Terapia electroconvulsivă

Utilizarea terapiei electroconvulsive (sinonim - terapie electroconvulsivă, terapie cu electroșocuri) pentru tratamentul tulburărilor mintale are o istorie de aproape 70 de ani. Cu toate acestea, această metodă de influență biologică a stresului nu și-a pierdut relevanța până în prezent și reprezintă o alternativă demnă de psihofarmacoterapie. În același timp, o lungă perioadă de utilizare clinică cu succes a terapiei electroconvulsive nu a clarificat mecanismul de acțiune și cauzele efectelor secundare și complicațiilor. Acest lucru poate fi explicat nu numai prin complexitatea modelării unei crize epileptice la animale echivalentă cu cea la persoanele cu boli mintale, ci și prin faptul că chiar și o singură procedură de terapie electroconvulsivă provoacă modificări unice în aproape toate sistemele neurotransmițătoare ale creierului, potențează multiple reacții electrofiziologice, neuroendocrine și neuroimune, a căror verificare a semnificației este foarte dificilă.

De-a lungul existenței sale, terapia electroconvulsivă a suferit schimbări semnificative în aspectele clinice, metodologice și teoretico-experimentale. Utilizarea anesteziei generale și a relaxantelor musculare începând cu anii 1950 a dus la o scădere a mortalității pacienților și la o scădere semnificativă a riscului de leziuni traumatice. Utilizarea stimulării pulsatile pe termen scurt, care a început în anii 1980, a redus semnificativ severitatea efectelor secundare cognitive și a demonstrat pentru prima dată faptul că tipul de curent electric este principalul determinant al efectelor secundare. Studiile ulterioare au arătat că tipul de aplicare a electrodului și parametrii sarcinii electrice determină atât eficacitatea tratamentului, cât și severitatea efectelor secundare. Au fost dezvoltate tehnici de terapie electroconvulsivă care vizează potențarea unei crize epileptice în cortexul prefrontal prin modificarea amplasării electrozilor și inducerea crizelor focale folosind câmpuri magnetice alternative rapide.

Studiile experimentale au avut ca scop studierea mecanismelor de acțiune ale terapiei cu electroșocuri. Cerletti (1938) a asociat rezultatele pozitive ale utilizării electricității pentru potențarea convulsiilor cu secreția de „acroagonine” în creier ca răspuns la șoc. Ulterior s-a stabilit că, la fel ca TA, terapia cu electroșocuri provoacă o creștere a „sintezei noradrenalinei”, iar modificările sistemului serotoninergic sunt mai puțin pronunțate, efectul asupra receptorilor presinaptici fiind slab exprimat. În același timp, terapia cu electroșocuri poate duce la dezvoltarea hipersensibilității receptorilor serotoninergici. Datele moderne privind efectul asupra sistemelor colinergic (reglarea în jos a receptorilor colinergici) și dopaminergic sunt insuficiente pentru a explica efectul antidepresiv al terapiei cu electroșocuri. S-a demonstrat că terapia electroconvulsivă, la fel ca TA, crește conținutul de acid γ-aminobutiric din creier, ceea ce oferă motive pentru a vorbi despre posibila includere a sistemului ergic acid γ-aminobutiric în efectele antidepresive ale terapiei electroconvulsive. Este posibil ca terapia electroconvulsivă să crească activitatea sistemului opioid endogen.

Indicații pentru utilizarea terapiei electroconvulsive

Conform recomandărilor Ministerului Sănătății din Rusia, principalele indicații pentru prescrierea terapiei cu electroșocuri sunt următoarele.

• Tulburare depresivă (episod primar sau curs recurent). Terapia electroconvulsivă este indicată în absența efectului după trei cure de terapie intensivă cu antidepresive din diferite grupuri chimice, măsuri farmacologice antirezistente (ISRS sau inhibitor MAO + carbonat de litiu; inhibitor MAO + triptofan; inhibitor MAO + carbamazepină; mianserină + TA, inhibitor MAO sau ISRS), două măsuri antirezistente non-medicamentoase (privare completă sau parțială de somn, fototerapie, plasmafereză, hipoxie normobarică, reflexoterapie, terapie cu laser, terapie cu dietă de repaus alimentar). Terapia electroconvulsivă este metoda de primă elecție pentru stările depresive cu tentative repetate de suicid sau refuz persistent de a mânca și bea, atunci când terapia antidepresivă poate duce la...
• Tulburare afectivă bipolară - întreruperea cursului ciclic (mai mult de patru faze afective pe an) în absența unui efect al medicamentelor normotimice.
• Forma paranoidă de schizofrenie (episod primar sau exacerbare a bolii). Terapia electroconvulsivă se utilizează în absența efectului terapiei cu medicamente psihotrope administrate oral sau parenteral timp de 3-4 săptămâni (schimbare triplă a neurolepticului: neuroleptic „tradițional”, neuroleptic cu o structură chimică diferită, neuroleptic atipic), măsuri antirezistențioase (privare completă sau parțială de somn, plasmafereză, hipoxie normobarică, reflexoterapie, terapie cu laser, terapie dietetică de descărcare, anulare într-o singură etapă a medicamentelor psihotrope).
• Schizofrenie catatonică. Indicațiile pentru terapia electroconvulsivă sunt aceleași ca și pentru forma paranoidă, cu excepția stupoarei. În afecțiuni care pun viața în pericol, cum ar fi incapacitatea de a mânca sau bea, terapia electroconvulsivă este prima alegere.
• Schizofrenie febrilă. Terapia cu electroșocuri este terapia de primă alegere. Eficacitatea terapiei cu electroșocuri în această patologie este corelată cu durata perioadei febrile. Prescrierea terapiei cu electroșocuri este cea mai eficientă în primele 3-5 zile de la un atac, înainte de dezvoltarea tulburărilor somatovegetative. Ședințele de terapie cu electroșocuri trebuie combinate cu terapie complexă intensivă prin perfuzie, care are ca scop corectarea principalilor indicatori ai homeostaziei.
• Recomandările de mai sus rezumă experiența internă privind aplicarea clinică a terapiei electroconvulsive și nu iau în considerare anumite aspecte ale aplicării terapiei electroconvulsive în alte țări. În special, conform recomandărilor Asociației Americane de Psihiatrie și ale Societății Regale Britanice de Psihiatrie, terapia electroconvulsivă este indicată pentru următoarele afecțiuni.
• Episod depresiv major sau tulburare depresivă recurentă severă, cu următoarele simptome:
  • tentativă de suicid;
  • gânduri sau intenții suicidare severe;
  • afecțiune care pune viața în pericol - refuzul de a mânca sau de a bea;
  • stupoare;
  • retard psihomotor sever;
  • delir depresiv, halucinații.

În aceste cazuri, terapia electroconvulsivă este utilizată ca terapie de primă linie de urgență, datorită eficienței sale ridicate și vitezei de apariție a efectului. Terapia electroconvulsivă poate fi utilizată și în cazurile în care nu există răspuns la terapia antidepresivă administrată timp de 6 luni în doze eficiente, la schimbarea a două antidepresive cu mecanisme de acțiune diferite, adăugarea de carbonat de litiu, lnotironină, inhibitori MAO, medicamente care îmbunătățesc funcția cognitivă și adăugarea la terapie a psihoterapiei. La pacienții vârstnici, durata terapiei antidepresive poate depăși 6 luni.

Manie severă:

• cu o afecțiune fizică care amenință viața pacientului;
• cu simptome rezistente la tratamentul cu stabilizatori ai dispoziției în combinație cu antipsihotice.

Schizofrenie acută. Terapia electroconvulsivă este tratamentul de linia a patra de elecție. Se utilizează atunci când clozapina este ineficientă în doze terapeutice.

Catatonie. Dacă tratamentul cu derivați de benzodiazepină (lorazepam) în doze terapeutice este ineficient: intravenos (IV) 2 mg la fiecare 2 ore timp de 4-8 ore.

Pregătirea pentru terapia electroconvulsivă

Înainte de efectuarea terapiei cu electroșocuri, este necesar să se colecteze informații anamnestice detaliate despre starea de sănătate a pacientului, specificând orice boli somatice de care a suferit. În prezența unei patologii acute sau a exacerbării bolilor cronice, este necesară efectuarea unei terapii adecvate. Este necesar să se efectueze analize de sânge și urină de laborator, electrocardiografie (ECG), radiografie toracică și a coloanei vertebrale, consultarea unui terapeut, oftalmolog și neurolog și, dacă este necesar, a altor specialiști. Pacientul trebuie să își dea consimțământul scris pentru efectuarea terapiei cu electroșocuri.

Terapia electroconvulsivă se efectuează pe stomacul gol. Toate medicamentele pentru administrare continuă, cu excepția insulinei, trebuie administrate cu 2 ore înainte de ședința de terapie electroconvulsivă. Este necesar să se evalueze compatibilitatea medicamentelor pe care pacientul le primește ca terapie continuă cu mijloacele utilizate în terapia electroconvulsivă (anestezice, relaxante musculare). Pacientul trebuie să scoată protezele dentare, bijuteriile, aparatele auditive, lentilele de contact și să golească vezica urinară. Este necesar să se măsoare tensiunea arterială, pulsul, temperatura corporală, greutatea corporală, iar la pacienții cu diabet zaharat, să se determine nivelul glicemiei.

Justificarea terapiei electroconvulsive

Un curs de terapie electroconvulsivă cu aplicare bilaterală a electrozilor duce la modificări ale indicilor metabolismului regional al glucozei la pacienții care suferă de depresie endogenă. Există o relație fiabilă între ameliorarea clinică și nivelul metabolismului regional al glucozei cerebrale. Cele mai pronunțate modificări ale metabolismului glucozei afectează cortexul frontal, prefrontal și parietal. Cea mai semnificativă scădere a metabolismului are loc bilateral în lobii frontali superiori, cortexul prefrontal dorsolateral și medial și lobul temporal intern stâng. În același timp, indicii regionali ai metabolismului glucozei din lobul occipital cresc semnificativ. O scădere a metabolismului regional al glucozei duce la dezvoltarea efectelor secundare și a complicațiilor terapiei electroconvulsive, prin urmare, scăderea metabolismului regional al glucozei cerebrale în regiunea temporală stângă după terapia electroconvulsivă și relația fiabilă dintre numărul de sesiuni și procentul de reducere a metabolismului glucozei în girusul temporal mijlociu stâng merită atenție, ceea ce poate duce la dezvoltarea tulburărilor de memorie și a deficitului cognitiv.

Terapia electroconvulsivă stimulează modificări microstructurale în hipocampus asociate cu plasticitatea sinaptică. Mediatorul reorganizării sinaptice este factorul neurotrofic cerebral, al cărui conținut în hipocampus și girusul dentar crește ca urmare a utilizării pe termen lung a terapiei electroconvulsive sau a tratamentului cu antidepresive.

Terapia electroconvulsivă poate promova neurogeneza, al cărei grad se corelează cu numărul de sesiuni de tratament. Celulele noi continuă să existe timp de cel puțin 3 luni după finalizarea tratamentului. Utilizarea pe termen lung a terapiei electroconvulsive crește conexiunile sinaptice din căile hipocampice, dar epuizează potențarea pe termen lung, ducând la afectarea memoriei. Se presupune că epuizarea potențarii sinaptice este cea care cauzează efectele secundare cognitive ale terapiei electroconvulsive.

Rezultatele studiilor electrofiziologice și neuroimagistice au demonstrat o corelație între efectul regional al terapiei electroconvulsive și răspunsul clinic la tratament. Aceste studii confirmă încă o dată importanța deosebită a cortexului prefrontal. Magnitudinea activității delta din această zonă a cortexului pe EEG înregistrată în perioada interictală este asociată în mod fiabil cu un răspuns clinic mai bun la tratament. Mai mult, indicatorii reducerii metabolismului glucozei în zona frontală anterioară se corelează strict cu rezultatele clinice și indicatorii eficacității tratamentului.

O altă arie de cercetare a terapiei cu electroșocuri este clarificarea indicațiilor și contraindicațiilor utilizării acesteia. Stările depresive de diverse origini sunt cele mai sensibile la această metodă. Terapia cu electroșocuri este eficientă în psihozele schizofrenice, în special în forma depresiv-paranoidă a schizofreniei. În forma catatonică a schizofreniei, ameliorarea este adesea pe termen scurt și instabilă. Reprezentanții școlii de psihiatrie din Leningrad au obținut date despre eficiența ridicată a terapiei cu electroșocuri la pacienții care suferă de melancolie involutivă, depresii asociate cu boli organice și vasculare ale creierului, depresii în structura cărora sindroamele hipocondriace, sindroamele obsesiv-compulsive și fenomenele de depersonalizare ocupă un loc semnificativ. Cercetările efectuate în cadrul Departamentului de Terapie Biologică a Bolnavilor Mintali al Universității V.M. Bekhterev au arătat că în stările finale ale schizofreniei cu gândire fragmentată și tulburări schizofazice, succesul poate fi obținut numai prin utilizarea pe termen lung a terapiei cu electroșocuri în combinație cu psihofarmacoterapia. În aceste cazuri, negativismul scade și toleranța la medicamentele neuroleptice crește.

Multe țări au elaborat standarde pentru tratamentul tulburărilor mintale care reglementează indicațiile terapiei electroconvulsive. Terapia electroconvulsivă este considerată o opțiune pentru îngrijirea de urgență în afecțiuni care pun viața în pericol (terapie de primă alegere), un mijloc de depășire a rezistenței terapeutice (terapie de a doua și a treia alegere) și o opțiune de terapie de întreținere pentru pacienții cu tulburări bipolare (refractari la tratament, episoade maniacale sau depresive severe, prezența trăsăturilor psihotice sau a gândurilor suicidare).

Scopul tratamentului

Reducerea simptomelor psihopatologice și depășirea rezistenței la terapia psihofarmacologică la pacienții care suferă de schizofrenie, tulburări afective depresive și bipolare, prin inducerea activității paroxistice generalizate a creierului cu dezvoltarea convulsiilor tonico-clonice folosind stimularea electrică.

Metode de implementare

Procedura implică personal special instruit: un psihiatru, un anestezist și o asistentă medicală. Terapia electroconvulsivă necesită o cameră specială cu un convulsor electric, o canapea, un inhalator de oxigen, un aparat electric de aspirație, un glucometru-cronometru, un manometru pentru măsurarea tensiunii arteriale, un aparat ECG, un oximetru, un capnograf, un set de instrumente și medicamente pentru acordarea îngrijirilor de urgență în caz de complicații (laringoscop, un set de tuburi de intubație, dilatatoare bucale, apăsătoare de limbă, spatule, strofantina-K, lobelină, atropină, cafeină, nichetamidă, sulfat de magneziu, soluție de clorură de sodiu 0,9%, soluție de dextroză 40%, tiopental de sodiu, iodură de suxametoniu). Toate procedurile de terapie electroconvulsivă sunt înregistrate într-un jurnal special. În prezent, se recomandă efectuarea ședințelor de terapie electroconvulsivă folosind anestezie și relaxante musculare. Cu toate acestea, există tehnici care nu necesită anestezie generală. Înainte de procedură, pacientul este așezat pe o canapea. Pentru a preveni mușcarea limbii, pacientul trebuie să strângă o rolă de cauciuc cu dinții. O soluție 1% de tiopental sodic este utilizată ca anestezic, într-un doză de 8-10 mg/kg. După apariția somnului narcotic, se administrează intravenos o soluție de miorelaxant (iodură de suxametoniu). Doza inițială de soluție 1% de iodură de suxametoniu este de 1 ml. În timpul terapiei, doza de miorelaxant poate fi crescută. Medicamentul este administrat până la apariția spasmelor fibrilare în mușchii extremităților distale. Relaxarea musculară are loc în 25-30 de secunde. După aceasta, se aplică electrozi. Selectarea dozei convulsive pentru dezvoltarea unei crize este individuală. Pentru majoritatea pacienților, doza minimă convulsivă variază între 100-150 V.

Tabloul clinic al unei crize electroconvulsive este caracterizat prin dezvoltarea secvențială a crizelor tonice și clonice. Amplitudinea crizelor variază, durata fiind de 20-30 de secunde. În timpul crizei, respirația este oprită. Dacă respirația este ținută mai mult de 20-30 de secunde, este necesar să se apese pe partea inferioară a sternului; dacă această tehnică este ineficientă, trebuie inițiată respirația artificială. După criză, este posibilă o scurtă perioadă de agitație psihomotorie, după care apare somnul. După somn, pacienții își recapătă conștiința și nu își amintesc de criză. Dacă curentul este insuficient, se dezvoltă crize abortive sau absențe. În cazul unei crize abortive, crizele clonice lipsesc. Crizele abortive sunt ineficiente, iar absențele nu sunt deloc eficiente și sunt adesea însoțite de complicații. După ședință, pacientul trebuie să fie sub supravegherea personalului timp de 24 de ore pentru a preveni sau ameliora complicațiile. Terapia electroconvulsivă trebuie efectuată de 2-3 ori pe săptămână. În cazul simptomelor psihotice severe, se recomandă utilizarea terapiei cu electroșocuri de 3 ori pe săptămână. Numărul de ședințe de terapie cu electroșocuri este individual și depinde de starea pacientului, de obicei 5-12 proceduri pe cură de tratament.

În prezent, terapia electroconvulsivă este utilizată în două variante care diferă prin plasarea electrozilor. În terapia electroconvulsivă bilaterală, electrozii sunt plasați simetric în regiunile temporale la 4 cm deasupra punctului aflat la mijlocul liniei trasate între colțul extern al ochiului și canalul auditiv. În terapia electroconvulsivă unilaterală, electrozii sunt plasați în regiunea temporo-parietală pe o parte a capului, primul electrod fiind plasat în același loc ca în terapia electroconvulsivă bitemporală, iar al doilea în regiunea parietală la o distanță de 18 cm de primul. Această poziție a electrozilor se numește poziția deliei. Există o altă modalitate de aplicare a electrozilor în terapia electroconvulsivă unilaterală, atunci când un electrod este plasat la joncțiunea regiunilor frontală și temporală, celălalt - deasupra polului lobului frontal (12 cm în fața primului electrod). Această poziție se numește frontală. În prezent, această modificare este rar utilizată din cauza dezvoltării frecvente a complicațiilor. Ambele metode au avantaje și dezavantaje. Alegerea metodei de terapie cu electroșocuri depinde de mulți factori care determină eficacitatea terapiei și dezvoltarea efectelor secundare în timpul tratamentului.

Recomandări pentru alegerea preferențială a terapiei electroconvulsive bilaterale

Instalarea rapidă a efectului și eficiența ridicată sugerează utilizarea acestei metode în condiții urgente severe (intenții sau tentative de suicid, refuz de a mânca, lipsa unei atitudini critice față de propria boală), lipsa efectului terapiei cu electroșocuri unipolare, dominanța emisferei drepte sau imposibilitatea determinării emisferei dominante.

Recomandări pentru alegerea preferențială a terapiei electroconvulsive unilaterale

• Starea mentală actuală a pacientului nu este urgentă și nu îi pune viața în pericol.
• Pacientul suferă de leziuni cerebrale organice, în special boala Parkinson.
• Anamneza conține informații despre eficacitatea terapiei electroconvulsive unilaterale administrate anterior. 

Pentru efectuarea sesiunilor de terapie cu electroșocuri, se utilizează dispozitive speciale - electroconvulsoare, care asigură aplicarea dozată a curentului electric de joasă frecvență, sinusoidal sau pulsat. Toate dispozitivele trebuie să îndeplinească cerințele moderne: un nivel larg de dozare a curentului de la 60-70 V (până la 500 V și mai mult), prezența unei unități de înregistrare EEG, o unitate de înregistrare ECG, un monitor al activității motorii musculare în timpul unei crize epileptice, o unitate de analiză computerizată online, care permite medicului să determine imediat calitatea terapeutică a stimulării electrice efectuate. Criteriul pentru eficacitatea unei crize epileptice este apariția vârfurilor de undă de înaltă frecvență pe EEG („activitate polispike”), urmate de complexe de unde mai lente, de obicei trei cicluri pe secundă. Aceasta este urmată de o fază de suprimare completă a activității electrice. În țara noastră, electroconvulsatorul „Elikon-01” îndeplinește acești parametri. În SUA, se utilizează „Thymatron System IV”, „MECTRA SPECTRUM”, în Marea Britanie - „Neeta SR 2”.

Eficacitatea terapiei electroconvulsive

Eficacitatea terapiei electroconvulsive în sindroamele depresive a făcut obiectul a numeroase studii. S-a demonstrat că ameliorarea apare la 80-90% dintre pacienții fără rezistență la medicamente și la 50-60% dintre pacienții rezistenți la tratament. Pacienții care au primit terapie electroconvulsivă au de obicei simptome mai severe și afecțiuni cronice sau rezistente la tratament decât pacienții care au primit alt tratament antidepresiv. Cu toate acestea, majoritatea studiilor dovedesc rezultate clinice mai bune cu utilizarea terapiei electroconvulsive. Numărul de remisiuni după terapia electroconvulsivă ajunge la 70-90% și depășește efectul oricăror alte tipuri de terapie antidepresivă.

La pacienții cu simptome delirante, eficacitatea terapiei electroconvulsive este mai mare, iar efectul apare mai rapid decât la pacienții fără simptome delirante, în special atunci când este combinată cu neuroleptice. Pacienții vârstnici răspund la terapia electroconvulsivă mai bine decât pacienții tineri.

Terapia electroconvulsivă este eficientă și în stările maniacale. Efectul tratamentului este mai pronunțat decât în sindroamele depresive. În mania acută, eficacitatea terapiei electroconvulsive este comparabilă cu terapia cu litiu și este echivalentă cu cea a neurolepticelor. Terapia electroconvulsivă poate fi utilizată cu succes la pacienții cu stări mixte.

Pacienții cu tulburare bipolară necesită mai puține sesiuni de terapie electroconvulsivă din cauza tendinței pragului convulsivant de a crește rapid.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Factorii care afectează eficiența tratamentului

Factorii care influențează eficacitatea terapiei electroconvulsive pot fi împărțiți în trei grupe:

• factori asociați cu amplasarea electrozilor și parametrii curentului electric;
• factori asociați cu natura tulburării mintale;
• factori asociați cu structura personalității pacientului și prezența patologiei concomitente.

[ 6 ], [ 7 ]

Factori legați de localizarea electrodului și parametrii curentului electric

Principalii factori determinanți ai manifestărilor convulsive și postconvulsive ale terapiei electroconvulsive sunt localizarea electrozilor și parametrii curentului electric. În funcție de intensitatea stimulului și de poziția electrozilor, frecvența răspunsului antidepresiv variază de la 20 la 70%. S-a dovedit că, în cazul poziționării bilaterale a electrozilor, efectul terapeutic este mai pronunțat decât în cazul poziției unilaterale dreapte. Cu toate acestea, numărul de deficiențe cognitive în acest caz este, de asemenea, semnificativ mai mare. Există dovezi că aplicarea bifrontală a electrozilor are un efect terapeutic egal ca eficacitate cu cea bifrontotemporală, cu o severitate mai mică a efectelor secundare. Conform altor date, stimularea bifrontală în depresie este mai eficientă decât cea unilaterală, cu o frecvență egală a efectelor secundare. Există presupunerea că un control mai bun al căilor de propagare a curentului electric poate reduce efectele secundare cognitive și poate crește eficacitatea terapiei atunci când efectul este concentrat asupra cortexului frontal.

O mare importanță este acordată parametrilor stimulului electric - lățimea undei pulsatile, frecvența și durata stimulului. Severitatea efectului pozitiv depinde de doză: eficacitatea terapiei crește odată cu creșterea puterii pulsatile, dar crește și severitatea efectelor secundare cognitive.

Factorii asociați cu natura tulburării mintale

Eficacitatea terapiei electroconvulsive în depresiile endogene a fost cel mai studiată. După terapia electroconvulsivă, 80-90% dintre pacienții fără rezistență la medicamente și 50-60% dintre pacienții rezistenți la tratament prezintă ameliorare. Numărul pacienților care îndeplinesc criteriile de remisie după terapia electroconvulsivă este semnificativ mai mare comparativ nu numai cu placebo (71% și, respectiv, 39%), ci și cu TA (52%). Utilizarea terapiei electroconvulsive reduce durata tratamentului pacienților în regim de spitalizare. În timpul unui curs de terapie electroconvulsivă, se observă o ameliorare mai rapidă la pacienții cu depresie severă, în principal la persoanele cu experiențe delirante în structura sindromului depresiv. La 85-92% dintre pacienții cu depresie delirantă, se observă o ameliorare clară după terapia electroconvulsivă. Aceiași indicatori atunci când se utilizează monoterapia cu TA sau neuroleptice sunt 30-50%, iar cu terapia combinată - 45-80%.

La pacienții cu schizofrenie, neurolepticele reprezintă tratamentul de primă elecție. Cu toate acestea, unele studii controlate arată că pacienții cu schizofrenie acută, cu simptome catatonice sau afective distincte, răspund mai bine la tratamentul combinat cu terapie electroconvulsivă și neuroleptice decât la monoterapia cu neuroleptice. Există dovezi că terapia electroconvulsivă este eficientă și în alte forme nozologice, cum ar fi sindromul psihoorganic, boala Parkinson, boala Parkinson, diskinezia tardivă și mania exogenă. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă acesta este un efect nespecific, o evoluție spontană sau un efect terapeutic al terapiei electroconvulsive.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Factori legați de structura personalității pacientului și de prezența patologiilor concomitente

Tulburările de comorbiditate și dependență la pacienții care primesc terapie electroconvulsivă pot prezice rezultatele clinice. Peste 25% dintre pacienți au tulburări de personalitate comorbide și sunt semnificativ asociate cu un răspuns slab la tratament.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Contraindicații pentru terapia electroconvulsivă

Contraindicațiile pentru terapia electroconvulsivă în recomandările rusești și străine sunt diferite. Conform recomandărilor Ministerului Sănătății al Federației Ruse („Recomandări metodologice: utilizarea terapiei electroconvulsive în practica psihiatrică”, 1989), toate contraindicațiile pentru terapia electroconvulsivă trebuie împărțite în absolute, relative și temporare. Contraindicațiile temporare includ procese inflamatorii purulente, febrile și infecțioase (pneumonie, colecistită, pielonefrită, cistită, inflamație purulentă a faringelui etc.). În aceste condiții, terapia electroconvulsivă este amânată temporar, iar tratamentul început este întrerupt. Contraindicațiile absolute includ insuficiența cardiacă necontrolată, antecedentele de intervenții chirurgicale cardiace, prezența unui stimulator cardiac artificial, tromboza venoasă profundă, infarctul miocardic în ultimele 3 luni, aritmia severă necontrolată, defectele cardiace decompensate, anevrismul cardiac sau aortic, hipertensiunea arterială în stadiul III cu creșteri necontrolate ale tensiunii arteriale, tuberculoza pulmonară deschisă, pleurezia exudativă, exacerbarea astmului bronșic, tumorile cerebrale, hematomul subdural, glaucomul, hemoragia internă. Contraindicațiile relative includ hipertensiunea arterială în stadiul I și II, formele ușoare de insuficiență coronariană, tulburările severe de ritm și conducere cardiacă, bronșiectazia, astmul bronșic în remisie, bolile cronice hepatice și renale în remisie, neoplasmele maligne, ulcerul gastric și ulcerul duodenal.

Conform recomandărilor Societății Regale Britanice de Psihiatrie, nu există contraindicații absolute pentru terapia electroconvulsivă. Cu toate acestea, în situațiile cu risc ridicat, este necesar să se evalueze raportul risc-beneficiu al tratamentului pentru sănătatea pacientului. Există afecțiuni în care terapia electroconvulsivă poate avea un risc ridicat de complicații. În aceste situații, atunci când un medic decide să efectueze terapia electroconvulsivă, pacientul trebuie examinat cu atenție și consultat de un specialist adecvat. Anestezistul trebuie informat despre afecțiunea cu risc ridicat. Acesta trebuie să ajusteze dozele de miorelaxante, medicamente anestezice și premedicația. Pacientul și rudele sale sunt, de asemenea, informate despre riscul crescut la efectuarea terapiei electroconvulsive. Afecțiunile asociate cu risc crescut în timpul terapiei electroconvulsive includ antecedente de intervenții chirurgicale cardiace, prezența unui stimulator cardiac artificial, tromboză venoasă profundă, infarct miocardic în ultimele 3 luni, anevrism aortic, administrarea de medicamente antihipertensive și antiaritmice, boli cerebrovasculare (anevrism cerebral, cazuri de deficit neurologic ischemic după terapia electroconvulsivă), epilepsie, tuberculoză cerebrală, demență, tulburări de învățare, afecțiuni post-accident vascular cerebral (fără termen de prescripție), craniotomie. Afecțiunile asociate cu risc crescut în timpul terapiei electroconvulsive includ, de asemenea:

• reflux gastroesofagian (în timpul unei sesiuni de terapie cu electroșocuri, sucul gastric poate fi aruncat în trahee și se poate dezvolta pneumonie de aspirație);
• diabet zaharat (pentru a reduce riscul procedurii, este necesară monitorizarea nivelului de glucoză din sânge, în special în ziua ședinței de terapie electroconvulsivă; dacă pacientul primește terapie cu insulină, trebuie să facă o injecție înainte de terapia electroconvulsivă);
• afecțiuni ale oaselor și mușchilor (pentru a reduce riscul de complicații | se recomandă creșterea dozelor de miorelaxante);
• glaucom (este necesară monitorizarea presiunii intraoculare).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicațiile terapiei electroconvulsive

Natura efectelor secundare și a complicațiilor terapiei electroconvulsive este unul dintre factorii decisivi în alegerea acestei metode de tratament. Temerile privind efectele secundare severe și ireversibile ale terapiei electroconvulsive au devenit unul dintre motivele reducerii drastice a numărului de cure. Între timp, efectele secundare la utilizarea terapiei electroconvulsive se dezvoltă rar (în 20-23% din cazuri), de regulă, sunt slab exprimate și de scurtă durată.

Doar 2% dintre pacienți dezvoltă complicații grave. Morbiditatea și mortalitatea în cazul terapiei electroconvulsive sunt mai mici decât în cazul tratamentului antidepresiv, în special la pacienții vârstnici cu patologii somatice multiple. Mortalitatea la pacienții care primesc terapie electroconvulsivă pentru tulburări depresive severe este mai mică decât în cazul altor metode de tratament, ceea ce poate fi explicat prin numărul mai mic de sinucideri. Ca și în cazul altor manipulări care necesită anestezie, riscul crește în prezența tulburărilor somatice.

Condițiile moderne ale terapiei electroconvulsive (aplicarea unilaterală a electrozilor, utilizarea miorelaxantelor și a oxigenului, titrarea individuală a pragului convulsivant) au dus la o scădere semnificativă a frecvenței efectelor secundare. Luxațiile și fracturile, care erau o complicație frecventă înainte de utilizarea miorelaxantelor, sunt acum practic nemaiauzite.

Cele mai frecvente complicații ale terapiei electroconvulsive sunt următoarele.

• Amnezia anterogradă și retrogradă pe termen scurt sunt cele mai frecvente efecte secundare ale terapiei electroconvulsive. Acestea sunt de obicei pe termen scurt și durează de la câteva ore la câteva zile, sunt aproape întotdeauna reversibile și se referă la evenimente care au avut loc imediat înainte sau după ședința de terapie electroconvulsivă. În unele cazuri, pot apărea tulburări de memorie locală pe termen lung pentru evenimente care au avut loc la un moment îndepărtat de momentul terapiei electroconvulsive. Utilizarea unor metode de tratament adecvate (oxigen, stimulare unilaterală, intervale de două zile între ședințe) poate duce la o reducere a tulburărilor de memorie.
• Crizele epileptice spontane sunt rare. Acestea apar la pacienții cu afecțiuni organice preexistente. Crizele epileptice spontane după terapia cu electroșocuri apar la 0,2% dintre pacienți, nu mai des decât media populației. Mai des, apar modificări pe EEG (modificări ale activității generale, unde delta și theta), care dispar în decurs de 3 luni de la terminarea curei de terapie cu electroșocuri. Modificări histologice care ar indica leziuni ireversibile ale creierului nu au fost constatate nici la animalele de experiment, nici la pacienți.
• Tulburări respiratorii și cardiovasculare: apnee prelungită, pneumonie prin aspirație (când saliva sau conținutul stomacului pătrund în tractul respirator).
• Tulburări tranzitorii de ritm, hipotensiune arterială sau hipertensiune arterială.
• Leziuni ale sistemului musculo-scheletic: entorse, fracturi vertebrale, luxații.
• Psihozele organice cu tulburări de orientare și iritabilitate se dezvoltă la 0,5% dintre pacienți și sunt de scurtă durată și reversibile. Riscul apariției lor este redus prin aplicarea unilaterală de electrozi și utilizarea oxigenului.

În prezent, se utilizează TI, privarea de somn, stimularea magnetică transcraniană, stimularea vagală, terapia cu lumină, stimularea electroterapeutică transcraniană și terapia cu atropinocomatoză.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]