Tratamentul megoureteritei

Tratamentul megaureterului implică întotdeauna intervenție chirurgicală (cu excepția variantelor vezicale dependente ale bolii). În cazurile în care megaureterul este o consecință a ureterocelului, a unui calcul ocluziv în ureterul distal sau a oricărei alte obstrucții în calea scurgerii de urină, tratamentul chirurgical al megaureterului trebuie să vizeze eliminarea acestuia și, dacă este necesar, combinat cu corectarea ureterului și chirurgia plastică antireflux a orificiului.

Grupe de tratament chirurgical al megaureterului în funcție de accesul la zona sfincterului vezicoureteral:

• intravezical;
• extravezical;
• combinate.

Cea mai populară metodă intravezicală de reimplantare ureterală este operația Cohen (1975). Operația Barry este cea mai reușită variantă de ureterocistoanastomoză extravezicală. Printre metodele de ureterocistoanastomoză dintr-o abordare combinată, operația Politano-Lidbetter este cea mai activ utilizată.

Modelarea ureterului

O astfel de caracteristică a ureterocistoanastomozei, precum modelarea, merită o acoperire mai amplă în acest articol. Este destul de evident că, în cazul unei expansiuni pronunțate a UUT în megaureter, nu este suficient să ne limităm la restabilirea evacuării urinare. În aceste condiții, este necesară reducerea diametrului ureterului extins, adică efectuarea „îngustării” acestuia. Printre metodele de „îngustare” a ureterului, și-au găsit aplicarea metodele lui Kalitsinsky, Matissen, Hodson și Hendren, Lopatkin-Pugachev. Lopatkin-Lopatkina.

După ce ureterul este separat de vezică, acesta se golește, ceea ce duce la contracția sa parțială.

Metodele ascuțite și bonte sunt folosite pentru a îndrepta treptat pliurile și a avansa ureterul spre rinichi. În majoritatea cazurilor, megaureterul este acoperit cu membrane de țesut conjunctiv embrionar („aderențe”), care acționează ca un mecanism de fixare pentru pliurile ureterului. Disecția acestor „aderențe” permite îndreptarea ureterului, care este de obicei alungit brusc. O astfel de „dezbrăcare” nu perturbă alimentarea cu sânge și inervația acestuia, lucru confirmat de datele examinărilor ulterioare ale pacienților operați cu activitate contractilă normală a ureterului (prezența cistoidelor pe urografiile excretoare).

Următoarea etapă de modelare este rezecția transversală a ureterului pentru a asigura lungimea necesară a acestuia pentru impunerea corectă a ureterocisto-anastomozei. Țesutul rezecat al peretelui ureterului este trimis pentru examen histologic, care are o importanță semnificativă în determinarea momentului asamblării postoperatorii a anastomozei și a prognosticului pentru restabilirea contractilității.

Următoarea etapă a tratamentului chirurgical al megaureterului implică rezecția oblică longitudinală a ureterului distal. În funcție de vârsta pacientului, lungimea rezecției longitudinale poate varia, dar, de regulă, aceasta corespunde treimii inferioare. NA Lopatkin efectuează duplicarea ureterului, mai degrabă decât rezecția, pentru a minimiza traumatismul ureterului și a păstra elementele sale neuromusculare în cea mai mare măsură posibilă. La efectuarea duplicației, se recomandă utilizarea suturilor întrerupte și aplicarea ureterocistoanastomozei conform principiului „rezistent la călimar”.

Ureterul este suturat de-a lungul peretelui lateral folosind material de sutură absorbabil, într-o manieră continuă. Lumenul ureterului, după modelare, trebuie să asigure trecerea nestingherită a urinei în condiții de funcție de evacuare redusă, iar diametrul său trebuie să corespundă dimensiunii tunelului antireflux al peretelui vezicii urinare. Cursul ulterior al tratamentului chirurgical al megaureterului nu diferă de cel din tehnica standard de efectuare a ureterocistoanastomozei. Imediat înainte de impunerea anastomozei, ureterul este atelat cu un tub de drenaj intubant cu diametrul necesar (10-12 CH). În funcție de gradul de expresie a modificărilor sclerotice din perete, care se determină prin examen histologic, atelarea ureterului se efectuează pentru o perioadă de 7 până la 14 zile.

De regulă, examenul histologic relevă o scădere bruscă a fibrelor nervoase și elastice, o scleroză pronunțată a stratului muscular cu atrofie aproape completă a fasciculelor musculare, fibroză a stratului submucos, uretită segmentară.

Eficacitatea ureterocistoanastomozei în megaureter, în funcție de metoda chirurgicală, este de 93-99%.

În cazul unei scăderi extrem de pronunțate a capacității secretorii a rinichiului (insuficiență de secreție în timpul nefroscintigrafiei dinamice de peste 95%), se efectuează nefroureterectomie.

În caz de amenințare imediată la adresa vieții pacientului din cauza insuficienței renale sau a complicațiilor purulente-septice cu megaureter, se efectuează o ureterocutaneostomie „de salvare” (suspensie, în formă de T, terminală), care permite scoaterea pacientului dintr-o stare gravă. Ulterior, după eliminarea cauzei principale a megaureterului, se efectuează o ureterocutaneostomie.

O metodă alternativă de derivare a urinei din UUT este nefrostomia percutanată prin puncție, considerată mai puțin traumatică în comparație cu ureterocutaneostomia. Ulterior, nu este necesară efectuarea unor tratamente chirurgicale repetate ale megaureterului pentru a închide ureterocutaneostomia.

Tratamentul megaureterului: metode minim invazive

Recent, au fost introduse din ce în ce mai activ diverse metode minim invazive de tratare a megaureterului:

• disecție endoscopică;
• bougienaj;
• dilatare cu balon;
• Stent PMS pentru megaureter obstructiv;
• Introducerea endoscopică a agenților de volumizare în orificiul ureteral din megaureterul refluxant.

Cu toate acestea, lipsa datelor privind consecințele pe termen lung ale metodelor minim invazive de tratament al megaureterului determină utilizarea limitată a acestor metode. Metodele minim invazive sunt utilizate în principal la pacienții slăbiți; în prezența unor boli concomitente severe și a altor contraindicații pentru metodele deschise general acceptate de tratament chirurgical al megaureterului.

Astfel, tratamentul chirurgical al megaureterului în displazia neuromusculară a ureterului are ca scop restabilirea trecerii urinei din pelvisul renal prin ureter în vezică, reducând lungimea și diametrul fără a încălca integritatea aparatului său neuromuscular și eliminând RVU. Au fost propuse peste 200 de metode de corecție a displaziei sale. Alegerea metodei și a metodei de intervenție chirurgicală este determinată de natura și gradul de manifestare clinică a bolii, prezența complicațiilor și starea generală a pacientului.

Tratamentul conservator al megaureterului nu este promițător. Poate fi utilizat în perioada preoperatorie, deoarece cu cea mai atentă selecție a agenților antibacterieni este posibilă obținerea remisiunii pielonefritei timp de câteva săptămâni și foarte rar - timp de câteva luni.

Totuși, dacă funcția renală este restabilită normal (metode de cercetare cu radioizotopi), este recomandabil să se abandoneze temporar tratamentul chirurgical al megaureterului, deoarece diagnosticul diferențial între displazia neuromusculară a ureterului, obstrucția funcțională și disproporția creșterii sale la copiii mici este extrem de dificil.

Dacă se detectează pierderea funcției renale, este indicat tratamentul chirurgical al megaureterului.

Intervențiile chirurgicale paliative (nefro-, pielo-, uretero- și epicistostomie) sunt ineficiente. Sunt indicate metode radicale de tratare a displaziei neuromusculare a ureterelor. Cele mai bune rezultate se obțin la pacienții operați în stadiile 1 și 2 ale bolii. Majoritatea pacienților sunt trimiși la clinică pentru examen urologic și tratament în stadiul 3 sau 2 al bolii. În stadiul 3, indicațiile pentru intervenția chirurgicală sunt relative, deoarece în acest moment procesul din rinichi și ureter este practic ireversibil. În consecință, eficacitatea tratamentului megaloureterului poate fi crescută, în primul rând, prin îmbunătățirea diagnosticului acestui defect de dezvoltare, adică prin introducerea pe scară largă a metodelor de examinare uro-entgenologică în practica spitalelor și clinicilor somatice pentru copii.

Tratamentul chirurgical al megaureterului este indicat la orice vârstă după diagnosticare și pregătire preoperatorie conform cerințelor generale. Tactica de așteptare pentru această boală este nejustificată. Operațiile plastice dau rezultate cu atât mai bune cu cât sunt efectuate mai devreme.

Nefroureterectomia se utilizează numai în cazurile de modificări distructive ireversibile ale rinichiului, o scădere bruscă a funcției acestuia și prezența unui rinichi contralateral sănătos.

A. Ya. Pytel, AG Pugachev (1977) consideră că principalele sarcini ale chirurgiei plastice reconstructive pentru displazia neuromusculară a ureterului sunt excizia zonei care creează obstrucția, modelarea diametrului la un calibru normal, neoimplantarea în vezică și chirurgia antireflux.

Experiența arată că simpla reimplantare ureterală nu reușește să creeze o deschidere funcțională satisfăcătoare, deoarece rezecția secțiunii distale deteriorează întregul mecanism antireflux complex. Tratamentul chirurgical al megaureterului trebuie să vizeze normalizarea urodinamicii și eliminarea RVU. Ureterocistoneostomia directă sau indirectă fără corecție antireflux este complicată de RVU la majoritatea pacienților, ceea ce contribuie la dezvoltarea proceselor distructive ireversibile în parenchimul renal. Operațiile antireflux pot avea succes cu condiția creării unui canal submucosal lung. Diametrul ureterului reimplantat trebuie să fie aproape de normal. Prin urmare, la reconstrucția ureterului, nu este suficientă rezecția lungimii excesive a secțiunii.

Operații pentru megauretere

Operațiunea lui Bischoff

Jumătatea corespunzătoare a vezicii urinare și partea pelviană a ureterului sunt mobilizate. Ureterul este disecat, păstrând partea pelviană a secțiunii. Partea extinsă a secțiunii distale este rezecată. Din partea rămasă se formează un tub și se suturează cu secțiunea conservată a secțiunii intramurale a ureterului. În cazul unei anomalii bilaterale, tratamentul chirurgical al megaureterului se efectuează pe ambele părți.

J. Williams, după rezecția megaloureterului, implantează ureterul în peretele vezicii urinare într-o direcție oblică, creând o „manșetă” din perete.

Operațiune conform lui V. Gregor

Se efectuează o incizie pararectală inferioară. Sacul peritoneal este disecat prin secționarea bruscă a gurii și mutat în partea opusă. Ureterul este expus și izolat extraperitoneal de orificiul vezicii urinare. Apoi, peretele posterior al vezicii urinare este izolat și disecat până la membrana mucoasă din locul unde ureterul intră spre apex, la o distanță de 3 cm. Ureterul este plasat în rană, iar peretele vezicii urinare este suturat deasupra acestuia cu fire înnodate. Rana este suturată strâns.

V. Politano, V. Leadbetter: ureterul reimplantat este introdus mai întâi sub mucoasa vezicii urinare pe o distanță de 1-2 cm și abia apoi este adus la suprafață și fixat.

Unii autori excizează îngustarea deschiderii ureterale și suturează capătul acesteia în deschiderea formată în peretele vezicii urinare.

Operațiune conform NA Lopatkin - A.Yu. Svidler

După ce ureterul este format prin metoda lui M. Bișov, acesta este imersat sub membrana seroasă a colonului descendent, adică se efectuează ureteroenteropexia. Conform autorilor, ureterul este bine „încorporat” în țesuturile înconjurătoare și se formează o rețea vasculară între intestin și ureter, asigurând o alimentare suplimentară cu sânge. Dezavantajul acestui tratament al megaureterului este că poate fi efectuat doar pe partea stângă. Pe partea dreaptă, imersia poate fi doar antiperistaltică, ceea ce perturbă trecerea urinei. În plus, această operație nu elimină expansiunea cistoidei ureterale inferioare. Un dezavantaj semnificativ al acestei metode este necesitatea mobilizării complete a cistoidei inferioare, ceea ce duce la avascularizare și denervare completă.

Luând în considerare aceste deficiențe, N. A. Lopatkin și L. N. Lopatkina (1978) au dezvoltat o nouă metodă de tratament chirurgical al megaureterului, care constă în formarea unei valve intramurale, menținând în același timp vascularizația și inervația ureterului, a stratului său muscular, precum și îngustarea lumenului părții extinse la o fantă prin duplicare.

Operațiune de N. Lopatkin-LN Lopatkina

Se practică o incizie arcuată în regiunea inghinală. Unghiul superior al inciziei poate ajunge la arcul costal. Porțiunea dilatată a ureterului este mobilizată. O caracteristică specială a acestei etape este atitudinea extrem de atentă față de vasele ureterale. Zona cea mai afectată care și-a pierdut contractilitatea (de obicei cistoida inferioară) este rezecată nu de-a lungul marginii stenozei intercistoide, ci retragându-se 1 cm, adică de-a lungul cistoidei inferioare. Se formează o duplicație ureterală de-a lungul cistoidelor dilatate rămase (cu conservarea completă a vaselor sale) pe o atelă cu o sutură continuă din catgut cromic, pornind de la stenoza intercistoidă. Suturile trebuie să fie convergente. O caracteristică specială a ureterocistoanastomozei este formarea unei creste antireflux din lamboul cistoidei inferioare (în fața deschiderii sale).

Deschiderea seamănă cu o formațiune asemănătoare unui melc. Astfel, duplicarea ureterului îngustează lumenul, iar canalul orb rezultat funcționează ca o valvă anatomică: în momentul urinării sau când presiunea intravezicală crește, fluxul de urină se năpustește asupra ureterului și umple ambele canale ale acestuia. Canalul orb, supraumplut cu urină, atinge canalul de trecere cu pereții săi și blochează fluxul de urină din vezică spre pelvis.

Tratamentul chirurgical al megaureterului, propus de N. A. Lopatkin și L. N. Lopatkina (1978), este calitativ diferit de intervențiile bazate pe rezecția ureterului pe lățime. Autorii realizează îngustarea lumenului ureteral nu prin tăierea unei fâșii de o anumită lățime din acesta, ci prin crearea unei duplicații. Această tehnică are o serie de avantaje. Rezecția pe lățime întrerupe alimentarea cu sânge a ureterului anormal pe o distanță semnificativă. Când o suprafață lungă a plăgii se cicatrizează, ureterul se transformă într-un tub rigid cu o contractilitate puternic afectată. Formarea unei duplicații nu întrerupe alimentarea cu sânge a acestuia și, datorită „dublării” peretelui, activitatea peristaltică a ureterului este oarecum îmbunătățită. În cazul neoimplantării, peretele „dublat”, formând o creastă în jurul deschiderii artificiale, previne refluxul.

AV Lyulko (1981) efectuează această operație după cum urmează. Ureterul este expus extraperitoneal printr-o incizie în formă de bâtă și mobilizat de-a lungul porțiunii dilate. Apoi, retrăgându-se 2 cm de peretele vezicii urinare, cistoida inferioară este rezecată, iar capătul său distal este invaginat în vezică prin deschidere. De-a lungul cistoidelor dilatate rămase din secțiunea centrală a ureterului, păstrându-i mezenterul și vasele, se formează o duplicație prin aplicarea unei suturi catgut continue pe o atelă. După aceasta, capătul central este introdus în vezică prin capătul său distal invaginat folosind o clemă special creată. Ambele capete sunt suturate cu suturi catgut întrerupte. Dacă capătul distal al ureterului invaginat este foarte îngust și nu este posibilă trecerea capătului, acesta este disecat longitudinal și fixat suplimentar la duplicație cu suturi catgut separate.

AV Lyulko, TA Chernenko (1981) au efectuat studii experimentale care au arătat că „papila” formată nu se atrofiază, ci se aplatizează și este acoperită cu epiteliul vezicii urinare. Chiar și atunci când se creează o presiune intravezicală ridicată, anastomoza formată previne în majoritatea cazurilor apariția RVU.

Este extrem de dificil să se elaboreze un plan de tratament pentru pacienții cu displazie neuromusculară bilaterală a ureterului în stadiul III al bolii, cu simptome de insuficiență renală cronică. La acești pacienți, tratamentul chirurgical poate fi efectuat în două etape. Mai întâi, se aplică tuburi de nefrostomie, iar apoi se efectuează o intervenție chirurgicală radicală pe secțiunile distale. În ultimii ani, această tactică a fost abandonată. Mai întâi, se efectuează terapie intensivă de detoxifiere, tratament antibacterian și un regim de urinare frecventă forțată.

După o oarecare ameliorare a stării, o scădere a activității simptomelor de pielonefrită, se efectuează o operație radicală cu drenaj ulterior mai lung al ureterului și vezicii urinare operate. La acești pacienți, o operație într-o singură etapă pe ambele părți este eficientă, deoarece în perioada postoperatorie există un risc foarte mare de exacerbare a pielonefritei sau de dezvoltare a formelor purulente ale acesteia în rinichiul drenat de ureterul neoperat. În cazurile în care starea pacientului nu permite o operație corectivă într-o singură etapă pe ambele părți, se aplică o nefrostomie pe a doua parte.

Intervenția chirurgicală pentru displazia neuromusculară a ureterelor trebuie considerată o etapă a terapiei complexe. Înainte și după intervenția chirurgicală, pacienților li se vor prescrie medicamente antiinflamatoare strict sub controlul antibiogramelor. Copiilor mici (sub 3 ani) și copiilor mai mari cu manifestări clinice de insuficiență renală cronică în perioada imediat postoperatorie, pe lângă tratamentul antibacterian intensiv, li se prescrie terapie perfuzabilă timp de 5-7 zile. Sunt necesare monitorizarea și corectarea compoziției electrolitice a plasmei sanguine, normalizarea echilibrului acido-bazic. Sunt indicate transfuzii de sânge în doze fracționate, în funcție de vârsta copilului, la intervale de 2-3 zile, terapie cu vitamine. Pentru a igieniza mai rapid tractul urinar, este necesară spălarea tuburilor de drenaj introduse în uretere și vezică urinară cu o soluție de dimetilsulfoxid sau alte antiseptice.

După externarea din spital, pacienții trebuie să fie sub observația dispensară a unui urolog, iar pacienții pediatrici - sub observația unui pediatru. La fiecare 10-14 zile, continuu, timp de 10-12 luni, este necesar să se efectueze un tratament antibacterian cu schimbarea medicamentelor, de preferință pe baza datelor analizei bacteriologice a urinei și a antibiogramei. Se recomandă combinarea administrării orale a agenților antibacterieni cu utilizarea lor locală prin iontoforeză (iontoforeză cu antiseptice, iodură de potasiu, neostigmină metil sulfat, stricnină, inductotermie, stimulare electrică). Administrarea de hialuronidază, baze pirimidinice, aloe și alți stimulenți biogeni în perioada postoperatorie ajută la îmbunătățirea vascularizației ureterului operat, la reducerea sclerozei și la intensificarea proceselor reparatorii din peretele tractului urinar și din țesuturile înconjurătoare.

Managementul ulterioar

Monitorizarea ambulatorie a pacienților care au suferit tratament chirurgical al megaureterului trebuie efectuată de către un urolog și un nefrolog, iar pentru pacienții pediatrici - de către un pediatru. O bună permeabilitate a PMS și absența exacerbărilor pielonefritei timp de 5 ani permit scoaterea copilului din registru.

Prognoză

Prognosticul postoperator pentru megaureter depinde în mare măsură de păstrarea funcției renale.