Abcesele cerebrale și ale măduvei spinării - Tratament și prognostic

Tratamentul abceselor cerebrale și ale măduvei spinării

Tratamentul abceselor cerebrale poate fi conservator și chirurgical. Metoda de tratament depinde în primul rând de stadiul de dezvoltare al abcesului, de dimensiunea și localizarea acestuia.

În stadiul de formare a focarului encefalitic (durata anamnezei este de până la 2 săptămâni), precum și în cazul abceselor mici (<3 cm în diametru), este indicat tratamentul conservator. Terapia antibacteriană empirică devine tactica obișnuită. Unii chirurgi preferă să efectueze biopsia stereotactică pentru verificarea finală a diagnosticului și izolarea agentului patogen.

Indicațiile absolute pentru intervenția chirurgicală sunt considerate abcesele care provoacă creșterea presiunii intracraniene și dislocarea creierului, precum și cele situate în apropierea sistemului ventricular (o pătrundere de puroi în sistemul ventricular devine adesea fatală). În cazul abceselor traumatice situate în apropierea unui corp străin, intervenția chirurgicală devine, de asemenea, metoda de elecție, deoarece un astfel de proces inflamator nu poate fi tratat conservator. Abcesele fungice sunt, de asemenea, considerate o indicație pentru intervenția chirurgicală, deși prognosticul în această situație este extrem de nefavorabil, indiferent de metoda de tratament.

În cazul abceselor situate în structuri vitale și profunde (trunchi cerebral, talamus, nuclei subcorticali), intervenția chirurgicală directă este contraindicată. În astfel de cazuri, metoda de elecție poate fi metoda stereotaxică - puncția abcesului și golirea acestuia cu o clătire unică sau repetată (printr-un cateter instalat timp de mai multe zile) a cavității și introducerea de medicamente antibacteriene.

Bolile somatice severe nu sunt considerate o contraindicație absolută pentru intervenția chirurgicală, deoarece chirurgia stereotactică poate fi efectuată sub anestezie locală.

Pentru pacienții aflați în stare extrem de gravă (comă terminală), orice intervenție chirurgicală este contraindicată.

Principiile tratamentului medicamentos al abceselor cerebrale și ale măduvei spinării

Terapia antibacteriană empirică (înainte de primirea rezultatelor culturii sau dacă este imposibilă identificarea agentului patogen) ar trebui să acopere spectrul maxim posibil de agenți patogeni. Prin urmare, se utilizează următorul algoritm.

• Pacienților fără antecedente de traumatisme cranio-cerebrale sau intervenții neurochirurgicale li se prescriu simultan următoarele medicamente:
  • vancomicină (adulți - 1 g de 2 ori pe zi intravenos; copii - 15 mg/kg de 3 ori pe zi);
  • cefalosporine de generația a treia (de exemplu, cefotaximă);
  • metronidazol (adulți - 30 mg/kg pe zi în 2-4 doze; copii - 10 mg/kg de 3 ori pe zi).
• Pentru pacienții cu abcese posttraumatice, metronidazolul este înlocuit cu rifampicină în doză de 9 mg per 1 kg greutate corporală, o dată pe zi, administrată oral.
• La pacienții cu imunodeficiență (cu excepția HIV), cel mai probabil agent cauzator al abcesului cerebral este Cryptococcus neoformans, mai rar Aspergillus spp. sau Candida spp. În acest sens, li se prescrie amfotericină B în doză de 0,5-1,0 mg/kg pe zi intravenos sau amfotericină B lipozomală - 3 mg/kg pe zi intravenos, cu o creștere treptată a dozei până la 15 mg/kg pe zi. Dacă abcesul dispare conform metodelor neuroimagistice, se prescrie fluconazol în doză de 400 mg/zi, pe cale orală, timp de până la 10 săptămâni, apoi pacienții sunt transferați la o doză constantă de întreținere de 200 mg/zi.
• La pacienții cu HIV, cel mai probabil agent cauzator al abcesului cerebral este Toxoplasma gondii, așa că sulfadiazina cu pirimetamină este utilizată în tratamentul empiric al acestor pacienți.

Dacă se obține o cultură de agent patogen, tratamentul se schimbă ținând cont de antibiogramă. Dacă cultura este sterilă, se continuă terapia antibacteriană empirică.

Durata terapiei antibacteriene intensive este de cel puțin 6 săptămâni, după care este recomandabil să se prescrie medicamente antibacteriene orale pentru încă 6 săptămâni.

Utilizarea glucocorticoizilor duce la o scădere a severității și la o dezvoltare inversă mai rapidă a capsulei fibroase a abcesului, ceea ce este benefic cu o terapie antibacteriană adecvată, dar în caz contrar poate provoca răspândirea procesului inflamator dincolo de focarul principal. Prin urmare, prescrierea glucocorticoizilor este justificată doar în cazul creșterii edemului și a dislocării creierului; în alte cazuri, problema necesită discuții.

Tratamentul chirurgical al abceselor cerebrale și ale măduvei spinării

Principala metodă de tratare a majorității abceselor cerebrale intracerebrale este în prezent drenajul simplu sau drenajul de intrare-ieșire. Esența metodei constă în instalarea unui cateter în cavitatea abcesului, prin care se evacuează puroiul și se administrează medicamente antibacteriene. Dacă este posibil, se instalează în cavitate un al doilea cateter cu un diametru mai mic timp de câteva zile, prin care se efectuează o perfuzie cu o soluție de spălare (de obicei se utilizează o soluție de clorură de sodiu 0,9%, eficacitatea adăugării de medicamente antibacteriene nefiind dovedită). Drenajul abcesului implică terapie antibacteriană obligatorie (mai întâi empirică, apoi ținând cont de sensibilitatea agentului patogen izolat la antibiotice).

O metodă alternativă este aspirația stereotactică a conținutului abcesului fără instalarea unui drenaj. Avantajul acestei metode constă într-un risc mai mic de infecție secundară și cerințe mai indulgente privind calificările personalului medical (controlul funcționării sistemului de intrare-ieșire necesită cunoștințe speciale și o atenție sporită). Cu toate acestea, atunci când se utilizează această metodă, în aproximativ 70% din cazuri este nevoie de aspirații repetate.

În cazul abceselor multiple, se drenează primul focarul cel mai semnificativ din tabloul clinic sau cel mai periculos din punct de vedere al complicațiilor (luxație cerebrală, pătrunderea puroiului în sistemul ventricular etc.).

În caz de abcese subdurale sau empiem, se utilizează drenajul; sistemul de influx-eflux nu se utilizează.

Operațiile de îndepărtare totală a unui abces împreună cu capsula, fără deschiderea acesteia din urmă, nu sunt utilizate în prezent din cauza traumatismelor grave. Excepții fac abcesele fungice și nocardiotice (cauzate de Nocardia asteroides, mai rar Nocardia brasiliensis) care se dezvoltă la pacienții imunodeficienți. Îndepărtarea radicală a abceselor în astfel de situații îmbunătățește oarecum supraviețuirea.

Tratamentul chirurgical al abceselor epidurale este același ca în cazul osteomielitei.

Prognoză

Prognosticul abceselor cerebrale depinde de mulți factori. De mare importanță este capacitatea de a determina agentul patogen și sensibilitatea acestuia la medicamentele antibacteriene, ceea ce permite o terapie patogenetică țintită. Un rol important în rezultatul bolii îl joacă reactivitatea organismului, numărul de abcese, oportunitatea și adecvarea măsurilor de tratament.

Mortalitatea cauzată de abcesele cerebrale este de aproximativ 10%, iar dizabilitatea este de aproximativ 50%. Aproape o treime dintre pacienții supraviețuitori dezvoltă sindrom epileptic.

Empiemele subdurale sunt prognostic mai puțin favorabile decât abcesele cerebrale, deoarece absența limitelor focarelor purulente indică fie o virulență ridicată a agentului patogen, fie o rezistență extrem de scăzută a pacientului. Mortalitatea în empiemele subdurale este de aproximativ 50%. În empiemele fungice la pacienții imunodeficienți, se apropie de 100%.

Abcesele și empiemele epidurale au de obicei un prognostic favorabil. Infecția aproape niciodată nu pătrunde prin dura mater intactă, iar debridarea focarului osteomielitic permite eliminarea empiemului epidural.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]