Stenoza arterei renale - Diagnostic

Diagnosticul stenozei arterei renale necesită o căutare țintită a stenozei aterosclerotice și depinde de caracteristicile hipertensiunii arteriale, insuficienței renale cronice și semnelor de ateroscleroză extinsă. Examenul fizic poate releva edeme periferice, manifestări ale insuficienței cardiace cronice (hepatomegalie, crepitații bilaterale sau raluri umede în regiunile bazale ale plămânilor), precum și sufluri la nivelul aortei și al vaselor mari, inclusiv vasele renale. Sensibilitatea și specificitatea acestor simptome sunt extrem de scăzute.

Modificările urinei în stenoza arterei renale aterosclerotice se limitează la proteinurie „insignificativă”, adesea tranzitorie; hematuria și leucocituria nu sunt tipice (cu excepția emboliei arterelor și arteriolelor intrarenale prin cristale de colesterol). La majoritatea pacienților cu hipertensiune renovasculară aterosclerotică, microalbuminuria poate fi detectată folosind metode calitative (benzi de testare) sau cantitative (imunonefelometrie) adecvate; cu toate acestea, modificările semnificative ale urinei, inclusiv proteinuria care depășește 1 g/zi, nu infirmă complet presupunerea stenozei arterei renale aterosclerotice, deoarece acestea pot reflecta prezența unei nefropatii cronice concomitente (de exemplu, diabetică sau datorată glomerulonefritei cronice).

Examinarea cu ultrasunete a rinichilor relevă adesea reducerea acestora (asimetrică sau simetrică), contururi neuniforme și subțierea stratului cortical.

Boala renală ischemică este confirmată prin rezultatele metodelor de examinare imagistică. Imagistica Doppler cu ultrasunete a arterelor renale nu este suficient de sensibilă și specifică, dar este neinvazivă și nu necesită introducerea de substanțe de contrast și, prin urmare, este preferabilă pentru utilizare în prima etapă a diagnosticului, precum și în timpul observării dinamice.

Tomografia computerizată multispirală a arterelor renale efectuată în modul angiocontrast permite o evaluare fiabilă a dimensiunii rinichilor și a grosimii cortexului acestora, a gradului de stenoză a arterelor renale și a stării plăcilor aterosclerotice din acestea și din părțile adiacente ale aortei abdominale. În ceea ce privește sensibilitatea și specificitatea, această metodă este apropiată de angiografia cu contrast, dar este mai sigură în ceea ce privește riscul de nefropatie cu radiocontrast.

Imagistica prin rezonanță magnetică necesită utilizarea unor agenți de contrast care conțin gadoliniu, care sunt practic siguri în cazul insuficienței renale. Costul ridicat limitează utilizarea pe scară largă a acestei metode.

Angiografia cu substanță de contrast permite cea mai fiabilă detectare a stenozei aterosclerotice a arterelor renale. Utilizarea acestei metode este asociată cu riscul de agravare a disfuncției renale asociată cu introducerea agenților de contrast, precum și cu pericolul emboliei colesterolice, care apare în timpul distrugerii calotei fibroase a plăcilor aterosclerotice localizate în aorta abdominală în timpul inserării cateterului. În același timp, în centrele specializate unde se efectuează un număr mare de angiografii, incidența acestei complicații este extrem de scăzută.

Rezultatele scintigrafiei renale cu radioizotopi (posibil un test acut cu captopril) confirmă deteriorarea funcției unuia sau ambilor rinichi, dar indică doar indirect o leziune stenotică a arterelor renale. În plus, chiar și o singură doză de inhibitor ECA cu acțiune scurtă poate fi periculoasă în cazurile de hipercreatininemie severă, precum și la pacienții vârstnici cu tensiune arterială instabilă.

Toți pacienții cu hipertensiune arterială renovasculară aterosclerotică trebuie examinați în mod specific pentru factorii de risc cardiovascular (parametrii care caracterizează metabolismul lipoproteinelor și glucozei, homocisteina, circumferința taliei și indicele de masă corporală) și markerii de risc crescut de complicații cardiovasculare (niveluri serice crescute ale proteinei C reactive, hiperfibrinogenemie). Monitorizarea automată a tensiunii arteriale pe 24 de ore permite detectarea la timp a tulburărilor ritmului zilnic al acesteia, inclusiv a celor nefavorabile din punct de vedere prognostic.

Datele obținute prin ecocardiografie reflectă mai fiabil gradul de hipertrofie și afectarea funcției sistolice și/sau diastolice a ventriculului stâng, precum și modificările valvelor cardiace (sunt posibile regurgitarea mitrală și stenoza aortică aterosclerotică, uneori combinate cu insuficiență). Depistarea leziunilor aterosclerotice ale arterelor carotide prin imagistica Doppler cu ultrasunete a arterelor carotide dovedește indirect natura aterosclerotică a stenozei arterei renale.

Evaluarea SCF în dinamică se realizează folosind metode de calcul general acceptate (formule Cockcroft-Gault, MDRD).

Nu există o tactică de diagnostic general acceptată pentru embolia colesterolică a arterelor și arteriolelor intrarenale. Biopsia renală nu se efectuează de obicei din cauza probabilității foarte mari de complicații care pun viața în pericol. Emboliile colesterolice pot fi detectate prin examinarea morfologică a zonelor afectate ale pielii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnosticul diferențial al stenozei aterosclerotice a arterei renale

Sarcina principală a diagnosticului diferențial al stenozei aterosclerotice a arterelor renale este de a o separa cât mai curând posibil de nefropatiile cronice cu manifestări clinice similare, care totuși necesită tactici de tratament radical diferite.

Simptomele stenozei aterosclerotice a arterei renale sunt adesea evaluate în mod eronat ca semne ale unor modificări involutive ale țesutului renal, care, totuși, nu se caracterizează printr-o scădere a SCF și hipercreatininemie, precum și printr-o hipertensiune arterială crescută și/sau necontrolată.

Nefroangioscleroza hipertensivă este caracterizată prin microalbuminurie cu SCF normal sau moderat redus, hipercreatininemia este absentă sau moderată. Spre deosebire de stenoza aterosclerotică a arterei renale, în boala renală hipertensivă, funcția acestora nu se deteriorează de obicei atunci când sunt prescrise blocante ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA).

Nefropatia diabetică se caracterizează printr-o schimbare secvențială a etapelor de la microalbuminurie la creșterea proteinuriei: o scădere a SCF se înregistrează numai atunci când excreția de proteine în urină atinge un nivel nefrotic (>3 g/zi). Hipercreatininemia și în special hiperkaliemia, care apar la utilizarea inhibitorilor ECA sau a blocantelor receptorilor de angiotensină II, necesită excluderea țintită a stenozei aterosclerotice a arterelor renale la toți pacienții care suferă de diabet zaharat de tip 2 de lungă durată.

Diferențele dintre stenoza aterosclerotică a arterei renale și displazia fibromusculară a arterelor renale sunt de obicei evidente. Aceasta din urmă este observată mai des la femeile sub 50 de ani; principalul simptom este hipertensiunea arterială, în timp ce deteriorarea funcției renale este foarte rară. Este posibilă o combinație de leziuni vasculare renale cu afectarea arterelor cerebrale și a ramurilor viscerale ale aortei. La angiografie, secțiunea stenozată a arterei are un aspect caracteristic de „rozariu”.

Hipertensiunea renovasculară în sindromul Takayasu este de obicei asociată cu semne generale ale unui răspuns inflamator sistemic: febră, artralgie, pierdere în greutate și creșterea VSH-ului. Arterele coronare, precum și arterele intestinale și ale extremităților superioare sunt adesea afectate simultan (asimetria pulsului și a tensiunii arteriale este relevată la măsurarea pe ambele brațe). Sindromul Takayasu debutează de obicei la o vârstă mai tânără decât stenoza aterosclerotică a arterelor renale.

Este necesar să subliniem încă o dată posibilitatea unei combinări a stenozei aterosclerotice a arterelor renale cu aproape orice nefropatie cronică. Depistarea semnelor acesteia din urmă în sine nu infirmă complet posibilitatea prezenței simultane a stenozei aterosclerotice a arterelor renale la pacient.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]