Tratamentul hipertensiunii arteriale

Tratamentul hipertensiunii arteriale asociate cu rinichii are o serie de prevederi generale pe care se bazează tratamentul hipertensiunii arteriale esențiale și care își păstrează semnificația:

• urmarea unei diete cu conținut redus de sare și alimente care cresc colesterolul;
• întreruperea administrării medicamentelor care determină dezvoltarea hipertensiunii arteriale;
• reducerea excesului de greutate corporală;
• reducerea consumului de alcool;
• creșterea activității fizice;
• renunțarea la fumat.

Restricția strictă a sodiului este de o importanță deosebită pentru pacienții nefrologici. Consumul zilnic de sare de masă în hipertensiunea arterială renală trebuie limitat la 5 g/zi. Având în vedere conținutul ridicat de sodiu din produsele alimentare preparate (pâine, cârnați, conserve etc.), acest lucru elimină practic utilizarea suplimentară a sării de masă în gătit. O anumită extindere a regimului de sare este permisă doar cu utilizarea constantă a diureticelor tiazidice și de ansă.

Tratamentul hipertensiunii arteriale, sau terapia antihipertensivă, implică atingerea „presiunii țintă”. În acest sens, sunt discutate problemele legate de rata de reducere a tensiunii arteriale, tactica tratamentului antihipertensiv efectuată pe fondul terapiei patogenetice a principalelor boli renale, alegerea medicamentului optim și utilizarea combinațiilor de medicamente antihipertensive.

În prezent, se consideră dovedit că o singură reducere maximă a tensiunii arteriale crescute nu trebuie să depășească 25% din nivelul inițial pentru a nu afecta funcția renală.

Tratamentul hipertensiunii arteriale în bolile renale cronice implică necesitatea combinării terapiei antihipertensive cu tratamentul patogenetic al bolii subiacente. Agenții de terapie patogenetică pentru bolile renale: glucocorticoizi, ciclosporină, heparină, dipiridamol, epoetină alfa (de exemplu, eritropoietină) - pot afecta ele însele tensiunea arterială, ceea ce trebuie luat în considerare atunci când sunt prescrise în combinație cu medicamente antihipertensive.

La pacienții cu hipertensiune arterială renală în stadiul 1 și 2, glucocorticoizii o pot crește dacă administrarea lor nu are ca rezultat un efect diuretic și natriuretic pronunțat, care se observă de obicei la pacienții cu retenție de sodiu inițial pronunțată și hipervolemie. Creșterea tensiunii arteriale este o contraindicație pentru administrarea de doze mari de glucocorticoizi, cu excepția cazurilor de glomerulonefrită cu progresie rapidă.

Utilizarea AINS concomitent cu medicamente antihipertensive poate neutraliza efectul acestora din urmă sau le poate reduce semnificativ eficacitatea.

În prezența insuficienței renale severe (SCF mai mic de 35 ml/min), heparina în combinație cu medicamente antihipertensive trebuie utilizată cu mare precauție din cauza riscului de apariție a hipotensiune arterială.

Alegerea medicamentelor antihipertensive și selectarea celor mai preferabile pentru tratamentul hipertensiunii arteriale renale se bazează pe mai multe principii. Medicamentul trebuie să aibă:

• eficiență ridicată (blocarea mecanismelor cheie ale dezvoltării hipertensiunii arteriale; normalizarea debitului cardiac și a OPS; efect protector asupra organelor țintă);
• siguranță (absența efectelor secundare grave; durata efectului principal, absența „sindromului de sevraj”);
• fiabilitate (lipsa dependenței, conservarea proprietăților de bază pe o perioadă lungă de timp);
• posibilitatea combinării cu alte medicamente antihipertensive și potențarea acțiunii acestora.

Medicamente antihipertensive

În prezent, hipertensiunea arterială este tratată folosind următoarele grupuri de medicamente antihipertensive:

• Inhibitori ai ECA;
• blocante ale receptorilor de angiotensină II;
• blocante ale canalelor de calciu;
• beta-blocante;
• diuretice;
• alfa-blocante.

Medicamentele cu acțiune centrală (metildopa, clonidina) au rol auxiliar și sunt utilizate în prezent rar.

Dintre grupele de medicamente enumerate, medicamentele de primă alegere includ cele capabile să blocheze formarea și efectele angiotensinei II (inhibitori ai ECA și respectiv blocante ale receptorilor angiotensinei II). Aceste grupe de medicamente îndeplinesc toate cerințele pentru medicamentele antihipertensive și au simultan proprietăți nefroprotectoare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Medicamentele din acest grup blochează ACE, care, pe de o parte, transformă angiotensina I inactivă într-un vasoconstrictor puternic - angiotensina II, iar pe de altă parte, distruge kininele - hormoni vasodilatatori tisulari. Ca urmare, inhibarea farmacologică a acestei enzime blochează sinteza sistemică și organică a angiotensinei II și promovează acumularea de kinine în circulație și țesuturi. Clinic, aceste efecte se manifestă printr-o scădere pronunțată a presiunii arteriale, care se bazează pe normalizarea rezistenței periferice generale și local-renale; corectarea hemodinamicii intraglomerulare, care se bazează pe expansiunea arteriolei renale eferente, principalul loc de aplicare local-renală a angiotensinei II.

În ultimii ani, rolul nefroprotector al inhibitorilor ECA a fost dovedit prin reducerea producției de factori celulari care contribuie la procesele de scleroză și fibroză.

Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei

Denumire Comună Internațională	Denumire comercială	Dozaj și frecvență de administrare
Captopril	Capoten	75-100 mg în 3 doze
Enalapril	Renitek	5-10-20 mg în 1-2 doze
Ramipril	Tritace	2,5-5 mg o dată
Perindopril	Prestarium	4-8 mg o dată
Cilazapril	Inhibază	5 mg o dată
Fosinopril	Monopril	10-20 mg o dată
Quinapril	Accupro	20-40 mg o dată
Trandolapril	Hopten	2-4 mg o dată
Lisinopril	Diroton	10-40-80 mg o dată
Benazepril	Lotensin	10-20-40 mg o dată

În funcție de timpul de eliminare din organism, se disting inhibitorii ECA de primă generație (captopril cu un timp de înjumătățire plasmatică mai mic de 2 ore și o durată a efectului hemodinamic de 4-5 ore). Timpul de înjumătățire plasmatică al inhibitorilor ECA de a doua generație este de 11-14 ore; durata efectului hemodinamic este mai mare de 24 de ore. Pentru a menține o concentrație optimă a medicamentului în sânge pe parcursul zilei, captoprilul trebuie administrat de 4 ori pe zi, iar alți inhibitori ECA trebuie administrați o dată (uneori de două ori pe zi).

Efectul tuturor inhibitorilor ECA asupra rinichilor este aproape același. Cu funcția renală inițial menținută, cu utilizare pe termen lung (luni, ani), aceștia cresc fluxul sanguin renal, nu modifică sau reduc ușor nivelul creatininei serice, crescând SCF. La pacienții cu insuficiență renală inițială și moderată, terapia pe termen lung cu medicamente ajustate în funcție de gradul de insuficiență renală are un efect benefic asupra funcției renale (nivelul creatininei serice scade, SCF crește, debutul insuficienței renale terminale este întârziat).

În insuficiența renală severă (SCF <30 ml/min), utilizarea lor necesită prudență și monitorizare constantă. O creștere a nivelului creatininei serice cu mai mult de 30% față de nivelul inițial și dezvoltarea hiperkaliemiei (mai mult de 5,5-6,0 mmol/l) ca răspuns la tratamentul hipertensiunii arteriale cu inhibitori ai ECA, care nu se rezolvă în urma reducerii dozei, necesită întreruperea administrării medicamentului.

Inhibitorii ECA au proprietatea de a corecta hemodinamica intrarenală, de a reduce hipertensiunea arterială și hiperfiltrarea intrarenală și de a diminua severitatea proteinuriei.

O condiție necesară pentru manifestarea proprietăților antihipertensive și antiproteinurice ale inhibitorilor ECA este considerată a fi o restricție drastică a sodiului în dietă. Consumul crescut de sare de masă duce la pierderea proprietăților antihipertensive și antiproteinurice ale medicamentelor.

Există mai mulți factori de risc pentru un declin stabil al funcției renale în timpul administrării de inhibitori ai ECA: pacienți vârstnici și senili (doza de inhibitori ai ECA trebuie redusă), ateroscleroză sistemică severă, diabet zaharat și insuficiență cardiacă severă.

Complicațiile și reacțiile adverse pot apărea la prescrierea inhibitorilor ECA. În bolile renale, complicațiile periculoase la administrarea medicamentelor includ o creștere a nivelului creatininei serice, însoțită de o scădere a SCF și hiperkaliemie. Baza tulburării dinamice a funcției de excreție a azotului a rinichilor atunci când sunt prescrise este expansiunea arteriolelor eferente ale glomerulilor renali, ceea ce duce la o scădere a presiunii și filtrării intraglomerulare. De regulă, încălcarea hemodinamicii intrarenale se restabilește de la sine în prima săptămână de utilizare a medicamentului. O creștere a nivelului creatininei în decurs de 2-3 luni de la începerea tratamentului, care atinge 25-30% din nivelul inițial, necesită întreruperea administrării medicamentului.

Tusea și hipotensiunea arterială apar adesea în cazul utilizării inhibitorilor ECA. Tusea poate apărea atât în primele etape ale tratamentului, cât și la 20-24 de luni de la debutul acesteia. Mecanismul tusei este asociat cu activarea kininelor și prostaglandinelor. Motivul întreruperii administrării medicamentelor atunci când apare tusea este o deteriorare semnificativă a calității vieții pacientului. După întreruperea administrării medicamentelor, tusea dispare în câteva zile. O complicație mai severă este hipotensiunea arterială. Riscul apariției acesteia este mai mare la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, în special la vârstnici.

Complicațiile relativ frecvente ale tratamentului cu inhibitori ai ECA includ dureri de cap și amețeli. Aceste complicații, de regulă, nu necesită întreruperea administrării medicamentului.

În practica nefrologică, utilizarea inhibitorilor ECA este contraindicată în următoarele cazuri:

• prezența stenozei arterelor renale ale ambilor rinichi;
• prezența stenozei arterei renale a unui singur rinichi (inclusiv a unui rinichi transplantat);
• combinație de patologie renală cu insuficiență cardiacă severă;
• insuficiență renală cronică severă cauzată de tratamentul pe termen lung cu diuretice;
• sarcină, deoarece utilizarea lor în al doilea și al treilea trimestru poate duce la hipotensiune fetală, malformații și hipotrofie.

Utilizarea inhibitorilor ECA pentru bolile renale enumerate poate fi complicată de o creștere a creatininei sanguine, o scădere a filtrării glomerulare și chiar de dezvoltarea insuficienței renale acute.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Blocante ale receptorilor de angiotensină II

Efectul angiotensinei II asupra celulelor țintă se realizează prin interacțiunea hormonului cu receptorii, dintre care cei mai importanți sunt receptorii angiotensinei II de tip 1 și 2. Funcțiile acestor receptori sunt direct opuse: stimularea receptorilor de tip 1 crește tensiunea arterială și progresează insuficiența renală, în timp ce stimularea receptorilor de tip 2 are efectul opus. În consecință, blocarea farmacologică a receptorilor ATI predetermină o scădere a tensiunii arteriale și limitează impactul factorilor care contribuie la progresia insuficienței renale.

Blocante selective ale receptorilor de angiotensină II tip 1 aprobate pentru utilizare clinică

Denumire Comună Internațională	Denumire comercială	Dozaj și frecvență de administrare
Irbesartan	Aprovel	75-300 mg o dată
Valsartan	Diovan	80-160 mg o dată
Losartan	Kozaar	25-100 mg o dată
Candesartan	Atacand	4-16 mg o dată
Eprosartan	Teventen	300-800 mg o dată
Telmisartan	Mikardis, Prytor	20-80 mg o dată

Toate proprietățile clinice și nefroprotectoare ale blocantelor receptorilor angiotensinei II (BRA) sunt similare cu cele ale inhibitorilor ECA. Medicamentele reduc eficient tensiunea arterială, corectează hemodinamica intraglomerulară, îmbunătățesc aportul sanguin renal, reduc proteinuria și încetinesc rata de progresie a insuficienței renale. Pentru a obține efectele BRA, este necesar și un echilibru sărac în sare, ceea ce a determinat eliberarea medicamentului Gizaar, care conține losartan, într-o doză de 50 mg în combinație cu hidroclorotiazidă într-o doză de 12,5 mg.

Spre deosebire de inhibitorii ECA, atunci când se utilizează ARA, kininele nu se acumulează în sânge, ceea ce exclude dezvoltarea tusei din cauza efectelor secundare ale medicamentului. În același timp, o creștere a nivelului de creatinină și potasiu în serul sanguin se poate dezvolta din aceleași motive ca și în cazul utilizării inhibitorilor ECA, așadar tactica medicului în dezvoltarea acestor complicații nu ar trebui să difere de tactica utilizată la utilizarea inhibitorilor ECA. Grupurile de risc pentru scăderea funcției renale și contraindicațiile pentru prescrierea celor două grupuri de medicamente nu diferă, de asemenea.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Blocante ale canalelor de calciu

Mecanismul acțiunii antihipertensive a blocantelor canalelor de calciu este asociat cu expansiunea arteriolelor și o scădere a TPR crescută datorită inhibării intrării ionilor de Ca2 ⁺ în celulă și cu blocarea efectului vasoconstrictor al endotelinei.

Conform clasificării moderne, există trei grupe de blocante ale canalelor de calciu:

• fenilalchilamine (verapamil);
• dihidropiridine (nifedipină);
• benzotiazepine (diltiazem).

Acestea se numesc medicamente prototip sau blocante lente ale canalelor de calciu de primă generație. Toate cele trei grupuri de medicamente prototip sunt echivalente în ceea ce privește activitatea antihipertensivă, adică efectul nifedipinei în doză de 30-60 mg/zi este comparabil cu efectele verapamilului în doză de 240-480 mg/zi și ale diltiazemului în doză de 240-360 mg/zi.

În anii 1980, au apărut blocantele canalelor de calciu de a doua generație. Principalele lor avantaje sunt acțiunea de lungă durată, tolerabilitatea bună și specificitatea tisulară.

Denumiri comerciale și doze de blocante ale canalelor de calciu

Denumire Comună Internațională	Denumire comercială	Dozaj și frecvență de administrare
Nifedipină	Corinfar, cordafen, adalat	30-40 mg în 3-4 doze
Retardator de nifedipină	Adalat-S	20-40 mg o dată
Felodipină	Plendil	5-10 mg o dată
Amlodipină	Norvask	5-10 mg o dată
Verapamil	Isoptin SR	240-480 mg o dată
Diltiazem	Altiazem RR	180 mg de două ori pe zi

În ceea ce privește activitatea antihipertensivă, blocantele canalelor de calciu reprezintă un grup de medicamente extrem de eficiente. Avantajele lor față de alte medicamente antihipertensive includ proprietățile antisclerotice pronunțate (medicamentele nu afectează spectrul lipoproteic al serului sanguin) și antiagregante. Aceste calități le fac medicamentele de elecție pentru tratarea vârstnicilor.

Blocantele canalelor de calciu au un efect benefic asupra funcției renale: cresc fluxul sanguin renal și provoacă natriureză. Verapamilul și diltiazemul reduc hipertensiunea intraglomerulară, în timp ce nifedipina fie nu o afectează, fie promovează o creștere a presiunii intraglomerulare. În acest sens, verapamilul, diltiazemul și derivații acestora sunt preferați printre medicamentele din acest grup pentru tratamentul hipertensiunii arteriale renale. Toate blocantele canalelor de calciu au un efect nefroprotector datorită scăderii hipertrofiei renale, inhibării metabolismului și proliferării mezangiale, ceea ce încetinește rata de progresie a insuficienței renale.

Efectele secundare sunt de obicei asociate cu utilizarea blocantelor canalelor de calciu dihidropiridinice cu acțiune scurtă. Acest grup de medicamente are o perioadă de acțiune limitată la 4-6 ore și un timp de înjumătățire de 1,5 până la 4-5 ore. Într-o perioadă scurtă de timp, concentrația de nifedipină în serul sanguin variază foarte mult - de la 65-100 la 5-10 ng/ml. Un astfel de profil farmacocinetic, cu o creștere „de vârf” a concentrației medicamentului în sânge, duce la o scădere a tensiunii arteriale pentru o perioadă scurtă de timp și la o serie de reacții neuroumorale (eliberarea de catecolamine, activarea sistemului renină-angina pectorală (SRAA) și a altor „hormoni de stres”). Aceste caracteristici determină prezența principalelor efecte secundare la administrarea medicamentelor: tahicardie, aritmie, sindromul „furt” cu exacerbarea anginei pectorale, înroșirea feței și alte simptome de hipercatecolaminemie, care sunt nefavorabile pentru funcția inimii și a rinichilor. Siguranța utilizării medicamentelor la începutul sarcinii nu a fost încă stabilită.

Medicamentele cu eliberare prelungită asigură o concentrație constantă a medicamentului în sânge pe o perioadă lungă de timp, astfel încât nu prezintă efectele secundare menționate mai sus și pot fi recomandate pentru tratamentul hipertensiunii arteriale nefrogene.

Verapamilul poate provoca bradicardie, bloc atrioventricular și, în cazuri rare (când se utilizează doze mari), disociere atrioventriculară. De asemenea, se poate dezvolta constipație. Blocantele canalelor de calciu sunt contraindicate în caz de hipotensiune arterială. Verapamilul nu trebuie prescris pentru tulburări de conducere atrioventriculară, sindrom de sinus bolnav sau insuficiență cardiacă severă.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Beta-blocante

Mecanismul acțiunii lor antihipertensive este asociat cu o scădere a debitului cardiac, inhibarea secreției de renină de către rinichi, o scădere a OPS și eliberarea de norepinefrină din terminațiile fibrelor nervoase simpatice postganglionare, cu o scădere a fluxului venos către inimă și a volumului sanguin circulant.

Denumiri comerciale și doze de beta-blocante

Denumire Comună Internațională	Denumire comercială	Doza și frecvența de administrare
Propranolol Nadolol Oxprenolol Pindolol Atenolol	Anaprilină, Inderal, Obzidan Corgard Trazicor Visken Tenormin, atenol, prinorm	80-640 mg în 2-4 doze 80-320 mg în 2-4 doze 120-400 mg în 2-4 doze 10-60 mg în 3-4 doze 100-200 mg în 1-2 doze
Metoprolol Betaxolol Talinolol Carvedilol Bisoprolol	Betaloc, egiloc Locren Cordanum Dilatrend Concor	100-200 mg în 2-3 doze 5-20 mg în 1-2 doze 150-600 mg în 1-3 doze 25-100 mg în 1-2 doze 2,5-10 mg o dată pe zi

Se face distincție între beta-blocantele neselective (care blochează atât receptorii beta1, cât și beta2-adrenergici) și cele cardioselective, care blochează în principal receptorii beta1-adrenergici. Unele dintre beta-blocante (oxprenolol, pindolol, acebutolol, talinolol) au activitate simpatomimetică, ceea ce face posibilă utilizarea lor în insuficiența cardiacă, bradicardie și la pacienții cu astm bronșic.

În funcție de durata de acțiune, beta-blocantele se clasifică în acțiune scurtă (propranolol, oxprenolol, metoprolol, acebutolol), acțiune medie (pindolol) și acțiune prelungită (atenolol, betaxolol, bisoprolol).

Avantajele semnificative ale acestui grup de medicamente sunt activitatea lor antianginoasă, capacitatea de a preveni dezvoltarea infarctului miocardic și reducerea sau încetinirea dezvoltării hipertrofiei miocardice.

Medicamentele din acest grup nu inhibă alimentarea cu sânge a rinichilor și nu determină o scădere a funcției renale. În cazul tratamentului pe termen lung cu SCF, diureza și excreția de sodiu rămân în limitele valorilor inițiale. În cazul tratamentului cu doze mari de medicamente, sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) este blocat și se poate dezvolta hiperkaliemie.

Reacții adverse ale tratamentului cu beta-blocante:

• bradicardie sinusală (frecvență cardiacă mai mică de 50 de bătăi pe minut);
• hipotensiune arterială;
• agravarea insuficienței ventriculare stângi;
• bloc atrioventricular de grade diferite;
• exacerbarea astmului bronșic sau a altor boli pulmonare obstructive cronice;
• dezvoltarea hipoglicemiei, în special la pacienții cu diabet zaharat instabil;
• exacerbarea claudicației intermitente și a sindromului Raynaud;
• dezvoltarea hiperlipidemiei;
• În cazuri rare, se observă disfuncție sexuală.

Beta-blocantele sunt contraindicate în:

• insuficiență cardiacă acută;
• bradicardie sinusală pronunțată;
• sindromul sinusului bolnav;
• bloc atrioventricular de gradul II și III;
• astm bronșic și boli bronho-obstructive severe.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diuretice

Medicamentele din acest grup sunt concepute pentru a elimina sodiul și apa din organism. Esența acțiunii tuturor diureticelor este de a bloca reabsorbția sodiului și de a reduce constant reabsorbția apei atunci când sodiul trece prin nefron.

Efectul antihipertensiv al natriureticelor se bazează pe o scădere a volumului de sânge circulant și a debitului cardiac din cauza pierderii unei porțiuni de sodiu schimbător și o scădere a OPS din cauza unei modificări a compoziției electrolitice a pereților arteriolelor (producția de sodiu) și o scădere a sensibilității acestora la hormonii vasoactivi presori. În plus, atunci când se efectuează o terapie combinată cu medicamente antihipertensive, diureticele pot bloca efectul de reținere a sodiului al principalului medicament antihipertensiv, pot potența efectul antihipertensiv și, în același timp, pot permite un regim de sare oarecum extins, făcând dieta mai acceptabilă pentru pacienți.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale renale la pacienții cu funcție renală intactă, cele mai utilizate diuretice sunt cele care acționează la nivelul tubulilor distali: un grup de diuretice tiazidice - hidroclorotiazidă (hipotiazidă, adelfan-ezidrex) și diuretice asemănătoare tiazidelor - indapamidă (arifon).

Tratamentul hipertensiunii arteriale se efectuează cu doze mici de hidroclorotiazidă (12,5-25 mg o dată pe zi). Medicamentul se excretă neschimbat prin rinichi. Are proprietatea de a reduce SCF, prin urmare utilizarea sa este contraindicată în insuficiența renală (nivelul creatininei serice peste 210 mmol/l, SCF mai mic de 30 ml/min).

Datorită proprietăților sale lipofile, indapamida se acumulează selectiv în peretele vasului de sânge și are un timp de înjumătățire plasmatică lung (18 ore). Doza antihipertensivă a medicamentului este de 2,5 mg o dată pe zi. Mecanismul acțiunii sale antihipertensive este asociat cu capacitatea de a stimula producția de prostaciclină și, prin urmare, de a provoca un efect vasodilatator, precum și cu capacitatea de a reduce conținutul de calciu liber intracelular, ceea ce asigură o sensibilitate mai mică a peretelui vascular la acțiunea aminelor presoare. Efectul diuretic al medicamentului se dezvoltă la administrarea de doze terapeutice mari (până la 40 mg de indapamidă pe zi).

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale renale la pacienții cu funcție renală afectată și diabet zaharat, se utilizează diuretice care acționează în zona ansei Henle sau diuretice de ansă. Dintre diureticele de ansă, furosemidul (lasix), acidul etacrinic (uregit) și bumetanidul (burinex) sunt cele mai frecvente în practica clinică.

Furosemida are un efect natriuretic puternic. În paralel cu pierderea de sodiu, atunci când se utilizează furosemid, excreția de potasiu, magneziu și calciu din organism crește. Perioada de acțiune a medicamentului este scurtă (6 ore), efectul diuretic este dependent de doză. Medicamentul are capacitatea de a crește SCF, deci este indicat pentru tratamentul pacienților cu insuficiență renală. Furosemida este prescrisă în doze de 40-120 mg pe zi, oral, intramuscular sau intravenos, până la 250 mg pe zi.

Printre efectele secundare ale tuturor diureticelor, hipokaliemia este cea mai semnificativă, mai pronunțată în cazul administrării de diuretice tiazidice. Corectarea hipokaliemiei este deosebit de importantă la pacienții cu hipertensiune arterială, deoarece potasiul în sine ajută la reducerea tensiunii arteriale. Când potasiul seric scade sub 3,5 mmol/l, trebuie adăugate medicamente care conțin potasiu. Alte efecte secundare includ hiperglicemia (diuretice tiazidice, furosemid), hiperuricemia (mai pronunțată în cazul administrării de diuretice tiazidice), dezvoltarea disfuncției gastrointestinale, disfuncția erectilă.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Alfa-blocante

Din acest grup de medicamente antihipertensive, cele mai utilizate sunt prazosina și, cel mai recent, un medicament nou, doxazosina (de exemplu, cardura).

Prazosinul este un antagonist selectiv al receptorilor alfa1-adrenergici postsinaptici. Efectul antihipertensiv al medicamentului este asociat cu o scădere directă a OPS. Prazosinul extinde patul venos, reduce preîncărcarea, ceea ce justifică utilizarea sa în terapia combinată la pacienții cu insuficiență cardiacă.

Efectul antihipertensiv al prazosinului, administrat oral, apare după 0,5-3 ore și durează 6-8 ore. Timpul de înjumătățire al medicamentului este de 3 ore, acesta se excretă prin tractul gastrointestinal, deci nu este necesară ajustarea dozei în caz de insuficiență renală. Doza terapeutică inițială de prazosin este de 0,5-1 mg pe zi, după 1-2 săptămâni doza este crescută la 3-20 mg pe zi (în 2-3 doze). Doza de întreținere a medicamentului este de 5-7,5 mg/zi. Prazosinul are un efect benefic asupra funcției renale: crește fluxul sanguin renal, valoarea filtrării glomerulare. Medicamentul are proprietăți hipolipidemice, efect redus asupra compoziției electroliților. Proprietățile menționate mai sus contribuie la utilizarea medicamentului în insuficiența renală cronică. Reacțiile adverse includ hipotensiune posturală, amețeli, somnolență, xerostomie, impotență.

Doxazosina (de exemplu, cardura) este structural apropiată de prazosin, dar are un efect pe termen lung. Medicamentul reduce semnificativ TPS, are proprietăți antiaterogenice pronunțate (reduce nivelul colesterolului total, LDL și VLDL, crește nivelul colesterolului HDL). Medicamentul nu are un efect negativ asupra metabolismului carbohidraților. Aceste proprietăți fac din doxazosin medicamentul de elecție pentru tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu diabet zaharat. Doxazosina, la fel ca prazosina, are un efect benefic asupra funcției renale, ceea ce determină utilizarea sa la pacienții cu hipertensiune arterială renală în stadiul de insuficiență renală. În timpul administrării medicamentului, concentrația maximă în sânge apare după 2-4 ore; timpul de înjumătățire este de 16-22 de ore. Dozele terapeutice ale medicamentului sunt de 1-16 mg o dată pe zi. Reacțiile adverse includ amețeli, greață, cefalee.

Medicamentele antihipertensive moderne menționate mai sus sunt cele mai eficiente în tratamentul hipertensiunii arteriale renale. Cu toate acestea, fiecare dintre medicamentele prezentate în monoterapie asigură normalizarea tensiunii arteriale doar la jumătate dintre pacienții nefrologici. Această situație se explică în primul rând prin particularitățile patogenezei hipertensiunii arteriale renale, care include o serie de factori independenți, care predetermină posibilitatea corectării acesteia numai atunci când se utilizează o combinație de medicamente antihipertensive cu mecanisme de acțiune diferite. Este posibil să se utilizeze mai multe combinații de medicamente: de exemplu, un inhibitor ECA, sau un antagonist al receptorilor AT1, sau un beta-blocant cu un diuretic; un blocant al canalelor de calciu dihidropiridinic în combinație cu un beta-blocant etc.

În hipertensiunea arterială renală cu funcție renală prezervată, se poate utiliza o combinație de 2 medicamente antihipertensive, iar dacă corectarea tensiunii arteriale este ineficientă, terapia poate fi intensificată prin introducerea unui al treilea medicament. În cazul scăderii funcției renale, succesul real se obține prin utilizarea unei combinații de trei, uneori patru medicamente antihipertensive. Aceste combinații trebuie să includă în mod necesar un diuretic pentru a crea un regim hiposodic pentru o „funcționare” optimă a medicamentelor antihipertensive.

În concluzie, trebuie menționat că tratamentul hipertensiunii arteriale în bolile renale, care duce la inhibarea progresiei insuficienței renale și la prelungirea perioadei de viață a pacienților în faza de pre-dializă, este confirmat de datele „medicinei bazate pe dovezi”.

[ 42 ], [ 43 ]