Tulburarea obsesiv-compulsivă - Diagnostic

Criterii de diagnostic pentru tulburarea obsesiv-compulsivă

A. Prezența obsesiilor și/sau compulsiilor

Obsesiile sunt gânduri, impulsuri sau imagini recurente persistent, care sunt experimentate la un moment dat ca fiind violente și nepotrivite și care provoacă anxietate sau îngrijorare marcată. Aceste gânduri, impulsuri sau imagini nu sunt pur și simplu o îngrijorare excesivă cu privire la probleme reale. Persoana încearcă să ignore sau să suprime aceste gânduri, impulsuri sau imagini sau să le neutralizeze cu alte gânduri sau acțiuni. Persoana este conștientă că gândurile, impulsurile sau imaginile obsesive sunt un produs al propriei minți (și nu îi sunt impuse de o sursă externă).

Compulsiile sunt acțiuni repetitive sau acte mentale efectuate sub influența obsesiilor sau în conformitate cu reguli strict stabilite. Aceste acțiuni sau acte mentale sunt efectuate cu scopul de a preveni sau reduce disconfortul sau de a preveni unele evenimente sau situații nedorite. În același timp, aceste acțiuni sau acte mentale nu au o explicație rațională sau sunt în mod evident excesive.

B. Într-un anumit stadiu al dezvoltării bolii, persoana își dă seama că obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau iraționale

B. Obsesiile sau compulsiile provoacă disconfort semnificativ, ocupă o perioadă semnificativă de timp (mai mult de 1 oră pe zi) sau perturbă semnificativ viața pacientului.

D. În prezența unei alte tulburări de pe Axa I, conținutul obsesiilor sau compulsiilor nu se limitează la temele lor specifice, cum ar fi:

• preocupare pentru mâncare (tulburări de alimentație)
• smulgerea părului (tricotilomania)
• preocupare pentru aspect (dismorfofobie)
• preocupare pentru consumul de droguri (tulburare de consum de substanțe)
• îngrijorare cu privire la posibila prezență a unei boli grave (ipohondrie)
• preocupare pentru impulsuri și fantezii sexuale (parafilie)

E. Tulburarea nu este cauzată de acțiunea fiziologică directă a substanțelor exogene sau de o boală generală

Tipuri comune de obsesii și compulsii

Obsesii

• Teama de contaminare sau infecție
• Teama de posibile evenimente catastrofale, cum ar fi incendiul, boala sau moartea
• Frica de a-și face rău sieși sau altora
• Nevoie hipertrofiată de ordine și simetrie
• Gânduri individual inacceptabile cu conținut sexual sau religios
• Temeri superstițioase

Compulsii

• Acțiuni excesive care implică curățarea sau spălarea
• Verificarea excesivă (de exemplu, a încuietorilor sau a stării aparatelor electrice)
• Acțiuni excesive de a ordona sau aranja lucrurile într-o anumită ordine
• Relatare ritualizată
• Activități repetitive de zi cu zi (de exemplu, trecerea printr-o ușă)
• Colectarea sau adunarea de obiecte inutile
• Ritualuri interne („mentale”) (de exemplu, rostirea în tăcere a unor cuvinte fără sens pentru a alunga o imagine nedorită)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Diagnosticul diferențial al tulburării obsesiv-compulsive

Înainte de a putea fi pus un diagnostic definitiv al tulburării obsesiv-compulsive, este necesară diferențierea acesteia de alte câteva afecțiuni comune. După cum s-a menționat, prezența criticii propriei afecțiuni (în momentul examinării sau pe baza datelor anamnestice) distinge tulburarea obsesiv-compulsivă de tulburările psihotice primare. Obsesiile pot fi caracterizate prin temeri iraționale, dar, spre deosebire de iluziile, acestea nu sunt opinii fixe, neconvingătoare. Pentru a distinge obsesiile de simptomele psihotice, cum ar fi iluziile de influență (când pacientul, de exemplu, susține că „altcineva îmi trimite mesaje telepatice”), trebuie ținut cont de faptul că pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă cred că gândurile obsesive se nasc în propriile lor capete. Obsesiile sunt uneori considerate în mod eronat halucinații auditive atunci când pacientul, în special un copil, le numește „o voce în capul meu”, dar, spre deosebire de un pacient psihotic, un astfel de pacient le evaluează ca fiind propriile gânduri.

Există unele discrepanțe în literatura de specialitate, atât populară, cât și specializată, din cauza utilizării imprecise a termenilor „obsesie” și „compulsie”. Criterii clare pentru obsesie și compulsie necesare pentru diagnosticarea tulburării obsesiv-compulsive au fost prezentate anterior. Este deosebit de important să ne amintim că una dintre caracteristicile cheie ale compulsiilor în tulburarea obsesiv-compulsivă este că acestea nu aduc un sentiment de plăcere și, în cel mai bun caz, doar ameliorează anxietatea.

Mulți pacienți care solicită tratament pentru alimentația compulsivă, jocurile de noroc sau masturbarea se simt incapabili să-și controleze acțiunile și sunt conștienți de natura patologică a comportamentului lor. Însă, spre deosebire de compulsii, astfel de acțiuni erau anterior resimțite ca aducând plăcere. În mod similar, gândurile recurente de natură sexuală nu ar trebui clasificate drept obsesii, ci ca idei supraevaluate - dacă pacientul fie a primit o oarecare satisfacție sexuală din aceste gânduri, fie a încercat să obțină sentimente reciproce de la obiectul acestor gânduri. O femeie care susține că este bântuită de gânduri despre un fost iubit, în ciuda faptului că înțelege nevoia de a se despărți de el, cu siguranță nu suferă de tulburare obsesiv-compulsivă. În acest caz, diagnosticul poate suna ca erotomanie (cazul descris în filmul „Atracție mortală”), gelozie patologică sau pur și simplu dragoste neîmpărtășită.

Experiențele dureroase din depresie, uneori numite „gumă de mestecat depresivă”, pot fi clasificate în mod eronat drept gânduri obsesive. Cu toate acestea, un pacient cu depresie se concentrează de obicei pe probleme care îi îngrijorează pe majoritatea oamenilor (de exemplu, demnitatea personală sau alte aspecte ale stimei de sine), dar percepția și interpretarea acestor evenimente sau probleme sunt colorate de fondul depresiv al dispoziției. Spre deosebire de obsesii, experiențele dureroase sunt de obicei definite de pacient ca probleme reale. O altă diferență este că pacienții cu depresie sunt adesea preocupați de greșelile din trecut și de remușcări pentru acestea, în timp ce pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă sunt mai predispuși să fie preocupați de evenimente recente sau de premoniții ale pericolelor viitoare.

Grijile pacienților cu tulburare de anxietate generalizată (TAG) pot fi distinse de obsesii prin conținutul lor și absența compulsiilor care ameliorează anxietatea. Grijile pacienților cu TAG sunt legate de situații din viața reală (de exemplu, situația financiară, problemele profesionale sau școlare), deși gradul de îngrijorare legat de acestea este în mod clar excesiv. În schimb, obsesiile adevărate reflectă de obicei temeri iraționale, cum ar fi posibilitatea de a otrăvi accidental oaspeții la o cină.

Deosebit de dificil este diagnosticul diferențial dintre unele ticuri motorii complexe și compulsii (de exemplu, atingerea repetitivă). Prin definiție, ticurile pot fi distinse de compulsiile asemănătoare ticurilor prin gradul de voluntariat și semnificație al mișcărilor. De exemplu, atunci când un pacient atinge în mod repetat un anumit obiect, de fiecare dată simțind nevoia de a face acest lucru, acest lucru trebuie evaluat ca o compulsie numai dacă pacientul a efectuat această acțiune cu dorința conștientă de a neutraliza gândurile sau imaginile nedorite. În caz contrar, această acțiune trebuie clasificată drept tic motor complex.

Nu este întotdeauna posibil să se traseze o linie clară între obsesiile somatice specifice tulburării obsesiv-compulsive și temerile caracteristice hipocondriei. Una dintre diferențele dintre aceste tulburări, conform DSM-IV, este că pacienții cu hipocondrie sunt îngrijorați de faptul că suferă deja de o boală gravă, în timp ce pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă sunt mai predispuși să se teamă că s-ar putea îmbolnăvi în viitor. Cu toate acestea, există excepții de la această regulă. Astfel, unii pacienți care se tem că s-au îmbolnăvit deja (de exemplu, cu SIDA) au manifestări clinice mai caracteristice tulburării obsesiv-compulsive. Prin urmare, pentru a diagnostica tulburarea obsesiv-compulsivă în astfel de cazuri, este necesar să se ia în considerare semne suplimentare, în special prezența compulsiilor multiple (de exemplu, căutarea ritualizată a ganglionilor limfatici măriți sau spălarea excesiv de temeinică a mâinilor). Căutarea unor noi medici sau vizitele repetate la aceștia nu pot fi considerate adevărate compulsii. Prezența altor simptome obsesiv-compulsive care nu sunt asociate cu preocupări somatice în prezent sau în anamneză susține diagnosticul de tulburare obsesiv-compulsivă. Temerile nerezonabile de răspândirea bolii sunt, de asemenea, mai caracteristice tulburării obsesiv-compulsive. În cele din urmă, evoluția hipohondriei este mai supusă fluctuațiilor decât tulburarea obsesiv-compulsivă.

Atacurile de panică pot fi observate în tulburarea obsesiv-compulsivă, dar diagnosticul suplimentar de tulburare de panică nu trebuie pus decât dacă atacurile de panică apar spontan. Unii pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivă au atacuri de panică declanșate de stimuli temuți - de exemplu, dacă un atac are loc la un pacient cu o frică obsesivă de a contracta SIDA dacă vede în mod neașteptat urme de sânge. Spre deosebire de un pacient cu tulburare de panică, un astfel de pacient nu se teme de atacul de panică în sine, ci mai degrabă de consecințele infecției.

Există o dezbatere continuă cu privire la relația dintre comportamentele auto-vătămătoare „compulsive” și TOC. În prezent, comportamentele auto-vătămătoare (de exemplu, scoaterea ochilor, roaderea severă a unghiilor) nu ar trebui considerate compulsii care ar permite un diagnostic de tulburare obsesiv-compulsivă. În mod similar, comportamentele care duc la vătămări fizice ale altora nu se încadrează în cadrul clinic al TOC. Deși pacienții cu TOC pot avea temeri obsesive de a comite un act agresiv în ascultare de stimuli iraționali, de obicei nu le pun în practică. Atunci când evaluează un pacient cu idei agresive, clinicianul trebuie să decidă, pe baza raționamentului clinic și a anamnezei, dacă aceste simptome sunt obsesii sau fantezii ale unei personalități potențial agresive. Dacă pacientul produce aceste idei în mod voluntar, acestea nu ar trebui considerate obsesii.

Relația dintre tulburarea obsesiv-compulsivă și trăsăturile de personalitate compulsive cauzează adesea probleme de diagnostic. Din punct de vedere istoric, distincția dintre tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivă (TOC) a fost întotdeauna estompată în literatura psihiatrică. DSM-IV creează confuzie nozologică între tulburarea de anxietate de pe Axa I și tulburarea de personalitate de pe Axa II, oferind o terminologie similară pentru ambele afecțiuni. Deși unii pacienți cu TOC au trăsături de personalitate caracteristice TOC - în special perfecționism (dorința de perfecțiune), fixare pe detalii, indecizie - majoritatea pacienților cu TOC nu îndeplinesc pe deplin criteriile pentru TOC, care includ și zgârcenie în exprimarea sentimentelor, zgârcenie, preocupare excesivă pentru muncă în detrimentul timpului liber. Cercetările arată că nu mai mult de 15% dintre pacienții cu TOC pot fi diagnosticați cu TOC (Goodman și colab., 1994). Pacientul tipic cu TOC este un dependent de muncă și, în același timp, un supraveghetor strict care disprețuiește sentimentalismul acasă și insistă ca familia să-i urmeze dorințele fără a le pune la îndoială. Mai mult, această persoană nu își critică comportamentul și este puțin probabil să ceară în mod voluntar ajutorul unui psihiatru. Strict vorbind, criteriile de diagnostic pentru OCPD nu includ obsesia și compulsia. Acumularea de resurse este de obicei considerată un simptom al tulburării obsesiv-compulsive, deși este menționată și ca un criteriu pentru OCPD. Este important de subliniat că, dacă o persoană este interesată de toate nuanțele muncii pe care o face, este muncitoare și persistentă, asta nu înseamnă că are OCPD. De fapt, aceste trăsături de personalitate sunt foarte utile în multe situații, inclusiv în pregătirea medicală.

În această discuție, am adoptat o abordare conservatoare a fenomenologiei tulburării obsesiv-compulsive. Întrucât tulburarea obsesiv-compulsivă reprezintă intersecția tulburărilor afective, psihotice și extrapiramidale, nu este surprinzător faptul că, în practică, clinicianul poate întâmpina dificultăți în definirea și clasificarea tulburării. Întrucât criteriile de diagnostic standardizate pentru bolile mintale trebuie să fie fiabile, validitatea lor trebuie susținută de teste empirice.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]