Tratamentul chistalgiei

Abordările non-farmacologice pentru tratarea cistalgiei includ metode pe care pacienții le pot utiliza pentru a reduce severitatea simptomelor bolii, cum ar fi reducerea stresului și a anxietății, exercițiile fizice și terapia fizică, terapia și consilierea sexuală, antrenamentul vezicii urinare, reabilitarea planșeului pelvin și schimbările în dietă [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos al cistalgiei constă în administrarea de agenți orali și instilații intravezicale. Acestea sunt analgezice, antihistaminice, antidepresive, prostaglandine, imunosupresoare etc. În cazul dezechilibrelor hormonale, se utilizează terapia de substituție.

1. Medicamente antialergice

Antihistaminice. Deoarece mastocitele și mediatorii acestora, cum ar fi histamina, sunt actori cheie în inflamație și patogeneza cistalgiei [Moldwin și Sant, 2002], s-a demonstrat că terapiile care blochează acțiunea histaminei ameliorează simptomele. Acestea includ blocantul H1 clorhidrat de hidroxizină [Moldwin și Sant, 2002], [ 2 ], precum și blocantele H2, cum ar fi cimetidina, care s-au dovedit a duce la reduceri semnificative ale durerii și nicturiei într-un studiu limitat efectuat pe pacienți cu cistită interstițială [Thilagarajah și colab. 2001]. [ 3 ]

Cimetidina este un antidepresiv cu acțiune centrală și periferică. Se utilizează în doză de 300 mg de trei ori pe zi, înainte sau în timpul meselor. Poate provoca senzație de frică, flatulență, diaree, dureri musculare, creșterea enzimelor hepatice, anemie, impotență. Medicamentul nu este prescris copiilor sub 14 ani, femeilor însărcinate, în timpul alăptării, în caz de disfuncții hepatice și renale grave.

Antagoniști ai receptorilor leucotrienelor D4 - montelukast. Prezența receptorilor leucotrienelor în celulele musculare detrusor [Bouchelouche și colab. 2001a] [ 4 ] și nivelurile urinare crescute de leucotriene E4 la pacienții cu cistalgie sugerează un rol al acestor mediatori proinflamatori în cistita interstițială. Bouchelouche și colegii săi și-au raportat experiența la 10 femei cu cistalgie [ouchelouche și colab. 2001b] [ 5 ], care au fost tratate cu montelukast, un antagonist al leucotrinelor. Aceștia au descoperit că, după o lună de tratament cu montelukast, a existat o reducere semnificativă statistic a frecvenței urinare pe 24 de ore, a nicturiei și a durerii, care a persistat timp de 3 luni de tratament. După 3 luni, frecvența urinară pe 24 de ore a scăzut de la 17,4 la 12 micțiuni (p = 0,009), nicturia a scăzut de la 4,5 la 2,8 (p = 0,019), iar durerea a scăzut de la 46,8 la 19,6 mm pe scala analogică vizuală (p = 0,006). Nu s-au observat efecte adverse în timpul tratamentului.

2. Protectori ai mucoasei vezicii urinare

Polisulfat de pentosan (Elmiron). Polisulfatul de pentosan acționează prin acoperirea mucoasei vezicii urinare și restabilirea funcției normale a stratului de glicozaminoglican (GAG) [Moldwin și Sant, 2002]. Parsons și colegii săi au efectuat un studiu multicentric, dublu-orb, în care pacienții cu cistaligie care au primit polisulfat de pentosan au prezentat o reducere a simptomelor cistitei interstițiale [Parsons și colab. 2002b]. [ 6 ]

Pentosanul polisulfat de sodiu este un polizaharid sulfat sintetic, elimină defectul epiteliului membranei mucoase a vezicii urinare. Pentru tratament, este eficientă o doză de 300-400 mg pe zi. Se administrează sub formă de injecții subcutanate și intravenoase. Poate provoca hematom la locul injectării, sunt posibile durere, reacții cutanate, greață, vărsături, febră. Medicamentul nu este recomandat după accidente vasculare cerebrale, ulcere hemoragice, anestezie spinală, în timpul sarcinii, deoarece poate provoca dezlipire de placentă, avort spontan.

3. Modulatori ai durerii

Antidepresive triciclice. Amitriptilina s-a dovedit a fi eficientă în tratamentul sindroamelor de durere cronică, inclusiv cistalgia [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptilina modulează transmiterea nociceptivă prin inhibarea recaptării presinaptice a serotoninei și norepinefrinei [Tura și Tura, 1990]. [ 8 ] S-a constatat că amitriptilina produce o reducere cu 50% a durerii și a frecvenței urinare [Hanno și colab. 1989]. [ 9 ] Recent, un studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, privind amitriptilina la 44 de femei și 6 bărbați cu cistalgie, care a utilizat un protocol de auto-titrare (până la 100 mg/zi la culcare timp de 4 luni), a raportat îmbunătățiri semnificative ale simptomelor de cistalgie în toate cazurile. [Van Ophoven și colab. 2004]. [ 10 ]

Anticonvulsivante. Anticonvulsivantele precum gabapentina sunt adesea prescrise pentru durerea neuropatică [Lukban și colab. 2002]. [ 11 ] Aceste medicamente pot fi utilizate pentru a trata pacienții cu cistalgie refractară care nu au răspuns la alte tratamente [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Modulatori hormonali

Acetat de leuprolidă. Multe femei de vârstă reproductivă cu cistalgie raportează frecvent agravarea simptomelor în timpul ciclului menstrual [Powell-Boone și colab. 2005]. [ 13 ] Acest lucru poate fi legat de faptul că estradiolul activează receptorii de estrogen exprimați pe mastocitele vezicii urinare, ceea ce, la rândul său, crește secreția moleculei proinflamatorii [Spanos și colab. 1996]. [ 14 ] În astfel de cazuri, acetatul de leuprolidă poate fi util, deoarece este un agonist al hormonului de eliberare a gonadotropinei care provoacă o scădere a secreției de estradiol. La 15 paciente cu simptome de vezică iritabilă și dureri pelvine fără endometrioză, simptomele s-au ameliorat la opt din nouă paciente tratate cu acetat de leuprolidă și la cinci din șase paciente tratate cu contraceptive orale (Lentz și colab. 2002]. [ 15 ]

5. Medicamente antiinflamatoare

Terapia anti-TNF. Recent, diverse studii s-au concentrat asupra mecanismului neuroinflamator al durerii pentru a viza în continuare legăturile patogenetice specifice cu terapia. A fost propus un model ipotetic al căii antiinflamatorii colinergice bazat pe LPS bacterian ca stimulator, iar terapiile sunt în curs de dezvoltare pentru a viza în mod specific și a perturba această buclă neuroinflamatorie, cum ar fi anti-NGF pentru a reduce SP sau anti-TNF-α sau neuromodularea pentru a rupe bucla și a obține ameliorarea simptomatică [Saini și colab. 2008]. [ 16 ]

Studiile pe animale au arătat că inflamația neurogenă indusă de virus poate duce la o creștere de 20 de ori a mastocitelor degranulate din lamina propria, care este dependentă în principal de TNF-α [Chen și colab. 2006]. [ 17 ] În plus, TNF-α poate promova mărirea mastocitelor și poate induce inflamația urotelială [Batler și colab. 2002]. [ 18 ] Aceste date au condus la sugestia că terapia anti-TNF ar putea fi utilă, deși nu există date clinice care să susțină utilizarea acesteia.

Ameliorarea durerii. Majoritatea pacienților cu cistalgie prezintă dureri cronice, deși în grade diferite. Durerea poate fi tratată cu opioide fie singure, fie în combinație cu hidroxizină pentru a spori răspunsul analgezic și a reduce efectele secundare [Hupert și colab. 1980]. [ 19 ]

Imunosupresoare. Imunosupresoarele pot fi utilizate ca terapie de linia a doua în tratamentul cistalgiei. De exemplu, prednisonul poate fi utilizat în cazurile rezistente la tratament [Soucy și Gregoire, 2005]. [ 20 ] Alte medicamente, cum ar fi ciclosporina, s-au dovedit a ameliora simptomele cistalgiei severe [Sairanen și colab., 2005]. Într-un studiu deschis efectuat pe 11 pacienți cu cistalgie refractară, tratamentul cu ciclosporină timp de până la 6 luni a redus semnificativ frecvența urinară și durerea vezicii urinare la majoritatea pacienților [Forsell și colab., 1996]. [ 21 ] Recent, într-un studiu randomizat efectuat pe 64 de pacienți cu cistalgie care au îndeplinit criteriile NIDDK, pacienții au primit ciclosporină sau polisulfat de pentosan timp de 6 luni. Rata de răspuns clinic a fost determinată folosind Evaluarea Răspunsului Global și s-a constatat că a fost de 75% pentru ciclosporină, comparativ cu 19% pentru polisulfat de pentosan (p < 0,001) [Sairanen și colab. 2005]. [ 22 ]

6. Protectori ai mucoasei vezicii urinare

Acid hialuronic. Se consideră că administrarea intravezicală a acidului hialuronic protejează suprafața vezicii urinare. Morales și colegii săi au raportat o ameliorare simptomatică de 56% în săptămâna 4 și de 71% în săptămâna 7 la 25 de pacienți tratați cu instilare intravezicală de acid hialuronic [Morales și colab. 1996]. [ 23 ] După săptămâna 24, eficacitatea a scăzut.

7. Alte droguri

L-arginină. Pacienții cu cistalgie au niveluri scăzute de sintază a oxidului nitric urinar și de oxid nitric urinar [Hosseini și colab., 2004]. [ 24 ] Acești pacienți răspund la tratamentul cu L-arginină orală, un precursor al sintezei oxidului nitric. Într-un studiu clinic randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, 21 din 27 de pacienți cu cistalgie au primit 1500 mg de L-arginină timp de 3 luni, comparativ cu 25 din 26 de pacienți care au luat placebo: o îmbunătățire globală mai mare în grupul tratat cu L-arginină (48%, 10 din 21) comparativ cu grupul placebo (24%, 6 din 25) la 3 luni (p = 0,05), cu o scădere a intensității durerii (p = 0,04) [Korting și colab., 1999]. [ 25 ] Într-un alt studiu randomizat, dublu-orb, crossover, care a utilizat 2,4 g de L-arginină la 16 pacienți cu cistită interstițială timp de 1 lună, s-a observat o reducere de 2,2% a scorului total al simptomelor, dar nicio diferență semnificativă în ceea ce privește frecvența urinară sau nicturia [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

L-arginina este o soluție injectabilă, administrată intravenos la o rată de 10 picături pe minut, după 10-15 minute procesul este accelerat la 30 de picături. Doza zilnică este de la 1,5 la 2,5 g timp de 3 luni. Copiii pot utiliza produsul de la vârsta de 3 ani. Contraindicat persoanelor cu alergii la componentele produsului, disfuncție renală severă. Reacțiile adverse includ dureri musculare, dureri articulare, greață, vărsături, amețeli și creșteri ale tensiunii arteriale.

Medicamente anticolinergice. Oxibutinina și tolterodina sunt medicamente anticolinergice utilizate frecvent pentru a trata simptomele asociate cu vezica urinară hiperactivă în cistita interstițială. Ambele acționează în principal asupra subtipului de receptor muscarin-3 (M3), care provoacă contracția detrusorului vezicii urinare. Din păcate, glandele salivare au și ele un receptor M3 și, prin urmare, xerostomia este un efect secundar major, în special în cazul oxibutininei [Cannon și Chancellor, 2002]. [ 27 ] Administrația pentru Alimente și Medicamente din SUA (FDA) a aprobat o formulă cu eliberare prelungită de tolterodină (Detrol LA), administrată o dată pe zi. [Van Kerrebroeck și colab. 2001] [ 28 ]

Dimetil sulfoxid (DMSO). DMSO poate avea efecte analgezice, antiinflamatorii, colagenolitice și relaxante musculare și este practic un tratament standard pentru cistalgie. Într-un studiu controlat crossover, 33 de pacienți cu cistită interstițială au fost repartizați aleatoriu să primească fie DMSO 50%, fie placebo (soluție salină). Medicamentul a fost administrat intravenos la fiecare 2 săptămâni, timp de două sesiuni a câte patru proceduri fiecare. Rezultatele au fost evaluate urodinamic și simptomatic. O îmbunătățire subiectivă a fost observată la 53% dintre pacienții care au primit DMSO, comparativ cu 18% care au primit placebo, iar o îmbunătățire obiectivă la 93%, respectiv 35% [Perez-Marrero și colab. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). BCG este cel mai frecvent utilizat pentru tratarea cancerului de vezică urinară recurent sau multifocal. Un studiu prospectiv, dublu-orb, controlat cu placebo, efectuat la pacienți cu cistalgie a arătat o rată de răspuns de 60% la pacienții care au primit BCG, comparativ cu 27% la pacienții care au primit placebo [Peters și colab., 1997]. [ 30 ] Într-un alt studiu randomizat, controlat cu placebo, dublu-orb, efectuat la 260 de pacienți cu cistalgie refractară, BCG a demonstrat o rată generală de răspuns de 21% față de 12% pentru placebo (p = 0,062) [Mayer și colab., 2005]. [ 31 ] Alte studii multicentrice sunt în curs de desfășurare pentru a defini rolul BCG în tratamentul pacienților cu cistită interstițială.

Alte medicamente precum sulfatul de condroitină, vaniloidul și toxina botulinică intravezicală pot fi, de asemenea, utilizate singure sau pot fi combinate într-un „cocktail de medicamente” pentru instilarea intravezicală. Terapia intravezicală este necesară pentru pacienții care nu răspund la tratamentul oral sau care prezintă efecte secundare severe în urma terapiei medicamentoase [Forrest și Dell, 2007]. [ 32 ]

Capsulele vaginale Trioginal sunt utilizate pentru tratarea cistalgiei. Estrogenul, conținut în estriol, ajută la refacerea și regenerarea mucoasei. Capsula vaginală se introduce o dată pe zi, după ce a fost pre-umezită într-o cantitate mică de apă. Sunt posibile reacții locale: iritații, mâncărime, precum și tensiune în glandele mamare, creșterea secrețiilor vaginale. Nu utilizați dacă se suspectează cancer, endometrioză, tromboză, icter, sarcină, alăptare, hipersensibilitate la componentele medicamentului, la copii sub 18 ani.

Tratament de fizioterapie

Ca parte a unui tratament complex, terapia manuală este utilizată pentru a consolida tratamentul principal și ca tratament de susținere. De câteva ori pe zi, zona proiecției pe organ este masată cu mișcări ușoare, ameliorând astfel tonusul muscular.

Eficiente în chistalgie sunt gimnastica, masajul țesuturilor moi, inclusiv eliberarea miofascială și reantrenamentul vezicii urinare, utilizate de obicei la pacienții cu durere puțină sau deloc [Whitmore, 1994], [ 33 ] permițând antrenarea mușchilor planșeului pelvin. Acestea sunt leagănele picioarelor, răsucirile în jurul taliei, statul în mâini ca în cazul flotărilor, exercițiile de tip „pod”, exercițiile abdominale. Kinetoterapia intensivă trebuie utilizată la începutul unei exacerbări a bolii și repetată cel puțin o dată pe an.

Există, de asemenea, o tehnică specială dezvoltată de ginecologul Arnold Kegel. După golirea vezicii urinare, trebuie să contractați mușchii, să rămâneți în această stare o perioadă și să vă relaxați. Repetați de mai multe ori. Apoi, încordați și eliberați imediat mușchii pelvieni, accelerând. Zece abordări ale fiecărui exercițiu de 5 ori pe zi vor da rezultate, reducând simptomele incontinenței urinare.

Rezultate bune se obțin prin utilizarea terapiei amplipulse, acupuncturii, reflexologiei [ 34 ], biofeedback-ului pentru controlul disfuncției planșeului pelvin [ 35 ].

Remedii populare

Dintre metodele populare, se folosesc în principal decocturi și infuzii de plante, al căror efect este calmant. Pentru tratament se folosesc menta, melisa și oregano. Turnați apă clocotită peste materiile prime și lăsați la infuzat 20-30 de minute, beți 100 ml de trei ori pe zi. Tincturile de valeriană, hamei și gamba se vând în farmacii; utilizați-le conform instrucțiunilor. Tinctura de struguri, strugurii-ursului, troscotul și mătasea de porumb combat inflamația.

Homeopatie

Remediile homeopate sunt, de asemenea, utilizate pentru tratarea cistalgiei, unul dintre acestea fiind cistosanul. Granule neuroreglatoare, antiinflamatoare, care includ belladonna, equiset, clematis, himafila. În afecțiuni acute, se utilizează 3-5 granule de 6 ori pe zi, apoi 1-3 cu o frecvență de 2-3 ori, făcând pauze de 1-2 zile pe săptămână. Nu există date privind contraindicațiile și efectele secundare.

Homeopatii prescriu Sepia (sepie) pentru acest diagnostic, iar tipul de femeie este definit ca fiind obosită, slabă, iritabilă în timpul menopauzei.

Pentru tineri, după naștere sau alte leziuni ale organelor genitale, Staphysagria (semințele lui Stephan) este potrivită. Pentru durerile deasupra pubisului, se prescrie Natrium muriaticum, pe fondul unei boli ginecologice - Platina.

Dozajul medicamentelor și regulile de administrare a acestora sunt determinate de un medic homeopat.

Tratamentul chirurgical al cistalgiei

Intervenția chirurgicală este utilizată în cazurile severe care nu răspund la terapia conservatoare. Tratamentul chirurgical poate include:

• neuromodularea sacrală - prin acțiunea asupra neuronilor măduvei spinării, durerea este eliminată;
• rezecție transuretrală - un cistoscop este introdus printr-o mică puncție în uretra, cu ajutorul căruia se efectuează nu numai diagnostice, ci și cauterizarea și îndepărtarea tumorilor;
• fulgurație cu laser - distrugerea focarelor patologice folosind un laser; Studiul [ 36 ] a demonstrat eficacitatea terapiei cu laser în tratamentul cistalgiei. Nu s-au constatat efecte secundare intra- sau postoperatorii. În tratamentul cistalgiei s-a utilizat radiația unui laser optic heliu-neon AFL-1 cu o undă de 632,8 mM și o putere de ieșire de 18-20 mW.
• cistectomie cu formarea unui rezervor intestinal - îndepărtarea vezicii urinare, utilizată în cazurile de cancer;
• deturnare a urinei.

Chirurgia este utilizată ca terapie de ultimă linie atunci când opțiunile conservatoare sunt ineficiente.

• Instilații ale vezicii urinare

Deși distensia vezicii urinare poate fi utilizată ca procedură diagnostică pentru cistalgie, ea poate fi utilizată și în scopuri terapeutice [Moldwin și Sant, 2002]. Majoritatea pacienților au raportat agravarea simptomelor timp de 2-3 săptămâni după hidrodistensie, dar apoi au prezentat o scădere a simptomelor după această perioadă. Glemain și colegii săi au testat eficacitatea hidrodistensiei pentru tratamentul simptomatic al cistitei interstițiale cu urmărire la 6 și 12 luni [Glemain și colab. 2002]. [ 37 ] Rata de succes a tratamentului a fost de 60% la 6 luni, scăzând la 43,3% la 12 luni. Erickson și colegii săi au raportat că scorul mediu al simptomelor la pacienții nou diagnosticați a fost redus după hidrodistensie, dar doar un număr mic de pacienți au prezentat o reducere de cel puțin 30% a simptomelor [Erickson și colab. 2007]. [ 38 ]

Instilările de heparină și dimexidă în vezică oferă rezultate bune.

Dimexidul - are efect antiseptic, analgezic, se utilizează într-o soluție apoasă 50%. Medicamentul într-un volum de 50 ml se administrează de 1-2 ori pe săptămână timp de 4-8 cure. Contraindicat în ateroscleroză, insuficiență cardiovasculară, glaucom, cataractă, accident vascular cerebral, infarct miocardic. Poate provoca arsuri, mâncărime.

• Rezecția transuretrală a leziunilor vizibile

Rezecția transuretrală (RTU) este rezervată pacienților cu leziuni Hunner vizibile. Fall și-a raportat experiența cu RTU la 30 de pacienți cu cistalgie clasică și a constatat că RTU completă a tuturor leziunilor vizibile a dus la ameliorarea inițială a durerii la toți pacienții și la scăderea frecvenței la 21 de pacienți [Fall, 1985]. [ 39 ] Deși recurența bolii a fost raportată la o treime dintre pacienți, celelalte două treimi nu au prezentat durere chiar și după 2-20 de luni. Într-un alt studiu, Peeker și colegii săi au efectuat 259 de RTU la 103 pacienți cu cistalgie [Peeker și colab. 2000a]; [ 40 ] Ameliorarea a fost observată la 92, iar ameliorarea simptomelor a durat mai mult de 3 ani la 40%.

• Coagulare cu laser

Ablația transuretrală a țesutului vezical are ca scop eliminarea ulcerelor Hunner vizibile. Utilizarea laserului neodim:YAG a fost propusă ca alternativă la resecția transuretrală a vezicii urinare (RTU) pentru pacienții cu cistalgie. Shanberg și colegii săi au tratat inițial cinci pacienți cu cistalgie refractară cu laser neodim, dintre care patru au prezentat încetarea durerii și a frecvenței urinare în câteva zile [Shanberg și colab. 1985]. [ 41 ] Monitorizarea la 3-15 luni nu a evidențiat nicio recurență, cu excepția unor simptome urinare recurente ușoare.

• Neuromodulare

Recent, stimularea unilaterală a nervului sacral (S3) a apărut ca o opțiune promițătoare de tratament pentru cistalgie. Peters a demonstrat că pacienții cu cistită interstițială refractară la terapia convențională au răspuns bine la stimularea nervului sacral [Peters, 2002]. [ 42 ] Mai recent, Comiter a confirmat rezultatele pozitive ale neuromodulării sacrale asupra micțiunii și durerii pelvine la pacienții cu cistalgie [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cistectomie

Când toate eforturile conservatoare eșuează, îndepărtarea chirurgicală a vezicii urinare reprezintă ultima și cea mai extremă opțiune de tratament [Moldwin și Sant, 2002]. Se pot efectua trei tipuri de cistectomie pentru cistalgie: cistectomie supratrigonală, subtrigonală sau cistectomie radicală, inclusiv îndepărtarea uretrei. Van Ophoven și colegii săi, de exemplu, și-au raportat experiența cu cistectomia cu prezervarea trigonului și enteroplastia de substituție ortotopică la 18 pacienți, utilizând segmente ileocecale (n = 10) sau ileale (n = 8) [Van Ophoven și colab. 2002]. [ 44 ] După 5 ani, 14 (77,78%) pacienți nu au mai simțit durere, 15 (83,33%) au raportat o rezoluție completă a disuriei.