Tratamentul encefalopatiei discirculatorii

Scopul tratamentului insuficienței circulatorii cerebrale cronice este stabilizarea, suspendarea procesului distructiv al ischemiei cerebrale, încetinirea ratei de progresie, activarea mecanismelor sanogenetice de compensare a funcțiilor, prevenirea accidentului vascular cerebral atât primar, cât și recurent, terapia principalelor boli de fond și a proceselor somatice concomitente.

Tratamentul bolilor somatice cronice dezvoltate acut (sau exacerbate) este considerat obligatoriu, deoarece în acest context, fenomenele de insuficiență circulatorie cerebrală cronică cresc semnificativ. Acestea, în combinație cu encefalopatia dismetabolică și hipoxică, încep să domine tabloul clinic, ducând la diagnostice incorecte, spitalizare nespecializată și tratament inadecvat.

Indicații pentru spitalizare

Insuficiența cerebrovasculară cronică nu este considerată o indicație de spitalizare, cu excepția cazului în care evoluția sa este complicată de dezvoltarea unui accident vascular cerebral sau a unei patologii somatice severe. Mai mult, spitalizarea pacienților cu tulburări cognitive, scoțându-i din mediul lor obișnuit, nu poate decât să agraveze evoluția bolii. Tratamentul pacienților cu insuficiență cerebrovasculară cronică este atribuit serviciului ambulatoriu și policlinic; dacă boala cerebrovasculară a atins stadiul III al encefalopatiei discirculatorii, este necesară îngrijirea la domiciliu.

Tratamentul medicamentos al insuficienței cerebrovasculare

Alegerea medicamentelor este determinată de principalele direcții de terapie menționate mai sus.

Principalele direcții ale terapiei de bază în tratamentul insuficienței circulatorii cerebrale cronice sunt considerate a fi 2 direcții - normalizarea perfuziei cerebrale prin influențarea diferitelor niveluri ale sistemului cardiovascular (sistemic, regional, microcirculator) și influențarea legăturii plachetare a hemostazei. Ambele direcții, optimizând fluxul sanguin cerebral, îndeplinesc simultan o funcție neuroprotectoare.

Terapia etiopatogenetică de bază, care acționează asupra procesului patologic subiacent, implică în primul rând tratamentul adecvat al hipertensiunii arteriale și a aterosclerozei.

[ 1 ], [ 2 ]

Terapia antihipertensivă

Menținerea unei tensiuni arteriale adecvate joacă un rol major în prevenirea și stabilizarea manifestărilor insuficienței circulatorii cerebrale cronice. Literatura de specialitate conține informații despre efectul pozitiv al normalizării tensiunii arteriale asupra restabilirii unui răspuns adecvat al peretelui vascular la compoziția gazoasă a sângelui, hiper- și hipocapnie (reglarea metabolică a vaselor de sânge), ceea ce afectează optimizarea fluxului sanguin cerebral. Menținerea tensiunii arteriale la 150-140/80 mm Hg previne dezvoltarea tulburărilor mentale și motorii la pacienții cu insuficiență circulatorie cerebrală cronică. În ultimii ani, s-a demonstrat că medicamentele antihipertensive au o proprietate neuroprotectoare, adică protejează neuronii supraviețuitori de leziunile degenerative secundare după un accident vascular cerebral și/sau ischemie cerebrală cronică. În plus, terapia antihipertensivă adecvată ajută la prevenirea dezvoltării accidentelor cerebrovasculare acute primare și recurente, al căror fond este adesea insuficiența cerebrovasculară cronică.

Este foarte important să se înceapă terapia hipotensivă devreme, înainte de dezvoltarea unei „stări lacunare” pronunțate care determină deconectarea structurilor cerebrale și dezvoltarea principalelor sindroame neurologice de encefalopatie discirculatorie. La prescrierea terapiei hipotensive, trebuie evitate fluctuațiile bruște ale tensiunii arteriale, deoarece odată cu dezvoltarea insuficienței circulatorii cerebrale cronice, mecanismele de autoreglare a fluxului sanguin cerebral sunt reduse, care vor depinde deja într-o măsură mai mare de hemodinamica sistemică. În acest caz, curba de autoreglare se va deplasa spre o tensiune arterială sistolică mai mare, iar hipotensiunea arterială (<110 mm Hg) va afecta negativ fluxul sanguin cerebral. În acest sens, medicamentul prescris trebuie să controleze în mod adecvat presiunea sistemică.

În prezent, un număr mare de medicamente antihipertensive din diferite grupe farmacologice au fost dezvoltate și introduse în practica clinică, permițând asigurarea controlului tensiunii arteriale. Cu toate acestea, datele obținute privind rolul important al sistemului renină-angiotensină-aldosteron în dezvoltarea bolilor cardiovasculare, precum și privind relația dintre conținutul de angiotensină II în sistemul nervos central și volumul ischemiei țesutului cerebral, permit astăzi în tratamentul hipertensiunii arteriale la pacienții cu patologie cerebrovasculară să se acorde preferință medicamentelor care afectează sistemul renină-angiotensină-aldosteron. Acestea includ 2 grupe farmacologice - inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei și antagoniști ai receptorilor angiotensinei II.

Atât inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, cât și antagoniștii receptorilor angiotensinei II au nu doar un efect antihipertensiv, ci și un efect organoprotector, protejând toate organele țintă afectate de hipertensiunea arterială, inclusiv creierul. Studiile PROGRESS (prescrierea inhibitorului enzimei de conversie a angiotensinei perindopril), MOSES și OSCAR (utilizarea antagonistului receptorilor angiotensinei II eprosartan) au dovedit rolul cerebroprotector al terapiei antihipertensive. Îmbunătățirea funcțiilor cognitive pe fondul administrării acestor medicamente trebuie subliniată în mod special, având în vedere că tulburările cognitive, într-o oarecare măsură, sunt prezente la toți pacienții cu insuficiență cerebrovasculară cronică și reprezintă factorii invalidanți dominanți și cei mai dramatici în stadiile severe ale insuficienței cerebrovasculare.

Conform literaturii de specialitate, nu poate fi exclusă influența antagoniștilor receptorilor angiotensinei II asupra proceselor degenerative care apar în creier, în special în boala Alzheimer, ceea ce extinde semnificativ rolul neuroprotector al acestor medicamente. Se știe că, în ultima vreme, majoritatea tipurilor de demență, în special la bătrânețe, sunt considerate tulburări cognitive vasculare-degenerative combinate. De asemenea, trebuie remarcat presupusul efect antidepresiv al antagoniștilor receptorilor angiotensinei II, care este de mare importanță în tratamentul pacienților cu insuficiență circulatorie cerebrală cronică, care dezvoltă adesea tulburări afective.

În plus, este foarte important ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei să fie indicați la pacienții cu semne de insuficiență cardiacă, complicații nefritice ale diabetului zaharat și ca antagoniștii receptorilor angiotensinei II să fie capabili să exercite efecte angioprotectoare, cardioprotectoare și renoprotectoare.

Eficacitatea antihipertensivă a grupelor de medicamente indicate crește atunci când sunt combinate cu alte agenți antihipertensivi, cel mai adesea cu diuretice (hidroclorotiazidă, indapamidă). Adăugarea de diuretice este indicată în special în tratamentul femeilor în vârstă.

Terapia hipolipidemică (tratamentul aterosclerozei)

Pe lângă o dietă cu conținut redus de grăsimi animale și utilizarea predominantă a grăsimilor vegetale, este recomandabil să se prescrie pacienților cu leziuni vasculare cerebrale aterosclerotice și dislipidemie agenți hipolipidemici, în special statine (atorvastatină, simvastatină etc.), care au efect terapeutic și profilactic. Aceste medicamente sunt mai eficiente în stadiile incipiente ale insuficienței cerebrovasculare. S-a demonstrat că sunt capabile să reducă nivelul colesterolului, să îmbunătățească funcția endotelială, să reducă vâscozitatea sângelui, să oprească progresia procesului aterosclerotic în arterele principale ale capului și vasele coronare ale inimii, să aibă efect antioxidant și să încetinească acumularea de beta-amiloid în creier.

Terapia antiplachetară

Se știe că tulburările ischemice sunt însoțite de activarea legăturii plachetare-vasculare a hemostazei, ceea ce determină prescrierea obligatorie a medicamentelor antiplachetare în tratamentul insuficienței circulatorii cerebrale cronice. În prezent, eficacitatea acidului acetilsalicilic a fost cel mai amănunțit studiată și dovedită. Formele enteric solubile sunt utilizate în principal în doze de 75-100 mg (1 mg/kg) zilnic. Dacă este necesar, la tratament se adaugă și alți agenți antiplachetari (dipiridamol, clopidogrel, ticlopidină). Prescrierea medicamentelor din acest grup are și un efect preventiv: reduce riscul de infarct miocardic, accident vascular cerebral ischemic, tromboză vasculară periferică cu 20-25%.

O serie de studii au arătat că terapia de bază (antihipertensivă, antiplachetară) nu este întotdeauna suficientă pentru a preveni progresia encefalopatiei vasculare. În acest sens, pe lângă administrarea constantă a grupelor de medicamente menționate mai sus, pacienților li se prescrie un tratament cu agenți care au efecte antioxidante, metabolice, nootrope și vasoactive.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Terapia antioxidantă

Pe măsură ce insuficiența circulatorie cerebrală cronică progresează, există o scădere tot mai mare a mecanismelor sanogenetice de protecție, inclusiv a proprietăților antioxidante ale plasmei. În acest sens, utilizarea antioxidanților precum vitamina E, acidul ascorbic, succinatul de etilmetilhidroxipiridină și actovegin este considerată justificată din punct de vedere patogenetic. Succinatul de etilmetilhidroxipiridină (mexidol) poate fi utilizat sub formă de comprimate pentru ischemia cerebrală cronică. Doza inițială este de 125 mg (un comprimat) de 2 ori pe zi, cu o creștere treptată a dozei până la 5-10 mg/kg pe zi (doza zilnică maximă este de 600-800 mg). Medicamentul se utilizează timp de 4-6 săptămâni, doza fiind redusă treptat pe parcursul a 2-3 zile.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Utilizarea medicamentelor combinate

Având în vedere diversitatea mecanismelor patogenetice care stau la baza insuficienței circulatorii cerebrale cronice, pe lângă terapia de bază menționată mai sus, pacienților li se prescriu medicamente care normalizează proprietățile reologice ale sângelui, microcirculația, fluxul venos și au efecte antioxidante, angioprotectoare, neuroprotectoare și neurotrofice. Pentru a exclude polifarmacia, se preferă medicamentele care au un efect combinat, o combinație echilibrată de substanțe medicamentoase care elimină posibilitatea incompatibilității medicamentoase. În prezent, a fost dezvoltat un număr destul de mare de astfel de medicamente.

Mai jos sunt prezentate cele mai frecvente medicamente cu efect combinat, dozele și frecvența de utilizare a acestora:

• extract de frunze de ginkgo biloba (40-80 mg de 3 ori pe zi);
• vinpocetină (5-10 mg de 3 ori pe zi);
• dihidroergocriptină + cafeină (4 mg de 2 ori pe zi);
• hexobendină + etamivan + etofilină (1 comprimat conține 20 mg hexobendină, 50 mg etamivan, 60 mg etofilină) sau 1 comprimat forte, care conține de 2 ori mai mult din primele 2 medicamente (administrat de 3 ori pe zi);
• piracetam + cinarizină (400 mg niracetam și 25 mg cinarizină, 1-2 capsule de 3 ori pe zi);
• vinpocetină + piracetam (5 mg vinpocetină și 400 mg piracetam, o capsulă de 3 ori pe zi);
• pentoxifilină (100 mg de 3 ori pe zi sau 400 mg de 1 până la 3 ori pe zi);
• propionat de trimetilhidraziniu (500-1000 mg o dată pe zi);
• nicergolină (5-10 mg de 3 ori pe zi).

Medicamentele indicate sunt prescrise în cure de 2-3 luni de 2 ori pe an, alternându-le pentru selecție individuală.

Eficacitatea majorității medicamentelor care afectează fluxul sanguin și metabolismul creierului este demonstrată la pacienții cu insuficiență cerebrovasculară în stadiu incipient, adică în stadiile I și II. Utilizarea lor în stadiile mai severe ale insuficienței circulatorii cerebrale cronice (în stadiul III al insuficienței cerebrovasculare) poate avea un efect pozitiv, dar este mult mai slab.

În ciuda faptului că toate au setul de proprietăți descrise mai sus, ne putem concentra asupra unei anumite selectivități a acțiunii lor, ceea ce poate fi important în alegerea unui medicament, ținând cont de manifestările clinice identificate.

• Extractul de frunze de Ginkgo biloba accelerează procesele de compensare vestibulară, îmbunătățește memoria pe termen scurt, orientarea spațială, elimină tulburările de comportament și are, de asemenea, un efect antidepresiv moderat.
• Dihidroergocriptina + cafeină acționează în principal la nivelul microcirculației, îmbunătățind fluxul sanguin, trofismul țesuturilor și rezistența acestora la hipoxie și ischemie. Medicamentul ajută la îmbunătățirea vederii, auzului, normalizarea circulației sanguine periferice (arteriale și venoase), reducerea amețelilor și a tinitusului.
• Hexobendina + etamivan + etofilină îmbunătățește concentrarea, activitatea integrativă a creierului, normalizează funcțiile psihomotorii și cognitive, inclusiv memoria, gândirea și performanța. Se recomandă creșterea treptată a dozei acestui medicament, în special la pacienții vârstnici: tratamentul începe cu 1/2 comprimat pe zi, crescând doza cu 1/2 comprimat la fiecare 2 zile, ajungând la 1 comprimat de 3 ori pe zi. Medicamentul este contraindicat în sindromul epileptic și creșterea presiunii intracraniene.

Terapia metabolică

În prezent, există un număr mare de medicamente care pot afecta metabolismul neuronal. Acestea sunt medicamente de origine animală și chimică care au efect neurotrofic, analogi chimici ai substanțelor biologic active endogene, agenți care afectează sistemele neurotransmițătoare cerebrale, nootropice etc.

Acțiunea neurotrofică este asigurată de medicamente precum Cerebrolizina și polipeptidele cortexului cerebral al bovinelor (cocktailuri de polipeptide de origine animală). Este necesar să se țină cont de faptul că, pentru a îmbunătăți memoria și atenția, pacienților cu tulburări cognitive cauzate de patologia vasculară cerebrală trebuie să li se administreze doze destul de mari:

• Cerebrolizină - 10-30 ml intravenos prin perfuzie, per cură - 20-30 perfuzii;
• polipeptide ale cortexului cerebral al bovinelor (cortexină) - 10 mg intramuscular, per cură - 10-30 injecții.

Medicamentele autohtone glicina și semax sunt analogi chimici ai substanțelor biologic active endogene. Pe lângă efectul lor principal (metabolism îmbunătățit), glicina poate produce un ușor efect sedativ, iar semax - un efect excitant, care trebuie luat în considerare la alegerea unui medicament pentru un anumit pacient. Glicina este un aminoacid înlocuibil care acționează asupra sistemului glutamatergic. Medicamentul este prescris într-o doză de 200 mg (2 comprimate) de 3 ori pe zi, durata tratamentului este de 2-3 luni. Semax este un analog sintetic al hormonului adrenocorticotrop, soluția sa 0,1% fiind administrată în 2-3 picături în fiecare pasaj nazal de 3 ori pe zi, durata tratamentului este de 1-2 săptămâni.

Termenul „nootropice” reunește diverse medicamente capabile să îmbunătățească activitatea integrativă a creierului, având un efect pozitiv asupra memoriei și proceselor de învățare. Piracetamul, unul dintre principalii reprezentanți ai acestui grup, are efectele observate numai atunci când este prescris în doze mari (12-36 g / zi). Trebuie avut în vedere faptul că utilizarea unor astfel de doze de către persoanele în vârstă poate fi însoțită de agitație psihomotorie, iritabilitate, tulburări de somn și, de asemenea, poate provoca o exacerbare a insuficienței coronariene și dezvoltarea paroxismului epileptic.

Tratamentul simptomatic al insuficienței cerebrovasculare

În dezvoltarea sindromului de demență vasculară sau mixtă, terapia de fond este îmbunătățită cu agenți care afectează schimbul principalelor sisteme neurotransmițătoare ale creierului (colinergici, glutamatergici, dopaminergici). Se utilizează inhibitori de colinesterază - galantamina la 8-24 mg/zi, rivastigmina la 6-12 mg/zi, modulatori ai receptorilor NMDA pentru glutamat (memantina la 10-30 mg/zi), agoniști ai receptorilor dopaminergici D2/D3 cu activitate α2-noradrenergică piribedil la 50-100 mg/zi. Ultimul dintre medicamentele indicate este mai eficient în stadiile incipiente ale encefalopatiei discirculatorii. Este important ca, odată cu îmbunătățirea funcțiilor cognitive, toate medicamentele menționate mai sus să fie capabile să încetinească dezvoltarea tulburărilor afective care pot fi rezistente la antidepresivele tradiționale, precum și să reducă severitatea tulburărilor comportamentale. Pentru a obține efectul, medicamentele trebuie administrate timp de cel puțin 3 luni. Aceste medicamente pot fi combinate, înlocuite unul cu celălalt. Dacă rezultatul este pozitiv, se recomandă administrarea unui medicament sau a unor medicamente eficiente pentru o perioadă lungă de timp.

Amețelile înrăutățesc semnificativ calitatea vieții pacienților. Astfel de medicamente menționate mai sus, precum vinpocetina, dihidroergocriptina + cafeina, extractul de frunze de ginkgo biloba, pot elimina sau reduce severitatea vertijului. Dacă acestea sunt ineficiente, otoneurologii recomandă administrarea de betahistină 8-16 mg de 3 ori pe zi timp de 2 săptămâni. Medicamentul, pe lângă reducerea duratei și intensității amețelilor, slăbește severitatea tulburărilor vegetative și a zgomotului și îmbunătățește, de asemenea, coordonarea mișcărilor și echilibrul.

Un tratament special poate fi necesar dacă pacienții dezvoltă tulburări afective (nevrotice, anxioase, depresive). În astfel de situații, se utilizează antidepresive care nu au efect anticolinergic (amitriptilina și analogii acesteia), precum și cure intermitente de sedative sau doze mici de benzodiazepine.

Trebuie menționat că împărțirea tratamentului în grupuri în funcție de principalul mecanism patogenetic al medicamentului este foarte condiționată. Pentru o cunoaștere mai amplă a unui anumit agent farmacologic, există cărți de referință specializate, scopul acestui ghid fiind de a determina direcțiile de tratament.

Tratamentul chirurgical al insuficienței cerebrovasculare

În cazul leziunilor ocluzivo-stenotice ale arterelor principale ale capului, este recomandabil să se pună problema eliminării chirurgicale a obstrucției permeabilității vasculare. Operațiile reconstructive se efectuează cel mai adesea pe arterele carotide interne. Aceasta este endarterectomia carotidiană, intervenția arterei carotide. Indicația pentru implementarea lor este prezența unei stenoze hemodinamic semnificative (care se suprapune pe mai mult de 70% din diametrul vasului) sau a unei plăci aterosclerotice laxe, din care se pot desprinde microtrombi, provocând tromboembolism al vaselor cerebrale mici.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

Dizabilitatea pacienților depinde de stadiul insuficienței cerebrovasculare.

• În stadiul I, pacienții sunt apți de muncă. Dacă apare o invaliditate temporară, aceasta se datorează de obicei unor boli intercurente.
• Stadiul II al encefalopatiei discirculatorii corespunde grupelor de invaliditate II-III. Cu toate acestea, mulți pacienți continuă să lucreze, invaliditatea lor temporară putând fi cauzată atât de o boală concomitentă, cât și de o creștere a simptomelor insuficienței circulatorii cerebrale cronice (procesul are loc adesea în etape).
• Pacienții cu insuficiență cerebrovasculară în stadiul III sunt incapabili de muncă (acest stadiu corespunde grupelor de invaliditate I-II).

[ 13 ]

Managementul ulterioar

Pacienții cu insuficiență circulatorie cerebrală cronică necesită terapie de fond constantă. Baza acestui tratament o constituie mijloacele de corectare a tensiunii arteriale și medicamentele antiplachetare. Dacă este necesar, se prescriu substanțe care elimină alți factori de risc pentru dezvoltarea și progresia ischemiei cerebrale cronice.

Metodele de influență non-medicamentoase sunt, de asemenea, de mare importanță. Acestea includ exerciții intelectuale și fizice adecvate, participarea fezabilă la viața socială. În disbazia frontală cu tulburări de inițiere a mersului, blocare și amenințarea de căderi, gimnastica specială este eficientă. Antrenamentul stabilometric bazat pe principiul feedback-ului biologic ajută la reducerea ataxiei, amețelilor și instabilității posturale. Psihoterapia rațională este utilizată pentru tulburările afective.

Informații pentru pacienți

Pacienții trebuie să respecte recomandările medicului atât pentru administrarea regulată, cât și pentru cea cu tratament medicamentos, să monitorizeze tensiunea arterială și greutatea corporală, să renunțe la fumat, să urmeze o dietă hipocalorică și să consume alimente bogate în vitamine.

Este necesar să se efectueze gimnastică pentru îmbunătățirea sănătății, să se utilizeze exerciții gimnastice speciale care vizează menținerea funcțiilor sistemului musculo-scheletic (coloana vertebrală, articulații) și să se facă plimbări.

Se recomandă utilizarea tehnicilor compensatorii pentru eliminarea tulburărilor de memorie, notarea informațiilor necesare și întocmirea unui plan zilnic. Este necesară menținerea activității intelectuale (citirea, memorarea poeziilor, vorbitul la telefon cu prietenii și familia, vizionarea televizorului, ascultarea muzicii sau a programelor radio interesante).

Este necesar să se efectueze treburi casnice fezabile, să se încerce un stil de viață independent cât mai mult timp posibil, să se mențină activitatea fizică luând în același timp măsuri de precauție pentru a evita căderile și să se utilizeze dispozitive de susținere suplimentare, dacă este necesar.

Trebuie reținut faptul că la persoanele în vârstă, după o cădere, gradul de severitate al tulburărilor cognitive crește semnificativ, ajungând la severitatea demenței. Pentru a preveni căderile, este necesar să se elimine factorii de risc pentru apariția acestora:

• îndepărtați covoarele de care pacientul s-ar putea împiedica;
• purtați încălțăminte confortabilă, antiderapantă;
• dacă este necesar, rearanjați mobilierul;
• atașați balustrade și mânere speciale, în special în toaletă și baie;
• Dușul trebuie făcut în poziție așezată.

Prognoză

Prognosticul depinde de stadiul encefalopatiei discirculatorii. Aceleași stadii pot fi utilizate pentru a evalua rata de progresie a bolii și eficacitatea tratamentului. Principalii factori nefavorabili sunt tulburările cognitive severe, care apar adesea în paralel cu o creștere a episoadelor de căderi și a riscului de leziuni, cum ar fi traumatismele craniocerebrale și fracturile extremităților (în principal ale colului femural), care creează probleme medicale și sociale suplimentare.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]