Tratamentul hipotrofiei

Tratamentul hipotrofiei la copiii de gradul I se efectuează de obicei în condiții ambulatorii, iar copiii cu hipotrofie de gradul II și III - în spital. Tratamentul hipotrofiei la acești copii trebuie efectuat în mod cuprinzător, adică să includă suport nutrițional echilibrat și terapie dietetică, farmacoterapie, îngrijire adecvată și reabilitarea copilului bolnav.

În 2003, experții OMS au elaborat și publicat recomandări pentru gestionarea copiilor cu malnutriție, care reglementau toate măsurile pentru alăptarea copiilor cu malnutriție. Aceștia au identificat 10 etape principale:

• prevenirea/tratamentul hipoglicemiei;
• prevenirea/tratamentul hipotermiei;
• prevenirea/tratarea deshidratării;
• corectarea dezechilibrului electrolitic;
• prevenirea/tratarea infecțiilor;
• corectarea deficitului de micronutrienți;
• început prudent al hrănirii;
• asigurarea creșterii în greutate și a creșterii;
• oferirea de stimulare senzorială și sprijin emoțional;
• reabilitare suplimentară.

Activitățile se desfășoară în etape, ținând cont de gravitatea stării copilului bolnav, începând cu corectarea și prevenirea afecțiunilor care pun viața în pericol.

Primul pas vizează tratarea și prevenirea hipoglicemiei și a posibilelor tulburări de conștiență asociate la copiii cu hipoglicemie. Dacă conștiența nu este afectată, dar nivelul glicemiei este sub 3 mmol/l, atunci copilului i se administrează în bolus 50 ml de soluție de glucoză sau zaharoză 10% (1 linguriță de zahăr la 3,5 linguri de apă) pe cale orală sau printr-o sondă nazogastrică. Apoi, acești copii sunt hrăniți frecvent - la fiecare 30 de minute timp de 2 ore într-un volum de 25% din volumul unei singure mese obișnuite, urmat de un transfer la hrănire la fiecare 2 ore fără pauză nocturnă. Dacă copilul este inconștient, letargic sau are convulsii hipoglicemice, atunci trebuie să i se administreze intravenos o soluție de glucoză 10%, la o rată de 5 ml/kg. Apoi, glicemia se corectează prin administrarea de soluții de glucoză (50 ml soluție 10%) sau zaharoză printr-o sondă nazogastrică și trecerea la hrăniri frecvente la fiecare 30 de minute timp de 2 ore, iar apoi la fiecare 2 ore fără pauză nocturnă. Tuturor copiilor cu niveluri anormale de glucoză serică li se recomandă să urmeze terapie antibacteriană cu medicamente cu spectru larg.

Al doilea pas este prevenirea și tratarea hipotermiei la copiii cu BEM. Dacă temperatura rectală a copilului este sub 35,5 °C, acesta trebuie încălzit imediat: îmbrăcat în haine groase și o căciulă, înfășurat într-o pătură caldă, plasat într-un pătuț încălzit sau sub o sursă de căldură radiantă. Un astfel de copil trebuie hrănit imediat, i se va prescrie un antibiotic cu spectru larg și trebuie monitorizat periodic glicemia serică.

A treia etapă este tratamentul și prevenirea deshidratării. Copiii cu hipotrofie prezintă tulburări pronunțate ale metabolismului apă-electrolitic, iar BCC-ul lor poate fi scăzut chiar și pe fondul edemului. Din cauza riscului de decompensare rapidă a afecțiunii și a dezvoltării insuficienței cardiace acute la copiii cu hipotrofie, administrarea intravenoasă nu trebuie utilizată pentru rehidratare, cu excepția cazurilor de șoc hipovolemic și a afecțiunilor care necesită terapie intensivă. Soluțiile saline standard utilizate pentru terapia de rehidratare pentru infecțiile intestinale și, în primul rând, pentru holeră, nu sunt utilizate la copiii cu hipotrofie din cauza conținutului lor prea mare de ioni de sodiu (90 mmol/l Na ⁺ ) și a unei cantități insuficiente de ioni de potasiu. În caz de malnutriție, trebuie utilizată o soluție specială pentru rehidratarea copiilor cu hipotrofie - ReSoMal (Soluție de Rehidratare pentru Malnutriție), din care 1 litru conține 45 mmol de ioni de sodiu, 40 mmol de ioni de potasiu și 3 mmol de ioni de magneziu.

Dacă un copil cu hipotrofie prezintă semne clinice de deshidratare sau diaree apoasă, atunci i se recomandă să urmeze o terapie de rehidratare orală sau prin sondă nazogastrică cu o soluție ReSoMal, în doză de 5 ml/kg la fiecare 30 de minute, timp de 2 ore. În următoarele 4-10 ore, soluția se administrează în doză de 5-10 ml/kg pe oră, înlocuind administrarea soluției de rehidratare cu hrănire cu lapte praf sau lapte matern la orele 4, 6, 8 și 10 dimineața. De asemenea, acești copii trebuie hrăniți la fiecare 2 ore, fără pauză de noapte. Starea lor trebuie monitorizată constant. La fiecare 30 de minute, timp de 2 ore, apoi la fiecare oră, timp de 12 ore, trebuie evaluate pulsul și frecvența respiratorie, frecvența și volumul urinării, scaunul și vărsăturile.

A patra etapă vizează corectarea dezechilibrului electrolitic la copiii cu hipotrofie. După cum s-a menționat mai sus, copiii cu hipotrofie severă se caracterizează prin exces de sodiu în organism, chiar dacă nivelul seric al sodiului este redus. Deficitul de ioni de potasiu și magneziu necesită corecție în primele 2 săptămâni. Edemul în hipotrofie este, de asemenea, asociat cu dezechilibru electrolitic. Tratamentul hipotrofiei nu trebuie să utilizeze diuretice, deoarece acestea pot agrava doar tulburările existente și pot provoca șoc hipovolemic. Este necesar să se asigure un aport regulat de minerale esențiale în cantități suficiente în organismul copilului. Se recomandă utilizarea potasiului într-o doză de 3-4 mmol/kg pe zi, magneziu - 0,4-0,6 mmol/kg pe zi. Hrana copiilor cu hipotrofie trebuie preparată fără sare, pentru rehidratare se utilizează doar soluția ReSoMal. Pentru a corecta tulburările electrolitice, se utilizează o soluție specială electrolitică-minerală, care conține (în 2,5 l) 224 g clorură de potasiu, 81 g citrat de potasiu, 76 g clorură de magneziu, 8,2 g acetat de zinc, 1,4 g sulfat de cupru, 0,028 g selenat de sodiu, 0,012 g iodură de potasiu, în proporție de 20 ml din această soluție la 1 l de aliment.

Al cincilea pas este tratamentul și prevenirea la timp a complicațiilor infecțioase la copiii cu malnutriție și imunodeficiență secundară combinată.

A șasea etapă este utilizată pentru a corecta deficitul de micronutrienți, tipic pentru orice formă de hipotrofie. Această etapă necesită o abordare foarte echilibrată. În ciuda incidenței destul de ridicate a anemiei, tratamentul hipotrofiei nu necesită utilizarea preparatelor de fier în stadiile incipiente ale alăptării. Sideropenia se corectează numai după stabilizarea stării, în absența semnelor unui proces infecțios, după restabilirea funcțiilor principale ale tractului gastrointestinal, a poftei de mâncare și a creșterii stabile în greutate, adică nu mai devreme de 2 săptămâni de la începerea terapiei. În caz contrar, această terapie poate crește semnificativ severitatea afecțiunii și poate agrava prognosticul atunci când se suprapune o infecție. Pentru a corecta deficitul de micronutrienți, este necesar să se asigure aportul de fier în doză de 3 mg/kg pe zi, zinc - 2 mg/kg pe zi, cupru - 0,3 mg/kg pe zi, acid folic (în prima zi - 5 mg, apoi - 1 mg/zi) cu prescrierea ulterioară a preparatelor multivitaminice, ținând cont de toleranța individuală. Este posibilă prescrierea preparatelor vitaminice individuale:

• acid ascorbic sub formă de soluție 5% intravenos sau intramuscular 1-2 ml (50-100 mg) de 5-7 ori pe zi în faza de adaptare pentru hipotrofia de gradul II-III sau oral 50-100 mg de 1-2 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni în faza de reparare;
• vitamina E - oral 5 mg/kg pe zi în 2 prize după-amiaza timp de 3-4 săptămâni în faza de adaptare și reparare;
• pantotenat de calciu - oral 0,05-0,1 g de 2 ori pe zi timp de 3-4 săptămâni în faza de reparare și nutriție îmbunătățită;
• piridoxină - oral 10-20 mg o dată pe zi înainte de ora 8 dimineața, timp de 3-4 săptămâni, în timpul fazei de adaptare și reparare;
• retinol - oral 1000-5000 UI în 2 doze după-amiaza timp de 3-4 săptămâni în faza de reparare și nutriție îmbunătățită.

A șaptea și a opta etapă includ terapia cu dietă echilibrată, ținând cont de severitatea afecțiunii, de funcția gastrointestinală afectată și de toleranța alimentară. Tratamentul hipotrofiei severe necesită adesea terapie intensivă, gradul de afectare a proceselor metabolice și a funcțiilor sistemului digestiv fiind atât de mare încât terapia convențională cu dietă nu este capabilă să îmbunătățească semnificativ starea acestora. De aceea, în formele severe de hipotrofie, este indicat suport nutrițional complex, utilizând atât nutriția enterală, cât și cea parenterală.

Nutriția parenterală din perioada inițială trebuie efectuată treptat, utilizând doar preparate de aminoacizi și soluții concentrate de glucoză. Emulsiile de grăsime în hipotrofie se adaugă în programele de nutriție parenterală numai după 5-7 zile de la începerea terapiei, din cauza absorbției lor insuficiente și a riscului ridicat de apariție a efectelor secundare și a complicațiilor. Pentru a evita riscul apariției complicațiilor metabolice severe, cum ar fi sindromul de hiperalimentație și „sindromul de realimentare” , în cazul PEM, este necesară o nutriție parenterală echilibrată și minimă. „Sindromul de realimentare” este un complex de tulburări fiziopatologice și metabolice cauzate de epuizarea succesivă, suprasaturarea, deplasarea și interacțiunea perturbată a metabolismului fosforului, potasiului, magneziului, apei-sodiu și carbohidraților, precum și de polihipovitaminoză. Consecințele acestui sindrom sunt uneori fatale.

Tratamentul hipotrofiei severe se efectuează prin alimentare enterală continuă prin sondă: flux continuu lent de nutrienți în tractul gastrointestinal (stomac, duoden, jejunul) cu utilizarea lor optimă, în ciuda procesului patologic. Rata de curgere a amestecului de nutrienți în tractul gastrointestinal nu trebuie să depășească 3 ml/min, încărcătura calorică - nu mai mult de 1 kcal/ml, iar osmolaritatea - nu mai mult de 350 mosmol/l. Este necesară utilizarea de produse specializate. Cea mai justificată este utilizarea amestecurilor pe bază de hidrolizat profund al proteinelor din lapte, care asigură absorbția maximă a nutrienților în condiții de inhibare semnificativă a capacității digestive și de absorbție a tractului digestiv. O altă cerință pentru amestecurile destinate copiilor cu hipotrofie severă este absența sau conținutul scăzut de lactoză, deoarece acești copii au deficit sever de dizaharidază. La efectuarea alimentației enterale continue prin sondă, este necesar să se respecte toate regulile de asepsie și, dacă este necesar, să se asigure sterilitatea amestecului nutritiv, ceea ce este posibil numai atunci când se utilizează amestecuri nutritive lichide gata preparate. Întrucât cheltuielile energetice pentru digestia și asimilarea nutrienților sunt mult mai mici decât în cazul administrării în bolus a amestecului nutritiv, acest tip de nutriție este cel mai justificat. Acest tip de terapie dietetică îmbunătățește digestia cavității și crește treptat capacitatea de absorbție a intestinului. Alimentația enterală continuă prin sondă normalizează motilitatea tractului gastrointestinal superior. Componenta proteică (indiferent dacă dieta este semi-elementală sau polimerică) din această nutriție modulează funcția secretorie și de formare a acidului a stomacului, menține funcția exocrină adecvată a pancreasului și secreția de colecistokinină, asigură motilitatea normală a sistemului biliar și previne dezvoltarea complicațiilor precum nămolul biliar și colelitiaza. Proteina care intră în jejunul modulează secreția de chimotripsină și lipază. Durata perioadei de alimentare enterală continuă prin sondă variază de la câteva zile la câteva săptămâni, în funcție de severitatea toleranței alimentare afectate (anorexie și vărsături). Prin creșterea treptată a conținutului caloric al alimentelor și modificarea compoziției acestora, se face o trecere la administrarea în bolus a amestecului nutritiv cu hrănire de 5-7 ori pe zi, cu alimentare continuă prin sondă noaptea. Când volumul hrănirii din timpul zilei ajunge la 50-70%, alimentația continuă prin sondă este complet întreruptă.

Tratamentul hipotrofiei moderate și ușoare se efectuează folosind terapia dietetică tradițională, bazată pe principiul reîntineririi alimentare și o schimbare treptată a dietei, cu alocarea de:

• stadiu de adaptare, precaut, nutriție minimă;
• stadiul de nutriție reparativă (intermediară);
• stadiul de nutriție optimă sau îmbunătățită.

În perioada de determinare a toleranței alimentare, copilul este adaptat la volumul necesar și se corectează metabolismul apei, mineralelor și proteinelor. În perioada de reparare, se corectează metabolismul proteinelor, grăsimilor și carbohidraților, iar în perioada de nutriție îmbunătățită, încărcătura energetică este crescută. Dacă există hipotrofie, atunci în perioadele inițiale de tratament, volumul este redus și frecvența hrănirii este crescută. Volumul zilnic necesar de alimente pentru un copil cu hipotrofie este de 200 ml/kg, sau 1/5 din greutatea sa corporală reală. Volumul de lichid este limitat la 130 ml/kg pe zi, iar în caz de edem sever - 100 ml/kg pe zi.

Regimul alimentar recomandat pentru malnutriție în stadiul de „Alimentare prudentă” (OMS, 2003)

Zi	Frecvenţă	Volum unic, ml/kg	Volum zilnic, ml/kg pe zi
1-2	În 2 ore	11	130
3-5	În 3 ore	16	130
6-7+	În 4 ore	22	130

La primul grad de hipotrofie, perioada de adaptare durează de obicei 2-3 zile. În prima zi se prescrie 2/3 din volumul alimentar zilnic necesar. În perioada de determinare a toleranței alimentare, volumul acestuia se crește treptat. La atingerea volumului alimentar zilnic necesar, se prescrie o nutriție sporită. În acest caz, cantitatea de proteine, grăsimi și carbohidrați se calculează pe baza greutății corporale necesare (să presupunem că cantitatea de grăsimi se calculează pe baza greutății corporale medii dintre greutatea reală și cea necesară). La al doilea grad de hipotrofie, în prima zi se prescrie 1/2-2/3 din volumul alimentar zilnic necesar. Volumul alimentar lipsă se completează prin administrarea orală de soluții de rehidratare. Perioada de adaptare se încheie atunci când se atinge volumul alimentar zilnic necesar.

În prima săptămână a perioadei de tranziție, cantitatea de proteine și carbohidrați se calculează pe baza greutății corespunzătoare greutății corporale reale a pacientului plus 5% din aceasta, iar grăsimile - pe baza greutății reale. În a doua săptămână, cantitatea de proteine și carbohidrați se calculează pe baza greutății reale plus 10% din aceasta, iar grăsimile - pe baza greutății reale. În a treia săptămână, frecvența hrănirii corespunde vârstei, cantitatea de proteine și carbohidrați se calculează pe baza greutății reale plus 15% din aceasta, iar grăsimile - pe baza greutății reale. În a patra săptămână, cantitatea de proteine și carbohidrați se calculează aproximativ pe baza greutății corporale așteptate, iar grăsimile - pe baza greutății reale.

În perioada de nutriție îmbunătățită, conținutul de proteine și carbohidrați este crescut treptat, cantitatea acestora fiind calculată în funcție de greutatea așteptată, iar cantitatea de grăsimi - în funcție de greutatea medie dintre cea reală și cea așteptată. În acest caz, încărcătura energetică și proteică raportată la greutatea corporală reală depășește încărcătura la copiii sănătoși. Acest lucru se datorează unei creșteri semnificative a costurilor energetice la copii în perioada de convalescență cu hipotrofie. În viitor, dieta copilului este adusă mai aproape de parametrii normali prin extinderea gamei de produse, creșterea volumului zilnic de alimente consumate și reducerea numărului de mese. Compoziția amestecurilor utilizate este modificată, conținutul caloric și conținutul de nutrienți esențiali sunt crescute. În perioada de nutriție îmbunătățită, se utilizează amestecuri nutritive hipercalorice. Consumul de proteine este corectat cu brânză de vaci, module proteice; consumul de grăsimi - cu amestecuri de module de grăsimi, smântână, legume sau unt; consumul de carbohidrați - cu sirop de zahăr, terciuri (în funcție de vârstă).

Compoziția aproximativă a formulelor de lapte praf pentru sugari* (OMS, 2003)

	F-75 (lansare)	F-100 (ulterior)	F-135 (urmăritor)
Energie, kcal/100 ml	75	100	135
Proteine, g/100 ml	0,9	2.9	3.3
Lactoză, g/100 ml	1.3	4.2	4.8
K, mmol/100 ml	4.0	6.3	7.7
Na, mmol/100 ml	0,6	1.9	2,2
Md, mmol/100 ml	0,43	0,73	0,8
Zn, mg/100 ml	2.0	2,3	3.0
Si, mg/100 ml	0,25	0,25	0,34
Conținut energetic proteic, %	5	12	10
Ponderea energiei din grăsimi, %	36	53	57
Osmolaritate, mosmol/l	413	419	508

* Pentru țările sărace în curs de dezvoltare.

Volumul de hrănire trebuie crescut treptat, sub stricta monitorizare a stării copilului (puls și frecvență respiratorie). Dacă în următoarele 2 mese de 4 ore frecvența respiratorie crește cu 5 pe minut, iar frecvența pulsului crește cu 25 sau mai mult pe minut, atunci volumul de hrănire este redus, iar creșterea ulterioară a volumului unei singure mese este încetinită (16 ml/kg per masă - 24 de ore, apoi 19 ml/kg per masă - 24 de ore, apoi 22 ml/kg per masă - 48 de ore, crescând apoi fiecare masă ulterioară cu 10 ml). Dacă este bine tolerat, în etapa de nutriție îmbunătățită, se administrează o nutriție hipercalorică (150-220 kcal/kg pe zi) cu un conținut crescut de nutrienți, dar cantitatea de proteine nu depășește 5 g/kg pe zi, grăsimi - 6,5 g/kg pe zi, carbohidrați - 14-16 g/kg pe zi. Durata medie a etapei de nutriție îmbunătățită este de 1,5-2 luni.

Principalul indicator al adecvării terapiei dietetice este creșterea în greutate. O creștere bună este una care depășește 10 g/kg pe zi, o creștere medie este de 5-10 g/kg pe zi, iar o creștere mică este mai mică de 5 g/kg pe zi. Motive posibile pentru o creștere slabă în greutate:

• nutriție inadecvată (lipsa hrănirii nocturne, calcularea incorectă a nutriției sau fără a lua în considerare creșterea în greutate, limitarea frecvenței sau volumului hrănirii, nerespectarea regulilor de preparare a amestecurilor nutritive, lipsa corecției în timpul alăptării sau al hrănirii regulate, îngrijirea insuficientă a copilului);
• deficit de nutrienți specifici, vitamine;
• procesul infecțios actual;
• probleme mintale (rumegare, vărsături, lipsă de motivație, boli mintale).

A noua etapă implică stimularea senzorială și sprijinul emoțional. Copiii cu hipotrofie au nevoie de îngrijire tandră și iubitoare, comunicare afectuoasă între părinți și copil, masaj, exerciții terapeutice, proceduri regulate în apă și plimbări în aer curat. Copiii trebuie să se joace cu ei cel puțin 15-30 de minute pe zi. Temperatura optimă a aerului pentru copiii cu hipotrofie este de 24-26 °C, cu o umiditate relativă de 60-70%.

A zecea etapă implică reabilitarea pe termen lung, inclusiv:

• nutriție suficientă ca frecvență și volum, adecvată în calorii și conținut de nutrienți esențiali;
• îngrijire bună, sprijin senzorial și emoțional;
• controale medicale regulate;
• imunoprofilaxie adecvată;
• corecție de vitamine și minerale.

Farmacoterapia este strâns legată de corecția dietei. Terapia de substituție este prescrisă tuturor copiilor cu hipotrofie. Această terapie include enzime, cele mai optime fiind formele microsferice și microcapsulate de pancreatină. Preparatele enzimatice sunt prescrise pe termen lung în doză de 1000 U/kg pe zi de lipază în 3 doze în timpul meselor sau în timpul meselor principale. O condiție obligatorie pentru tratamentul hipotrofiei este prescrierea preparatelor de vitamine și microelemente (etapa 6). În faza de adaptare, precum și în alte faze cu toleranță alimentară scăzută sau în absența creșterii în greutate, se justifică prescrierea insulinei în doză de 1 U la 5 g în combinație cu administrarea intravenoasă de soluții concentrate de glucoză. În faza de restabilire metabolică, cu o creștere constantă a greutății corporale, pentru consolidarea acesteia și o oarecare stimulare, este indicată prescrierea altor medicamente cu efect anabolic:

• inozină - oral înainte de mese, 10 mg/kg pe zi în 2 prize după-amiaza, timp de 3-5 săptămâni;
• acid orotic, sare de potasiu - oral înainte de mese, 10 mg/kg pe zi în 2 doze după-amiaza, timp de 3-5 săptămâni în faza de nutriție îmbunătățită cu toleranță alimentară satisfăcătoare (sau în timpul administrării de preparate enzimatice), cu creștere în greutate redusă;
• levocarnitină - soluție 20% administrată oral cu 30 de minute înainte de mese, 5 picături (pentru copiii prematuri), 10 picături (pentru copiii sub un an), 14 picături (pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 1 an și 6 ani) de 3 ori pe zi, timp de 4 săptămâni;
• sau ciproheptadină orală la 0,4 mg/kg o dată pe zi, între orele 20:00 și 21:00, timp de 2 săptămâni.

Tratamentul hipotrofiei cu deficit pronunțat de greutate corporală și înălțime pe fondul terapiei de substituție (de bază) cu vitamine și enzime (în cazul unui decalaj al vârstei osoase față de vârsta pașaportului) trebuie însoțit de administrarea intramusculară de nandrolonă la 0,5 mg/kg o dată pe lună, timp de 3-6 luni.