Tumori mamare maligne

Cea mai frecventă tumoră malignă a glandei mamare este cancerul de sân - aceasta este boala prin care se diferențiază toate procesele benigne din glanda mamară.

Dacă se suspectează un proces malign, ecografia glandelor mamare permite evaluarea locației, cantității, dimensiunii, formei, ecostructurii, contururilor, efectelor acustice suplimentare, stării canalelor și țesuturilor înconjurătoare, inclusiv modificărilor cutanate, precum și prezenței și naturii vascularizației. Cel mai adesea, leziunile glandei mamare sunt detectate în cadranul supero-extern. Până la 50% din totalul cancerelor de sân sunt localizate în acest cadran. O astfel de frecvență a leziunilor în această zonă este aparent asociată cu o concentrație mare de canale galactofore terminale.

Localizarea tumorilor maligne în alte cadrane este următoarea:

• cadranul interior inferior - 5%;
• cadranul inferior exterior și superior interior - 15%;
• cadranul exterior inferior - 10%;
• locație centrală în spatele areolei - 17%.

Cancerul de sân poate fi sub formă difuză (cancer edematos-infiltrativ) și nodulară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Forma nodulară de cancer mamar

Poate fi sub forma unuia sau mai multor ganglioni. Dimensiunea tumorii este legată de rata de creștere și de momentul detectării acestora. Determinarea corectă a dimensiunii tumorii este importantă pentru alegerea tacticilor de tratament. Toată lumea cunoaște corelația slabă dintre dimensiunile determinate clinic, prin mamografie cu raze X, și dimensiunile histologice reale ale formațiunilor din glanda mamară. Ecografia glandelor mamare oferă un raport mai bun între dimensiunile tumorilor maligne ale glandei mamare în comparație cu datele mamografiei cu raze X și determinarea lor clinică. Atunci când se compară dimensiunea tumorii cu datele patomorfologice, coeficientul de corelație conform unor date este de 0,77 pentru palpare, 0,79 pentru mamografia cu raze X și 0,91 pentru ecografia glandelor mamare. Conform altor date - 0,79 pentru determinarea clinică a dimensiunilor, 0,72 pentru mamografia cu raze X și 0,84 pentru ecografia glandelor mamare.

În timpul ecografiei, tumora este măsurată în trei proiecții. În majoritatea cazurilor, formele nodulare de cancer mamar sunt formațiuni hipoecogene. Structura ecoului poate fi variată și depinde de prezența zonelor de necroză, fibroză, calcificări, vase tumorale. O umbră acustică poate fi determinată în spatele tumorilor maligne.

Există o specificitate a imaginilor ecografice a două variante morfologice ale formei nodulare de cancer mamar - tumori bine demarcate cu un model de creștere expansiv și cancere slab demarcate (sciroase sau stelate) cu un model de creștere infiltrativ.

Forma și contururile acestor tumori sunt evaluate în funcție de modelul lor de creștere.

În cazul creșterii infiltrative, tumora are adesea o formă neregulată, se observă neuniformitate a contururilor sale datorită implicării multor structuri ale glandei mamare în procesul patologic. Contururile tumorii devin și mai neuniforme atunci când sunt combinate cu desmoplazia (fibroză secundară) a țesuturilor înconjurătoare. Desmoplazia este un răspuns la procesele de infiltrare tumorală a țesuturilor înconjurătoare și se caracterizează printr-o creștere a ecogenității țesutului adipos din jur sub forma unei margini hiperecogene neuniforme în jurul tumorii și a altor modificări cauzate de contracția fibrelor fibroase și a stromei.

Cu creștere expansivă (alunecare), tumorile au o formă rotundă sau ovală regulată, contururi bine definite sau ușor neclare. Tumora împinge țesuturile înconjurătoare în afară, provocând compresia și deformarea acestora, dar nu și distrugerea lor.

La apăsarea senzorului pe o tumoră cu un model de creștere expansiv, se observă o ușoară modificare a formei acesteia și un simptom de „alunecare” sau deplasare a formațiunii printre țesuturile înconjurătoare. Acest lucru nu se observă niciodată la comprimarea maselor solide infiltrante.

Cu ajutorul ecografiei, este posibilă diferențierea marginii proprii a tumorii de reacțiile fibroase (desmoplazie) ale țesuturilor înconjurătoare. Cu ajutorul palpării și mamografiei cu raze X, este imposibil să se diferențieze desmoplazia de o tumoră. Pe imaginile cu raze X, desmoplaziile arată ca făcând parte dintr-o tumoră malignă.

Microcalcificările sunt asociate cu cancerele de sân în 42% dintre cazuri și sunt ușor de detectat prin mamografie cu raze X. Literatura de specialitate a discutat pe larg posibilitățile ecografiei în detectarea microcalcificărilor glandelor mamare. Folosind echipamente cu ultrasunete de înaltă rezoluție, cu senzori focalizați corespunzător, este posibil să se detecteze puncte ecogene minuscule în interiorul formațiunii, care corespund imaginii mamografice a calcificărilor. Aproape întotdeauna, calcificările mici nu produc o umbră acustică. Ecografic, microcalcificările sunt dificil de diferențiat pe fundalul țesutului glandular ecogen sau al țesuturilor cu un număr mare de suprafețe reflectorizante. Mamografia cu raze X detectează calcificările mult mai bine, prin urmare, posibilităților metodei cu ultrasunete în această privință nu li se acordă o semnificație clinică prea mare. În prezent, rolul ecografiei este redus la detectarea structurilor care includ calcificări, de exemplu, calciul din lapte în microchisturi, calcificarea intraductală, calcificările din interiorul formațiunilor.

Senzorii echipați cu o duză de apă permit vizualizarea modificărilor pielii glandei mamare. Tumorile maligne ale glandei mamare localizate superficial pot provoca nu numai modificări ale țesutului subcutanat, ci pot implica și structura pielii în acest proces. Implicarea pielii în procesul tumoral se poate manifesta sub formă de îngroșare, deformare și modificare a ecogenității pielii. Cancerele localizate mai puțin superficial pot provoca modificări ale pielii sub forma perturbării orientării sale normale și a contracției ligamentelor Cooper.

Multă vreme, slăbirea distală a fost considerată semnul cel mai constant al malignității tumorale. Cu toate acestea, în lucrările lui Kabayashi și colab. (1987) s-a demonstrat că apariția efectelor acustice în spatele tumorilor este cauzată de prezența și cantitatea de țesut conjunctiv. Umbra acustică este determinată în 30-65% din cazuri.

În spatele unei tumori maligne la sân, pot să nu existe efecte acustice suplimentare sau poate exista o creștere distală a amplificarii, ca în cazul cancerelor medulare și mucinoase. Amplificarea distală poate fi observată și în spatele tumorilor maligne care cresc în cavitățile chistice, precum și în spatele unor carcinoame ductale infiltrative.

Criteriile ecografice nu permit diferențierea tipurilor histologice de cancer mamar.

Formele nodulare de cancer mamar infiltrativ

Cancerele care produc un model stelat, indiferent de forma lor (infiltrativ, ductal, lobular), au o structură sciroasă. Cel mai adesea, în centrul acestor tumori predomină zone de stromă fibroasă, uneori hialinizată. Complexele de celule tumorale epiteliale sunt situate de-a lungul periferiei tumorii. Mai rar, se observă o distribuție uniformă a parenchimului și stromei în nodulul tumoral.

Marginile tumorii sunt întotdeauna neclare la ecografie din cauza infiltrării pronunțate a țesuturilor înconjurătoare. Forma în formă de stea este cauzată de compresia ligamentelor Cooper de către tumoră. Unul dintre cele mai frecvente semne ecografice în formele sciroase de cancer sunt umbrele acustice.

S-a stabilit că predominanța componentei țesutului conjunctiv în tumoră contribuie la o atenuare mai mare a undelor ultrasonice, drept urmare se înrăutățește vizualizarea țesuturilor situate în spatele tumorii. Forma sciroasă de cancer se caracterizează printr-un conținut ridicat de țesut conjunctiv (până la 75%).

Una dintre variantele procesului malign invaziv sau infiltrativ în glandele mamare este carcinomul ductal infiltrativ. Carcinomul ductal infiltrativ poate avea o răspândire intraductală extinsă, care nu poate fi întotdeauna determinată în timpul intervenției chirurgicale și poate da ulterior recidive locale. Din acest punct de vedere, este foarte important ca granița intervenției chirurgicale să treacă în afara infiltrației tumorale. Concluzia morfologică este decisivă în determinarea infiltrației tumorale a canalelor. Mamografia cu raze X are capacități prognostice bune în determinarea prevalenței tumorilor intraductale. Microcalcificările cu structură deplasabilă, bine diferențiate în timpul mamografiei cu raze X, acest proces este clasificat ca suspect de malignitate.

Cartografierea Doppler color poate fi utilizată pentru a diferenția vasele de canale, deoarece ambele au aspectul unor structuri tubulare hipoecogene.

Forme nodulare de cancer cu model de creștere expansiv (bine delimitat)

Formele nodulare de cancere bine circumscrise includ carcinoamele medulare, mucinoase, papilare și unele carcinoame ductale și sarcoame (care constituie un procent mic din cazurile de cancer mamar). Deși aceste tumori comprimă țesutul înconjurător pe măsură ce cresc, ele provoacă puține sau deloc modificări fibrotice în țesutul înconjurător. Unele tumori prezintă amplificare distală. Ecografia nu poate diferenția aceste cancere bine circumscrise de leziunile solide benigne.

Cancerele medulare și mucinoase (coloide) pot semăna cu un complex de chisturi cu conținut hipoecogen. Cancerele medulare au o formă rotundă sau lobulară, cu o structură chistico-solidă, sunt bine delimitate de țesuturile înconjurătoare și nu au capsulă. Pe măsură ce cancerul medular crește, se formează zone anecogene de necroză cu zone de hemoragii organizate și proaspete. Adesea se detectează o margine anecogenă, care, conform evaluării morfologice, corespunde zonei de creștere tumorală activă. Îmbunătățirea distală se datorează predominanței componentei solide a tumorii cu un conținut mai mic (mai puțin de 25%) de structuri de țesut conjunctiv. Pe măsură ce tumora crește în dimensiuni, anterior formațiunii poate apărea o margine largă cu ecogenitate crescută. În cazul dimensiunilor mari, tumora este fixată pe peretele toracic anterior și poate ulcera. O tumoră mică seamănă clinic cu un fibroadenom. Cancerele medulare sunt extrem de rare după menopauză.

Cancerele coloide sunt tumori rare, cu creștere lentă, ale căror celule produc secreție mucoasă. Aceste tumori apar la vârsta de 50-60 de ani. În ecografie, forma lor poate fi rotundă sau ovală, marginile - de la o diferențiere bună la neclare. Este posibil să se determine calcificări. Modificările secundare nu sunt tipice. Modificările hemoragice ale structurii interne sunt atipice.

Carcinomul cavitar sau intracavitar este o formă rară de tumoră malignă la sân. Histologic, este un cancer papilar care ia naștere din peretele chistului. Ecografia poate evidenția un complex de chisturi cu pereți îngroșați sau cu excrescențe solide care proeminează în cavitatea chistului. A doua variantă a formei cavitare de cancer este imaginea unui chist al cărui perete este deformat din exterior din cauza infiltrării din partea tumorii care crește în apropiere. În ambele cazuri, chisturile pot avea conținut ecogen. Examinarea citologică a aspiratului oferă mai multe informații atunci când este obținută dintr-o zonă care conține o componentă solidă, deoarece numărul de celule tumorale din conținutul lichid poate fi foarte mic. Forma cavitară, la fel ca și carcinomul papilar solid, este mai des observată la femeile în vârstă. Cu ajutorul ecografiei, aceste tumori nu pot fi bine diferențiate de omologii lor benigni.

Deși cancerul este de obicei caracterizat prin apariția leziunilor hipoecogene, constatările ecografice pot fi limitate la simple tulburări arhitecturale eterogene, fără o masă evidentă.

Formă difuză de cancer mamar (edematos-infiltrativ)

Forma edematoasă-infiltrativă a cancerului este o consecință a infiltrării celulelor tumorale în vasele limfatice ale glandei mamare. Clinic, forma edematoasă-infiltrativă se manifestă prin înroșirea și îngroșarea pielii, care devine similară cu o coajă de lămâie. Ecografia relevă îngroșarea pielii, ecogenitate crescută a țesutului adipos subiacent și o rețea de structuri tubulare hipoecogene paralele și perpendiculare pe piele (vase limfatice dilatate și infiltrate). Alte modificări ecografice se caracterizează prin ecogenitate crescută a parenchimului glandei mamare cu incapacitatea de a diferenția componentele acestuia. Umbrele acustice distale pot masca formațiunile subiacente. Forma edematoasă-infiltrativă a cancerului de sân nu are caracteristici ecografice sau mamografice specifice, ceea ce nu permite diferențierea ei de analogul său benign - forma difuză de mastită.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Alte procese maligne ale glandelor mamare

Metastazele la nivelul glandei mamare reprezintă 1 până la 6% din totalul proceselor maligne din glandele mamare. Focarul tumoral primar poate fi localizat în plămâni, tractul gastrointestinal, organele pelvine, vezica urinară sau glanda mamară contralaterală. Tumorile metastatice din glanda mamară pot fi simple, dar mai des multiple. Pot fi sau nu palpabile. Leziunea poate fi unilaterală sau bilaterală, cu sau fără afectarea ganglionilor limfatici. Ecografia glandelor mamare relevă o formațiune a unei structuri eterogene, hipoecogene, rotunjite, cu contururi destul de netede și clare. Aspectul unei capsule hiperecogene (zone de desmoplazie) este atipic.

Spre deosebire de tumorile primare, metastazele sunt de obicei localizate în zona subcutanată. Metastazele pot fi prima manifestare a unei boli oncologice la un pacient fără leziune primară sau se găsesc în glanda mamară în stadii avansate ale bolii. În ambele cazuri, o biopsie aspirativă este necesară pentru stabilirea unui diagnostic, deoarece constatările mamografice și ecografice nu sunt specifice. Mamografia cu raze X evidențiază înnegriri multiple, rotunjite, bine definite, care sunt slab diferențiate de chisturi.

Melanoamele, sarcoamele, limfoamele, leucemiile, mieloamele pot provoca, de asemenea, leziuni ale glandei mamare. Există descrieri ale plasmocitomului glandei mamare în literatura de specialitate.

Sarcomul este o leziune extrem de rară a glandelor mamare. Cel mai adesea, acesta provine din elementele mezenchimale ale unei tumori benigne, cum ar fi fibroadenomul filoid, sau din stroma glandei mamare. Conform literaturii de specialitate, liposarcomul reprezintă 0,001 până la 0,03% din tumorile maligne ale glandei mamare. A fost descris un singur caz de sarcom osteogenic al glandei mamare. Tabloul mamografic și ecografic nu este specific.

Dopplerografia afecțiunilor mamare

Ecografia combinată cu metoda Doppler poate detecta vasele tumorale nou formate. Cartografierea Doppler color și power Dopplerografia sunt considerate o completare promițătoare a ecografiei pentru diferențierea țesutului mamar. Cartografierea Doppler color în jurul și în interiorul multor tumori maligne face posibilă detectarea unui număr mult mai mare de vase în comparație cu procesele benigne. Conform lui Morishima, vascularizația a fost detectată în 90% din 50 de tipuri de cancer folosind cartografierea Doppler color, semnalele de culoare fiind localizate la periferie în 33,3% din cazuri, central în 17,8% și haotic în 48,9%. Raportul dintre aria de vascularizație și dimensiunea formațiunii a fost mai mic de 10% în 44,4% din cazuri, mai mic de 30% în 40% din cazuri și mai mare de 30% în 11,6% din cazuri. Dimensiunea medie a tumorii la care au fost detectate semnale de culoare a fost de 1,6 cm, în timp ce nu au fost detectate vase la dimensiuni tumorale de 1,1 cm. În analiza a 24 de cazuri de cancer mamar s-a luat în considerare numărul de poli de vascularizație, care a fost în medie de 2,1 pentru tumorile maligne și 1,5 pentru tumorile benigne.

Atunci când se încearcă diferențierea proceselor benigne de cele maligne folosind ecografia Doppler pulsată, trebuie luați în considerare următorii factori:

• Fibroadenoamele mari proliferative la femeile tinere sunt bine vascularizate în 40% din cazuri;
• Cancerele mici, precum și unele tipuri specifice de cancere de orice dimensiune (cum ar fi carcinomul mucoid) pot fi nevascularizate;
• Detectarea vaselor tumorale depinde de capacitățile tehnice ale aparatului cu ultrasunete de a înregistra viteze mici.

Metoda ecografică poate detecta modificări ale ganglionilor limfatici în diverse procese patologice din glandele mamare, poate determina dimensiunea, forma, structura și prezența unui margini hipoecogene. Formațiunile hipoecogene rotunde detectate, cu diametrul de 5 mm, pot fi rezultatul inflamației, hiperplaziei reactive și metastazelor. Forma rotundă, pierderea marginii hipoecogene și ecogenitatea scăzută a imaginii porții ganglionilor limfatici sugerează infiltrarea acesteia de către celulele tumorale.

Ecografia mamară are o sensibilitate mai mare în detectarea ganglionilor limfatici axilari în comparație cu palparea, evaluarea clinică și mamografia cu raze X. Potrivit lui Madjar, palparea produce până la 30% rezultate fals negative și același număr de rezultate fals pozitive pentru afectarea ganglionilor limfatici. Ecografia a detectat 73% din metastazele cancerului de sân la nivelul ganglionilor limfatici axilari, în timp ce palparea a detectat doar 32%.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]