Tumori ovariene maligne

Cancerul primar este o tumoră malignă care afectează în principal ovarul. Cancerul ovarian secundar (chistadenocarcinomul) este cea mai frecventă tumoră malignă a acestui organ. Se dezvoltă cel mai adesea în chistadenoamele seroase, mai rar mucinoase. Leziunile ovariene secundare includ chistadenocarcinomul endometrioid, care se dezvoltă adesea la femeile tinere care suferă de infertilitate primară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Incidența variază de la 3,1 cazuri la 100.000 de femei în Japonia până la 21 de cazuri la 100.000 de femei în Suedia. La nivel mondial, peste 200.000 de femei dezvoltă cancer ovarian în fiecare an, iar aproximativ 100.000 mor din cauza acestei boli. Cancerul epitelial apare cel mai des la femeile albe din țările industrializate din nordul și vestul Europei și America de Nord și mai rar în India și Asia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Factori de risc

• tulburări ale ciclului menstrual: menarhă precoce, menopauză precoce (înainte de 45 de ani) sau tardivă (după 55 de ani), sângerări uterine;
• funcția reproductivă (infertilitate);
• fibroame uterine;
• endometrioză genitală;
• procese hiperplazice ale endometrului;
• operații pentru tumorile organelor genitale interne cu conservarea unuia sau ambelor ovare;
• boli ale glandelor mamare (mastopatie, fibroadenomatoză).

[ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

Cursul clinic al tumorilor ovariene maligne este caracterizat de agresivitate, o perioadă scurtă de dedublare tumorală și o natură universală a metastazelor. Ganglionii limfatici regionali pentru ovare sunt ganglionii iliaci, sacrali laterali, para-aortici și inghinali. Calea de implantare a metastazelor la distanță este predominantă - în peritoneul parietal și visceral, pleură, ascită carcinomatoasă și hidrotorax. Metastazele limfogene (în colectorii para-aortici și iliaci) sunt observate la 30-35% dintre pacienții primari. Metastazele hematogene în plămâni și ficat nu sunt niciodată izolate. Acestea sunt adesea determinate pe fondul implantării extinse și al diseminării limfogene.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptome tumori maligne ovariene

Tumorile ovariene maligne se caracterizează prin următoarele simptome: dureri abdominale (tragătoare, constante, crescătoare, bruște, paroxistice etc.), modificări ale stării generale (oboseală, slăbiciune, uscăciunea gurii etc.), pierdere în greutate, mărirea abdomenului, modificări ale funcției menstruale, apariția unor secreții sângeroase aciclice din tractul genital etc.

Etape

În prezent, oncologia utilizează clasificarea TNM a tumorilor ovariene maligne:

T – tumoră primară.

• T0 – tumora primară nu este detectată.
• T1 – tumora este limitată la ovare.
  • T1A – tumora este limitată la un singur ovar, nu există ascită.
  • T1B – tumora este limitată la ambele ovare, fără ascită.
  • T1C - tumora este limitată la unul sau ambele ovare, ascită sau celule maligne sunt prezente în lavajul abdominal.
• T2 – tumora afectează unul sau ambele ovare cu extensie la parametri.
  • T2A - tumoră cu extensie și/sau metastaze la nivelul uterului și/sau la una sau ambele trompe, dar fără afectarea peritoneului visceral și fără ascită.
  • T2B – tumora se răspândește la alte țesuturi și/sau afectează peritoneul visceral, dar fără ascită.
  • T2C - tumora se extinde în uter și/sau la una sau ambele trompe și/sau la alte țesuturi pelvine. Ascita.
• T3 - tumora afectează unul sau ambele ovare, se extinde în intestinul subțire sau oment, este limitată la pelvis sau există metastaze intraperitoneale în afara pelvisului sau în ganglionii limfatici retroperitoneali.

N – ganglioni limfatici regionali.

• N0 – fără semne de afectare a ganglionilor limfatici regionali.
• N1 – există leziuni ale ganglionilor limfatici regionali.
• NX – date insuficiente pentru a evalua starea ganglionilor limfatici regionali.

M – metastaze la distanță.

• M0 – fără semne de metastaze la distanță.
• Ml – există metastaze la distanță.
• MX – date insuficiente pentru a determina metastazele la distanță.

În practică, se utilizează o clasificare a cancerului ovarian în funcție de stadiul procesului tumoral, care se determină pe baza unui examen clinic și în timpul intervenției chirurgicale.

Stadiul I – tumora este limitată la ovare:

• Stadiul 1a – tumora este limitată la un singur ovar, nu există ascită;
• Stadiul 16 – tumora este limitată la ambele ovare;
• Stadiul 1b – tumora este limitată la unul sau ambele ovare, dar în spălări este evidentă ascită sau se detectează celule atipice.

Stadiul II – tumora afectează unul sau ambele ovare și se extinde în zona pelviană:

• Stadiul IIa – răspândire și/sau metastaze pe suprafața uterului și/sau a trompelor uterine;
• Stadiul IIb – răspândire la alte țesuturi pelvine, inclusiv peritoneu și uter;
• Stadiul IIb – răspândire ca în IIa sau II6, dar există ascită evidentă sau se detectează celule atipice în spălări.

Stadiul III – răspândire la unul sau ambele ovare cu metastaze la nivelul peritoneului în afara pelvisului și/sau metastaze la ganglionii limfatici retroperitoneali:

• Stadiul IIIa – metastaze microscopice în peritoneu;
• Stadiul IIIb – macrometastaze în peritoneu mai mici sau egale cu 2 cm;
• Stadiul IIIb – metastaze în peritoneu mai mari de 2 cm și/sau metastaze în ganglionii limfatici regionali și oment.

Stadiul IV – răspândire la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanță (ganglioni limfatici la distanță, ficat, buric, pleură). Ascita.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostice tumori maligne ovariene

Vârsta pacientului, care determină frecvența apariției diferitelor tumori, progresia bolii și prognosticul tratamentului.

Profesia pacientului, în special una asociată cu expunerea la factori de producție și de mediu nefavorabili, poate fi un factor de risc pentru dezvoltarea proceselor tumorale.

Examen general: culoarea pielii, pierdere în greutate, umflarea membrelor inferioare, mărirea abdomenului, starea ganglionilor limfatici periferici, palparea abdominală (mărime, durere, mobilitate, consistența tumorii, prezența ascitei).

Examen ginecologic și examen vaginal-rectal: starea colului uterin și a corpului uterin, prezența unei tumori în anexe, dimensiunea, consistența, legătura cu organele înconjurătoare, starea septului recto-vaginal, a pungii Douglas și a parametrilor.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Metode suplimentare de cercetare

Ecografie a organelor pelvine, tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică, puncția pungii Douglas cu examinare citologică ulterioară a lavajului, laparoscopie diagnostică (laparotomie) cu biopsie expresă și prelevarea de frotiuri pentru clarificarea histotipului tumorii și revizuirea organelor abdominale (în cazul unei tumori maligne, se determină gradul de răspândire a procesului).

Pentru a clarifica starea organelor adiacente și caracteristicile topografiei tumorale, sunt indicate irigoscopia, urografia excretorie, fibrogastroscopia, examinarea cu raze X a organelor toracice etc.

Metode imunologice pentru diagnosticarea precoce a cancerului ovarian – determinarea markerilor tumorali CA-125 (pentru adenocarcinomul seros și slab diferențiat), CA-119 (pentru chistadenocarcinomul mucinos și chistadenocarcinomul endometrioid), hormon glicoproteic (pentru cancerul ovarian cu celule granuloase și mucinos).

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tratament tumori maligne ovariene

Principii de bază ale tratamentului pacientelor cu diverse tumori ovariene

Tumori benigne - La vârsta reproductivă (până la 45 de ani) - îndepărtarea anexei uterine de pe partea afectată. În cazul tumorilor bilaterale la femeile tinere - rezecția tumorii cu posibila conservare a țesutului ovarian. În pre- și postmenopauză - amputație supravaginală sau extirparea uterului cu anexe.

Tumori maligne - În stadiile I și II, tratamentul începe cu intervenție chirurgicală (extirparea uterului cu anexe și îndepărtarea epiploonului mare), urmată de chimioterapie. În stadiile III și IV, tratamentul începe cu polichimioterapie, urmată de chirurgie citoreductivă (îndepărtarea cât mai rapidă posibilă a maselor tumorale și a metastazelor, amputație supravaginală sau extirparea uterului cu anexe, îndepărtarea epiploonului mare și a ganglionilor metastatici). Ulterior, se efectuează cure repetate de polichimioterapie.

Tumori borderline - Sunt indicate extirparea uterului cu anexe și omentectomia. La femeile tinere este posibilă intervenția chirurgicală cu prezervarea organelor (îndepărtarea tumorii și rezecția omentului mare), care este suplimentată de mai multe cure de polichimioterapie adjuvantă (în special în caz de invazie a capsulei tumorale sau prezența metastazelor de implantare).

În prezent, tratamentul complex al pacienților cu tumori ovariene maligne este considerat adecvat: o combinație de intervenție chirurgicală cu polichimioterapie și (sau) iradiere la distanță a pelvisului și cavității abdominale. În majoritatea cazurilor, este de preferat să se înceapă tratamentul cu intervenție chirurgicală. În caz de ascite și hidrotorax, preparatele de platină pot fi administrate în cavitatea abdominală sau pleurală. Polichimioterapia include mai multe medicamente antitumorale cu mecanisme de acțiune diferite. În perioada postoperatorie, polichimioterapia se efectuează după primirea rezultatelor unui examen histologic al organelor îndepărtate.

Scheme standard pentru polichimioterapia cancerului ovarian

Sistem	Compoziție, curs
SR	Cisplatină – 75 mg/ m² și ciclofosfamidă 750 mg/ m² intravenos la fiecare 3 săptămâni, 6 cure
SAR	Cisplatină – 50 mg/ m², doxorubicină 50 mg/ m² și ciclofosfamidă 500 mg/m² intravenos la fiecare 3 săptămâni, 6 cure
Taxani	Paclitaxel – 135 mg/m2 / 24 h, cisplatină 75 mg/ m2 intravenos la fiecare 3 săptămâni, 6 cure

Majoritatea medicamentelor au efecte secundare asociate cu suprimarea hematopoiezei măduvei osoase și dezvoltarea leucopeniei, trombocitopeniei, a cărei severitate maximă apare la sfârșitul celei de-a doua săptămâni după curs. În acest sens, este necesară monitorizarea hemoleucogramei și oprirea tratamentului cu medicamente antitumorale atunci când numărul de leucocite scade sub 3 x 10⁶ ^/ l, iar cel de trombocite - sub 1 x 10⁶ ^/ l.

Toleranța pacientului la medicamente și severitatea reacțiilor care apar în timpul utilizării acestora sunt, de asemenea, de o importanță semnificativă. În special, utilizarea ciclofosfamidei provoacă greață, vărsături, alopecie, uneori dureri musculare și osoase, dureri de cap și, în cazuri rare, hepatită toxică și cistită.

În stadiul chimioterapiei, este necesar să se urmărească obținerea unei regresii complete a bolii (dispariția tuturor manifestărilor bolii, normalizarea nivelului de CA-125), iar apoi consolidarea efectului prin efectuarea a 2-3 cure suplimentare. După obținerea unei regresii parțiale, chimioterapia trebuie continuată până în momentul în care, în timpul ultimelor două cure de tratament, se observă stabilizarea procesului, evaluată prin dimensiunea maselor tumorale reziduale și valoarea markerilor tumorali. În aceste cazuri, numărul de cure de tratament pentru majoritatea pacienților variază de la 6 la 12, dar nu mai puțin de 6.

Pentru a determina doza de medicamente chimioterapice, se calculează suprafața corporală (în m²) ^. În medie, cu o înălțime de 160 cm și o greutate corporală de 60 kg, suprafața corporală este de 1,6 m² ^, iar cu o înălțime de 170 cm și o greutate de 70 kg - 1,7 ^m².

În prezent, radioterapia nu este o metodă independentă de tratare a pacientelor cu tumori ovariene și este recomandată ca una dintre etapele tratamentului combinat în perioada postoperatorie. Radioterapia postoperatorie este indicată pacientelor cu stadiile clinice I și II, precum și în stadiul III după intervenții chirurgicale citoreductive care reduc volumul maselor tumorale din cavitatea abdominală. Cel mai adesea, terapia gamma la distanță este utilizată pe cavitatea abdominală la o doză de 22,5-25 gray cu iradiere suplimentară a pelvisului mic (până la 45 g). În aceste etape, iradierea postoperatorie este suplimentată de chimioterapie „preventivă” timp de 2-3 ani. Radioterapia pacientelor cu tumori ovariene maligne în stadiul clinic IV rămâne o problemă nerezolvată, deoarece prezența maselor tumorale mari și (sau) a revărsatului în cavitățile seroase este considerată o contraindicație pentru radioterapie. La astfel de paciente, alegerea metodelor de tratament suplimentare intervenției chirurgicale trebuie decisă în favoarea chimioterapiei.

Conform Federației Internaționale de Obstetrică și Ginecologie (RGO), ratele de supraviețuire la 5 ani pentru toate stadiile cancerului ovarian nu depășesc 30-35%, supraviețuirea la 5 ani în stadiul I este de 60-70%; II - 40-50%; III - 10-15%; stadiul IV - 2-7%.

Profilaxie

1. Examinări periodice (de 2 ori pe an) prin ecografie a organelor pelvine (o dată pe an) la femeile cu factori de risc pentru cancerul ovarian: disfuncții menstruale și reproductive, fibroame uterine, chisturi ovariene benigne, boli inflamatorii cronice ale anexei uterine etc.
2. Corectarea anovulației și a hiperstimulării ovulației folosind contracepție cu steroizi (prevenția primară a cancerului ovarian).
3. Diagnosticul modern al tumorilor ovariene benigne și borderline și tratamentul lor chirurgical (prevenția secundară a cancerului ovarian).

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoză

Ratele de supraviețuire la 5 ani (rotunjite la cel mai apropiat număr întreg) pentru cancerul ovarian epitelial, conform stadializării FIGO, sunt următoarele:

• Stadiul IA - 87%
• Stadiul IB - 71%
• Stadiul IC - 79%
• Stadiul IIA - 67%
• Stadiul IIB - 55%
• Stadiul IIC - 57%
• Stadiul IIIA - 41%
• Stadiul IIIB - 25%
• Stadiul IIIC - 23%
• Stadiul IV - 11%

În general, supraviețuirea este de aproximativ 46%.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]