Pneumonie dobândită în spital

Pneumonia nosocomială se dezvoltă la cel puțin 48 de ore după internarea în spital. Cei mai frecvenți agenți patogeni sunt bacilii gram-negativi și Staphylococcus aureus; organismele rezistente la medicamente reprezintă o problemă semnificativă. Cauzele sunt aceleași ca în cazul pneumoniei comunitare, dar la pacienții cu ventilație mecanică, pneumonia se poate manifesta și prin scăderea oxigenării și creșterea secrețiilor traheale. Diagnosticul se suspectează pe baza manifestărilor clinice și a radiografiei toracice și se confirmă prin examenul bacteriologic al probelor de sânge sau ale tractului respirator inferior prelevate în timpul bronhoscopiei. Tratamentul se face cu antibiotice. Pneumonia nosocomială are un prognostic rezervat, parțial din cauza comorbidităților.

[ 1 ], [ 2 ]

Cauze pneumonie dobândită în spital

Cea mai frecventă cauză a pneumoniei nosocomiale este microaspirația bacteriilor care au colonizat orofaringele și tractul respirator superior la pacienții grav bolnavi.

Organismele cauzale și modelele lor de rezistență la antibiotice variază între instituții și se pot schimba în cadrul aceleiași instituții pe perioade scurte (de exemplu, lunar). În general, cel mai important agent patogen este Pseudomonas aeruginosa, care este cel mai frecvent agent cauzal în pneumonia dobândită la terapie intensivă și la pacienții cu fibroză chistică, neutropenie, SIDA incipientă și bronșiectazie. Alte organisme importante includ bacteriile enterice gram-negative (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter ) șiStaphylococcus aureus sensibil și rezistent la meticilină.

Staphylococcus aureus, pneumococcus și Haemophilus influenzae sunt mai frecvente atunci când pneumonia se dezvoltă în decurs de 4 până la 7 zile de la spitalizare, iar organismele enterice gram-negative sunt mai frecvente odată cu creșterea duratei intubației.

Terapia antibiotică anterioară crește considerabil probabilitatea infecțiilor polimicrobiene, a infecțiilor cu organisme rezistente, în special cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, și a infecțiilor cu Pseudomonas. Infecția cu organisme rezistente crește semnificativ mortalitatea și complică evoluția bolii.

Glucocorticoizii în doze mari cresc riscul de infecție cu Legionella și Pseudomonas.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Factori de risc

Intubația endotraheală cu ventilație mecanică prezintă cel mai mare risc general; pneumonia asociată ventilatorului reprezintă peste 85% din toate cazurile, iar pneumonia apare la 17% până la 23% dintre pacienții ventilați. Intubația endotraheală compromite apărarea căilor respiratorii, afectează tusea și clearance-ul mucociliar și facilitează microaspirația secrețiilor încărcate cu bacterii care se acumulează deasupra manșetei tubului endotraheal umflat. În plus, bacteriile formează un biofilm pe și în interiorul tubului endotraheal care le protejează de antibiotice și de imunitatea gazdei.

La pacienții neintubați, factorii de risc includ terapia antibiotică anterioară, pH-ul gastric ridicat (datorită tratamentului profilactic al ulcerelor de stres) și insuficiența cardiacă, pulmonară, hepatică și renală subiacentă. Principalii factori de risc pentru pneumonia postoperatorie sunt vârsta peste 70 de ani, intervențiile chirurgicale abdominale sau toracice și statusul funcțional dependent.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptome pneumonie dobândită în spital

În general, simptomele pneumoniei nosocomiale la pacienții neintubați sunt aceleași cu cele ale pneumoniei comunitare. Pneumonia nosocomială la pacienții în stare critică, ventilați mecanic, provoacă mai des febră și o creștere a frecvenței respiratorii și/sau a ritmului cardiac sau modificări ale parametrilor respiratori, cum ar fi creșterea secrețiilor purulente sau agravarea hipoxemiei. Trebuie excluse cauzele neinfecțioase ale deteriorării funcției pulmonare, cum ar fi sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA), pneumotoraxul și edemul pulmonar.

Formulare

Pneumonia dobândită în spital include pneumonia asociată ventilației mecanice, pneumonia postoperatorie și pneumonia care se dezvoltă la pacienții fără ventilație mecanică, dar spitalizați în stare moderată sau severă.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Complicații și consecințe

Rata mortalității asociată cu pneumonia nosocomială cauzată de infecții gram-negative este de aproximativ 25% până la 50%, în ciuda disponibilității unor antibiotice eficiente. Nu este clar dacă decesul este cauzat de boala subiacentă sau de pneumonia în sine. Femeile prezintă un risc mai mare de deces. Mortalitatea cauzată de pneumonia cu Staphylococcus aureus variază între 10% și 40%, parțial din cauza severității afecțiunilor comorbide (de exemplu, necesitatea ventilației mecanice, vârsta înaintată, chimioterapia pentru malignitate, boala pulmonară cronică).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostice pneumonie dobândită în spital

Diagnosticul este imperfect. În practică, pneumonia nosocomială este adesea suspectată pe baza unui nou infiltrat pe radiografia toracică sau a leucocitozei. Cu toate acestea, niciun simptom, semn sau constatare radiografică a pneumoniei nosocomiale nu este sensibil sau specific pentru diagnostic, deoarece toate simptomele pot fi cauzate de atelectazie, embolie pulmonară sau edem pulmonar și pot face parte din tabloul clinic al SDRA. Utilitatea colorației Gram, a examenului de spută și a culturii aspiratelor endotraheale este discutabilă, deoarece probele sunt adesea contaminate cu bacterii care sunt fie colonizante, fie patogene, astfel încât o cultură pozitivă nu indică întotdeauna rolul etiologic al organismului izolat. Colectarea bronhoscopică a secrețiilor tractului respirator inferior oferă probabil probe mai fiabile, dar eficacitatea acestei abordări este controversată. Studiile mediatorilor inflamatori din lichidul de lavaj bronhoalveolar ar putea avea un rol în diagnostic în viitor; De exemplu, o concentrație de receptor declanșator exprimat în celulele mieloide solubile (o proteină exprimată de celulele imune în timpul infecției) mai mare de 5 pg/ml poate ajuta la distingerea pneumoniei bacteriene și fungice de cauzele neinfecțioase ale modificărilor clinice și radiografice la pacienții ventilați mecanic. Cu toate acestea, această abordare necesită studii suplimentare, iar singura constatare care identifică în mod fiabil atât pneumonia, cât și organismul cauzator este o cultură a unui agent patogen respirator izolat din sânge sau lichid pleural.

[ 19 ], [ 20 ]

Tratament pneumonie dobândită în spital

Unii pacienți pot avea un indice de risc scăzut pentru pneumonie, ceea ce necesită un diagnostic alternativ. Cu toate acestea, pneumonia dobândită în spital este tratată cu antibiotice alese empiric, pe baza percepției pacientului asupra anumitor factori de risc și a contextului.

Utilizarea necontrolată a antibioticelor este principala cauză a rezistenței antimicrobiene. Prin urmare, tratamentul poate începe cu medicamente cu spectru larg, care sunt înlocuite cu cel mai specific medicament eficient împotriva organismelor identificate în cultură. Strategiile alternative de limitare a rezistenței, care nu s-au dovedit a fi eficiente, includ oprirea antibioticelor după 72 de ore la pacienții ale căror scoruri de infecție pulmonară au scăzut la mai puțin de 6 și rotirea regulată a antibioticelor prescrise empiric (de exemplu, la fiecare 3 până la 6 luni).

Antibiotice inițiale

Există multe scheme terapeutice, dar toate ar trebui să includă antibiotice care acoperă organismele gram-negative și gram-pozitive rezistente. Opțiunile includ carbapeneme (imipenem-cilastatină 500 mg IV la fiecare 6 ore sau meropenem 1-2 g IV la fiecare 8 ore), monobactame (aztreonam 1-2 g IV la fiecare 8 ore) sau beta-lactamice antipseudomonale (ticarcilină 3 g IV cu sau fără acid clavulanic la fiecare 4 ore, piperacilină 3 g IV cu sau fără tazobactam la fiecare 4-6 ore, ceftazidimă 2 g IV la fiecare 8 ore sau cefepimă 1-2 g la fiecare 12 ore) administrate singure sau în combinație cu un aminoglicozid (gentamicină sau tobramicină 1,7 mg/kg IV la fiecare 8 ore sau 5-6 mg/kg o dată pe zi sau amikacină 15 mg/kg la fiecare 24 de ore) și/sau vancomicină 1 g la fiecare 12 ore. Linezolid poate fi utilizat pentru unele infecții pulmonare, inclusiv Staphylococcus aureus rezistent la meticilină (MRSA), în special la pacienții care nu pot fi tratați cu vancomicină. Daptomicina nu trebuie utilizată pentru tratarea infecțiilor pulmonare.

Profilaxie

Ventilația neinvazivă utilizând presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii (CPAP) sau presiune pozitivă pe două niveluri a căilor respiratorii (BiPAP) previne perturbarea protecției căilor respiratorii care apare în cazul intubației endotraheale și elimină necesitatea intubației la unii pacienți. Poziția semi-verticală sau verticală reduce riscul de aspirație și pneumonie în comparație cu poziția în decubit ventral.

Aspirarea continuă a secrețiilor sublinguale printr-un tub endotraheal special conectat la un dispozitiv de aspirație reduce probabil riscul de aspirație.

Decontaminarea selectivă a orofaringelui (folosind gentamicină topică, colistină și cremă cu vancomicină) sau a întregului tract gastrointestinal (folosind polimixină, aminoglicozide sau chinolone și/sau nistatină sau amfotericină) pare a fi, de asemenea, eficientă, deși poate crește riscul de colonizare cu organisme rezistente.

Pneumonia nosocomială este prevenită prin monitorizarea culturilor și schimbarea de rutină a circuitelor de ventilație sau a tuburilor endotraheale.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]