Tratamentul epispadiei și exstrofiei vezicii urinare la copii

Imediat după nașterea unui copil cu extrofie vezicală, se discută întrebări despre metodele de examinare, durata pregătirii preoperatorii, natura intervenției chirurgicale, tipul de tracțiune scheletică și managementul postoperator. Chirurgia plastică vezicală primară se efectuează de obicei în termen de 48-96 de ore de la naștere. Dacă este necesar ca copilul să fie transportat pe o distanță lungă, se asigură hidratarea adecvată.

Metode de tratament pentru extrofia vezicii urinare

Tratamentul extrofiei vezicii urinare are ca scop rezolvarea următoarelor probleme:

• eliminarea defectelor vezicii urinare și ale peretelui abdominal anterior;
• crearea unui penis acceptabil atât din punct de vedere cosmetic, cât și sexual;
• menținerea funcției renale și asigurarea continenței urinare.

Toți pacienții sunt candidați pentru chirurgia plastică a vezicii urinare (închidere) și doar în cazuri izolate este necesar să se recurgă la deturnarea urinei. Chiar și la copiii cu vezică urinară foarte mică (2-3 cm), se observă o creștere surprinzător de rapidă după închiderea primară.

Tratamentul etapizat al epispadiasului și extrofiei vezicii urinare include trei etape:

• Corectarea anomaliei (prima etapă) începe cu închiderea vezicii urinare imediat după naștere, de obicei în combinație cu osteotomia oaselor iliace (la copiii cu vârsta peste 10-15 zile sau cu o dimensiune a platformei de 5 cm sau mai mult). După închiderea vezicii urinare, se distinge o perioadă de incontinență urinară, timp în care vezica urinară crește treptat și capacitatea acesteia crește.
• Corecția chirurgicală a epispadiasului la băieți (a doua etapă) se efectuează în prezent în această perioadă de incontinență (de obicei la 2-3 ani). Nu se fac încercări de a asigura continența urinară până la 3,5-4 ani.
• La copiii cu vârsta cuprinsă între 3,5 și 4 ani, se efectuează o intervenție chirurgicală plastică a colului vezicii urinare (stadiul trei). Înainte de aceasta, se evaluează volumul vezicii urinare. Reconstrucția colului vezicii urinare nu se efectuează până când nu se obține un volum adecvat (mai mult de 60 ml) și până când copilul nu crește atât de mult încât începe să realizeze nevoia de a reține urina.

Chirurgie plastică primară (închidere) a vezicii urinare

Obiectivele închiderii primare a vezicii urinare sunt:

• rotația oaselor nenominate pentru a apropia simfiza pubiană;
• închiderea vezicii urinare și deplasarea acesteia în poziția posterioară, în cavitatea pelviană;
• formarea gâtului vezicii urinare și asigurarea eliminării libere a urinei prin uretra;
• dacă este necesar, alungirea primară a penisului (mobilizarea parțială a corpurilor cavernoase din oasele pubiene);
• suturarea defectului peretelui abdominal anterior.

Antibioticele cu spectru larg sunt prescrise înainte de intervenția chirurgicală pentru a reduce riscul de infecție a plăgii și osteomielită.

La copiii cu hernie inghinală, hernioplastia bilaterală se efectuează simultan cu chirurgia plastică a vezicii urinare. Această tactică permite evitarea operațiilor de urgență în perioada postoperatorie precoce pentru hernia inghinală strangulată. În prezența criptorhidiei, se efectuează și orcopexia, dar de obicei testiculele par a fi situate sus doar din cauza deplasării mușchiului rect.

Intervenții chirurgicale. Osteotomie

Dacă este necesară osteotomia, oasele pelvine pot fi secționate din spate sau din față (osteotomie posterioară sau anterioară) sau o combinație a ambelor.

Indicațiile pentru osteotomie sunt:

• diastază mare a oaselor pubiene (mai mult de 4-5 cm) și dificultăți de aducere a acestora împreună în timpul intervențiilor chirurgicale plastice primare la nou-născuți;
• copilul are peste 10-15 zile.

Cercetătorii cred că oasele unui nou-născut devin mai dense și mai elastice cu fiecare zi de viață. Reducerea oaselor pubiene fără osteotomie la vârsta de 2 ani este adesea însoțită de divergența simfizei în viitorul îndepărtat.

Anterior, osteotomia posterioară era utilizată mai des și se obțineau rezultate bune. Pentru a accesa iliumul din spate, se făceau două incizii verticale lateral față de articulația sacroiliacă. După delimitarea conținutului foramenului ischiadic mare (nervii și vase fesiere), ambele plăci (suprafețe) ale iliumului au fost transectate de la creasta iliacă posterioară spre incizura ischiacă. În prezent, majoritatea chirurgilor preferă osteotomia iliacă anterioară a oaselor pelvine (analoagă operației Chiari).

Abordul anterior are avantaje și este mai convenabil, deoarece atât osteotomia, cât și chirurgia plastică a vezicii urinare se efectuează în aceeași poziție a copilului - acesta trebuie să fie întors în timpul procedurii. Pentru a stabiliza fragmentele osoase, se folosește un bandaj gipsat Coxite sau se trec ace sau știfturi metalice prin zonele de osteotomie. Știfturile sunt fixate cu un dispozitiv extern (osteosinteză metalică), care se instalează după suturarea peretelui abdominal. Chirurgie plastică vezică primară (închidere) Operația începe cu o incizie care mărginește mucoasa extrofică de la buric până la tuberculul seminal la băieți și până la deschiderea vaginală la fete. Nu atingeți frecvent mucoasa extrofică cu un tampon în timpul procedurii: acest lucru poate duce la formarea de suprafețe erozive pe aceasta.

Bazele corpurilor cavernoși sunt separate cu grijă de pubis cu 5-9 mm și unite cu suturi absorbabile separate. Această tehnică ajută la alungirea părții vizibile a penisului. O alungire și mai mare are loc după ce oasele pubiene sunt unite și fixate. Cu toate acestea, separarea excesivă a corpurilor cavernoși pe arcul inferior al osului pubian poate contribui la perturbarea alimentării cu sânge a corpurilor cavernoși. La fete, uterul se deschide liber spre exterior, astfel încât corectarea oricăror anomalii minime ale organelor genitale feminine interne poate fi amânată pentru o dată ulterioară.

În timpul intervențiilor chirurgicale plastice primare ale vezicii urinare, nu trebuie făcută nicio încercare de a corecta epispadiasul. Îndreptarea și alungirea suplimentară a penisului sunt recomandate după atingerea vârstei de 6-12 luni.

Buricul poate fi lăsat dacă nu este deplasat semnificativ în jos. De obicei, cordonul ombilical este excizat, continuând incizia în sus, simultan cu eliminarea herniei de cordon ombilical (dacă există). După îndepărtarea buricului natural, se formează un nou buric într-o poziție mai „corectă” - cu 2-3 cm deasupra locației sale inițiale.

Spațiul retroperitoneal este apoi pătruns sub ombilic, iar vezica urinară este separată larg de mușchii recți. Separarea este continuată în jos, spre pubis. Fără a leza periostul, fasciculele musculare-tendinoase sunt separate de osul pubian pe ambele părți. Părțile prostatice și membranoase ale uretrei sunt apoi mobilizate din os. La separarea detrusorului, trebuie avută grijă să se păstreze pediculul vascular al vezicii urinare pe fiecare parte.

Derivarea urinei se efectuează prin cistostomie și drenaj ureteral. Orificiile ureterale sunt cateterizate cu tuburi mici (3-5 CH), care sunt fixate prin sutură cu catgut cromic subțire. Vezica urinară și partea proximală a uretrei (zona gâtului vezicii urinare) sunt apoi închise longitudinal în straturi cu suturi subțiri absorbabile. Prin partea inferioară a vezicii urinare se formează un drenaj de cistostomie de 8-10 CH, conducând-o afară prin buricul nou format. Gâtul vezicii urinare este suturat pe un cateter de 12-14 CH, astfel încât deschiderea să fie destul de largă și să asigure un flux eficient în perioada de incontinență urinară, iar pe de altă parte, este suturat foarte strâns pentru a preveni prolapsul vezicii urinare.

După formarea gâtului, cateterul este îndepărtat din uretră. Nu se lasă catetere sau tuburi uretrale la locul lor, deoarece acestea pot contribui la necroza și erodarea suturilor plasate pe oasele pubiene în uretră.

După ce vezica urinară și uretra sunt închise, asistentul rotește manual trohanterii mari de ambele părți pentru a aproxima oasele pubiene folosind suturi de nailon 2/0 (neabsorbabile). O sutură orizontală de tip saltea este plasată lateral în porțiunea calcificată a osului, cu nodul anterior pentru a preveni tăierea uretrei de către suturi. În osteotomia pelviană anterioară, fixarea externă a oaselor pelvine secționate previne dehiscența pubiană postoperatorie. Pielea este închisă cu suturi fine întrerupte din nailon peste vezica urinară și suturi subcutanate absorbabile pe perineu. La fete, se poate încerca aproximarea corpurilor clitorisului, dar acest lucru se poate face ulterior.

Dacă se operează un nou-născut, este recomandabil să se efectueze o tracțiune Blount modificată. La aplicarea unui gips Coxite, este important să se asigure o ușoară flexie a genunchilor pentru a preveni întreruperea vascularizației cu rotația internă pasivă a șoldurilor.

Tracțiunea Blount se utilizează timp de 3 săptămâni, fixarea externă timp de 6 săptămâni. Antibioticele cu spectru larg se administrează profilactic timp de o săptămână, apoi se administrează antibiotice orale pe durata incontinenței urinare. Acest lucru ajută la prevenirea afectării renale până când refluxul vezicoureteral este eliminat prin reconstrucția colului vezicii urinare.

Înainte de a îndepărta sonda de cistostomie deasupra pubisului, se determină permeabilitatea uretrei. Cateterul este clampat timp de 6-8 ore, măsurând cantitatea de urină reziduală din vezică. Dacă gâtul vezicii urinare împiedică curgerea urinei, atunci se efectuează o dilatare atentă a uretrei cu ajutorul unor sonde. Sonda care drenează vezica urinară nu trebuie îndepărtată până când nu există încredere fermă în golirea adecvată a vezicii.

Perioada de incontinență urinară

După închiderea vezicii urinare, este necesară observarea dinamică timp de 1-2 ani. În cazul unei corecții reușite a primei etape a extrofiei vezicale, se observă creșterea și creșterea volumului acesteia, de obicei în medie până la 50 ml în 1,5 ani. Administrarea recomandată de uroseptice și antibiotice în această perioadă menține sterilitatea urinei. Exacerbările frecvente ale pielonefritei sunt posibile în prezența refluxului vezicoureteral (apare la 86% dintre pacienți), urolitiazei (este necesară excluderea unui calcul vezical prin ecografie sau cistoscopie). Stenoza uretrei poate însoți și infecțiile tractului urinar. Un semn indirect al îngustării uretrei este prezența urinei reziduale după urinare. În viitor, pot fi necesare îngustarea acesteia, îndepărtarea calculilor, corectarea endoscopică a refluxului vezicoureteral sau reimplantarea ureterelor pentru a trata infecția și a stabili un flux urinar adecvat. Calculii vezicii urinare sunt mai predispuși să apară dacă există o ligatură în lumenul vezical. Calculii detrusorieni sunt distruși cu forcepsul endoscopic intravezical, apoi sunt îndepărtați zdrobiți.

Reconstrucția colului vezicii urinare este recomandată pacienților cu un volum al vezicii urinare de cel puțin 60 ml. Dimensiunea inițială a zonei vezicale la copiii cu extrofie vezicală este foarte mică și nu este întotdeauna posibilă creșterea rapidă a volumului vezicii urinare după prima operație. În astfel de cazuri, este posibilă efectuarea etapei de corecție a epispadiasului înainte de intervenția chirurgicală plastică a colului vezical. Îndreptarea corpurilor cavernosi și crearea unei uretre lungi îmbunătățește retenția de urină și crește semnificativ volumul vezicii urinare.

Tratamentul epispadiasului

Penisul cu epispadias este scurtat, dar cu extrofia vezicii urinare acest lucru este deosebit de pronunțat. Conform unor date, lungimea medie a penisului la bărbații adulți cu extrofie vezică după corecție este de două ori mai scurtă decât valorile normale și este în medie de 7-10 cm. De aceea, scopul principal al corecției epispadiasului este de a lungi și elimina deformarea corpurilor cavernosi în combinație cu formarea uretrei, asigurând urinarea normală. Pentru a se pregăti pentru intervenție, cu două săptămâni înainte de intervenție, penisul este prescris pentru a fi tratat cu o cremă care conține testosteron de 2 ori pe zi, ceea ce ajută la creșterea lungimii și la îmbunătățirea alimentării cu sânge a corpurilor cavernosi și a prepuțului. Există multe metode de tratament chirurgical al epispadiasului.

Întrucât penisul este alungit în timpul chirurgiei plastice primare a vezicii urinare, o modificare a metodei uretroplastiei Young sau o modificare a metodei Cantwell-Wrensley poate fi utilizată ca intervenție pentru epispadias. Inițial, se aplică o sutură de susținere pe gland. Apoi, se face o incizie în membrana mucoasă pe locul uretrei, care mărginește deschiderea externă a uretrei la baza penisului, iar inciziile se continuă până la vârful glandului, formând un lambou longitudinal sub forma unei benzi cu lățimea de 14-18 mm. La vârful glandului se efectuează o disecție longitudinală a țesuturilor conform Heineke-Mikulich, urmată de suturarea lor în direcție transversală, astfel încât noua deschidere a uretrei să fie într-o poziție ventrală.

Țesuturile situsului uretral sunt mobilizate pe scară largă, având grijă să nu se deterioreze fasciculele neurovasculare pereche situate de-a lungul suprafeței dorso-laterale. Corpii cavernoși sunt din nou separați de oasele pubiene dacă au fost insuficient separați în timpul intervenției primare. Printr-o disecție foarte atentă și blândă, situsul uretral este complet separat de corpii cavernoși pe întreaga lungime, de la gâtul vezicii urinare ușor distal de tuberculul seminal până la gland. Pentru a sutura în mod fiabil glandul penian, se excizează două lambouri în formă de pană pe aripioarele acestuia. Uretra este formată cu o sutură PDS continuă subțire 6/0 pe un cateter din silicon moale. Al doilea rând de suturi pe țesuturile înconjurătoare este aplicat cu suturi PDS întrerupte separate.

Tubul este suturat la capul penisului. Corpurile cavernoase din epispadias prezintă o deformare dorsală pronunțată, care este bine evidențiată printr-un test cu erecție artificială după introducerea unei soluții izotonice de clorură de sodiu. Excizia cicatricilor țesutului conjunctiv este uneori insuficientă pentru o îndreptare completă. Pentru a elimina deformarea, se face o incizie transversală de-a lungul suprafeței dorsale a ambelor corpuri cavernoase. Membrana proteică este mobilizată, transformând defectul transversal într-unul în formă de diamant, apoi corpurile cavernoase sunt rotite medial și suturate împreună. În acest caz, uretra creată este situată sub corpurile cavernoase și fasciculele neuromusculare într-o poziție anatomic corectă. Al doilea rând de suturi pe corpurile cavernoase și țesuturile înconjurătoare este aplicat cu suturi PDS separate întrerupte.

Tubul este suturat la glandul penisului. Prepuțul ventral este incizat și rotit dorsal pentru a închide uretra nou formată. Dacă uretra este insuficientă ca lungime după mobilizarea corpurilor cavernoase, se pot folosi lambouri libere de piele prepuțială, lambouri de mucoasă a vezicii urinare sau secțiuni transversale de piele ale prepuțului ventral pentru a o alungi.

Totuși, în cazul unei deformări severe a penisului, disecția și rotația corpurilor cavernoase pot să nu fie suficiente pentru a-i crește efectiv lungimea și a elimina curbura. Chirurgia plastică a corpurilor cavernoase folosind metoda grefării permite obținerea unui rezultat mai bun.

Grefarea este înțeleasă ca creșterea lungimii suprafeței dorsale (hipoplastice) a penisului prin disecția tunicii albuginee și suturarea a 2-3 lambouri libere de piele dezepitelizată. Aceasta necesită o separare atentă și foarte blândă a corpilor cavernoși de platforma uretrală și de fasciculul vascular-nervos. Deteriorarea a. penialis, n. penialis poate duce la scleroza glandului și impotență. Se fac două incizii în formă de H pe suprafața dorsală a fiecărui corp cavernos. Tunica albuginee este mobilizată, mărind lungimea suprafeței dorsale a penisului, transformând incizia liniară într-un defect pătrat de 5x5-10x10 mm lungime. Apoi, defectul rezultat al tunicii albuginee este acoperit cu o lambou liberă pre-preparată de piele dezepitelizată a prepuțului. Această metodă vă permite să eliminați curbura penisului, să îi creșteți dimensiunea vizuală și să îl transferați într-o poziție naturală, anatomic corectă.

Operația se finalizează prin aplicarea unui pansament circular cu glicerol (glicerină) timp de 5-7 zile, similar cu cel utilizat pentru hipospadias. Sonda se îndepărtează în a 10-a zi după operație. Cea mai frecventă complicație postoperatorie este o fistulă urinară a uretrei. Nu trebuie făcută nicio încercare de închidere a acesteia mai devreme de 6 luni, deoarece este necesară finalizarea proceselor cicatriciale din țesuturile care înconjoară fistula.

Locul tipic pentru formarea unei fistule în epispadias este șanțul coronal. În această zonă, „neouretra” este cel mai puțin acoperită de piele și aici se observă cea mai mare tensiune după intervenția chirurgicală. La majoritatea pacienților, este necesară intervenția repetată pentru a închide fistulele. Reconstrucția colului vezicii urinare

Scopul principal al chirurgiei plastice a colului vezicii urinare este de a asigura urinarea liberă cu retenție de urină, fără riscul de disfuncție renală. Această operație este posibilă numai dacă copilul a crescut atât de mult încât înțelege și respectă instrucțiunile și recomandările medicului și ale părinților. Este foarte dificil să înveți un copil să simtă senzațiile neobișnuite ale unei vezici pline. Este și mai dificil să înveți să reții urina și să urinezi eficient atunci când vezica este plină.

Pe întreaga perioadă, copilul și părinții săi ar trebui să fie sub supraveghere constantă, necesitând de obicei vizite frecvente la centrul medical și consultații telefonice, uneori cateterism periodic, cistoscopie și monitorizare a analizelor de urină. Potrivit unor cercetători, pentru o operație reușită, volumul vezicii urinare ar trebui să fie de cel puțin 60 ml. Încercările de reconstrucție a colului uterin cu o capacitate mai mică eșuează de obicei. În plus, copilul nu ar trebui să prezinte manifestări de infecție urinară. Cistografia sub anestezie înainte de operație permite determinarea volumului real al vezicii urinare, excluderea prezenței calculilor și evaluarea stării uterului.

Prezența unei diastaze (divergențe) mari a oaselor pubiene este o indicație pentru osteotomie, uneori chiar și pentru osteotomii repetate. Convergența suficientă a pubisului, care permite plasarea uretrei în interiorul inelului pelvin, este o condiție prealabilă pentru asigurarea unei urinări libere și controlate. „Susținerea” uretrei de către mușchii striați ai diafragmei urogenitale și „suspendarea” gâtului vezicii urinare contribuie la o mai bună retenție a urinei. Astăzi, principalele probleme nu sunt asociate cu intersecția și convergența oaselor pelvine, ci cu menținerea lor în poziția corectă creată. Acest lucru poate fi cauzat atât de erupția ligaturilor de legătură, cât și de întârzierea în încorporarea oaselor pubiene scurtate subdezvoltate. Această perspectivă asupra patologiei implică efectuarea de osteotomii etapizate, ceea ce creează condiții anatomice optime pentru funcționarea completă a mecanismului nou format de retenție a urinei.

Operația începe cu o incizie transversală foarte joasă în vezica urinară, în apropierea gâtului vezicii urinare, extinzând-o în direcție verticală.

Orificiile ureterale sunt localizate și cateterizate. Orificiile ureterale sunt situate prea jos și trebuie mutate mai sus pentru a întări colul vezicii. Reimplantarea ureterală încrucișată conform lui Kozn este posibilă. Următorul pas este o procedură Niadbetter modificată. O fâșie de mucoasă vezicală de 30 mm lungime și 15 mm lățime este excizată, începând de la uretră și extinzând inciziile deasupra triunghiului vezical. După injectarea epinefrinei (adrenalinei), epiteliul adiacent fâșiei excizate este îndepărtat sub mucoasă. Fâșia este suturată, formând un tub pe un cateter de 8 CH. Apoi, detrusorul dezepitelializat este suturat peste tub, astfel încât să se formeze trei straturi de țesut. Marginea detrusorului este incizată preliminar cu mai multe incizii pentru a alungi colul vezicii fără a-i reduce capacitatea.

Uretra și vezica urinară sunt separate de pubis pentru a plasa uretra cât mai adânc posibil în inelul pelvin. Această tehnică permite plasarea de suturi pe gât, al căror scop este de a „ridica” gâtul. Presiunea uretrală intraoperatorie după sutură este de obicei mai mare de 60 cm H2O. Dacă vizualizarea uretrei este dificilă, simfiza pubiană poate fi disecată și depărtată cu retractoare pentru a asigura un acces bun. Gâtul vezicii urinare este acoperit cu suturi în formă de U folosind mai întâi mușchii părții drepte, apoi pe cei stângi, folosind principiul „dublei suturi”. Sutura stratificată (în două straturi), de tip „dublă sutură”, de-a lungul liniei mediane a inciziei transversale inferioare, îngustează și alungește suplimentar gâtul vezicii urinare. Vezica urinară este drenată printr-un drenaj cistostomic timp de 3 săptămâni. Cateterele ureterale sunt lăsate timp de cel puțin 10 zile. Nu se lasă catetere în uretră.

Uretra nu se manipulează în niciun fel timp de 3 săptămâni, apoi se introduce prin ea un cateter de 8 CH. Poate fi necesar un bougienaj atent. Uneori, uretroscopia ajută la clarificarea situației anatomice. Drenajul suprapubian (cistostomie) poate fi îndepărtat numai atunci când uretra este cateterizată liber. În acest caz, drenajul cistostomiei este clampat, iar copilul este lăsat să urineze. Dacă copilul urinează fără dificultate, se efectuează o ecografie a rinichilor și ureterelor sau o urografie intravenoasă pentru a determina dacă există ureterohidronefroză. Dacă nu există hidronefroză sau aceasta este prezentă, dar nu progresează față de datele preoperatorii, se îndepărtează tubul de cistostomie.

Se efectuează o monitorizare atentă până când capacitatea vezicii urinare crește. În plus, analizele regulate de urină sunt obligatorii pentru a evita omiterea unei infecții urinare. Dacă apar frecvent episoade de exacerbare a infecției urinare, atunci se efectuează ecografie, radiografie sau cistoscopie pentru a exclude calculi sau un corp străin. Extrofia vezicii urinare este o patologie rară în urologia pediatrică. Astfel de pacienți complecși sunt concentrați în mod tradițional în clinici mari care au acumulat o vastă experiență în tratamentul epispadiasului și al extrofiei vezicale. Asigurarea unei continențe urinare acceptabile la copiii cu extrofie vezică, fără a compromite funcția renală și formarea unor organe genitale care sunt vizual indistinguizabile de normă, este direcția care caracterizează stadiul modern de tratament al acestei patologii severe. Corectarea extrofiei vezicale necesită etape chirurgicale de tratament la timp și o monitorizare minuțioasă pe termen lung a stării pacientului în perioada de creștere a vezicii urinare.

Pacienții cu extrofie vezicală au nevoie constantă de rezolvarea problemelor cotidiene. Acestea sunt prevenirea exacerbărilor pielonefritei și corectarea refluxului vezicoureteral, prevenirea calculilor vezicii urinare și căutarea unor metode minim invazive de îndepărtare a acestora, tratamentul herniilor inghinale strangulate și corectarea criptorhidiei. A doua etapă a tratamentului - corectarea epispadiasului, cu greu poate fi numită ușoară. Eliminarea completă și fiabilă a deformării corpurilor cavernoase și crearea unei uretre ermetice extinse la un copil cu dimensiuni minime ale penisului la o vârstă fragedă (1-3 ani) necesită, de asemenea, o pregătire specială. Obținerea unei creșteri treptate și a creșterii volumului vezicii urinare la 100-150 ml la copiii de 3-4 ani, retenția urinară satisfăcătoare cu intervale de uscare de 1-3 ore rămâne o sarcină dificilă chiar și pentru specialiști. Rezultatele bune ale tratamentului extrofiei sunt rezultatul mai multor operații urologice și ortopedice dificile. Este foarte important ca fiecare intervenție chirurgicală să fie efectuată în timp util, conform indicațiilor, de către chirurgi cu suficientă experiență în tratamentul epispadiasului și extrofiei vezicale.