Tratamentul crizelor autonome

Tratamentul tulburărilor de panică

Înainte de începerea farmacoterapiei, este necesar să se evalueze rezervele potențiale ale tratamentului non-medicamentos al unui pacient cu tulburări de panică. În timpul primului contact cu pacientul, medicul evaluează:

• durata bolii,
• severitatea simptomelor de anxietate,
• conștientizarea de către pacient a naturii bolii sale,
• prezența sau absența unui examen somatic preliminar și, dacă este necesar, neurologic,
• experiență anterioară de tratament farmacologic sau psihoterapic.

În cazul în care paroxismele au apărut recent, iar sindroamele psiho-vegetative secundare nu s-au dezvoltat încă și pacientul a fost supus unui examen somatic adecvat, atunci uneori este suficientă o conversație explicativă cu medicul despre natura bolii, eventual în combinație cu terapia placebo.

Studii speciale efectuate de autor împreună cu OV Vorobyeva și IP Shepeleva la Centrul de Patologie a Sistemului Nervos Autonomic au arătat că 35-42% dintre pacienții care suferă de atacuri de panică au obținut o îmbunătățire clinică și psihofiziologică semnificativă doar cu ajutorul terapiei placebo.

Farmacoterapia pacienților cu tulburări de panică implică mai multe strategii terapeutice:

1. oprirea atacului în sine;
2. prevenirea recurenței paroxismelor;
3. ameliorarea sindroamelor psiho-vegetative secundare.

În stabilirea strategiei de tratare a pacienților cu medicamente farmacologice, beneficiile tratamentului sunt legate în primul rând de riscurile implicate de implementarea acestuia.

Factorii de risc în farmacoterapie includ efectele secundare, complicațiile din timpul terapiei și posibilitatea retragerii medicamentului fără durere. Beneficiile tratamentului includ restabilirea sănătății, funcționarea socială a pacientului și posibilitatea prevenirii recăderilor.

Oprirea atacurilor de panică

De obicei, pacientul acumulează experiență personală în oprirea unui atac după mai multe atacuri de panică. Dacă pacientul apelează la ajutorul unui medic (chemând o ambulanță) pentru a opri primele paroxisme, de obicei cele mai severe, atunci în atacurile ulterioare, asigurându-se că nu se produce o catastrofă, pacientul își găsește propriile modalități de a opri atacul. De obicei, aceasta constă în utilizarea mai multor grupuri de medicamente, a căror alegere depinde în mare măsură de ideile pacientului despre natura bolii și de prima experiență de comunicare cu medicina. Dacă un atac de panică este evaluat ca „atac de cord” sau „criză hipertensivă”, atunci medicamentele de oprire vor fi valocordin, corvalol, medicamente hipotensive sau beta-blocante (anaprilin, obzidan); Dacă boala este evaluată ca o „tulburare nervoasă”, atunci pacientul preferă să utilizeze sedative, de obicei medicamente benzodiazepinice sau, așa cum sunt numite, „benzodiazepine tipice” (seduxen, relanium, tazepam, rudotel etc.).

Adesea, pacientul vine la prima consultație la medic cu pastile „de salvare” în buzunar. Într-adevăr, administrarea benzodiazepinelor tipice este cea mai eficientă modalitate de a opri un atac de panică, precum și alte afecțiuni paroxistice (de exemplu, crizele epileptice). Cu toate acestea, cu o astfel de metodă simptomatică de tratament, doza medicamentului trebuie crescută în timp, iar utilizarea neregulată a benzodiazepinelor și fenomenul de rebound asociat pot contribui la creșterea frecvenței atacurilor de panică.

Astfel, se poate concluziona că ameliorarea atacurilor individuale de panică cu benzodiazepine nu numai că nu duce la vindecarea pacientului, dar contribuie și la progresia și cronicizarea bolii.

Prevenirea recurenței atacurilor de panică

Numeroase studii efectuate folosind control placebo în regim dublu-orb au demonstrat în mod convingător că cele mai eficiente în prevenirea atacurilor de panică sunt două grupe de medicamente: antidepresivele și benzodiazepinele atipice (ABD).

Astăzi, gama de antidepresive eficiente împotriva tulburărilor de panică s-a extins semnificativ și include:

1. antidepresive triplicate - imipramină (melipramină), amitriptilină (triptisol), nortriptilină, clomipramină (anafranil, gidifen);
2. antidepresive tetraciclice - pirazidol, mianserin (miansan, lerivon);
3. Inhibitori MAO - fenelzină, moclobemidă (aurorix);
4. antidepresive din alte grupuri chimice - fluoxetină (Prozac), fluvoxamină (Avoxin), tianeptină (Coaxil, Stablon), sertralină (Zoloft).

Mecanismele de acțiune antipanică ale antidepresivelor rămân controversate. Ideile inițiale despre efectul antidepresivelor în principal asupra sistemelor noradrenergice (inhibarea recaptării noradrenalinei în fanta sinaptică) nu sunt confirmate de majoritatea autorilor astăzi. S-a demonstrat că medicamentele care acționează exclusiv asupra sistemelor noradrenergice (desipramina și maprotilina) nu sunt eficiente în prevenirea atacurilor de panică. În prezent, o teorie care leagă eficacitatea antipanică a antidepresivelor de un efect predominant asupra sistemelor serotoninergice este considerată mai probabilă. Probabil, studiile viitoare vor permite diferențierea subgrupurilor clinice în rândul pacienților cu tulburări de panică care răspund eficient la antidepresive cu mecanisme de acțiune diferite.

Benzodiazepinele atipice includ clonazepamul (Antelepsin, Rivotril) și alprazolam (Xanax, Cassadane).

Benzodiazepinele (atât tipice, cât și atipice) amplifică acțiunea GABA (acid gamma-aminobutiric), care este principalul mediator inhibitor din sistemul nervos central. Punctul de aplicare al acestui grup de medicamente este complexul receptor GABA-benzodiazepină. O caracteristică a ABD este afinitatea lor ridicată pentru receptorii benzodiazepinici (de 3 ori mai mare decât cea a benzodiazepinelor tipice).

Experiența clinică arată că utilizarea medicamentelor din ambele grupuri are atât aspecte pozitive, cât și negative.

Se știe că în cazul utilizării antidepresivelor, în special a triciclicelor, în primul deceniu de tratament se poate observa o exacerbare a simptomelor - anxietate, neliniște, agitație, uneori o creștere a atacurilor de panică. Efectele secundare ale antidepresivelor triciclice sunt în mare măsură asociate cu efecte colinolitice și se pot manifesta ca tahicardie pronunțată, extrasistolă, uscăciunea gurii, amețeli, tremor, constipație, creștere în greutate. Simptomele menționate mai sus pot duce la început la un refuz forțat al tratamentului, mai ales că efectul antipanic clinic este de obicei întârziat cu 2-3 săptămâni de la începerea terapiei.

În cazul ABD, efectele secundare se manifestă în principal sub formă de sedare, care de obicei regresează după 3-4 zile pe măsură ce tratamentul continuă. Fenomenul de rebound, pronunțat în special în cazul alprazolamului, necesită administrarea frecventă a medicamentului; în cele din urmă, dependența severă de droguri, în special în prezența unui istoric de toxicomanie, limitează utilizarea acestui grup de medicamente.

În ambele cazuri, întreruperea bruscă a tratamentului medicamentos duce la sindromul de sevraj, adică la o exacerbare bruscă a simptomelor bolii.

Ca aspect pozitiv, trebuie menționat că în tratamentul tulburărilor de panică, efectul terapeutic poate fi obținut cu doze mici de antidepresive sau benzodiazepine atipice. Astfel, un efect pozitiv poate fi obținut utilizând următoarele doze zilnice de medicamente: 75 mg amitriptilină, 25-50 mg clomipramină, 30-60 mg mianserină, 20 mg fluoxetină, 2 mg clonazepam, 2-3 mg alitrazolam.

Atunci când se stabilesc tacticile terapiei, este necesar să se rezolve două probleme principale: alegerea medicamentului și determinarea dozei.

Alegerea medicamentului este determinată în principal de tabloul clinic al bolii și de caracteristicile acțiunii medicamentului. Problema naturii paroxismului este esențială; în primul rând, este necesar să se clarifice dacă atacul este un atac de panică sau o criză demonstrativă. În acest ultim caz, așa cum au arătat studiile noastre, efectul terapiei medicamentoase nu depășește eficacitatea placebo, așa că este recomandabil să se pună imediat problema metodelor alternative de tratament, eventual psihoterapie. În cazul calificării paroxismului drept atac de panică, este necesar să se evalueze durata bolii și simptomele perioadei interictale. Dacă atacurile de panică au apărut recent sau debutul unui atac de panică este asociat cu excesul de alcool și nu există sindrom agorafobic, atunci este recomandabil să se înceapă terapia cu ABD.

Dacă atacurile de panică sunt asociate cu agorafobie sau alte sindroame psihovegetative secundare (sindrom fobic, depresie, hipohondrie), atunci este necesară utilizarea antidepresivelor. În cazul unui sindrom agorafobic pronunțat, se poate recomanda clomipramina; când atacurile de panică sunt asociate cu fobii sociale, inhibitorii MAO sunt eficienți, în special moclobemida. La alegerea unui medicament, se recomandă utilizarea antidepresivelor cu efecte anticolinergice minime, cum ar fi pirazidolul, mianserina, fluoxetina, tianeptina.

În unele cazuri, este necesară utilizarea combinată a antidepresivelor și antidepresivelor, deoarece antidepresivele, în primul rând, oferă un efect clinic precoce (aproape deja în prima săptămână de tratament) și, în al doilea rând, ajută la oprirea unui atac de panică înainte ca antidepresivele să înceapă să acționeze.

Următoarele reguli pot fi utile la stabilirea dozajului unui medicament:

1. Este necesară începerea tratamentului cu doze mici (1/4-1/2 din doza planificată) cu o creștere treptată (în 2-3 zile).
2. Criteriul pentru doza maximă poate fi severitatea efectelor secundare care nu dispar în decurs de 3-4 zile.
3. Se recomandă distribuirea medicamentului pe parcursul zilei, în funcție de efectul hipnogen. Astfel, în caz de somnolență severă, se recomandă mutarea administrării medicamentului seara.
4. Dacă este imposibil să se obțină o doză adecvată din cauza efectelor secundare, este posibilă o combinație de medicamente din diferite grupuri.
5. Pentru a obține o doză adecvată de medicament, este posibil să se utilizeze corectori, care pot fi beta-blocante.

Înainte de a prescrie un curs de terapie medicamentoasă, medicul trebuie să explice pacientului principiile de bază ale tratamentului și să avertizeze asupra posibilelor dificultăți în procesul de tratament. În această conversație, este necesar să se sublinieze următoarele puncte:

1. Cursul tratamentului ar trebui să fie lung, uneori poate dura până la un an.
2. Esența tratamentului constă în prevenirea recurenței atacurilor și adaptarea socială a pacientului.
3. Pot apărea dificultăți în perioada de adaptare la tratament, deoarece în prima etapă de acțiune, atât antidepresivele, cât și ABD pot provoca efecte secundare, care în cele din urmă dispar fie de la sine, fie sub influența terapiei corective. Uneori este recomandabil să se concedieze pacientul în perioada de adaptare la tratament.
4. În perioada de adaptare la tratament, atacurile de panică pot reapărea, iar acest lucru nu reprezintă o dovadă a ineficienței terapiei. Pentru a opri atacul, se pot recomanda mijloacele obișnuite ale pacientului - benzodiazepine tipice sau administrare suplimentară de ABD (clonazepam, alprozalam).
5. Efectul terapiei poate fi întârziat, deoarece în majoritatea cazurilor efectul antidepresiv se manifestă într-o perioadă latentă de 14 până la 21 de zile de la începerea utilizării lor.
6. Întreruperea bruscă a medicamentelor în orice etapă a tratamentului poate duce la o exacerbare a bolii, prin urmare, la sfârșitul tratamentului, medicamentul este întrerupt foarte treptat.

Ameliorarea sindromului psihovegetativ secundar În tratamentul pacienților cu tulburări de panică, este adesea necesară combinarea medicamentelor de bază care vizează prevenirea atacurilor de panică repetate cu medicamente care permit influențarea sindroamelor psihovegetative secundare. După cum am menționat mai sus, acestea pot fi sindroame astenodepresive, hipocondriace, obsesiv-fobice și isterice. În aceste situații, este recomandabil să se adauge medicamente din grupul neuroleptic: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, clorprotixen, etaperazină.

Selecția individuală a medicamentelor farmacologice, utilizarea dozelor mici și combinarea cu psihoterapia cognitiv-comportamentală și adaptarea socială fac posibilă astăzi gestionarea cu succes a unei suferințe atât de răspândite și de inadaptare socială precum tulburările de panică.