Tratamentul pneumoniei

Tratamentul complex al pneumoniei trebuie să vizeze suprimarea infecției, restabilirea rezistenței pulmonare și generale, îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor și eliminarea complicațiilor bolii.

Indicații pentru spitalizare

Prima întrebare pe care trebuie să o decidă un medic este unde ar trebui tratat un pacient cu pneumonie comunitară: în spital sau acasă? Conform conceptelor moderne, majoritatea pacienților cu pneumonie comunitară necomplicată pot fi tratați acasă.

Citește și: Pneumonie - Regim de tratament și nutriție Medicamente antibacteriene pentru tratamentul pneumoniei Tratamentul patogenetic al pneumoniei Tratamentul simptomatic al pneumoniei Combaterea complicațiilor pneumoniei acute Fizioterapie, terapie prin exerciții fizice, exerciții de respirație pentru pneumonie Tratament și reabilitare pentru pneumonie în sanatorii și stațiuni balneare

Indicații pentru spitalizarea pacienților cu pneumonie dobândită în comunitate (Societatea Europeană de Respirație, 1997)

• Șoc septic
• PaO2 < 60 mmHg sau PaCO2 _> 50 mmHg la respirația _{aerului ambiant}
• Leucopenie < 4 x ⁷⁰⁹ /l sau leucocitoză > 20 x 109 ^/ l
• Anemie (hemoglobină < 90 g/l sau hematocrit < 30%)
• Insuficiență renală (uree > 7 mmol/l)
• Indicații sociale (incapacitatea de a îngriji pacientul la domiciliu)

Principalii factori care determină decizia privind locul de tratament al unui pacient cu pneumonie sunt severitatea bolii, prezența complicațiilor, precum și factorii de risc pentru o evoluție nefavorabilă a bolii și un rezultat fatal. Cu toate acestea, trebuie reținut că decizia finală privind spitalizarea poate fi influențată de factori sociali și cotidieni, cum ar fi imposibilitatea îngrijirii pacientului la domiciliu.

În cazurile severe de pneumonie, care este asociată cu o mortalitate ridicată, pacientul trebuie spitalizat în unitatea de terapie intensivă sau în unitatea de resuscitare (UTI). În prezent, principalele indicații pentru spitalizarea unui pacient în UTI sunt considerate a fi următoarele:

• frecvență respiratorie > 30;
• necesitatea ventilației artificiale;
• semne radiologice de progresie rapidă a pneumoniei (creșterea dimensiunii infiltratului pneumonic > 50% în decurs de 48 de ore);
• șoc septic (indicație absolută);
• necesitatea administrării de medicamente vasopresoare pentru menținerea tensiunii arteriale sistemice;
• insuficiență respiratorie severă, în special raportul dintre tensiunea arterială a oxigenului și fracția de oxigen din amestecul de gaze inspirat (PaO2/PCO2) < 250 (sau < 200 în BPOC) și semne de oboseală a mușchilor respiratori;
• insuficiență renală acută;
• diureză < 30 ml/oră;
• alte complicații ale pneumoniei, inclusiv sindromul de coagulare intravasculară diseminată, meningita etc.

Tratamentul etiotropic al pneumoniei

Medicamentele antibacteriene stau la baza tratamentului pneumoniei. Alegerea celei mai eficiente depinde de mulți factori, în primul rând de acuratețea identificării agentului patogen al pneumoniei, determinarea sensibilității sale la antibiotice și inițierea timpurie a unui tratament adecvat al pneumoniei cu antibiotice. Cu toate acestea, chiar și cu un laborator microbiologic bine echipat, etiologia pneumoniei poate fi stabilită doar în 50-60% din cazuri. Mai mult, este nevoie de cel puțin 24-48 de ore pentru a obține rezultatele analizelor microbiologice, în timp ce tratamentul antibiotic al pneumoniei trebuie prescris imediat după stabilirea diagnosticului de pneumonie.

De asemenea, trebuie avut în vedere faptul că în 10-20% din cazuri pneumonia este cauzată de asociații bacteriene (infecție mixtă), de exemplu, agenți patogeni „tipici” și „atipici” (intracelulari) (Mycoplasma, Chlamydia, Legionella etc.). Aceștia din urmă, după cum se știe, nu pot fi detectați prin metodele clasice de rutină ale cercetării microbiologice, ceea ce creează dificultăți serioase în selectarea tratamentului etiotrop adecvat.

În acest sens, alegerea inițială a antibioticului este de obicei de natură empirică și se bazează pe o analiză a situației clinice și epidemiologice specifice în care un anumit pacient a dezvoltat pneumonie și ținând cont de factorii care cresc riscul de infecție cu un anumit agent patogen.

Alegerea antibioticului pentru tratamentul empiric al pneumoniei dobândite în comunitate

Să ne reamintim că cei mai comuni agenți patogeni ai pneumoniei dobândite în comunitate sunt:

• pneumococi (Streptococcus pneumoniae);
• Haemophilus influenzae;
• Moraxella (Moraxella catarrhalis)
• micoplasme (Mycoplasma spp.);
• chlamidia (Chlamydophila sau Chlamydia pneumoniae),
• Legionella (Legionella spp.).

Mai mult, infecția pneumococică este responsabilă pentru mai mult de jumătate din cazurile de pneumonie comunitară, iar alte 25% din cazurile de pneumonie sunt cauzate de Haemophilus influenzae, Moraxella sau microorganisme intracelulare. Mult mai rar (în 5-15% din cazuri), agenții cauzali ai pneumoniei comunitare sunt unele bacterii gram-negative din familia Enterobakteriaceae, Staphylococcus aureus, bacterii anaerobe, Pseudomonas aeruginosa și altele. Trebuie ținut minte că, în ultimii ani, numărul de tulpini rezistente la medicamente de pneumococi și alți agenți patogeni a crescut semnificativ, ceea ce complică semnificativ alegerea unui agent antibacterian adecvat pentru tratamentul etiotrop al pneumoniei comunitare.

Tabelul prezintă cei mai importanți factori modificatori care cresc riscul de infecție cu tulpini de pneumococi rezistenți la antibiotice, bacterii gram-negative și Pseudomonas aeruginosa.

Factori modificatori care cresc riscul de infecție cu anumiți agenți patogeni (conform lui H. Cossiere și colab., 2000)

Agenți patogeni virulenți	Factori modificatori
Pneumococi rezistenți la penicilină, rezistenți la medicamente	Vârsta peste 65 de ani Prescrierea de antibiotice beta-lactamice în ultimele 3 luni Alcoolism Afecțiuni și boli imunosupresoare (inclusiv terapia cu glucocorticoizi) Prezența mai multor boli concomitente Copiii care frecventează creșe/grădinițe
Enterobacterii Gram-negative	Locuitorii azilurilor de bătrâni Boli concomitente ale plămânilor și inimii Prezența mai multor boli concomitente Tratament antibiotic recent pentru pneumonie
Pseudomonas aeruginosa	Boli cu modificări ale structurii plămânilor (de exemplu, bronșiectazie) Terapie cu corticosteroizi (mai mult de 10 mg prednisolon pe zi) Administrarea unui antibiotic cu spectru larg timp de mai mult de 7 zile în ultima lună Nutriție deficitară

În prezent, au fost propuse un număr mare de scheme de tratament empiric pentru pneumonia dobândită în comunitate, în care se acordă preferință anumitor medicamente antibacteriene.

Conform recomandărilor interne și majorității recomandărilor europene, medicamentele de elecție pentru tratamentul pneumoniei comunitare de severitate ușoară până la moderată sunt aminopenicilinele (amoxicilină, amoxicilină/acid clavulanic, amoxicilină) și macrolidele moderne (claritromicină, azitromicină, roxitromicină, spiramicină etc.). La pacienții cu factori de risc, este recomandabil să se prescrie tratamentul combinat al pneumoniei cu beta-lactamice (cefalosporine de a doua și a treia generație, amoxicilină etc.) în combinație cu macrolide „noi”. Este posibilă și monoterapia cu fluorochinolone „respiratorii” de a treia și a patra generație (levofloxacină, moxifloxacină).

Amoxicilina este un medicament modern din grupul aminopeptic al bacteriilor. Acțiunea sa se extinde asupra microflorei gram-pozitive și gram-negative (streptococi, pneumococi, Haemophilus influenzae, Moraxella, Escherichia coli, Proteus, Legionella, Helicobacter etc.). Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter etc. nu sunt sensibile la amoxicilină.

Amoxicilina este un derivat al ampicilinei, dar o depășește semnificativ în ceea ce privește proprietățile farmacocinetice și este mai activă împotriva pneumococilor. Datorită biodisponibilității sale ridicate (aproximativ 85-90%), amoxicilina este considerată cel mai bun antibiotic oral la nivel mondial. Doza uzuală pentru adulți, administrată oral, este de 0,5-1,0 g de 3 ori pe zi, iar administrată parenteral (intravenos sau intramuscular) - 1 g la fiecare 8-12 ore.

Amoxicilină/clavulanat (Amoxiclov, Augmentin) este o combinație de amoxicilină, PA și acid clavulanic, inhibitor al beta-lactamazelor produse de multe tulpini moderne de stafilococi, bacterii gram-negative și unele tulpini anaerobe, care distruge inelul beta-lactamic al pepicilinelor, cefalosporinelor și monobactamelor. Datorită capacității acidului clavulanic de a inhiba efectul negativ al beta-lactamazelor bacteriene, spectrul de acțiune este extins semnificativ, iar activitatea amoxicilinei împotriva majorității stafilococilor, bacteriilor gram-negative, anaerobelor neformatoare de spori și a unor tulpini de Klebsiella spp. și E. coli este semnificativ crescută.

Activitatea Amoxiclavului împotriva pneumococilor nu este diferită de cea a amoxicilinei (fără clavulanat), deoarece pneumococii nu secretă beta-lactamaze. La fel ca amoxicilina, amoxiclavul nu este eficient în tratarea infecțiilor cauzate de Pseudomonas aeruginosa. Amoxiclavul se administrează oral în doză de 375-625 mg (amoxicilină) de 3 ori pe zi, sub formă de comprimate sau pulbere pentru suspensie. Parenteral, medicamentul se administrează în doză de 1,2 g la fiecare 6-8 ore.

Ampicilina aparține, de asemenea, grupului aminopepicilinelor și seamănă cu amoxicilina în spectrul său de acțiune, afectând flora gram-pozitivă și, într-o măsură mai mică, gram-negativă, inclusiv streptococ, pneumococ, Escherichia coli, Proteus, Moraxella etc. Medicamentul este mai puțin activ decât amoxicilina, dar este bine tolerat, iar utilizarea sa provoacă rareori reacții toxice, chiar și în cazul utilizării prelungite a unor doze mari de medicament. Ampicilina parenterală este prescrisă într-o doză zilnică de 2-4 g, împărțită în 3-4 administrări. Majoritatea tulpinilor de stafilococi nu sunt sensibile la ampicilină. Cu toate acestea, atunci când se utilizează ampicilină „protejată” (ampicilină/sulbactam), spectrul său de acțiune se extinde și medicamentul devine activ împotriva multor tulpini de Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis.

În practica medicală, medicamentul combinat Ampiox cu un raport fix de ampicilină și oxacilină (2:1 pentru administrare parenterală) a devenit larg răspândit. Teoretic, Ampiox are proprietăți inerente ambelor componente. Oxacilina este cunoscută ca fiind unul dintre medicamentele antistafilococice eficiente, demonstrându-și activitatea împotriva stafilococului rezistent la penicilină (PRSA), care este rezistent la ampicilină și alte aminopeniciline „neprotejate”. Între timp, activitatea oxacilinei împotriva pneumococilor și streptococilor este relativ scăzută. Medicamentul este inactiv împotriva tuturor aerobilor gram-negativi, enterococilor, tuturor anaerobilor și agenților patogeni intracelulari.

Cu toate acestea, o proprietate importantă a oxacilinei, care face parte din ampiox, a fost considerată până acum capacitatea sa de a se lega de penicilinaza (β-lactamază) bacteriilor gram-negative și, prin urmare, de a împiedica aceste bacterii să distrugă inelul beta-lactamic al ampicilinei. Cu toate acestea, în prezent, această proprietate pozitivă a oxacilinei pare extrem de discutabilă, deoarece majoritatea microorganismelor gram-negative produc beta-lactamaze, care, de fapt, distrug ambele componente ale ampioxului. Cu alte cuvinte, eficacitatea ampioxului împotriva agenților patogeni gram-negativi în majoritatea cazurilor nu este atât de mare. În plus, conținutul de oxacilină din ampiox (doar 1/3 din medicamentul combinat) este în mod clar insuficient pentru o acțiune eficientă asupra stafilococilor.

Astfel, asocierea ampicilinei și oxacilinei în ampiox pare în prezent absolut nejustificată și depășită. Mult mai eficientă este utilizarea ampicilinei/sulbactamului „protejate” sau a amoxiclavului, care, la nevoie, poate fi combinată cu administrarea unor doze adecvate de oxacilină „pură”, aminoglicozide (gentamicină, amikacină) sau alte medicamente antistafilococice.

Macrolidele sunt un grup de antibiotice foarte active împotriva cocilor gram-pozitivi (streptococi, pneumococi, Staphylococcus aureus și Staphylococcus epidermidis), a unor bacterii gram-negative (Haemophilus influenzae), a unor anaerobe (B./ragilis, clostridii etc.) și a agenților patogeni intracelulari (chlamydia, micoplasma, legionella, campylobacter, rickettsia etc.). Macrolidele nu sunt eficiente împotriva bacteriilor gram-negative din familia E. coli, Pseudomonas aeruginosa, enterococilor și a altora.

În prezent, așa-numitele macrolide „noi” din generația III-IV sunt utilizate în principal pentru tratamentul pneumoniei:

• claritromicină;
• roxitromicină;
• azitromicină;
• spiramicină.

Administrarea orală a macrolidelor „vechi” (eritromicină, oleandomicină) nu este recomandată din cauza lipsei de informații fiabile privind eficacitatea și biodisponibilitatea preparatelor de eritromicină disponibile comercial. Dacă este necesar, se poate utiliza eritromicină parenterală, care se administrează intravenos prin jet stream sau perfuzie, la o doză de 0,2-0,5 g de 4 ori pe zi. Tabelul 3.19 prezintă dozele zilnice aproximative de macrolide „noi” care sunt recomandate pentru tratamentul pneumoniei dobândite în comunitate.

Doze de macrolide „noi” în tratamentul pneumoniei la adulți (conform lui Yu.B. Belousov și SM Shotunov, 2001)

Medicament macrolidic	Doze
	Când este administrat oral	Când este administrat intravenos
Spiramicină	6-9 milioane UI (2-3 g) pe zi, în 2 doze divizate, indiferent de mese	4,5-9 milioane UI pe zi în 2 doze
Roxitromicină	0,15-0,3 de 2 ori pe zi înainte de mese	-
Claritromicină	0,25-0,5 de 2 ori pe zi, indiferent de aportul alimentar	500 mg pe zi timp de 5 zile, apoi oral timp de încă 5 zile
Aetromicină	0,5-1,0 g o dată pe zi, la o oră sau 2 ore după mese
	Cură de 5 zile: prima zi - 0,5-1 g o dată pe zi; zilele următoare: 0,25-0,5 g pe zi
	Cură de 3 zile: zilnic 0,5-1 g o dată pe zi

Cefalosporinele aparțin, de asemenea, antibioticelor β-lactamice și au un spectru larg de activitate antibacteriană, acționând asupra florei gram-negative și gram-pozitive și provocând reacții alergice de 5-10 ori mai rar. În pneumonia comunitară, se utilizează de obicei cefalosporine de generația a doua și a treia.

În cazurile ușoare de pneumonie, în special în cazul tratamentului pacienților la domiciliu, se recomandă utilizarea cefuroximei, medicamentului oral de a doua generație (Ketocef, Zinacef), care are o activitate ridicată împotriva pneumococilor și a unor bacterii gram-negative - Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, E. coli etc. Medicamentul se administrează în doză de 250-500 mg de 2 ori pe zi, după mese. În cazurile mai severe ale bolii, cefuroxima se administrează intravenos sau intramuscular în doză de 750-1500 mg de 3 ori pe zi.

În ultimii ani, când administrarea parenterală a cefalosporinelor este necesară, s-au utilizat mai des medicamente de generația a treia - cefotaximă și ceftriaxonă. Acestea depășesc alte antibiotice din acest grup în ceea ce privește severitatea acțiunii lor asupra majorității agenților patogeni gram-negativi și a streptococilor. Ceftriaxona (Rocefii, Lendacin) are o activitate deosebit de ridicată împotriva Haemophilus influenzae și pneumococilor. Medicamentul a fost preferat în ultimii ani deoarece, datorită timpului său de înjumătățire lung, poate fi administrat o dată pe zi într-o doză de 1-2 g. Cefotaxima este oarecum inferioară ceftriaxonei în ceea ce privește acțiunea sa asupra bacteriilor gram-pozitive și gram-negative. Se administrează într-o doză de 3-6 g pe zi, în 3 administrări.

Cefalosporinele de a patra generație includ cefepima și cefpiroma. Acestea prezintă o activitate foarte mare împotriva bacteriilor gram-negative, inclusiv a tulpinilor rezistente la alte cefalosporine, și acționează asupra Pseudomonas aeruginosa. De asemenea, sunt foarte eficiente împotriva florei gram-pozitive, inclusiv a streptococilor și stafilococilor. Cefalosporinele de a patra generație prezintă o activitate foarte mare împotriva Haemophilus influenzae, Neisseria, Moraxella și anaerobilor. Cefepima se administrează intramuscular sau intravenos în doză de 1 g de 2 ori pe zi, iar cefpiroma se administrează intravenos în doză de 1-2 g la fiecare 12 ore. Se recomandă utilizarea cefalosporinelor de a patra generație numai în cazurile severe de pneumonie comunitară și/sau în prezența bolilor concomitente și a altor factori de risc care cresc probabilitatea unor rezultate nefavorabile ale bolii.

Fluorochinolonele sunt un grup de antibiotice care au un efect bactericid pronunțat asupra florei gram-negative și gram-pozitive. Cu toate acestea, trebuie reținut faptul că ciprofloxacina (o fluorochinolonă de a doua generație), care este utilizată pe scară largă în practica clinică, prezintă o activitate relativ scăzută împotriva pneumococilor, micoplasmelor și chlamydiei.

În prezent, pentru pneumonie, se recomandă utilizarea așa-numitelor fluorochinolone „respiratorii” de generația a treia și a patra (levofloxacină, moxifloxacină etc.), care au o activitate foarte mare împotriva pneumococilor, chlamydiilor, micoplasmei și agenților patogeni gram-negativi. În plus, moxifloxacina prezintă activitate împotriva anaerobilor neformatori de spori (B. fragilis etc.).

Levofloxacina (Tavanic) - un medicament de a treia generație - se utilizează în doză de 250-500 mg o dată pe zi, atunci când este administrată oral, și în doză de 0,5-1,0 g pe zi, atunci când este administrată intravenos. Moxifloxacina - (un medicament de a patra generație) se administrează oral în doză de 400 mg o dată pe zi.

Trebuie adăugat că unele antibiotice, care sunt încă utilizate pe scară largă în practica medicală pentru tratamentul pneumoniei comunitare (gentamicina, amikacina, co-trimoxazolul etc.), deși sunt medicamente antimicrobiene extrem de eficiente, au un spectru de acțiune relativ îngust, îndreptat în principal asupra florei gram-negative, anaerobilor, stafilococilor etc. De regulă, acestea au o activitate foarte scăzută împotriva pneumococilor, Haemophilus influenzae și agenților patogeni intracelulari, adică împotriva celor mai frecvenți factori etiologici ai pneumoniei comunitare. Utilizarea acestor medicamente este recomandabilă numai în cazurile severe de pneumonie sau în prezența unor boli concomitente și factori de risc care agravează prognosticul bolii, care sunt asociați cu microflora gram-negativă și anaerobi. În cazurile ușoare și moderate de pneumonie comunitară, utilizarea acestor medicamente este în majoritatea cazurilor inutilă și chiar dăunătoare, deoarece crește riscul de a dezvolta efecte secundare nedorite și complicații ale unei astfel de terapii (reacții alergice frecvente, colită pseudomembranoasă, sindrom Stevens-Johnson, sindrom Lyell etc.).

Așa cum s-a menționat mai sus, în majoritatea cazurilor, tratamentul etiotrop empiric al pneumoniei include utilizarea unuia dintre antibioticele eficiente enumerate (monoterapie cu amoxicilină, macrolide moderne, cefalosporine de a doua și a treia generație, fluorochinolone „respiratorii”).

În cazurile ușoare de pneumonie comunitară care nu necesită spitalizarea pacientului (tratament la domiciliu) și în absența factorilor de risc, este permisă administrarea orală de amoxicilină, amoxiclav sau macrolide moderne. Dacă este necesar, se prescriu medicamente orale alternative (amoxiclav, cefuroximă, levofloxacină, moxifloxacină).

Tratamentul pneumoniei comunitare de severitate moderată și al pacienților cu factori de risc agravanți trebuie inițiat în condiții de spitalizare (sau, acolo unde este posibil, la domiciliu) cu administrare parenterală (intravenoasă sau intramusculară) de aminopeniciline „protejate” sau macrolide moderne, combinându-le între ele, dacă este necesar. Dacă un astfel de tratament al pneumoniei este ineficient, se prescriu medicamente alternative:

• cefalosporine de a doua și a treia generație (cefuroximă, ceftriaxonă sau cefotaximă parenterală), de preferință în combinație cu macrolide moderne;
• monoterapie cu fluorochinolone „respiratorii” din generațiile III-IV (levofloxacină parenterală).

Trebuie reținut faptul că eficacitatea tratamentului antibiotic al pneumoniei se evaluează în primul rând prin starea clinică a pacientului și rezultatele unor teste de laborator, care, atunci când se alege un tratament adecvat pentru pneumonie, ar trebui să se îmbunătățească în următoarele 48-72 de ore. În acest timp, schimbarea tratamentului pneumoniei cu antibiotice, inclusiv prescrierea de medicamente alternative, în majoritatea cazurilor de pneumonie dobândită în comunitate este inadecvată, deoarece s-a dovedit că, chiar și cu un tratament adecvat, febra poate persista 2-4 zile, iar leucocitoza 4-5 zile. Excepție fac cazurile în care starea pacientului se agravează clar și rapid: crește febra și intoxicația, progresează insuficiența respiratorie, cresc semnele auscultatorii și radiografice de pneumonie, cresc leucocitoza și deplasarea nucleului spre stânga. În aceste cazuri, este necesar să se efectueze un examen suplimentar amănunțit (radiografie toracică repetată, bronhoscopie cu prelevare de material din tractul respirator inferior, tomografie computerizată etc.), care ajută la vizualizarea zonelor de dezvoltare a distrugerii țesutului pulmonar, a revărsatului pleural și a altor modificări patologice care au lipsit în timpul examenului inițial. Examinarea microbiologică a sputei și a materialului obținut în timpul bronhoscopiei poate dezvălui agenți patogeni rezistenți la antibiotice sau neobișnuiți, cum ar fi Mycobacterium tuberculosis, fungi etc.

Cursul sever al pneumoniei comunitare și prezența factorilor de risc care agravează prognosticul bolii necesită, de regulă, numirea unui tratament combinat al pneumoniei, care vizează în principal asociațiile polimicrobiene de agenți patogeni care sunt adesea detectate în aceste cazuri. Următoarele scheme de tratament sunt cel mai des utilizate:

• amoxiclav parenteral în combinație cu macrolide parenterale (spiramicină, claritromicină, eritromicină);
• cefalosporine de generația a treia (cefotaximă sau ceftriaxonă) în combinație cu macrolide administrate parenteral;
• cefalosporine de a patra generație (cefepimă) în combinație cu macrolide;
• monoterapie cu fluorochinolone „respiratorii” (levofloxacină intravenoasă).

Combinația cefalosporinelor cu macrolide le sporește acțiunea antipneumococică. O astfel de combinație „acoperă” aproape întregul spectru de posibili agenți patogeni ai pneumoniei comunitare severe. Nu mai puțin eficientă este monoterapia cu fluorochinolone parenterale „respiratorii” cu activitate antipneumococică crescută. Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea fluorochinolonelor „vechi” (ciprofloxacină) nu are un avantaj prea mare față de antibioticele beta-lactamice.

Perfuziile intravenoase cu carbapeneme (imipemem, meropenem), inclusiv în combinație cu macrolide moderne, pot fi utilizate ca medicamente alternative pentru tratamentul pneumoniei comunitare severe.

Carbapenemele sunt antibiotice ß-lactamice cu spectru de acțiune ultra-larg. Acestea prezintă o activitate ridicată împotriva microflorei aerobe și anaerobe gram-pozitive și gram-negative, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Haemophilus influenzae, Enterococci, Staphylococci, Listeria, Mycobacteria etc. Imipepemul (tienam) este mai eficient împotriva agenților patogeni gram-pozitivi. Meropepemul prezintă o activitate mai mare împotriva agenților patogeni gram-negativi, în special Enterobacter, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Acipetobacter etc.

Carbapenemele sunt inactive împotriva stafilococilor rezistenți la meticilină (S. aureus, S. epidermalis), a unor tulpini de Enterococcus faecium și a agenților patogeni intracelulari. Această ultimă circumstanță subliniază necesitatea unei combinări de carbapeneme cu macrolide moderne administrate parenteral.

O atenție deosebită trebuie acordată tratamentului pneumoniei abcesante, ai cărei agenți cauzali sunt de obicei flora mixtă - o combinație de anaerobi (de obicei Prevotella melaninogena) cu aerobi (de obicei Staphylococcus aureus, mai rar - bacterii gram-negative, inclusiv Pseudomonas aeruginosa).

Dacă se suspectează un rol al microflorei gram-negative, inclusiv Pseudomonas aeruginosa, în geneza pneumoniei abcesante, este recomandabil să se utilizeze așa-numitele antibiotice antipseudomonas β-lactamice (cefazidimă, cefepimă, imipepem, meropenem) în combinație cu macrolide parenterale și ciprofloxacină. În tratamentul pneumoniei abcesante, se utilizează adesea combinații de antibiotice antianaerobe (metronidazol) cu medicamente care au efect antistafilococic (cefalosporine de primă generație). Monoterapia cu fluorochinolone parenterale de a treia și a patra generație este, de asemenea, eficientă. Utilizarea antibioticelor în pneumonia abcesantă trebuie să fie doar parenterală și, în majoritatea cazurilor, să continue timp de cel puțin 6-8 săptămâni.

Tabelul prezintă durata medie a tratamentului cu antibiotice pentru pacienții cu pneumonie, în funcție de agentul patogen. În majoritatea cazurilor, cu o alegere adecvată a antibioticelor, sunt suficiente 7-10 zile de utilizare. Pentru pneumonia cauzată de agenți patogeni atipici, durata optimă a tratamentului crește la 14 zile, iar pentru infecțiile cu legionella sau stafilococi - până la 21 de zile. Tratamentul pneumoniei cauzate de enterobacterii gram-negative sau Pseudomonas aeruginosa trebuie să fie de cel puțin 21-42 de zile.

Durata medie a tratamentului cu antibiotice în funcție de agentul cauzator al pneumoniei (conform lui Yu.K. Novikov)

Excitator	Durata terapiei
Pneumococ	3 zile după normalizarea temperaturii (cel puțin 5-7 zile)
Enterobacterii și Pseudomonas aeruginosa	21-42 de zile
Stafilococ	21 de zile
Pneumocystis	14-21 zile
Legionella	21 de zile
Pneumonie complicată prin formarea de abcese	42-56 zile

Cele mai fiabile recomandări pentru întreruperea tratamentului cu antibiotice, pe lângă dinamica pozitivă a tabloului clinic al bolii, sunt normalizarea imaginii radiografice, a hemogramei și a sputei. Trebuie reținut faptul că la majoritatea pacienților cu pneumonie pneumococică, „recuperarea radiografică” completă are loc în decurs de 4-5 săptămâni, deși la unii pacienți este întârziată cu 2-3 luni. În cazurile de pneumonie pneumococică complicată de bacteriemie, dezvoltarea inversă completă a infiltrației pneumonice în decurs de 8 săptămâni se observă doar la 70% dintre pacienți, iar la restul pacienților - doar la 14-18 săptămâni. Momentul recuperării radiografice din pneumonia dobândită în comunitate este cel mai mult influențat de prevalența infiltrației pneumonice, natura agentului patogen și vârsta pacienților.

Pneumonia cu rezoluție lentă (prelungită) se caracterizează prin dezvoltarea inversă lentă a modificărilor radiografice (reducerea dimensiunii infiltratului pneumonic cu mai puțin de 50% pe parcursul a 4 săptămâni). Pneumonia prelungită nu trebuie confundată cu cazurile de boală care sunt rezistente la tratamentul pneumoniei. Principalii factori de risc pentru pneumonia prelungită sunt:

• vârsta peste 55 de ani;
• alcoolism cronic;
• boli concomitente (BPOC, insuficiență cardiacă congestivă, insuficiență renală, neoplasme maligne, diabet zaharat);
• pneumonie severă;
• infiltrație pneumonică multilobară;
• pneumonie cauzată de agenți patogeni extrem de virulenți (Legionella, stafilococ, enterobacterii gram-negative etc.);
• fumat;
• bacteriemie.

Alegerea antibioticului pentru terapia empirică a pneumoniei nosocomiale.

Pneumonia spitalicească (nozocomială) este cunoscută ca având cea mai severă evoluție și o mortalitate ridicată, ajungând la o medie de 10-20%, iar în cazul infecției cu Pseudomonas aeruginosa - 70-80%. Să ne reamintim că principalii agenți cauzali ai pneumoniei nosocomiale sunt:

• pneumococ {Streptococcus pneumoniae);
• Stafilococul auriu;
• Klebsiella pneumoniae;
• Escherichia coli;
• proteus (Proteus vulgaris);
• Pseudomonas aeruginosa;
• Legionella (Legionella pneumophila)
• bacterii anaerobe (Fusohacterium spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.)

Astfel, printre agenții patogeni ai pneumoniei nosocomiale, proporția de microfloră gram-negativă, stafilococ și bacterii anaerobe este foarte mare. Pneumonia spitalicească nu este asociată cu utilizarea intubației sau a ICL. Cei mai comuni agenți patogeni ai pneumoniei spitalicești, a căror geneză nu este asociată cu utilizarea unui tub endotraheal sau a ventilației artificiale, sunt Haemophilus influenzae, Klebsiella, enterococii gram-negativi, pneumococii și Staphylococcus aureus. În aceste cazuri, tratamentul empiric al pneumoniei moderate începe cu administrarea parenterală a următorilor agenți antibacterieni:

• aminopeniciline „protejate” (amoxiclav, ampicilină/sulbactam);
• cefalosporine din generațiile II-IV (cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, cefpirom, cefepimă);
• fluorochinolone „respiratorii” (levofloxacină).

Dacă nu există niciun efect sau pneumonia este severă, se recomandă utilizarea uneia dintre următoarele scheme terapeutice combinate:

• o combinație de aminopeniciline „protejate” (amoxiclav, ampicilină/sulbactam) cu aminoglicozide de a doua și a treia generație (amikacină, gentamicină);
• o combinație de cefalosporine din generațiile II-IV (cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, cefpirom, cefepimă) cu amikacină sau gentamicină;
• o combinație de ureidopeniciline „protejate” (peniciline anti-pseudomonas) cu aminoglicozide de a doua și a treia generație;
• o combinație de fluorochinolone „respiratorii” (levofloxacină) cu aminoglicozide de a doua și a treia generație.

În toate schemele de mai sus, tratamentul antimicrobian combinat al pneumoniei include aminoglicozide de a doua și a treia generație. Acest lucru se datorează faptului că aminoglicozidele moderne (gentamicina, amikacina etc.) sunt eficiente în tratarea infecțiilor severe. Aminoglicozidele sunt foarte active împotriva unor agenți patogeni gram-pozitivi (stafilococi și/sau faecalis) și a majorității gram-negativi, inclusiv familia enterococilor (E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter etc.). Gentamicina și amikacina sunt foarte active împotriva Haemophilus influenzae, Mycoplasma și Pseudomonas aeruginosa. Prin urmare, principala indicație pentru utilizarea lor este pneumonia spitalicească, în timp ce în cazul pneumoniei comunitare de severitate ușoară până la moderată, utilizarea lor este inadecvată.

Trebuie subliniat faptul că amikacina are un spectru de acțiune ceva mai larg decât gentamicina clasică. Gentamicina se administrează în doză de 1,0-2,5 mg/oră la fiecare 8-12 ore, iar amikacina - 500 mg la fiecare 8-12 ore.

Dacă nu există efect, este indicată monoterapia cu carbapeme. Este posibilă combinarea lor cu aminoglicozide de a doua și a treia generație.

Dacă probabilitatea infecției anaerobe este crescută la pacienții cu pneumonie spitalicească, este recomandabilă o combinație de cefalosporine de a doua și a treia generație cu macrolide moderne sau o combinație de aminoglicozide cu ciprofloxacină sau fluorochinolone „respiratorii”. De asemenea, este posibilă o combinație a unui antibiotic cu spectru larg cu metronidazol.

De exemplu, la pacienții cu OHMC, pacienți după operații toracoabdominale sau cu sondă nazogastrică, când principalul factor patogenetic în dezvoltarea pneumoniei iosocomiale este aspirația microflorei orofaringiene, agenții cauzali ai pneumoniei spitalicești sunt microorganisme anaerobe (Bacteroides spp., Peptostreptoxoccus spp., Fusohacterium nucleatum, Prevotella spp.), Staphylococcus aureus (adesea tulpini rezistente la antibiotice), enterobacterii gram-negative (Klebsiella pneumoniae, Escherichiae coli), precum și Pseudomonas aeruginosa și Proteus vulgaris. În aceste cazuri, se utilizează aminopeniciline „protejate”, cefalosporine de a doua și a treia generație, carbapenemuri și o combinație de metronidazol cu fluorochinolone.

La pacienții cu diabet zaharat, alcoolism cronic, la care pneumonia este cel mai adesea cauzată de flora gram-negativă (Klebsiella, Haemophilus influenzae, Legionella etc.), medicamentele de elecție sunt:

• fluorochinolone „respiratorii”;
• combinație de cefalosporine din generația II-III cu macrolide moderne. Pneumonie nosocomială asociată ventilatorului (BAII).

Pneumoniile nosocomiale care se dezvoltă la pacienții cu ventilație mecanică, pneumoniile asociate ventilatorului (PAV), se caracterizează printr-o evoluție deosebit de severă și o mortalitate ridicată. Agenții cauzali ai PAV precoce sunt cel mai adesea pneumococii, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus și bacteriile anaerobe. Agenții cauzali ai PAV tardive sunt tulpinile rezistente la medicamente de enterobacterii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus, Acinetobacter spp. și tulpinile rezistente la meticilină de Staphylococcus aureus (MRSA).

În aceste din urmă cazuri, este recomandabil să se prescrie antibiotice cu activitate antipseudomonală ridicată:

• combinații de cefalosporină antipseudomonală (ceftazidimă) cu aminoglicozide de generația a treia (amikacină);
• combinații de ceftazidimă cu fluorochinolone „respiratorii”;
• o combinație de ureidopeniciline antipseudomonale „protejate” (ticarcilină/acid clavulanic, piperacilină/tazobactam) cu amikacină;
• monoterapie pentru cefalospornioame de generația a IV-a (cefepimă);
• monoterapie cu carbaneneme (imipepem, meropepem);
• combinații: ceftazidimă, cefepimă, meropepem sau imipepem
• + fluorochinolone de a doua generație (ciprofloxacină)
• + macrolide moderne.

Pneumonie stafilococică distructivă. Dacă se suspectează pneumonie stafilococică, următoarele scheme de tratament etiotropic parenteral pot fi eficiente:

• oxacilină în doze maxime admise (nu utilizați „ampiox”!);
• aminopeniciline „protejate” (amoxiclav, ampicilină/sulbactam);
• cefalosporinele din prima, a doua și a patra generație (cefazolin, cefuroximă, cefepimă); cefalosporinele din a treia generație (cefotaximă, ceftriaxonă, ceftazidimă etc.) nu sunt eficiente împotriva infecției stafilococice;
• carbapeme;
• lincosamide (clindamicină);
• acid fusidic;
• fluorochinolone „respiratorii”.

Se recomandă și tratamentul combinat al pneumoniei:

• combinație de beta-lactamice cu aminoglicozide de generația a treia (amikacină);
• combinație de clindamicină sau lincomicină cu amikacină;
• combinație de beta-lactamice cu rifampicină;
• combinație de beta-lactamice cu acid fusidic;
• combinație de acid fusidic cu rifampicină.

Dacă tratamentul este ineficient, se recomandă utilizarea glicopeptidei vancomicină, care este activă împotriva tuturor stafilococilor, inclusiv a celor rezistenți la meticilină și oxacilină. Sunt posibile combinații eficiente de vancomicină cu beta-lactamice, aminoglicozide de a doua și a treia generație, rifampicină sau levofloxacină.

Când etiologia pneumoniei este confirmată microbiologic, terapia etioprofilactică este ajustată ținând cont de determinarea sensibilității individuale la antibiotice. Tabelul prezintă o listă aproximativă a medicamentelor antibacteriene care sunt active împotriva agenților patogeni individuali ai pneumoniei. Medicamentele antimicrobiene cu eficacitate scăzută și cele ineficiente sunt evidențiate separat.

Activitatea medicamentelor antibacteriene împotriva celor mai probabili agenți cauzatori ai pneumoniei

Haemophilus influenzae

Pseudomonas aeruginosa

Medicamente antibacteriene cu activitate ridicată	Medicamente ineficiente și cu eficiență scăzută
Pneumococi
Aminopeniciline (amoxicilină, amoxiclav, ampicilină/sulbactam etc.)	Fluorochinolone „vechi” (ofloxacină, ciprofloxacină)
Macrolide moderne (claritromicină, roxitromicină, azitromicină, spiramicină)	Aminoglicozide (gentamicină, amikacină)
Cefalosporine din generațiile I-IV (cefazolină, cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, cefazidimă, cefelim etc.)
Fluorochinolone „respiratorii” (levofloxacină, moxifloxacină)
Carbapenemele (imipenem, meropenem)
Vancomicină
Ureidopeniciline „protejate” (picarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam)
Lincosamide (clindamicină, lincomicină)
Aminopeniciline (amoxicilină, amoxiclav, ampicilină/sulbactam)	Cefalosporine de prima generație (cefazolin)
Cefalosporine din generațiile II-IV (cefuroximă, cefotaximă, ceftriaxonă, cefazidimă, cefepimă etc.)	Lincosamide (lincomicină, claritromicină)
Fluorochinolone „respiratorii” (levofloxacină, moxifloxacină)
Macrolide moderne (azitromicină, claritromicină, spiramicină, roxitromicină)
Moraxella
Aminopeniciline (amoxicilină, amoxiclav, ampicilină/sulbactam)	Lincosamide
Cefalosporine de a doua generație (cefuroximă etc.)
Fluorochinolone
Macrolide
Stafilococi (aurii, epidermici etc.)
Oxacilină	Cefalosporine orale de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă etc.)
Aminopeniciline „protejate” (amoxiclav, ampicilină/sulbactam etc.)	Amoxicilină (aminopenicilină „neprotejată”)
Aminoglicozide din generațiile a II-a și a III-a (gentamicină, amikacină)
Cefalosporine de prima, a doua și a patra generație
Fluorochinolone
Macrolide
Gpicopeptide (vancomicină)
Co-trimoxazol
Lincosamide (lincomicină, claritromicină)
Doxiciclină
Carbapenemele
Acid fusidic
Stafilococi rezistenți la meticilină
Glicoleptide (vancomicină)	Toate β-lactamele
Fluorochinone generațiile III-IV	Lincosamide
Acid fusidic
Co-trimoxazol
Agenți patogeni intracelulari (micoplasma, chlamydia, legionella)
Macrolide (claritromicină, roxitromicină, azitromicină, spiramicină)	Aminopeniciline
Doxiciclină	Cefalosporine 1-4 generații
Fluorochinolone „noi”	Ciprofloxacină
Rifampicină	Aminoglicozide
	Ureidopeniciline
Enterococi Gram-negativi (grup intestinal)
Cefalosporine de generația a III-a și a IV-a (ceftriaxonă, cefotaximă, cefepimă)	Aminopeniciline „neprotejate”
Carbapenemele	Macrolide
Fluorochinolone	Cefalosporine 1 și II - stilouri injectabile
Aminopeniciline „protejate” (amoxiclav, ampicipină/supbactam etc.)	Lincosamide
Co-trimoxazol
Aminoglicozide din generațiile a II-a și a III-a (amikacină, gentamicină)
Anaerobi
Cefalosporine generațiile III-IV (cefotaximă, cefepimă)	Aminoglicozidele 11-111 generații
Macrolide
Ureidopeniciline
Lincosamide
Ceftazidimă
Aminoglicozide (amikacină)
Cefalosporine intravenoase penny (cefepimă)
Carbapenemele (imipenem, meropenem)
Fluorochinolone
Ureidopeniciline „protejate” (antipseudomonas) (ticarcilină/clavulanat, piperacilină/tazobactam)

Trebuie adăugat că, atunci când se alege tratamentul etiotrop pentru pneumonie, ori de câte ori este posibil, trebuie să se urmărească prescrierea monoterapiei cu unul dintre antibioticele eficiente. În aceste cazuri, efectul antibacterian, toxicitatea potențială și costul tratamentului sunt reduse la minimum.

[ 1 ], [ 2 ]

Îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor

Îmbunătățirea funcției de drenaj a bronhiilor este una dintre cele mai importante condiții pentru tratamentul eficient al pneumoniei. Încălcarea permeabilității bronșice în această boală este cauzată de mai multe mecanisme:

• un volum semnificativ de exudat purulent vâscos provenit din alveole în bronhii;
• edem inflamator al mucoasei bronșice care drenează locul inflamației țesutului pulmonar;
• deteriorarea epiteliului ciliat al mucoasei bronșice și perturbarea mecanismului de transport mucociliar;
• o creștere a producției de secreții bronșice cauzată de implicarea mucoasei bronșice în procesul inflamator (hipercrinie);
• o creștere semnificativă a vâscozității sputei (discrinie);
• creșterea tonusului mușchilor netezi ai bronhiilor mici și o tendință la bronhospasm, ceea ce face și mai dificilă separarea sputei.

Astfel, obstrucția bronșică la pacienții cu pneumonie este asociată nu numai cu drenajul natural al locului inflamației și cu pătrunderea exudatului alveolar vâscos în bronhii, ci și cu implicarea frecventă a bronhiilor în procesul inflamator. Acest mecanism are o importanță deosebită la pacienții cu bronhopneumonie de diverse origini, precum și la pacienții cu boli bronșice cronice concomitente (bronșită obstructivă cronică, bronșiectazie, fibroză chistică etc.).

Deteriorarea permeabilității bronșice, observată cel puțin la unii pacienți cu pneumonie, contribuie la o perturbare și mai mare a proceselor locale de apărare, inclusiv imunologice, la reînnoirea căilor respiratorii și previne vindecarea focarului inflamator în țesutul pulmonar și restabilirea ventilației pulmonare. Scăderea permeabilității bronșice contribuie la agravarea relațiilor ventilație-perfuzie în plămâni și la progresia insuficienței respiratorii. Prin urmare, tratamentul complex al pacienților cu pneumonie include administrarea obligatorie de medicamente cu efecte expectorante, mucolitice și bronhodilatatoare.

Se știe că sputa prezentă în lumenul bronhiilor la pacienții cu pneumonie este formată din două straturi: stratul superior, mai vâscos și mai dens (gel), situat deasupra cililor, și stratul inferior lichid (sol), în care cilii par să plutească și să se contracte. Gelul este format din macromolecule glicoproteice legate între ele prin legături disulfidice și de hidrogen, ceea ce îi conferă proprietăți vâscoase și elastice. Odată cu scăderea conținutului de apă din gel, vâscozitatea sputei crește, iar mișcarea secrețiilor bronșice către orofaringe încetinește sau chiar se oprește. Viteza acestei mișcări devine și mai lentă dacă stratul lichid (sol), care într-o oarecare măsură împiedică aderența sputei la pereții bronhiilor, devine mai subțire. Ca urmare, în lumenul bronhiilor mici se formează dopuri mucoase și mucopurulente, care sunt îndepărtate cu mare dificultate doar printr-un flux expirator puternic de aer în timpul atacurilor de tuse atroce, seacă.

Astfel, capacitatea de a elimina sputa din tractul respirator fără obstacole este determinată în primul rând de proprietățile sale reologice, conținutul de apă în ambele faze ale secreției bronșice (gel și sol), precum și de intensitatea și coordonarea activității cililor epiteliului ciliat. Utilizarea agenților mucolitici și mucoreglatori are ca scop restabilirea raportului dintre sol și gel, lichefierea sputei, rehidratarea acesteia și stimularea activității cililor epiteliului ciliat.

Pneumonie: Tratament cu metode non-medicamentoase

Metodele non-medicamentoase de îmbunătățire a funcției de drenaj a bronhiilor sunt o componentă obligatorie a tratamentului complex al pacienților cu pneumonie.

Consumul unei cantități mari de lichide calde (ape minerale alcaline, lapte cu o cantitate mică de bicarbonat de sodiu, miere etc.) ajută la creșterea conținutului de apă din stratul de gel și, în consecință, la reducerea vâscozității sputei. În plus, rehidratarea naturală a conținutului bronșic duce la o oarecare creștere a grosimii stratului lichid al solului, ceea ce facilitează mișcarea cililor și mișcarea sputei în lumenul bronhiilor.

Masajul toracic (percuție, vibrații, vacuum) este, de asemenea, utilizat pentru a îmbunătăți funcția de drenaj a bronhiilor. Masajul percuțional se execută cu marginea palmei, lovind peretele toracic al pacientului cu o frecvență de 40-60 pe minut. În funcție de starea pacientului, masajul durează 10-20 de minute în cicluri de 1-2 minute, după care se face o pauză, timp în care pacientul este rugat să tușească.

Masajul cu vibrații se efectuează folosind masaje vibratoare speciale cu frecvență și amplitudine a vibrațiilor reglabile.

Masajul toracic cu vacuum (ventuze) nu și-a pierdut semnificația, combinând elemente de iritație mecanică și reflexă, îmbunătățirea fluxului sanguin pulmonar și un tip de autohemoterapie datorită formării hemoragiilor interstițiale. În același timp, se facilitează drenajul plămânilor și se reduce severitatea modificărilor inflamatorii din țesutul pulmonar.

Trebuie reținut că orice tip de masaj toracic este contraindicat în cazul riscului de hemoragie pulmonară, formare de abcese, traumatisme toracice sau suspiciunea unui proces tumoral în plămâni.

Exercițiile respiratorii sunt un mijloc eficient de restabilire a funcției de drenaj a bronhiilor. Mișcările de respirație profundă stimulează reflexul de tuse, iar respirația cu crearea unei rezistențe artificiale în timpul expirării (prin buze închise, fluturări speciale sau alte dispozitive) previne colapsul expirator al bronhiilor mici și formarea microatelectaziilor.

Exercițiile de respirație trebuie efectuate cu precauție dacă există riscul de pneumotorax spontan.

Expectorante

Expectorantele în sensul restrâns al cuvântului sunt un grup de substanțe medicinale care afectează proprietățile reologice ale sputei și facilitează evacuarea acesteia. Toate expectorantele sunt împărțite în mod convențional în două grupe:

1. Agenți expectoranți:
   • medicamente cu acțiune reflexă;
   • medicamente resorbtive.
2. Agenți mucolitici și mucoreglatori.

Agenții expectoranți cresc activitatea epiteliului ciliat și mișcările peristaltice ale bronhiolelor, facilitând mișcarea sputei către tractul respirator superior. În plus, sub influența acestor medicamente, există o creștere a secreției glandelor bronșice și o oarecare scădere a vâscozității sputei.

Expectorantele cu acțiune emetic-reflexă (planta de thermopsis, rădăcina de ipeca, hidratul de terpină, rădăcina de lycopersicum etc.), administrate oral, au un ușor efect iritant asupra receptorilor mucoasei gastrice, ceea ce duce la o creștere a activității centrilor nervoși vagi. Ca urmare, contracțiile peristaltice ale mușchilor netezi ai bronhiilor, secreția glandelor bronșice sunt intensificate și cantitatea de secreție bronșică lichidă formată crește. Scăderea vâscozității sputei este însoțită de o eliminare mai ușoară.

Unul dintre efectele acțiunii reflexe a acestor medicamente asupra tonusului nervului vag este greața și vărsăturile. Prin urmare, medicamentele enumerate trebuie administrate în doze mici, selectate individual, de cel puțin 5-6 ori pe zi.

Expectorantele cu acțiune resorbtivă (iodura de potasiu etc.) cresc, de asemenea, secreția glandelor bronșice, dar nu prin reflex, ci prin secreția lor de către membrana mucoasă a tractului respirator după administrare orală. Stimularea secreției glandelor bronșice este însoțită de o oarecare lichefiere a sputei și de îmbunătățirea descărcării acesteia.

Mucoliticele și medicamentele mucoregulatoare sunt prescrise în principal pentru a îmbunătăți proprietățile reologice ale sputei, facilitând separarea acesteia. În prezent, cele mai eficiente mucolitice sunt considerate a fi acetilcisteina, mesiul, bromhexina și ambroxolul.

Acetilcisteina (ACC, flumucil) este un derivat N al aminoacidului natural L-cisteină. În structura moleculei sale, conține o grupare sulfhidril liberă SH, care descompune legăturile disulfidice ale macromoleculelor glicoproteice din spută și, prin urmare, îi reduce semnificativ vâscozitatea și îi crește volumul. În plus, ACC are proprietăți antioxidante distincte.

Acetilcisteina este utilizată la pacienții cu diverse afecțiuni respiratorii însoțite de separarea sputei purulentă cu vâscozitate crescută (bronșită acută și cronică, pneumonie, bronșiectazie, fibroză chistică etc.). Acetilcisteina se utilizează sub formă de inhalații de 2-5 ml soluție 20%, de obicei cu o cantitate echivalentă de soluție de bicarbonat de sodiu 2%, uneori amestecată cu o doză standard de bronhodilatator. Durata inhalărilor este de 15-20 de minute. În cazul administrării prin inhalare, trebuie să se acorde atenție broptocoreei, care poate avea consecințe nedorite dacă pacientul are un reflex de tuse redus (IP Zamotaev).

La pacienții grav bolnavi cu insuficiență respiratorie aflați în terapie intensivă, acetilcisteina poate fi utilizată sub formă de instilații intratraheale de 1 ml de soluție 10%, precum și pentru lavaj bronșic în timpul bronhoscopiei terapeutice.

Dacă este necesar, medicamentul se administrează parenteral: intravenos în doză de 5-10 ml soluție 10% sau intramuscular în doză de 1-2 ml soluție 10% de 2-3 ori pe zi. Efectul medicamentului începe după 30-90 de minute și durează aproximativ 2-4 ore.

Acetilcisteina se administrează oral sub formă de capsule sau comprimate, câte 200 mg de 3 ori pe zi.

Medicamentul este bine tolerat, dar utilizarea sa necesită prudență la pacienții predispuși la bronhospasm sau hemoragie pulmonară.

Mesna (mistabron) are un efect mucolitic similar acetilcisteinei, subțiind mucusul și facilitând separarea acestuia.

Medicamentul se utilizează sub formă de inhalații a câte 3-6 ml de soluție 20% de 2-3 ori pe zi. Efectul apare în 30-60 de minute și durează 2-4 ore.

Clorhidratul de bromhexină (bisolvon) are un efect mucolitic și expectorant asociat cu depolimerizarea și distrugerea mucoproteinelor și mucopolisaharidelor care alcătuiesc gelul de mucus bronșic. În plus, bromhexina este capabilă să stimuleze formarea de surfactant de către alveolocitele de tip II.

Administrat oral, efectul expectorant la adulți apare la 24-48 de ore de la începerea tratamentului și se obține prin utilizarea a 8-16 mg de bromhexină de 3 ori pe zi. În cazurile ușoare, doza zilnică poate fi redusă la 8 mg de 3 ori pe zi, iar la copiii sub 6 ani - la 4 mg de 3 ori pe zi.

Medicamentul este în general bine tolerat. Ocazional este posibil un disconfort stomacal minor.

Clorhidratul de ambroxol (Lazolvan) este un metabolit activ al bromhexinei. Prin proprietățile sale farmacologice și mecanismul de acțiune, diferă puțin de bromhexină. Ambroxolul stimulează formarea secreției traheobronșice cu vâscozitate scăzută datorită distrugerii mucopolisaharidelor din spută. Medicamentul îmbunătățește transportul mucociliar prin stimularea activității sistemului ciliar. O proprietate importantă a Lazolvan este stimularea sintezei surfactanților.

Adulților li se prescrie medicamentul în doză de 30 mg (1 comprimat) de 3 ori pe zi în primele 3 zile, apoi 30 mg de 2 ori pe zi.

Astfel, ambroxolul și bromhexina au nu doar proprietăți mucolitice, ci și importante proprietăți mucoregulatoare.

[ 3 ]

Bronhodilatatoare

La unii pacienți cu pneumonie, în special la pacienții cu formă severă a bolii sau la persoanele predispuse la sindromul bronhospastic, se recomandă utilizarea bronhodilatatoarelor. Sunt preferabile formele inhalatorii de stimulente beta2-adrenergice (berotek, berodual etc.), M-anticolinergice (atrovent) și perfuziile intravenoase cu soluție de eufilină 2,4%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Terapia de detoxifiere

În cazurile severe de pneumonie, se efectuează terapia de detoxifiere. Soluțiile saline se administrează intravenos prin perfuzie (de exemplu, soluție izotonică de sodiu până la 1-2 litri pe zi), soluție de glucoză 5% 400-800 ml pe zi, polivinilpirolidonă 400 ml pe zi, albumină 100-200 ml pe zi.

Toate soluțiile se administrează sub controlul strict al presiunii arteriale sistemice, presiunii venoase centrale (PVC) și diurezei. La pacienții cu patologie cardiovasculară concomitentă și insuficiență cardiacă, fluidele trebuie administrate cu mare precauție, de preferință sub controlul presiunii arteriale sistemice (PAWP) și PVC.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Terapia cu heparină

Unul dintre mijloacele eficiente de tratare a pneumoniei este heparina. Este un mucopolisaharid cu un conținut ridicat de sulf, are o sarcină negativă semnificativă și este capabil să interacționeze cu diverse substanțe bazice și amfotere. Capacitatea heparinei de a forma complexe este responsabilă pentru diversitatea proprietăților sale farmacologice.

Influențând pozitiv sistemul de coagulare a sângelui, heparina îmbunătățește fluxul sanguin în patul microvascular al plămânilor, reducând umflarea mucoasei bronșice și îmbunătățind funcția de drenaj a acesteia. Heparina afectează proprietățile reologice ale sputei, oferind astfel un efect mucolitic. În același timp, acționează asupra componentei reversibile a obstrucției bronșice datorită legării anticomplementare a ionilor de calciu, stabilizării membranelor lizozomale și blocării receptorilor de inozitol trifosfat.

În cazul complicațiilor pneumoniei cu insuficiență respiratorie, heparina are efecte antihipoxice, antiserotoninice, antialdosteronice și diuretice.

În cele din urmă, studii recente au demonstrat efectul heparinei asupra procesului inflamator activ. Acest efect se explică prin inhibarea chemotaxiei neutrofilelor, creșterea activității macrofagelor, inactivarea histaminei și serotoninei, creșterea activității antibacteriene a agenților chimioterapeutici și scăderea efectelor toxice.

În cazurile severe de pneumonie, heparina este prescrisă subcutanat în doze de 5.000-10.000 U de 4 ori pe zi. Este chiar mai bine să se utilizeze heparine moderne cu greutate moleculară mică.

Tratamentul imunocorectiv și imunosubstitutiv al pneumoniei

Tratamentul pneumoniei implică administrarea intravenoasă de plasmă hiperimună (4-6 ml/kg) și imunoglobuline în 3 biodoze intramuscular zilnic, în primele 7-10 zile de boală. Imunomodulatorii (metiluracil, nucleinat de sodiu, T-activină, timalină, decaris etc.) sunt prescriși pe întreaga perioadă a bolii. Sunt posibile perfuzii intravenoase cu plasmă nativă și/sau proaspăt congelată (1000-2000 ml pe parcursul a 3 zile) sau imunoglobuline intravenoase 6-10 g pe zi, o dată pe zi.