Spiritele obținute din pneumonie

Pneumonia intraspitalică se dezvoltă cel puțin 48 de ore după spitalizare. Cele mai frecvente agenți patogeni sunt bacili gram-negativi și Staphylococcus aureus; microorganismele rezistente la medicamente sunt o problemă semnificativă. Cauzele sunt aceleași ca și în cazul pneumoniei dobândite în comunitate, dar pneumonia la pacienții ventilați poate fi, de asemenea, asociată cu agravarea oxigenării și creșterea secreției traheale. Diagnosticul este suspectat pe baza manifestărilor clinice și a raze X în piept și este confirmat prin examinarea bacteriologică a sângelui sau a probelor prelevate din tractul respirator inferior cu bronhoscopie. Tratamentul se face cu antibiotice. Pneumonia nosocomială la spital are un prognostic nefavorabil, parțial datorită patologiei concomitente.

[1], [2], [3], [4]

Cauze nosocomială

Cea mai obișnuită cauză a pneumoniei nosocomiale este microaspirarea bacteriilor care au colonizat orofaringele și tractul respirator superior la pacienții cu afecțiuni critice.

Agenții patogeni și amploarea rezistenței lor la antibiotice variază în diferite instituții și pot varia în cadrul aceleiași instituții într-o perioadă scurtă (de exemplu, lunar). În general, cel mai important agent patogen este Pseudomonas aeruginosa [Pseudomonas aeruginosa), care apare cel mai frecvent pneumoniile dobândite în terapie intensivă și la pacienții cu fibroză chistică, neutropenie, precoce SIDA și bronșiectazie. Alte organisme importante - flora Gram - negative intestinale (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) și rezistent sensibil și meticilină Staphylococcus aureus.

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae și Haemophilus influenzae sunt mai frecvente atunci când pneumonia în termen de 4-7 zile de spitalizare și de organisme gram negative intestinale prin creșterea duratei de intubație.

Premergător terapia cu antibiotice crește foarte mult probabilitatea infecțiilor polimicrobiene, rezistența corpului, în special infecție meticilino-rezistent Staphylococcus aureus și Pseudomonas. Infecția cu organisme rezistente crește semnificativ letalitatea și complică evoluția bolii.

Glucocorticoizii în doze mari cresc riscul de infecție cu Legionella și Pseudomonas.

[5], [6], [7], [8], [9]

Factori de risc

Intubarea endotraheală cu ventilație artificială reprezintă cel mai mare risc comun; Pneumonia asociată cu ventilație mecanică este mai mult de 85% din toate cazurile de pneumonie apar la 17-23% dintre pacienții tratați cu ventilație mecanică. Intubație endotraheală oferă o protecție a căilor respiratorii, tuse si afecteaza clearance-ul mucociliar și facilitează secreția de inseminare bacterii microaspiration care se acumuleaza deasupra manșeta umflată a tubului endotraheal. În plus, bacteriile formeaza un biofilm pe tubul endotraheal și care le protejează de antibiotice și imunitatea gazdei.

La pacienții non-intubat factori de risc includ precedente terapiei cu antibiotice, pH-ul gastric mare (din cauza tratamentului profilactic al ulcerului de stres) și cardiace concomitente, pulmonare, hepatice și insuficiență renală. Principalii factori de risc pentru pneumonie postoperatorie - vârsta de peste 70 de ani, o intervenție chirurgicală pe cavitatea abdominală sau toracică și starea funcțională dependentă.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Simptome nosocomială

În general, simptomele pneumoniei nosocomiale la pacienții non-intubați sunt aceleași ca și în cazul pneumoniei dobândite în comunitate. Pneumonie nosocomială la pacientii critic grele, ventilate mecanic cauzează mai frecvent febră și a crescut rata respiratorie și / sau a ritmului cardiac sau indicatori de respirație iz¬menenie tip purulentă zoom sau deteriorarea hipoxemie. Trebuie exclusă cauzele non-infecțioase ale agravării funcției pulmonare, de exemplu sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS), pneumotoraxul și edemul pulmonar.

Formulare

Sporul pneumonie include pneumonie asociată cu ventilația, pneumonie postoperatorie și pneumonie, care se dezvoltă la pacienții fără ventilație mecanică, dar internată în spitale într-o stare medie sau severă.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Complicații și consecințe

Mortalitatea asociată cu pneumonie spitalicească datorată infecției gram-negative este de aproximativ 25-50%, în ciuda disponibilității unor antibiotice eficiente. Nu este clar dacă moartea este rezultatul unei boli majore sau al pneumoniei în sine. Riscul de deces la femei este mai mare. Mortalitatea din pneumonie cauzată de Staphylococcus aureus, de la 10 la 40%, în parte datorită severității comorbidități (de exemplu, nevoia de ventilație, vârstnici, chimioterapie cancer, boli pulmonare cronice).

[22], [23], [24], [25]

Diagnostice nosocomială

Diagnosticul este imperfect. Aproape pneumonia dobândită este suspectat de multe ori în funcție de apariția unui nou infiltrat pe piept sau leucocitoza radiografiei. Cu toate acestea, nici un simptom de pneumonie nozocomiale, semne sau radiologice nu sunt sensibile sau specifice pentru diagnosticul, deoarece simptomele pot fi cauzate de atelectazia, embolie pulmonară sau edem pulmonar și pot face parte din tabloul clinic al SDRA. Promptitudinii colorația Gram, spută și studiile biologice ale aspiratele endotraheale este discutabilă, deoarece probele sunt adesea contaminate cu bacterii care sunt sau colonizatoare sau patogene, astfel încât cultura pozitivă nu indică neapărat un rol etiologic al microorganismului izolat. Secrețiile bronhoscopică gard ale tractului respirator inferior, probabil , oferă un eșantion mai robust, dar eficacitatea acestei abordări este controversată. Studiul de mediatori inflamatori în lichidul de lavaj bronhoalveolar poate juca un rol în diagnosticul în viitor; de exemplu, concentrația de declanșarea receptorului solubil exprimate celule mieloide (această proteină este exprimată de celulele imune in timpul infectiei) mai mare de 5 pg / ml poate ajuta la identificarea pneumoniei bacteriene și fungice din cauze non-infecțioase ale modificărilor clinice și radiologice la pacienții tratați cu ventilație mecanică. Cu toate acestea, această abordare necesită investigații suplimentare, iar singura constatare care identifică în mod fiabil și pneumonie și poate cauza la cultura microorganism este un agent patogen respirator izolat din sânge sau lichidul pleural.

[26], [27]

Tratament nosocomială

Unii pacienți pot avea un indice de risc al pneumoniei atât de scăzut încât este necesar să se caute un diagnostic alternativ. Cu toate acestea, tratamentul pneumoniei nosocomiale se efectuează cu antibiotice care sunt alese empiric, pe baza naturii percepției anumitor factori de risc la pacient și în condiții.

Utilizarea necontrolată a antibioticelor este principalul motiv pentru dezvoltarea rezistenței antimicrobiene. Prin urmare, tratamentul poate începe cu numirea unei game largi de medicamente, care sunt înlocuite cu cele mai specifice medicamente eficiente împotriva microorganismelor identificate în cultură. Strategii alternative pentru a limita de rezistență, care nu este dovedit de performanță includ încetarea de antibiotice după 72 de ore la pacienții ale căror parametri de infecții pulmonare au scăzut la mai puțin de 6, și alternanța regulată a antibioticelor prescrise empiric (de exemplu, 3-6 luni).

Antibiotice inofensive

Există multe regimuri, dar toate ar trebui să includă antibiotice care includ microorganisme rezistente gram-negative și gram-pozitive. Opțiunile includ carbapeneme (imipenem-cilastatin vnugrivenno 500 mg la fiecare 6 ore, sau 1-2 g de meropenem intravenos la fiecare 8 ore), monobactame (aztreonam 1-2 g intravenos la fiecare 8 ore), sau antipsevdomonadnye beta-lactamic (3 g ticarcilina intravenos fie cu fără acid clavulanic la fiecare 4 ore, 3 g de piperacilină intravenos cu sau fără tazobactam la fiecare 4-6 ore, 2 g de ceftazidimă intravenos la fiecare 8 ore, sau 1-2 g cefepim la fiecare 12 ore), repartizate separat sau împreună cu un aminoglicozid (gentamicina sau tobramicină 1,7 mg / kg intravenos la fiecare 8 ore sau 5-6 mg / kg o dată pe zi și și Amikacină 15 mg / kg la fiecare 24 ore) și / sau vancomicină 1 g la fiecare 12 ore. Linezolidul poate fi utilizat pentru anumite infecții pulmonare, inclusiv Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), mai ales la pacienții care nu pot fi atribuite vancomicina. Daptomicina nu trebuie utilizată pentru a trata infecțiile pulmonare.

Profilaxie

Ventilație noninvazivă cu presiune pozitiva continua a cailor respiratorii (CPAP) sau biurovnevoe presiune pozitiva cailor respiratorii (BiPAP) previne perturbarea în protejarea cailor respiratorii care se produce atunci când intubație endotraheală și elimină necesitatea intubație la unii pacienți. O poziție semi-verticală sau verticală reduce riscul de aspirație și pneumonie în comparație cu poziția predispusă.

Aspirația continuă a secreției sublinguale printr-un tub special de intubație atașat la aspirator reduce probabil riscul de aspirație.

Decontaminare selectivă a orofaringelui (utilizarea formelor locale de gentamicină, colistin și smântână Vancomicina) sau întregul tract gastrointestinal (folosind polimixina, un aminoglicozid sau chinolonă și / sau nistatină sau amfotericină B), se pare că, de asemenea, eficiente, deși poate crește riscul de colonizare cu microorganisme rezistente.

Spiritele provocate de pneumonie sunt prevenite prin monitorizarea culturii și a buclelor de ventilație sau a tuburilor endotraheale care se înlocuiesc în mod obișnuit.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]