Tratamentul arsurilor: local, medicamentos, chirurgical

Tratamentul spitalicesc al arsurilor, de preferință într-un centru de arsuri, este indicat pentru afectarea totală a pielii >1% din suprafața corporală, arsurile parțiale dermice >5% din suprafața corporală, orice arsuri >10% și arsurile superficiale și profunde ale mâinilor, feței, picioarelor și perineului. Spitalizarea este în general recomandată pentru pacienții cu vârsta <2 ani și >60 de ani și în situațiile în care respectarea recomandărilor medicului într-un cadru ambulatoriu este dificilă sau imposibilă (de exemplu, dificultatea de a menține o poziție ridicată constantă pentru mâini și picioare acasă). Majoritatea experților consideră că toate arsurile, cu excepția arsurilor de gradul I <1% din suprafața corporală, ar trebui tratate de medici cu experiență, iar toți pacienții cu arsuri >2% din suprafața corporală ar trebui spitalizați cel puțin pentru scurt timp. Menținerea unei ameliorări adecvate a durerii și a exercițiilor fizice pentru pacienți și cei dragi acestora poate fi o provocare.

Tratamentul local al arsurilor

Aproape 70% dintre pacienții cu arsuri spitalizați și marea majoritate a pacienților care urmează tratament ambulatoriu prezintă arsuri superficiale, așadar rolul tratamentului conservator local al plăgilor cu arsuri este foarte semnificativ.

Tratamentul local al arsurilor trebuie efectuat în funcție de adâncimea leziunii, stadiul procesului de plagă, localizarea arsurilor etc.

Tratamentul local al unei arsuri începe cu îngrijirea primară a plăgii. Pielea din jurul arsurii este tratată cu un tampon îmbibat într-o soluție de 3-4% acid boric, benzină sau apă caldă cu săpun, apoi cu alcool. Corpurile străine și resturile epidermice sunt îndepărtate de pe suprafața arsurii, veziculele mari sunt tăiate, conținutul lor este eliberat, iar epiderma este plasată pe rană. Veziculele medii și mici pot fi lăsate nedeschise. Rana este tratată cu o soluție de peroxid de hidrogen 3%, irigată cu antiseptice [clorhexidină, polihexanidă (lavasept), benzil-dimetil-miristoilamino-propilamoniu (miramistin) etc.] și acoperită cu un bandaj.

În viitor, se vor utiliza fie metode de tratament deschise, fie metode închise. Prima este rar utilizată, în principal pentru arsuri în zone în care pansamentele aplicate pot complica îngrijirea pacientului (față, perineu, organe genitale). Metoda deschisă este utilizată și pentru tratarea mai multor răni reziduale mici. Principala metodă de tratare a arsurilor este cea închisă: pansamentul aplicat nu numai că protejează rănile de traume, infecții din exterior, contaminare și evaporarea apei de pe suprafața lor, dar servește și ca un conductor al diferitelor efecte patogenetice asupra rănilor. Trebuie avut în vedere faptul că aceste două metode pot fi utilizate simultan. Dezavantajele metodei închise sunt intensitatea efortului și durerea pansamentelor, precum și consumul ridicat de material pentru pansament. În ciuda faptului că metoda deschisă este lipsită de aceste dezavantaje, ea nu și-a găsit o aplicare largă în combustiologia practică.

În tratamentul arsurilor de gradul doi se utilizează emulsii sau unguente [cu cloramfenicol (emulsie de sintomicină) 5-10%, nitrofural (unguent cu furacilină) 0,2%, gentamicină (unguent cu gentamicină) 0,1%, cloramfenicol/dioxometiltetrahidropirimidină (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidină/sulfodimetoxină/trimecoină/cloramfenicol (levosină), benzildimetil-miristoilaminopropilamoniu (unguent cu miramistină), sulfadiazină (dermazin), silvacină etc.]. Adesea, bandajul aplicat în timpul primei vizite a pacientului se dovedește a fi ultimul: vindecarea arsurilor de gradul doi are loc în decurs de 5 până la 12 zile. Chiar și atunci când astfel de arsuri devin purulente, epitelizarea lor completă se observă după 3-4 pansamente.

Pentru arsurile de gradul IIIA, în prima fază a procesului de vindecare a rănilor, se utilizează pansamente umede cu soluții antiseptice [soluții de nitrofural (furacilină) 0,02%, benzildimetil-miristoilamino-propilamoniu (miramistin) 0,01%, clorhexidină, polihexanidă (lavasept) etc.]. După respingerea țesutului necrotic, se utilizează pansamente cu unguent (ca în cazul arsurilor de gradul II). Procedurile fizioterapeutice [iradierea cu ultraviolete (UVR), laserul, terapia cu laser magnetic etc.] promovează activarea proceselor reparatorii. Arsurile de gradul IIIA se epitelizează în decurs de 3 până la 6 săptămâni, lăsând uneori în urmă modificări cicatriciale la nivelul pielii. În cazul unei evoluții nefavorabile a procesului de vindecare, în cazuri rare, când pacientul prezintă patologii concomitente severe (diabet zaharat, ateroscleroză a vaselor extremităților etc.), vindecarea rănilor nu are loc. În astfel de situații, se recurge la restaurarea chirurgicală a pielii.

Tratamentul local al arsurilor profunde are ca scop pregătirea lor cât mai rapidă pentru etapa finală - grefa liberă de piele și depinde de faza procesului de vindecare a rănilor. În perioada de inflamație și supurație, trebuie luate măsuri pentru a transforma necroza umedă într-o crustă uscată. Pentru a suprima microflora din rană și a respinge țesutul neviabil, se utilizează pansamente umede cu antiseptice și medicamente antibacteriene utilizate în tratamentul rănilor purulente [soluții de nitrofuran (furacilină) 0,02%, benzildimetil-miristo-lamino-propilamoniu (miramistină) 0,01%, clorhexidină, polihexanidă (lavasept), preparate apoase de iod]. În această fază a procesului de vindecare a rănilor, unguentele pe bază de grăsime nu trebuie utilizate din cauza hidrofobicității lor. Dimpotrivă, unguentele hidrosolubile [cloramfenicol/dioxometiltetrahidropirimidină (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidină/sulfodimetoxină/trimecaină/cloramfenicol (levosină), streptolaven] sunt utilizate pe scară largă în tratamentul arsurilor profunde în faza inflamator-distructivă.

Pansamentele se schimbă o dată la două zile, iar în caz de supurație abundentă - zilnic. În timpul pansamentelor se efectuează necrectomie etapizată - pe măsură ce țesutul este respins, țesuturile neviabile sunt excizate de-a lungul marginilor plăgii. Schimbările frecvente ale pansamentelor pot reduce procesul supurativ și contaminarea bacteriană. Acest lucru este de mare importanță pentru prevenirea complicațiilor infecțioase și pregătirea rănilor pentru grefa de piele: cu cât tratamentul local este mai activ, cu atât mai repede este posibilă restaurarea chirurgicală a pielii pierdute.

Recent, o serie de medicamente noi au fost utilizate pentru tratamentul local al arsurilor profunde. Unguentul cu Streptolaven nu a găsit încă o aplicare largă în practică, dar prima experiență de utilizare a sa a demonstrat o eficiență destul de ridicată. Are un efect keratolitic puternic datorită enzimei vegetale ultralisină inclusă în compoziția sa și un efect antimicrobian pronunțat al benzildimetil-miristoilamino-propilamoniului. Utilizarea streptolavenului promovează formarea timpurie a unei cruste uscate, o scădere a contaminării microbiene și, ca urmare, o pregătire mai rapidă (cu 2-3 zile) în comparație cu mijloacele tradiționale de pregătire a plăgii pentru autodermoplastie.

Pentru combaterea Pseudomonas aeruginosa, se utilizează soluții de dioxid de hidroximetilchinoxilină (dioxidină) 1%, polimixină M 0,4%, o soluție apoasă de mafenidă 5% și o soluție de acid boric 3%. Aplicarea locală a antibioticelor nu a găsit o aplicare pe scară largă datorită adaptării rapide a microflorei patogene la acestea și posibilei alergii a personalului medical.

Pentru a stimula procesele reparatorii într-o arsură și pentru a normaliza metabolismul perturbat în țesuturi, se utilizează substanțe cu proprietăți antioxidante [soluții de dioxometiltetrahidropirimidină (metiluracil) 0,8%, dimercaptopropansulfonat de sodiu (unitiol) 0,5%. Utilizarea lor promovează curățarea accelerată a rănilor de țesutul necrotic și creșterea rapidă a granulărilor. Pentru a stimula procesele de recuperare, se prescriu în paralel derivați de pirimidină (pentoxil 0,2-0,3 g administrat oral de 3 ori pe zi). Aceștia stimulează hematopoieza și au un efect anabolic.

Agenții keratolitici (necrolitici) și enzimele proteolitice sunt de mare importanță în pregătirea patului plăgii după arsuri profunde pentru grefa liberă de piele. Sub influența agenților keratolitici, procesul inflamator din plăgi se intensifică, activitatea enzimelor proteolitice crește și delimitarea crustei se accelerează, ceea ce permite îndepărtarea acesteia ca strat întreg. În aceste scopuri, se utilizează pe scară largă acid salicilic 40% (unguent salicilic) sau unguente complexe care conțin acid salicilic și lactic. Unguentul se aplică pe crusta uscată într-un strat subțire (2-3 mm), deasupra se aplică un bandaj cu o soluție antiseptică sau unguent indiferent, care se schimbă o dată la două zile. Crusta se respinge în 5-7 zile. Unguentul poate fi utilizat nu mai devreme de 6-8 zile de la producerea leziunii, cu condiția să se fi format o delimitare clară a crustei. Unguentul nu trebuie aplicat pe zone mai mari de 7-8% din suprafața corpului, deoarece intensifică procesul inflamator și, odată cu acesta, intoxicația. Din același motiv, unguentul nu trebuie utilizat în cazul unei afecțiuni general severe a pacientului, sepsis sau crustă umedă. În prezent, utilizarea agenților keratolitici găsește din ce în ce mai puțini susținători în rândul specialiștilor. Acest lucru se datorează extinderii indicațiilor pentru necrectomia radicală precoce, a cărei implementare exclude utilizarea agenților keratolitici.

În tratamentul arsurilor profunde, cel mai adesea se utilizează preparate enzimatice (tripsină, chimotripsină, pancreatină, dezoxiribonuclează, streptokinază etc.). Acțiunea lor se bazează pe descompunerea și degradarea proteinelor denaturate, topirea țesuturilor neviabile. Enzimele nu acționează asupra crustei dense. Indicațiile pentru utilizarea lor sunt prezența reziduurilor de țesut neviabil după necrectomie, placa purulent-necrotică pe granulații. Enzimele proteolitice sunt utilizate sub formă de pulbere pe o rană pre-umezită cu soluție izotonică de clorură de sodiu sau sub formă de soluții 2-5%. În prezent, enzimele proteolitice imobilizate pe o matrice de celuloză, pelicule solubile și alte materiale au găsit o aplicare largă. Avantajul acestor agenți constă în acțiunea lor prelungită, eliminarea necesității schimbării zilnice a pansamentelor și ușurința incontestabilă în utilizare.

După dezvoltarea granulării și curățarea rănilor de resturile de țesut necrotic în vederea pregătirii pentru autodermoplastie, pansamentele se alternează cu soluții antiseptice și unguente pe bază de apă, în funcție de starea patului plăgii. În cazul dezvoltării insuficiente și al stării precare a granulării, se utilizează pansamente unguent, în cazul unei cantități mari de secreții purulentă - pansamente cu antiseptice; în cazul creșterii excesive a granulării - medicamente glucocorticosteroizi [hidrocortizon/oxitetraciclină (oxicort), triamcinolonă (fluorocort)]. După utilizarea lor, starea țesutului de granulație se îmbunătățește vizibil: granulațiile se aplatizează, devin la nivelul pielii din jur, devin roșu aprins; cantitatea de secreție scade, granularitatea fină dispare, se activează epitelizarea marginală și insulară.

Marile speranțe puse acum 20-25 de ani în metoda de tratament deschis al arsurilor într-un mediu abacterian controlat nu s-au justificat din cauza complexității și dimensiunilor echipamentului. Această metodă, prin izolarea strictă a pacientului sau a părții afectate a corpului în camere speciale pentru expunerea constantă a suprafeței arse la aer încălzit, steril și schimbat în mod repetat, a contribuit la formarea unei cruste uscate, a redus inflamația și contaminarea microbiană, a redus timpul de epitelizare a arsurilor superficiale și timpul de pregătire preoperatorie. În același timp, datorită reducerii intoxicației, starea generală a victimelor s-a îmbunătățit.

În prezența granulațiilor insuficient mature, iradierea UV, ultrasunetele și iradierea cu laser au un efect pozitiv asupra procesului plagii. Aceste metode ajută la revitalizarea învelișului de granulație. Utilizarea sesiunilor de oxigenare hiperbarică poate avea, de asemenea, un efect benefic asupra procesului plagii, reducând durerea din plăgi, crescând activ granulațiile complete, epitelizarea marginală; rezultate mai bune ale grefării autogrefelor de piele libere.

În ultimii 15-20 de ani, paturile fluidizate speciale - clinitronele - s-au impus ferm în practica tratării pacienților cu arsuri grave. Acestea sunt umplute cu microsfere care se află în mișcare constantă sub influența unui flux de aer încălzit. Plasate într-un astfel de pat (acoperit cu o folie filtrantă), pacientul se afla într-o „stare suspendată”. Astfel de dispozitive sunt indispensabile în tratamentul pacienților cu arsuri circulare ale trunchiului sau membrelor, elimină presiunea greutății corporale asupra suprafeței plăgii, ceea ce ajută la evitarea necrozei umede și, după autodermoplastie, promovează o bună grefare a autogrefelor. Cu toate acestea, din cauza costului ridicat al paturilor clinitron și a componentelor acestora (microsfere, difuzoare, foi filtrante), a complexității prevenirii și reparării lor, acestea sunt disponibile doar spitalelor mari pentru arsuri.

Necesarul de lichide și complicațiile sistemice

Înlocuirea fluidelor și tratamentul complicațiilor sistemice sunt continuate atât timp cât starea pacientului o dictează. Necesarul de fluide este determinat pe baza manifestărilor clinice, mai degrabă decât a formulelor. Obiectivele principale includ prevenirea șocului, asigurarea unui debit urinar adecvat și evitarea supraîncărcării cu lichide și a insuficienței cardiace. Un debit urinar >30 ml/oră (0,5 ml/kg/oră) la adulți și 1 ml/kg/oră la copii este considerat adecvat. Dacă debitul urinar al pacientului este inadecvat în ciuda administrării de cristaloizi în doze mari, este necesară consultarea unui centru de arsuri. Acești pacienți pot răspunde la un amestec care conține coloizi. Debitul urinar se măsoară prin cateterizare vezică urinară. Parametrii clinici, inclusiv debitul urinar și semnele de șoc și insuficiență cardiacă, sunt înregistrați cel puțin o dată la o oră.

Rabdomioliza se tratează cu fluide suficiente pentru a asigura un debit urinar de 100 ml/oră la adulți sau 1,5 ml/kg/oră la copii, cu manitol 0,25 mg/kg intravenos la fiecare 4 până la 8 ore până la rezolvarea mioglobinuriei. Dacă mioglobinuria este severă (de obicei, doar în cazul arsurilor care carbonizează suprafețe mari de piele sau după arsuri electrice de înaltă tensiune), mușchii afectați sunt debridați chirurgical. Majoritatea aritmiilor persistente se rezolvă din cauza cauzelor care stau la baza lor (de exemplu, dezechilibru electrolitic, șoc, hipoxie). Durerea este de obicei controlată cu morfină intravenoasă. Deficiențele electrolitice sunt tratate cu calciu, magneziu, potasiu sau fosfat (ROD). Suportul nutrițional este necesar la pacienții cu arsuri >20% sau la cei care sunt malnutriți. Alimentația prin sondă se începe cât mai curând posibil. Nutriția parenterală este rareori necesară.

Spectrul de acțiune al terapiei antibiotice empirice primare pentru semnele clinice de infecție în prima

7 zile ar trebui să acopere stafilococii și streptococii (de exemplu, nafcilină). Infecția care se dezvoltă după 7 zile este tratată cu antibiotice cu spectru larg, care acoperă bacteriile gram-pozitive și gram-negative.

Ulterior, antibioticul este selectat pe baza rezultatelor culturii și a sensibilității microorganismelor izolate.

Tratamentul medicamentos al arsurilor

Pentru a reduce durerea la acordarea primului ajutor și a ajutorului de urgență, se utilizează analgezice sub formă de comprimate [metamizol sodic (analgin), tempalgin, baralgin etc.], se pot utiliza medicamente din grupa opiei (morfină, omnopon) sau analogi sintetici ai acestora, cum ar fi trimeperidina (promedol). Sunt indicate aplicațiile de anestezice locale pe suprafața arsei [procaină (novocaină), lidocaină, tetracaină (dicaină), bumecaină (piromecaină) etc.], eficiente pentru arsurile superficiale (dar nu și pentru leziunile de gradul IIIB-IV).

Terapia perfuzo-transfuzională este de importanță primordială în toate perioadele bolii prin arsuri, rezultatul arsurilor grave depinzând adesea de implementarea sa competentă și la timp. Este prescrisă tuturor victimelor cu arsuri care acoperă o suprafață mai mare de 10% din suprafața corporală (indicele Frank > 30, „regula sutei” > 25).

Sarcini:

• restaurarea BCC;
• eliminarea hemoconcentrației;
• creșterea debitului cardiac;
• îmbunătățirea microcirculației;
• eliminarea tulburărilor de echilibru apă-sare și acido-bazic;
• eliminarea deficitului de oxigen;
• restabilirea funcției renale.

Mediile de perfuzie în tratamentul șocului cauzat de arsuri trebuie să înlocuiască trei componente - apă, săruri și proteine și, de asemenea, să fie reținute în patul vascular pentru a restabili carcinomul basocelular (BCC), debitul cardiac, funcția de transport a sângelui și a îmbunătăți procesele metabolice. În acest scop, se utilizează substituenți sintetici de sânge cu greutate moleculară medie și mică [soluții de amidon, dextran (poliglucină, reopoliglucină), gelatină (gelatinol), hemodez], soluții saline de diferite compoziții, produse sanguine (plasmă nativă, albumină, proteine). Indicațiile pentru transfuzia de globule roșii în timpul șocului apar odată cu pierderea concomitentă de sânge din cauza traumatismelor mecanice sau a sângerărilor gastrointestinale.

Cantitatea necesară de mediu de perfuzie în timpul perioadei de șoc al arsurii se calculează folosind formule speciale, dintre care formula Evans este cea mai utilizată. Conform acestei formule, în prima zi după accidentare se administrează următoarele:

• soluții de electroliți: 1 ml x % ardere x greutate corporală, kg;
• soluții coloidale: 1 ml x % ardere x greutate corporală, kg;
• soluție de glucoză 5% 2000 ml.

În a doua zi se administrează jumătate din volumul de soluții transfuzate cu o zi înainte.

Pentru arsurile care acoperă o suprafață mai mare de 50% din suprafața corporală, doza zilnică de mediu perfuzabil-transfuzional rămâne aceeași ca pentru arsurile care acoperă 50% din suprafața corporală.

Bandaje

Pansamentele se schimbă de obicei zilnic. Arsurile se curăță complet prin clătirea și îndepărtarea resturilor de unguente antimicrobiene. Apoi, rana se igienizează, dacă este necesar, și se aplică un nou strat de antibiotic local; bandajul se fixează fără a strânge țesutul pentru a preveni scurgerea unguentului. Până când umflătura dispare, membrele arse, în special picioarele și mâinile, se ridică, dacă este posibil, deasupra nivelului inimii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tratamentul chirurgical al arsurilor

Intervenția chirurgicală este indicată dacă nu se așteaptă vindecarea arsurii în decurs de 3 săptămâni, așa cum este cazul majorității arsurilor profunde cu afectare parțială a pielii și al tuturor arsurilor cu afectare completă a pielii. Escarele sunt îndepărtate cât mai curând posibil, în mod optim în primele 7 zile, ceea ce ajută la prevenirea sepsisului și oferă condiții pentru grefarea timpurie a pielii, ceea ce scurtează spitalizarea și îmbunătățește rezultatele tratamentului. În arsurile extinse, care pun viața în pericol, cea mai mare escară este îndepărtată prima pentru a acoperi cât mai mult posibil din zona afectată. Astfel de arsuri trebuie tratate numai în centrele de arsuri. Ordinea îndepărtării escarei depinde de preferințele unui chirurg specializat în arsuri.

După excizie, se efectuează grefa de piele, cel mai optim utilizând autogrefe cu secțiuni divizate (pielea pacientului), care sunt considerate durabile. Autogrefa poate fi transplantată ca o foaie întreagă (o singură bucată de piele) sau cu plasă (o foaie de piele donatoare cu multe incizii mici aranjate într-un model regulat, permițând întinderea grefei pe o suprafață mare a plăgii). Grefele cu plasă sunt utilizate în zone ale corpului care nu au valoare cosmetică în cazul arsurilor >20% și a unei lipse de piele pentru grefă. După grefarea unei grefe cu plasă, pielea are un aspect neuniform, uneori formând cicatrici hipertrofice. În cazul arsurilor >40% și a unei rezerve insuficiente de autogrefă, se utilizează o foaie dermică regenerantă artificială. Este posibil, deși mai puțin de dorit, să se utilizeze alogrefe (piele viabilă, de obicei prelevată de la un donator cadaveric); acestea sunt respinse, uneori în decurs de 10-14 zile, și în cele din urmă trebuie înlocuite cu autogrefe.

Tratamentul chirurgical al arsurilor profunde

Intervenția chirurgicală este o componentă necesară a tratamentului arsurilor profunde. Numai cu ajutorul acesteia se poate restaura pielea pierdută și pacientul se poate recupera. Principalele tehnici chirurgicale utilizate sunt necrotomia, necrectomia și chirurgia plastică a pielii cu dermatom.

Necrotomia (secțiunea escarei arsurii) este utilizată ca intervenție chirurgicală de urgență pentru arsurile circulare profunde ale extremităților și toracelui. Se efectuează în primele ore după leziune. Indicația pentru necrotomie este prezența unei escare dense și uscate care acoperă circular brațul sau piciorul și perturbă circulația sângelui, evidențiată de senzația de răceală și cianoza pielii părților distale ale membrului ars. O escară densă pe torace limitează brusc excursia respiratorie și provoacă detresă respiratorie. Tehnica de efectuare a necrotomiei: după tratamentul cu soluții dezinfectante și antiseptice, escara este secționată cu un bisturiu. Este recomandabil să se facă mai multe incizii longitudinale, fără a fi necesară anestezia, deoarece manipularea se efectuează pe țesuturi necrotice lipsite de sensibilitate. Necrotomia se efectuează până când se ajung la țesuturi viabile vizual (până când apar durere și picături de sânge de-a lungul inciziilor); marginile rănilor la sfârșitul intervenției diverg cu 0,5-1,5 cm, circulația sângelui în membrele afectate se îmbunătățește, iar excursia toracică crește.

Necrectomia este excizia țesuturilor moarte fără a afecta țesuturile viabile. Poate fi mecanică, în care crusta este îndepărtată în sala de operație folosind un bisturiu, o foarfecă sau un dermatom, sau chimică, când necroza este îndepărtată folosind diverse substanțe chimice (acid salicilic, uree etc.).

Țesuturile neviabile (escara arsurilor) sunt cauza bolilor arsurilor și a complicațiilor infecțioase și inflamatorii. Cu cât arsura este mai profundă și mai extinsă, cu atât este mai mare probabilitatea apariției complicațiilor, așadar îndepărtarea precoce a escarei este justificată patogenetic. Implementarea acesteia în termen de 5 zile de la producerea leziunii se numește necrectomie chirurgicală precoce, iar cea amânată. Este necesar să se rețină că îndepărtarea chirurgicală a necrozei poate fi începută numai după ce pacientul a fost scos din starea de șoc. Momentul optim este considerat a fi 2-5 zile de la producerea arsurii. Escara poate fi îndepărtată complet până la țesuturile viabile (necrectomie radicală) sau parțial strat cu strat (necrectomie tangențială). În acest ultim caz, țesuturile neviabile pot servi și drept fund al defectului plăgii. În funcție de zona de necroză îndepărtată, necrectomia este împărțită în limitată (până la 10% din suprafața corporală), în care starea generală a victimelor nu are de suferit în urma operației, și extinsă, când, din cauza pierderilor mari de sânge intraoperatorii, apar modificări semnificative ale indicatorilor homeostaziei.

Principalul obstacol în calea efectuării necrectomiei radicale precoce pe suprafețe mai mari de 20% din suprafața corpului îl reprezintă traumatismele și pierderile mari de sânge, ajungând la 2-3 litri. Astfel de operații sunt adesea complicate de dezvoltarea anemiei și a șocului chirurgical. Din acest motiv, necrectomia radicală se efectuează de obicei pe o suprafață de cel mult 20% din suprafața corpului. Pentru a reduce pierderile de sânge intraoperatorii, se utilizează o serie de tehnici:

• în perioada preoperatorie se efectuează hemodiluție, apoi intraoperator se pierde o cantitate relativ mai mică de elemente sanguine formate;
• în timpul operațiilor la nivelul membrelor, se folosește poziția lor ridicată, ceea ce reduce pierderea de sânge;
• se utilizează infiltrarea țesuturilor sub crustă cu o soluție de procaină (novocaină) cu adaos de epinefrină (adrenalină).

Hemostaza în timpul necrectomiei se realizează prin electrocoagulare și ligatura vaselor. Este posibilă excizia crustei arsurii cu un laser chirurgical, însă, din cauza creșterii semnificative a timpului operator, a posibilei deteriorări a ochilor personalului și a pielii pacientului de către fasciculul reflectat și a posibilei deteriorări a pielii sănătoase prin termocoagulare, laserele chirurgicale nu și-au găsit o aplicație largă în tratamentul chirurgical al arsurilor. Cu condiția ca îndepărtarea țesutului mort să fie radicală și arsurile profunde să fie răspândite pe o suprafață de până la 10% din suprafața corpului, este recomandabil să se închidă imediat rănile rezultate cu lambouri de piele autologe.

În cazul leziunilor mai extinse, rănile după necrectomie pot fi acoperite cu xenoskin, membrană embrionară, înlocuitori sintetici. Între timp, cea mai bună acoperire este considerată în prezent pielea alogenă, care se obține de la cadavre în cel mult 6 ore după deces. Astfel de tactici previn infecția rănilor, reduc pierderile de proteine, apă și electroliți prin secreții și, de asemenea, pregătesc patul plăgii pentru autodermoplastia care urmează. Un tip de astfel de tratament este brefoplastia - aloplastia folosind țesuturi de fetuși născuți morți sau nou-născuți decedați. Se utilizează și membrana amniotică. Acoperișurile sintetice pentru răni, spre deosebire de țesuturile de origine naturală, pot fi păstrate mult timp, sunt ușor de utilizat și nu necesită înlocuire frecventă. Cele mai eficiente dintre ele sunt considerate „Sispurderm”, „Omniderm”, „Biobran”, „Foliderm”.

În cazul arsurilor extinse, după stabilizarea stării pacientului și corectarea parametrilor homeostaziei, se efectuează necrectomia pe o altă parte a corpului. În tratarea arsurilor extinse, se respectă întotdeauna principiul tratamentului etapizat: etapele ulterioare ale exciziei necrozei pot fi combinate cu grefa de piele pe zona de unde a fost îndepărtată anterior crusta. Cu această tactică de tratament chirurgical, cu un prognostic favorabil pentru evoluția bolii, pentru a preveni apariția contracturilor cicatriciale, se operează mai întâi zonele funcțional active ale corpului (fața, gâtul, mâinile, zonele articulațiilor mari). În prezența arsurilor profunde pe o suprafață de peste 40% din suprafața corpului, eliberarea completă a țesuturilor neviabile este adesea finalizată până la sfârșitul a 4-5 săptămâni.

Dintr-o listă lungă de metode de restaurare a pielii victimelor arsurilor, transplantul liber de grefe autologe de piele divizate este considerat principalul și cel mai important. Pentru aceasta, se utilizează dermatoame manuale, electrice și pneumatice de două tipuri principale: cu mișcare alternativă și rotativă (rotativă) a părții tăietoare. Scopul lor este de a tăia lambele de piele de o anumită grosime. Uneori sunt folosite și în timpul necrectomiei pentru a îndepărta crustele. Lambele tăiate de 3/4 din grosimea pielii prinde bine rădăcini, încrețirea ulterioară este nesemnificativă, ca aspect este mai aproape de normal și, în plus, zona donatoare se vindecă rapid.

Autogrefele de piele se pot înrădăcina pe orice țesut viu - țesut adipos subcutanat, fascie, mușchi, periost, țesut de granulație. Rana optimă este cea formată după necrectomia radicală precoce. Condițiile pentru autodermoplastie în stadiile ulterioare sunt considerate a fi absența semnelor de inflamație și exudația pronunțată în rană, prezența unei margini vizibil pronunțate a epidermei care avansează spre centru. Granulațiile trebuie să fie roșii sau roz, să nu sângereze, cu scurgeri moderate și granularitate netezită. În cazul existenței prelungite a rănilor, în starea extrem de gravă a pacienților cauzată de epuizare prin arsuri sau sepsis, granulațiile suferă o serie de modificări: devin palide, flasce, sticloase, subțiate sau hipertrofiate. În această situație, trebuie să se abțină de la intervenția chirurgicală până când starea pacientului și a patului receptor se îmbunătățește. Uneori, înainte de grefa de piele, este recomandabil să se excizeze astfel de granulații patologice, dacă starea pacientului o permite.

Dermatoamele moderne permit tăierea lambourilor de piele din aproape orice parte a corpului, dar multe circumstanțe trebuie luate în considerare la alegerea locurilor donatoare. În absența unei lipse de resurse donatoare, lambourile de piele sunt de obicei tăiate de pe aceeași suprafață a corpului unde se află rănile de granulație care urmează să fie închise. În absența unei lipse de resurse donatoare, această regulă este neglijată și lambourile sunt tăiate din orice parte a corpului. În orice caz, în perioada postoperatorie, este necesar să se asigure o astfel de poziție a pacientului care să excludă presiunea corpului asupra grefelor transplantate și a locurilor donatoare. În cazul arsurilor limitate, este de preferat să se taie lambourile de pe suprafața anterioară și exterioară a coapselor. Lambourile de piele cu o grosime de 0,2-0,4 mm sunt cel mai adesea utilizate pentru restaurarea chirurgicală a pielii. În acest caz, plăgile donatoare se epitelizează în 10-12 zile. În cazul arsurilor profunde ale zonelor funcțional active (mâini, picioare, gât, față, zone ale articulațiilor mari), este recomandabil să se utilizeze lambouri de piele groase (0,6-0,9 mm). Acestea sunt prelevate din zonele corpului unde pielea este cea mai groasă (șolduri, fese, spate). În aceste cazuri, rănile donatoare se vindecă în 2,5-3 săptămâni. Trebuie reținut faptul că atunci când se prelevează o lambă groasă dintr-o zonă cu piele subțire (partea interioară a coapselor, tibie și umeri, abdomen), rana donatoare s-ar putea să nu se vindece singură și va necesita, de asemenea, grefă de piele. De regulă, lambele de piele nu sunt prelevate de pe față, obraji și zonele articulare din cauza îngrijorărilor legate de aspectul cosmetic și de posibila dezvoltare a contracturilor cicatriciale în cazul supurației plăgii. În practica tratării victimelor arsurilor, se utilizează de obicei ca zone donatoare fesele, coapsele, tibiile, spatele, abdomenul, umerii, antebrațele, pieptul și scalpul.

În cazurile de arsuri profunde extinse, chirurgii se confruntă cu problema lipsei de resurse donatoare. În prezent, aceasta este rezolvată prin utilizarea unui „transplant de plasă”. Acesta se obține din lambouri solide, trecându-le printr-un dispozitiv special - un perforator. Crestături de diferite lungimi și la diferite distanțe una de cealaltă, aplicate pe lambou, permit creșterea suprafeței lamboului prin întinderea de 2, 4, 6 și uneori de 9 ori; iar cu cât coeficientul de perforație este mai mic, cu atât celulele dintre septurile pielii se epitelizează mai repede.

O metodă suplimentară este reutilizarea rănilor vindecate de la donator. De obicei, este posibilă pregătirea pentru reutilizare la 2,5-3 săptămâni după prima recoltare a grefei. Această manipulare poate fi repetată de până la trei ori, dar calitatea transplanturilor scade: acestea devin mai puțin elastice, se întind slab, dar nu își pierd capacitatea de a se grefa bine.

În prezent, se studiază o metodă de restaurare a pielii folosind microautodermotransplanturi. Esența sa constă în zdrobirea lambei de piele în bucăți mici de 1x1 mm. Prin plasarea unor astfel de zone pe rană la o distanță de 10 mm una de cealaltă, este posibilă închiderea unei plăgi de 1000 de ori mai mari decât suprafața lambei tăiate. Metoda se bazează pe principiul extinderii liniei de epitelizare marginală.

Metodele biotehnologice de restaurare a pielii se dezvoltă, de asemenea, cu succes - utilizând în principal diverse versiuni ale metodei Green. Această metodă permite creșterea pe termen relativ scurt a straturilor epiteliale, uneori de 10.000 de ori mai mari decât lamba de piele originală. Există rapoarte despre restaurarea cu succes a pielii pe suprafețe mari folosind transplantul de straturi de keratinocite. Anumite succese au fost obținute în transplantul de keratinocite autologe în tratamentul arsurilor de gradul III și al plăgilor donatorilor, autorii remarcând o reducere semnificativă a timpului de epitelizare. Acest efect se explică prin efectul stimulator al keratinocitelor grefate temporar asupra proceselor reparative în plăgile provocate de arsuri.

Utilizarea celulelor alogene și xenogene de diferite tipuri (keratinocite, fibroblaste) pare mai promițătoare. De obicei, se utilizează foi multistrat de keratinocite alogene, fibroblaste și echivalent dermal al pielii. Celulele alogene prezintă o serie de avantaje: cele obținute de la donatori vii (în timpul intervențiilor chirurgicale plastice) au un efect stimulator și de creștere mai pronunțat, pot fi obținute și recoltate în cantități nelimitate. Transplantarea de keratinocite alogene este indicată pentru arsuri extinse de tip IIIA, alternând arsuri IIIA și IIIB, în condiții severe ale pacienților cu semne de epuizare a plăgii, sepsis. Efectul observat este asociat cu epitelizarea accelerată a plăgilor din elementele epiteliale rămase ale anexei cutanate, astfel încât marea majoritate a autorilor au obținut rezultate pozitive în tratamentul arsurilor superficiale și al plăgilor donatorului.

Utilizarea fibroblastelor alogene se bazează pe capacitatea lor de a sintetiza numeroase substanțe biologic active. De obicei, fibroblastele alogene sunt cultivate și transplantate pe o peliculă (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) sau ca parte a unui echivalent de piele vie (gel de colagen cu fibroblaste vii și celule epidermice la suprafață). Potrivit experților, utilizarea lor accelerează semnificativ epitelizarea arsurilor de tip IIIA și a plăgilor donatorilor.

Recent, s-au desfășurat lucrări privind crearea artificială a unei compoziții similare unei structuri complete a pielii (echivalent viu al pielii, înlocuitori artificiali ai pielii). Cu toate acestea, trebuie ținut cont de faptul că metodele biotehnologice în tratamentul pacienților cu arsuri grave nu și-au găsit încă o aplicare pe scară largă. În plus, rezultatele pozitive ale utilizării celulelor și compozițiilor celulare citate în literatura de specialitate se referă în principal la arsurile superficiale; există semnificativ mai puține publicații despre tratamentul cu succes al arsurilor profunde.

Fizioterapie pentru arsuri

Tratamentul începe la internare și are ca scop minimizarea cicatricilor și contracturilor, în special în zonele cutanate cu tensiune mare și mișcări frecvente (de exemplu, fața, piept, mâini, articulații, șolduri). Modelele de mișcare activă și pasivă sunt simplificate după ce edemul inițial a cedat; acestea se efectuează de 1-2 ori pe zi până la grefarea pielii. După intervenția chirurgicală, exercițiile sunt suspendate timp de 5 zile și apoi reluate. Articulațiile afectate de arsuri de gradul II și III sunt fixate cu atele într-o poziție funcțională cât mai curând posibil și menținute în această poziție permanent (cu excepția exercițiilor motorii) până la grefarea pielii și vindecare.

Tratamentul arsurilor în ambulatoriu

Tratamentul ambulatoriu include menținerea suprafeței arsurii curate și ridicarea cât mai mult posibil a părții afectate a corpului. Pansamentele cu unguent se aplică și se schimbă la fel de des ca în spital. Programul vizitelor ambulatorii depinde de gravitatea arsurii (de exemplu, pentru arsuri foarte mici după prima vizită în prima zi, apoi la fiecare 5-7 zile). În timpul vizitei, conform indicațiilor, se efectuează debridarea, se reevaluează profunzimea arsurii și se determină necesitatea fizioterapiei și a grefei de piele. Infecția poate fi indicată de creșterea temperaturii corporale, secreții purulentă, limfangită ascendentă, durere care se intensifică după prima zi, paloare sau eritem dureros. Tratamentul ambulatoriu este acceptabil pentru celulita ușoară la pacienții cu vârsta cuprinsă între 2 și 60 de ani fără patologie concomitentă; spitalizarea este indicată pentru alte infecții.