Tratamentul sindromului de galactorree-amenoree persistentă

Terapia medicamentoasă ocupă un loc major în tratamentul tuturor formelor de sindrom galactoree-amenoree persistent de geneză hipotalamo-hipofizară. În cazul adenoamelor, aceasta este suplimentată sau concurează cu intervenția neurochirurgicală sau radioterapia. Până în anii 1970, angiografia prin scleroză spinală (SPGA) era considerată incurabilă. Cu toate acestea, această idee s-a schimbat după introducerea în practica medicală a alcaloidului semisintetic din ergot parlodel (bromocriptina), care are proprietățile unui agonist dopaminergic hipotalamic și hipofizar (DA-mimetic) și este, de asemenea, capabil să inhibe creșterea prolactinoamelor la unii pacienți prin afectarea aparatului genetic al prolactotrofelor.

Secvența aplicării diferitelor metode de tratament și alegerea lor în fiecare caz specific sunt încă controversate.

În forma „idiopatică” a sindromului de galactore-amenoree persistent, tratamentul cu parlodel este indicat pentru restabilirea fertilității, normalizarea ciclului menstrual și eliminarea tulburărilor sexuale, endocrino-metabolice și emoțional-personale asociate cu hiperprolactinemia. Dacă conceptul unei singure geneze a bolii cu trecerea formelor „idiopatice” la microadenom este corect, utilizarea parlodelului poate avea o valoare preventivă.

Parlodel se utilizează conform schemei, începând cu 1,25 mg (0,5 comprimate) de medicament de 1-3 ori pe zi în timpul meselor, cu o creștere ulterioară la 2,5 mg (1 comprimat) de 2-4 ori pe zi. La pacienții refractari, sunt acceptabile doze semnificativ mai mari. O singură doză de parlodel inhibă secreția de prolactină timp de o medie de 12 ore. Medicamentul reduce nivelurile de prolactină la normal, reduce lactoreea și restabilește un ciclu menstrual bifazic. Ovulația are loc în săptămâna 4-8 de tratament. În cazurile în care infertilitatea este cauzată doar de hiperprolactinemie, restabilirea fertilității este posibilă în 75-90% din cazuri. În timpul tratamentului, majoritatea pacienților pierd în greutate, iar durerile de cap sunt mai puțin frecvente; unii observă o scădere a tulburărilor sexuale, o îmbunătățire a fondului emoțional, o scădere a acneei, sialoreei și normalizarea creșterii părului. Medicamentul este relativ bine tolerat, printre posibilele efecte secundare se numără greața, constipația, senzația de congestie nazală și amețelile. Acestea scad sau se opresc în timpul tratamentului, iar uneori este necesară reducerea temporară a dozei de medicament. La pacienții cu adenoame, parlodel provoacă în principal o încălcare a secreției de prolactină și o scădere a dimensiunii celulelor tumorale, mai rar - modificări distrofice și degenerative ale celulelor tumorale, până la necroza acestora, și în cele din urmă - involuție celulară și o scădere a dimensiunii, iar uneori - dispariția completă a tumorii. Efectul tratamentului depinde de gradul de diferențiere tumorală - cu cât este mai diferențiată, cu atât este mai puternică. Rezistența la medicament (adică lipsa scăderii nivelului de prolactină chiar și cu creșterea dozei de medicament la 25 mg/zi, 10 comprimate pe zi) este rară. În cazul în care tratamentul cu parlodel, care normalizează nivelurile de prolactină, nu este însoțit de ovulație, se utilizează o combinație a acestui medicament cu gonadotropine sau clomifen.

Anomaliile de dezvoltare la copiii născuți din mame care au luat parlodel nu sunt mai frecvente decât în populația medie. Medicamentul nu are efect abortiv. Unii cercetători observă predominanța băieților și dezvoltarea mentală relativ accelerată în grupul „parlodel-baby”. Nu există un consens cu privire la durata utilizării continue a parlodelului la femeile care nu doresc să rămână însărcinate. Cea mai gravă complicație asociată cu utilizarea pe termen lung a medicamentului este considerată a fi dezvoltarea fibrozei alveolare, care este extrem de rară în realitate. Datele experimentale disponibile privind activarea proceselor proliferative în endometrul șobolanilor cu utilizare pe termen lung a medicamentului, deși nu pot fi transferate necritic în practica clinică (durata și doza de utilizare a parlodelului în experiment sunt incomparabile cu condițiile clinice), dictează totuși necesitatea prudenței și a întreruperilor periodice (timp de 3-4 luni, după 12-16 luni de tratament) în administrarea de parlodel cu monitorizarea nivelului de prolactină. În absența tulburărilor endocrino-metabolice și a disfuncțiilor sexuale la pacientele cu sindrom galactoree-amenoree persistent care nu doresc să rămână însărcinate, este probabil posibil să ne limităm la observație fără tratament cu parlodel, deoarece există posibilitatea unor remisiuni spontane.

Microprolactinoamele pot fi tratate atât medicamentos, cât și prin intervenție chirurgicală ușoară - rezecție microchirurgicală transfenoidală sau criodestrucție. Unii cercetători preferă intervenția neurochirurgicală, alții, ținând cont de raritatea extremă a creșterii progresive a microadenomului în timpul sarcinii și de efectul antiproliferativ al parlodelului, precum și neexcluzând posibilitatea insuficienței hipofizare în timpul tratamentului chirurgical, consideră că femeile cu microprolactinoame care doresc să rămână însărcinate ar trebui tratate cu parlodel înainte de sarcină și în timpul sarcinii dacă apar semne de creștere tumorală progresivă.

În cazul macroadenomelor cu tendință de creștere rapidă, se preferă intervenția neurochirurgicală. În același timp, tratamentul preoperator cu parlodel în cazurile de creștere invazivă a unei tumori inoperabile poate reduce invazia și poate face tumora operabilă. De regulă, chiar și după intervenția chirurgicală, un pacient cu macroadenom necesită terapie pe termen lung cu parlodel. Activitatea antimitotică ridicată a medicamentului în aceste tumori asigură întârzierea creșterii, reducerea volumului celular și fibroza prolactinoamelor.

În formele simptomatice ale sindromului galactore-amenoree persistent, Parlodel este utilizat mai rar doar atunci când terapia patogenetică este insuficient de eficientă și în combinație cu aceasta din urmă (hormoni tiroidieni în hipotiroidismul primar, clomifen în sindromul Stein-Leventhal). Nu au fost elaborate indicații pentru tratamentul cu acest medicament pentru sindromul galactore-amenoree persistent simptomatic pe fondul bolilor somatice, dar utilizarea sa este permisă în caz de insuficiență hepatică și renală, în special pentru corectarea menometroragiei.

Dintre medicamentele produse pe plan intern, aberginul (mesilat de 2-bromo-alfa-beta-ergocriptină) este utilizat cu succes pentru tratamentul pacienților cu sindrom de galactoree-amenoree persistentă, într-o doză zilnică medie de 4-16 mg.

Noile medicamente pentru tratamentul afecțiunilor hiperprolactinemice includ agoniștii dopaminei cu acțiune lungă, quinagolida și cabergolina.

Quinagolida (norprolac) este un mimetic dopaminic care nu conține ergot, aparținând clasei octabenzochinolinelor. Selectivitatea medicamentului pentru receptorii D2 se datorează prezenței farmacoforului mimetic dopaminic piroletilamină. Quinagolida nu are practic nicio interacțiune cu alte tipuri de receptori ai SNC și vasculari (D1-dopamină, serotonină și alfa-adrenergici), datorită cărora frecvența și severitatea efectelor secundare în timpul utilizării sale sunt semnificativ mai mici decât în timpul tratamentului cu bromocriptină. Activitatea biologică a quinagolidei este de aproximativ 35 de ori mai mare decât cea a bromocriptinei; este eficientă la aproximativ 50% dintre pacienții rezistenți la terapia anterioară. Doza terapeutică medie a medicamentului, în funcție de sensibilitatea individuală, variază de la 50 la 150 mcg pe zi și se administrează o singură dată, în principal seara.

Cabergolina (Dostinex) este un derivat de ergolină caracterizat prin afinitate și selectivitate ridicată pentru receptorii dopaminergici D2. După o singură doză, efectul de suprimare a prolactinii durează 21 de zile, ceea ce permite prescrierea medicamentului de 1-2 ori pe săptămână la o doză de 0,25-2 mg, în medie - 1 mg, în cazuri rare până la 4,5 mg. În ceea ce privește tolerabilitatea și eficacitatea, cabergolina este semnificativ superioară bromocriptinei, iar în unele cazuri chinagolidei. Cabergolina și chinagolida, la fel ca bromocriptina, determină regresia (până la dispariția completă) adenoamelor pituitare secretoare de prolactină. Rezultatele preliminare obținute în evaluarea stării copiilor născuți datorită utilizării mimeticelor selective ale dopaminei au arătat că aceste medicamente nu au efect teratogen. Cu toate acestea, pentru tratamentul infertilității cauzate de hiperprolactinemie, din cauza lipsei de informații privind efectele agoniștilor dopaminergici cu acțiune prelungită asupra fătului, în prezent se preferă bromocriptina.

Prognoză

Observație ambulatorie. Cu metodele moderne de tratament, prognosticul pentru viață și păstrarea fertilității este favorabil. Pacienții cu sindrom galactoree-amenoree persistent trebuie monitorizați constant de către un endocrinolog; în cazul prolactinoamelor, este indicată și observația de către un neurochirurg. În funcție de starea glandei pituitare, se efectuează RMN dinamic (de preferință) sau tomografie computerizată (după 1-3 ani), determinarea nivelului de prolactină (de 1-2 ori pe an) și un examen oftalmolog și ginecolog o dată la șase luni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prevenirea sindromului de galactoree-amenoree persistentă

Întrucât etiologia și patogeneza diferitelor forme de sindrom galactoree-amenoree persistent nu au fost suficient studiate, prevenirea acestei boli nu a fost dezvoltată până recent. Când a devenit cunoscut rolul principal al hiperprolactinemiei în geneza bolii, refuzul administrării de medicamente care cresc producția de prolactină hipofizară la pacientele cu tulburări ale ciclului menstrual a început să fie recomandat ca măsură preventivă. Terapia de înlocuire sau corectivă suficientă a bolilor endocrine și non-endocrine, pe fondul cărora se poate dezvolta hiperprolactinemia, este, de asemenea, o măsură preventivă pentru sindromul galactoree-amenoree persistent.