată mai des în timpul unei exacerbări a procesului. Diareea nu este tipică. Tulburările de apetit exprimate în ulcerul peptic, de regulă, nu sunt observate. Pacientul se poate limita în nutriție cu dureri severe, care apar în timpul unei exacerbări.

Este esențial să se verifice împreună cu pacientul dacă există episoade de vărsături cu sânge sau scaun negru (melenă). În plus, în timpul examenului fizic, trebuie să se încerce în mod specific identificarea semnelor unei posibile naturi maligne a ulcerului sau a prezenței complicațiilor ulcerului peptic.

Într-o evoluție favorabilă, boala evoluează fără complicații, cu perioade alternante de exacerbare care durează de la 3 la 8 săptămâni și perioade de remisie, a căror durată poate varia de la câteva luni la câțiva ani. Este posibilă și o evoluție asimptomatică a bolii: diagnosticul de ulcer peptic nu este stabilit pe parcursul vieții în 24,9-28,8% din cazuri.

Simptomele ulcerului peptic în funcție de localizarea ulcerului

Simptome ale ulcerelor din partea cardiacă și subcardiacă a stomacului

Aceste ulcere sunt localizate fie direct la nivelul joncțiunii esofago-gastrice, fie distal de aceasta, dar nu mai mult de 5-6 cm.

Următoarele caracteristici sunt caracteristice ulcerelor cardiace și subcardiace:

• bărbații cu vârsta peste 45 de ani sunt mai predispuși la îmbolnăvire;
• durerea apare devreme, la 15-20 de minute după masă și este localizată sus în epigastru, în apropierea procesului xifoid;
• Durerile iradiază destul de des în zona inimii și pot fi confundate cu angina pectorală. În diagnosticul diferențial, trebuie luat în considerare faptul că durerile din cardiopatia ischemică apar la mers, în punctul culminant al activității fizice și dispar în repaus. Durerile din ulcerele cardiace și subcardiace sunt în mod clar asociate cu aportul alimentar și nu depind de efort fizic, mers și dispar nu după administrarea de nitroglicerină sub limbă, ca în angina pectorală, ci după administrarea de antiacide, lapte;
• caracterizat printr-o expresie slabă a sindromului durerii;
• durerea este adesea însoțită de arsuri la stomac, eructații, vărsături din cauza insuficienței sfincterului cardiac și a dezvoltării refluxului gastroesofagian;
• Adesea, ulcerele din părțile cardiace și subcardiale ale stomacului sunt combinate cu o hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei, esofagită de reflux;
• Cea mai tipică complicație este sângerarea; perforația ulcerului este foarte rară.

Simptomele unui ulcer gastric de curbură mică

Curbura mică este cea mai frecventă localizare a ulcerelor gastrice. Caracteristicile sunt următoarele:

• vârsta pacienților depășește de obicei 40 de ani, adesea aceste ulcere apar la vârstnici și persoane în vârstă;
• durerea este localizată în regiunea epigastrică (ușor la stânga liniei mediane), apare la 1-1,5 ore după masă și se oprește după ce alimentele sunt evacuate din stomac; uneori există dureri târzii, „nocturne” și „de foame”;
• durerea este de obicei de natură sâcâitoare, intensitatea sa este moderată; cu toate acestea, în faza acută, poate apărea o durere foarte intensă;
• se observă adesea arsuri la stomac, greață și, mai rar, vărsături;
• secreția gastrică este de obicei normală, dar în unele cazuri este posibilă și o creștere sau o scădere a acidității sucului gastric;
• în 14% din cazuri se complică prin sângerare, rareori prin perforație;
• În 8-10% din cazuri, malignitatea ulcerului este posibilă și, în general, se acceptă faptul că malignitatea este cea mai caracteristică ulcerelor situate la nivelul curburii mici. Ulcerele localizate în partea superioară a curburii mici sunt în mare parte benigne.

Simptome ale ulcerului de curbură mare a stomacului

Ulcerele curburii mari a stomacului au următoarele caracteristici clinice:

• sunt rare;
• bărbații mai în vârstă predomină printre pacienți;
• simptomele diferă puțin de tabloul clinic tipic al unui ulcer gastric;
• În 50% din cazuri, ulcerele de la curbura mare a stomacului sunt maligne, așa că medicul trebuie să considere întotdeauna un ulcer în această locație ca fiind potențial malign și să efectueze biopsii multiple repetate de la marginile și fundul ulcerului.

Simptomele ulcerului antral

Ulcerele din partea antrală a stomacului („prepilorice”) reprezintă 10-16% din toate cazurile de ulcer peptic și au următoarele caracteristici clinice:

• se găsesc în principal la tineri;
• Simptomele sunt similare cu cele ale ulcerului duodenal, caracterizate prin dureri târzii, „nocturne”, „de foame” în epigastru; arsuri la stomac; vărsături cu conținut acid; aciditate ridicată a sucului gastric; simptom Mendel pozitiv în partea dreaptă a epigastrului;
• Este întotdeauna necesar să se efectueze diagnostice diferențiale cu forma ulcerativă primară de cancer, în special la vârstnici, deoarece regiunea antrală este o localizare predilectă a cancerului gastric;
• în 15-20% din cazuri se complică prin sângerări gastrice.

Simptomele ulcerului piloric

Ulcerele canalului piloric reprezintă aproximativ 3-8% din totalul ulcerelor gastroduodenale și se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• curs persistent al bolii;
• Caracteristic este un sindrom dureros pronunțat, durerea este paroxistică, durează aproximativ 30-40 de minute, la 1/3 dintre pacienți durerea este târzie, noaptea, „legată de foame”, însă la mulți pacienți nu este asociată cu aportul alimentar;
• durerea este adesea însoțită de vărsături cu conținut acid;
• caracterizată prin arsuri la stomac persistente, salivație excesivă paroxistică, senzație de distensie și plenitudine în epigastru după masă;
• În cazul recurenței pe termen lung a ulcerelor canalului piloric, acestea sunt complicate de stenoză pilorică; alte complicații frecvente includ sângerarea (canalul piloric este puternic vascularizat), perforația și penetrarea în pancreas; malignitatea se observă în 3-8%.

Simptomele ulcerului duodenal

Ulcerele bulbului duodenal sunt cel mai adesea localizate pe peretele anterior. Tabloul clinic al bolii are următoarele caracteristici:

• vârsta pacienților este de obicei sub 40 de ani;
• bărbații se îmbolnăvesc mai des;
• durerea epigastrică (mai mult în dreapta) apare la 1,5-2 ore după masă, adesea noaptea, dimineața devreme, precum și durerile de „foame”;
• vărsăturile sunt rare;
• sezonalitatea exacerbărilor este tipică (în principal primăvara și toamna);
• un simptom Mendel pozitiv este determinat în epigastrul din dreapta;
• Cea mai frecventă complicație este perforația ulcerului.

Când ulcerul este localizat pe peretele posterior al bulbului duodenal, următoarele manifestări sunt cele mai caracteristice în tabloul clinic:

• principalele simptome sunt similare cu simptomele descrise mai sus, caracteristice localizării ulcerului pe peretele anterior al bulbului duodenal;
• spasmul sfincterului lui Oddi, diskinezia hipotonică a vezicii biliare (o senzație de greutate și durere surdă în hipocondrul drept care radiază în regiunea subscapulară dreaptă) sunt adesea observate;
• Boala este adesea complicată prin penetrarea ulcerului în pancreas și ligamentul hepatoduodenal și dezvoltarea pancreatitei reactive.

Ulcerele duodenale, spre deosebire de ulcerele gastrice, nu devin maligne.

Simptomele ulcerelor extrabulbare (postbulbare)

Ulcerele extrabulbare (postbulbare) sunt cele situate distal de bulbul duodenal. Acestea reprezintă 5-7% din totalul ulcerelor gastroduodenale și au următoarele caracteristici:

• cel mai adesea întâlnită la bărbații cu vârsta cuprinsă între 40 și 60 de ani, boala începe cu 5-10 ani mai târziu decât ulcerul duodenal;
• În faza acută, este foarte tipică durerea intensă în cadranul superior drept al abdomenului, care iradiază în regiunea subscapulară dreaptă și în spate. Adesea, durerea este paroxistică și poate semăna cu un atac de urolitiază sau colelitiază;
• durerea apare la 3-4 ore după masă, iar consumul de alimente, în special lapte, ameliorează sindromul durerii nu imediat, ci după 15-20 de minute;
• Boala este adesea complicată de sângerări intestinale, dezvoltarea perivisceritei, perigastritei, penetrarea și stenoza duodenului;
• Perforația ulcerului, spre deosebire de localizarea pe peretele anterior al bulbului duodenal, se observă mult mai rar;
• La unii pacienți se poate dezvolta icteru mecanic (subhepatic), cauzat de compresia canalului biliar comun de către infiltratul periulceros inflamator sau țesutul conjunctiv.

Simptome ale ulcerelor gastroduodenale combinate și multiple

Ulcerele combinate apar la 5-10% dintre pacienții cu ulcer peptic. În acest caz, inițial se dezvoltă un ulcer duodenal, iar după câțiva ani, un ulcer gastric. Mecanismul presupus al unei astfel de secvențe de dezvoltare a ulcerului este următorul.

În cazul ulcerului duodenal, se dezvoltă edem al mucoasei, spasm intestinal și adesea stenoză cicatricială a secțiunii inițiale a duodenului. Toate acestea complică evacuarea conținutului gastric, secțiunea ashrală (stază antrală) se întinde, ceea ce stimulează hiperproducția de gastrină și, în consecință, provoacă hipersecreție gastrică. Drept urmare, se creează premise pentru dezvoltarea unui ulcer gastric secundar, care este cel mai adesea localizat în zona unghiului stomacului. Dezvoltarea unui ulcer inițial în stomac și apoi în duoden este extrem de rară și este considerată o excepție. Dezvoltarea lor simultană este, de asemenea, posibilă.

Ulcerul gastroduodenal combinat are următoarele caracteristici clinice:

• adăugarea unui ulcer gastric rareori agravează evoluția bolii;
• durerea în epigastru devine intensă, împreună cu dureri târzii, nocturne, de tip „foame”, apar dureri precoce (apărând la scurt timp după masă);
• zona de localizare a durerii în epigastru devine mai răspândită;
• după masă, există o senzație dureroasă de plenitudine în stomac (chiar și după ce ați mâncat o cantitate mică de alimente), arsuri la stomac severe, iar vărsăturile sunt adesea o preocupare;
• la examinarea funcției secretorii a stomacului se observă o hipersecreție pronunțată, în timp ce producția de acid clorhidric poate deveni chiar mai mare în comparație cu valorile care au fost prezente într-un ulcer duodenal izolat;
• este caracteristică dezvoltarea unor complicații precum stenoza pilorică cicatricială, pilorospasmul, sângerările gastrointestinale, perforația ulcerului (de obicei duodenal);
• În 30-40% din cazuri, adăugarea unui ulcer gastric la un ulcer duodenal nu modifică semnificativ tabloul clinic al bolii, iar un ulcer gastric poate fi detectat doar prin gastroscopie.

Ulcerele multiple sunt 2 sau mai multe ulcere situate simultan în stomac sau duoden. Următoarele caracteristici sunt caracteristice ulcerelor multiple:

• tendință de cicatrizare lentă, recurență frecventă, dezvoltarea complicațiilor;
• La unii pacienți, evoluția clinică poate să nu difere de evoluția unui singur ulcer gastric sau duodenal.

Simptomele ulcerelor gigantice ale stomacului și duodenului

Conform lui ES Ryss și Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), ulcerele gigante sunt cele cu un diametru de peste 2 cm. AS Loginov (1992) clasifică ulcerele cu un diametru de peste 3 cm drept gigante.

Ulcerele gigantice se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• sunt situate în principal pe curbura mică a stomacului, mai rar în regiunea subcardială, pe curbura mare și foarte rar în duoden;
• durerea este foarte pronunțată, periodicitatea ei dispare adesea, poate deveni aproape constantă, ceea ce necesită diagnostic diferențial cu cancerul de stomac; în cazuri rare, sindromul durerii poate fi ușor;
• caracterizată prin epuizare cu dezvoltare rapidă;
• foarte des apar complicații - sângerări gastrice masive, penetrare în pancreas, mai rar - perforație a ulcerului;
• Este necesar un diagnostic diferențial atent al ulcerelor gigante cu forma ulcerativă primară de cancer gastric; este posibilă malignitatea ulcerelor gastrice gigante.

Simptome ale ulcerelor nevindecătoare pe termen lung

Conform lui A. S. Loginov (1984) și V. M. Mayorov (1989), ulcerele care nu lasă cicatrici în decurs de 2 luni se numesc nevindecări pe termen lung. Principalele motive pentru prelungirea bruscă a timpului de vindecare a ulcerului sunt:

• povară ereditară;
• vârsta peste 50 de ani;
• fumat;
• abuzul de alcool;
• prezența gastroduodenitei severe;
• deformarea cicatricială a stomacului și duodenului;
• persistența infecției cu Helicobacter.

Ulcerele nevindecătoare de lungă durată sunt caracterizate prin simptome șterse, iar severitatea durerii scade odată cu terapia. Cu toate acestea, astfel de ulcere sunt adesea complicate de periviscerită, penetrare, iar apoi durerea devine persistentă, constantă, monotonă. Se poate observa o pierdere progresivă în greutate a pacientului. Aceste circumstanțe dictează necesitatea unui diagnostic diferențial atent al unui ulcer nevindecător de lungă durată cu forma ulcerativă primară de cancer gastric.

Ulcer peptic la vârstnici și persoane în vârstă

Ulcerele senile sunt cele care se dezvoltă pentru prima dată după vârsta de 60 de ani. Ulcerele la vârstnici sunt cele care apar pentru prima dată la o vârstă fragedă, dar rămân active până la bătrânețe.

Caracteristicile ulcerului peptic la aceste grupe de vârstă sunt:

• o creștere a numărului și severității complicațiilor, în principal a sângerărilor, comparativ cu vârsta la care ulcerul s-a format inițial;
• tendința de a crește diametrul și adâncimea ulcerului;
• vindecarea deficitară a ulcerului;
• sindromul durerii este ușor sau moderat;
• dezvoltarea acută a ulcerelor „senile”, localizarea lor predominantă în stomac, complicații frecvente ale sângerărilor;
• necesitatea unui diagnostic diferențial atent cu cancerul gastric.

Particularități ale evoluției ulcerului peptic la femei

În cazul unui ciclu menstrual normal, ulcerul este relativ ușor, remisia are loc rapid, cicatrizarea ulcerului apare în intervalul de timp obișnuit, iar ulcerele nevindecătoare pe termen lung nu sunt tipice. Sindromul durerii în ulcer la femei este mai puțin pronunțat decât la bărbați, complicațiile sunt observate mai rar. Sarcina provoacă de obicei remisie sau promovează debutul rapid al acesteia.

În cazul tulburărilor ciclului menstrual și în timpul menopauzei, evoluția ulcerului peptic devine mai severă.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Particularități ale evoluției ulcerului peptic la adolescență și adolescență

Ulcerul peptic la adolescență se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• incidența ulcerelor gastrice și duodenale la aceste grupe de vârstă este semnificativ mai mare decât la persoanele în vârstă;
• Boala se manifestă adesea latent sau atipic, sindromul durerii este slab exprimat și poate fi mascat de manifestări neurovegetative semnificative (transpirații, hipotensiune arterială, iritabilitate crescută);
• ulcerul este de obicei localizat în duoden;
• complicațiile se dezvoltă rar;
• testarea capacității funcționale relevă hipertensiune gastrică severă;
• vindecarea ulcerului are loc relativ repede;
• Complicațiile ulcerului peptic apar rar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Curs atipic al ulcerului peptic

Abaterile de la cursul tipic al ulcerului peptic (forme atipice) sunt următoarele:

• Durerea este adesea localizată predominant în hipocondrul drept sau în regiunea iliacă dreaptă, iar atunci pacienții sunt de obicei diagnosticați cu colecistită cronică (adesea calculoasă), apendicită cronică sau acută (măști de „colecistită” sau „apeudicită” ale ulcerului peptic). Trebuie subliniat că, în prezent, nu toată lumea este de acord cu existența apendicitei cronice;
• Localizarea atipică a durerii este posibilă: în regiunea inimii (cu ulcere ale curburii mici a stomacului - mască „inimă”); în regiunea lombară (mască „radiculită”);
• În unele cazuri, există ulcere „silențioase” care nu se manifestă cu durere sau sindrom dispeptic. Astfel de ulcere „silențioase” se pot manifesta brusc cu sângerări gastrice și perforație. Uneori, ulcerele „silențioase” duc treptat la dezvoltarea stenozei pilorice cicatriciale. În acest caz, o anamneză atent colectată nu relevă nicio indicație a tulburărilor dispeptice sau a durerii în perioada premorbidă. Pacienții cu stenoză pilorică cicatricială consultă un medic numai atunci când încep să se manifeste simptome subiective ale stenozei în sine. Motivele evoluției „silențioase” a ulcerului peptic sunt necunoscute.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]