Tratamentul leziunilor renale în periarterita nodoasă

Alegerea schemei terapeutice și a dozelor de medicament este determinată de semnele clinice și de laborator ale activității bolii (febră, pierdere în greutate, disproteinemie, VSH crescută), severitatea și rata de progresie a afectării organelor interne (rinichi, sistem nervos, tract gastrointestinal), severitatea hipertensiunii arteriale și prezența replicării active a VHB.

Tratamentul poliarteritei nodoase este eficient cu o combinație optimă de glucocorticoizi și citostatice.

• În perioada acută a bolii, înainte de apariția leziunilor viscerale, prednisolonul se prescrie în doză de 30-40 mg/zi. Tratamentul poliarteritei nodulare cu afectare severă a organelor interne trebuie început cu terapie pulsată cu metilprednisolon: 1000 mg intravenos o dată pe zi, timp de 3 zile. Apoi, prednisolonul se administrează oral în doză de 1 mg/kg greutate corporală pe zi.
• După obținerea efectului clinic: normalizarea temperaturii corporale, reducerea mialgiei, încetarea pierderii în greutate, reducerea VSH-ului (în medie în decurs de 4 săptămâni) - doza de prednisolon se reduce treptat (5 mg la fiecare 2 săptămâni) până la o doză de întreținere de 5-10 mg/zi, care trebuie administrată timp de 12 luni.
• În prezența hipertensiunii arteriale, în special a celei maligne, este necesară reducerea dozei inițiale de prednisolon la 15-20 mg/zi și reducerea rapidă a acesteia.

Indicațiile pentru prescrierea citostaticelor pentru poliarterita nodoasă includ afectarea renală severă cu hipertensiune arterială persistentă, vasculita generalizată cu afectare a organelor, ineficacitatea sau contraindicațiile pentru prescrierea glucocorticoizilor. Azatioprina și ciclofosfamida sunt utilizate pentru tratament. Ciclofosfamida este mai eficientă în boala cu progresie rapidă și în hipertensiunea arterială severă. În alte cazuri, ambele medicamente sunt echivalente, dar azatioprina este mai bine tolerată și are mai puține efecte secundare. Există, de asemenea, un regim terapeutic în care ciclofosfamida este utilizată pentru a induce remisiunea, iar azatioprina este prescrisă ca terapie de întreținere.

• Azatioprina și ciclofosfamida în perioada acută sunt prescrise în doză de 2-3 mg/kg greutate corporală pe zi (150-200 mg) timp de 6-8 săptămâni, urmate de
  

  Trecerea la o doză de întreținere de 50-100 mg/zi, pe care pacientul o ia timp de cel puțin un an.

• În caz de hipertensiune arterială severă și insuficiență renală agravantă, terapia pulsată cu ciclofosfamidă se administrează în doză de 800-1000 mg intravenos, lunar. Dacă FC este mai mic de 30 ml/min, doza medicamentului trebuie redusă cu 50%.
• În cazuri severe, intervalele dintre injecții se reduc la 2-3 săptămâni, doza de medicament fiind redusă la 400-600 mg per procedură. În aceste situații, terapia pulsată cu ciclofosfamidă poate fi combinată cu sesiuni de plasmafereză, dar beneficiile unui astfel de regim nu au fost dovedite.

Durata totală a terapiei imunosupresive la pacienții cu poliarterită nodoasă nu a fost determinată. Deoarece exacerbările bolii sunt rare, se recomandă efectuarea tratamentului activ cu glucocorticoizi și citostatice timp de cel mult 12 luni, dar în fiecare caz specific această perioadă trebuie determinată individual.

Tratamentul periarteritei nodoase asociate cu infecția cu VHB necesită în prezent utilizarea de medicamente antivirale: interferon alfa, vidarabină și, în ultimii ani, lamivudină. Indicația pentru utilizarea lor este absența insuficienței renale severe (concentrația creatininei în sânge nu mai mare de 3 mg/dl), insuficienței cardiace, modificărilor ireversibile ale sistemului nervos central, sindromului abdominal complicat. La începutul tratamentului, medicamentele antivirale sunt combinate cu glucocorticoizi, care sunt prescrise pentru o perioadă scurtă de timp pentru a suprima activitatea crescută a bolii și sunt întrerupte rapid fără a trece la terapia de întreținere. Terapia antivirală trebuie combinată cu sesiuni de plasmafereză, deoarece, după cum se crede, majoritatea manifestărilor care pun viața în pericol ale bolii nu pot fi controlate cu monoterapie cu medicamente antivirale. Tratamentul prin plasmafereză, spre deosebire de glucocorticoizi și ciclofosfamidă, nu afectează replicarea VHB și permite controlul activității bolii fără adăugarea de medicamente imunosupresoare. Ședințele de plasmafereză trebuie efectuate până la obținerea seroconversiei.

În tratamentul poliarteritei nodoase, terapia simptomatică joacă un rol important, în special controlul hipertensiunii arteriale. Stabilizarea tensiunii arteriale cu ajutorul medicamentelor antihipertensive din diferite grupuri (inhibitori ai ECA, beta-blocante, blocante ale canalelor de calciu, diuretice), prescrise în diverse combinații, ajută la încetinirea progresiei insuficienței renale, la reducerea riscului de accidente vasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral) și insuficiență circulatorie.

Terapia de substituție renală pentru poliarterita nodoasă

Hemodializa este utilizată pentru a trata pacienții cu poliarterită nodoasă atunci când aceștia dezvoltă insuficiență renală terminală. Se recomandă continuarea terapiei imunosupresoare pe fondul hemodializei timp de încă un an după apariția remisiunii bolii. Rapoartele privind transplantul renal la pacienții cu poliarterită nodoasă sunt puține.