Sindromul de colaps: cauze, simptome, diagnostic

Presiunea intracraniană este presiunea din cavitatea craniană și ventriculele creierului, care este formată din meninge, lichidul cefalorahidian, țesutul cerebral, lichidul intracelular și extracelular și sângele care circulă prin vasele cerebrale. În poziție orizontală, presiunea intracraniană este în medie de 150 mm H2O. O creștere persistentă a presiunii în cavitatea craniană peste valorile normale (peste 200 mm H2O) indică dezvoltarea hipertensiunii intracraniene și este cel mai adesea observată ca urmare a edemului cerebral, a creșterii volumului conținutului intracranian, a hemoragiilor intracraniene și a tulburărilor de circulație a lichidului cefalorahidian, cu condiția ca mecanismele compensatorii care vizează menținerea presiunii de perfuzie cerebrală să fie perturbate. Hipertensiunea intracraniană poate duce la dislocarea diferitelor părți ale creierului și la sindroame de hernie.

Cele mai frecvente cauze ale hipertensiunii intracraniene sunt: creșterea volumului tisular (tumoară, abces), creșterea volumului sanguin (hipercapnie, hipoxie, ocluzie a sinusului venos), edemul citotoxic (ischemie, tumoră cerebrală, stare hiperosmolară, inflamație), edemul interstițial ( hidrocefalie cu flux transependimar de LCR).

Cauzele sindromului de hernie

I. Leziuni intracraniene ocupante de spațiu

1. Tumori (primare și metastatice)
2. Hematoame (intracerebrale, subdurale, epidurale)
3. Abcese
4. Granuloame
5. Boli parazitare ale sistemului nervos

II. Hidrocefalie

III. Infecții intracraniene

1. Meningită
2. Encefalită

IV. Edem cerebral

1. Ischemic
2. Toxic
3. Radiații
4. Când te hidratezi

V. Traumatisme cranio-cerebrale

VI. Tulburări vasculare acute (ischemie, hemoragie, criză hipertensivă, spasm vascular)

VII. Anomalii de dezvoltare ale creierului și măduvei spinării

VIII. Hipertensiune venoasă

1. Ocluzia sinusului superior sau lateral
2. Ocluzia venei jugulare interne
3. Obezitatea
4. Obstrucția venei cave superioare
5. Boala pulmonară obstructivă
6. Șunt arteriovenos

IX. Tulburări parainfecțioase și autoimune

1. Sindromul Guillain-Barré
2. Infecții (poliomielită, coriomeningită limfocitară acută, mononucleoză, infecție cu HIV, boala Lyme)
3. Coreea
4. Lupus eritematos sistemic
5. Reacții alergice și post-vaccinare

X. Tulburări metabolice

1. Uremia
2. Diabet
3. Anemie
4. Hipercapnie

XI. Endocrinopatii

1. Hipoparatiroidism
2. Boala Addison
3. Boala lui Cushing
4. Tireotoxicoză
5. Menarhă, sarcină

XII. Tulburări nutriționale (hipervitaminoza A, hipovitaminoza A)

XIII. Hipertensiune intracraniană idiopatică

XIV. Intoxicații (inclusiv intoxicații medicamentoase) (fenotiazine, litiu, difenină, indometacină, tetraciclină, sinemet, corticosteroizi etc.).

I. Leziuni intracraniene ocupante de spațiu

Leziunile intracraniene care ocupă spațiu (tumori, hematoame, abcese, granuloame, unele boli parazitare) sunt una dintre cauzele frecvente ale creșterii presiunii intracraniene. Manifestările clinice depind de mecanismul creșterii presiunii intracraniene și de rata dezvoltării acesteia; procesele care împiedică scurgerea lichidului cefalorahidian (tumori, aderențe) pot duce la creșteri paroxistice ale presiunii intracraniene și se manifestă prin sindromul ocluziv-hidrocefalic. Simptome tipice: cefalee intensă și constantă, greață, vărsături, congestie papilelor nervului optic în timpul oftalmoscopiei, tulburări autonome sub formă de tulburări ale frecvenței și ritmului respirației, ritmului cardiac și tensiunii arteriale. În cazul creșterii acute (traumatisme cranio-cerebrale, tumori, edem cerebral) a presiunii intracraniene, este posibilă dislocarea creierului și încălcarea unor părți ale acestuia (cel mai adesea în zona foramenului tentorial și occipital mare) cu apariția simptomelor trunchiului cerebral, perturbarea activității cardiovasculare și a respirației până la încetarea acesteia.

Cauzele hidrocefaliei obstructive (necomunicante): stenoza apeductului lui Sylvius; malformația Arnold-Chiari (cu sau fără mielodisplazie); malformația Dandy-Walker; atrezia foramenului Monroe; anomalii ale oaselor bazei craniului; leziuni ocupante de spațiu (tumori, chisturi); ventriculită inflamatorie (infecție, hemoragie, iritație chimică, ruptură de chist).

Cauze ale hidrocefaliei comunicante: malformația Arnold-Chiari sau sindromul Dandy-Walker (fără blocarea căilor de circulație a lichidului cefalorahidian); chisturi benigne; inflamația piei mater (infecții virale și bacteriene, hemoragii subarahnoidiene cu malformații sau leziuni vasculare, inclusiv arahnoidită chirurgicală, indusă de medicamente); meningită carcinomatoasă.

Criterii de diagnostic pentru hidrocefalie

Ventriculomegalie cu semne de creștere a presiunii intracraniene (dureri de cap, vărsături, somnolență, modificări ale tonusului muscular). Principalele metode paraclinice pentru confirmarea și evaluarea hipertensiunii intracraniene: oftalmoscopia, măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian, CT sau RMN, de regulă, detectează cu ușurință procesele care limitează spațiul în cavitatea craniană, anomaliile de dezvoltare, semnele de hipertensiune intracraniană. Ecoencefalografia, angiografia și radiografia craniului sunt, de asemenea, utilizate în aceste scopuri.

Alte cauze ale hipertensiunii intracraniene: edem cerebral (ischemic, toxic, afectare a sistemului nervos prin radiații; hidratare excesivă); hipertensiune venoasă (ocluzie sinusală superioară sau laterală; tromboză sinusală; ocluzie unilaterală sau bilaterală a venei jugulare interne; obstrucție a venei cave superioare; malformație arteriovenoasă; obezitate; boală pulmonară obstructivă); tulburări vasculare acute (ischemie, hemoragie, criză hipertensivă, vasospasm); tulburări parainfecțioase și imunologice (sindromul Guillain-Barré; infecții precum poliomielita, coriomeningita limfocitară; mononucleoza; infecția cu HIV, boala Lyme; coreea Sydenham; lupus eritematos sistemic; reacții postvaccinale); tulburări metabolice (uremie, comă diabetică, anemia feriprivă; hipercapnie); endocrinopatii (hipoparatiroidism; boala Addison; boala Cushing; tireotoxicoză; menarhă; sarcină); tulburări nutriționale (hipervitaminoza A, hipovitaminoza A); tumori intraspinale (rare).

Cauza hipertensiunii intracraniene poate fi hipertensiunea intracraniană idiopatică (hipertensiunea intracraniană benignă, Pseudotumor cerebri).

Criterii de diagnostic pentru hipertensiunea intracraniană idiopatică:

• Presiune crescută a lichidului cefalorahidian (>200 mmH2O la pacienții non-obezi și >250 mmH2O la pacienții obezi).
• Stare neurologică normală, cu excepția paraliziei nervului cranian șase (n. abducens).
• Compoziția normală a lichidului cefalorahidian.
• Absența leziunilor intracerebrale care ocupă spațiu.
• Edem papilar bilateral. Rareori, poate apărea o creștere a presiunii LCR fără edem papilar.

Plângeri tipice ale acestor pacienți: dureri de cap zilnice (adesea pulsatile), tulburări de vedere; sunt posibile modificări ale câmpului vizual. Majoritatea pacienților sunt femei obeze. „Pseudotumora” poate coexista cu apneea obstructivă în somn.

Împreună cu hipertensiunea intracraniană idiopatică, „pseudotumora” secundară apare ca o consecință a tulburării fluxului sanguin venos și a hipertensiunii venoase (boli cronice ale urechii, traumatisme craniocerebrale, meningioame, insuficiență cardiacă, boli pulmonare cronice contribuie la tulburarea circulației sanguine venoase). Compresia sinusului cavernos (șa turcică goală, adenom hipofizar) poate fi cauza unei „pseudotumori” secundare. Hipoparatiroidismul, insuficiența suprarenală, dezechilibrul estrogen contribuie la boală.

Diagnostic diferențial cu boli care pot semăna cu „pseudotumoara”: tromboză sinusală, leziuni infecțioase ale sistemului nervos, neoplasme maligne. Cefaleele tensionale, migrenele, cefaleele de abuz și depresia pot coexista, de asemenea, cu „pseudotumoara”. Puncția lombară cu măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian, neuroimagistica și oftalmoscopia sunt importante pentru diagnosticul hipertensiunii intracraniene benigne.

În cele din urmă, intoxicațiile pot duce uneori la dezvoltarea hipertensiunii intracraniene (fenotiazine, litiu, difenină, indometacină, tetraciclină, sinemet, corticosteroizi, gonadotropine, litiu, nitroglicerină, vitamina A, precum și erbicide, pesticide și alte substanțe).

Complicațiile hipertensiunii intracraniene se manifestă prin sindroame de comprimare (pană, hernie) a anumitor părți ale creierului. Hipertensiunea intracraniană, atunci când crește în condiții de inflexibilitate a oaselor craniului, poate duce la deplasarea unor părți ale creierului de la locația lor normală și poate provoca compresia unor zone ale țesutului cerebral. O astfel de deplasare se observă cel mai adesea sub falx, la marginea incizurii tentoriale și în foramen magnum. În astfel de cazuri, funcția lombară poate provoca o pană periculoasă și moartea pacientului.

Deplasarea laterală a creierului sub procesul falxului mare duce la compresia unui girus cingular sub falx, ceea ce poate fi observat dacă una dintre emisfere crește în volum. Principalele manifestări sunt compresia venei cerebrale interne și a arterei cerebrale anterioare, ceea ce provoacă o creștere și mai mare a presiunii intracraniene din cauza scăderii fluxului venos și a dezvoltării infarctului cerebral.

Deplasările sub tentoriul cerebelos pot fi unilaterale sau bilaterale și se manifestă prin compresia mezencefalului (așa-numitul sindrom mezencefalic secundar).

Hernia transtentorială unilaterală apare atunci când lobul temporal mărit determină proeminența uncusului hipocampului în incizura tentorială. Această imagine însoțește adesea captivarea subfalxului. Conștiența este de obicei redusă înainte de captivare și continuă să se deterioreze pe măsură ce crește compresia trunchiului cerebral. Presiunea directă asupra nervului oculomotor provoacă dilatarea pupilară ipsilaterală (pierderea inervației parazitare a pupilei). Uneori, se dilată și pupila contralaterală, deoarece dislocarea întregului trunchi cerebral are ca rezultat compresia nervului oculomotor opus la marginea incizurii tentoriale. Se dezvoltă hemianopsia omonimă contralaterală (dar nu poate fi detectată la un pacient inconștient) din cauza compresiei arterei cerebrale posterioare ipsilaterale. Odată cu compresia suplimentară a mezencefalului, ambele pupile devin dilatate și fixe, respirația devine neregulată, tensiunea arterială crește, pulsul încetinește, se dezvoltă convulsii decerebrale și poate apărea moartea din cauza colapsului cardiorespirator.

Hernia transtentorială bilaterală (centrală) este de obicei cauzată de edemul cerebral generalizat. Ambele emisfere tind să se deplaseze în jos: atât diencefalul, cât și mezencefalul sunt deplasate caudal prin deschiderea tentorială. Manifestările clinice includ afectarea stării de conștiență, constricția și apoi dilatarea pupilelor; afectarea privirii în sus (elemente ale sindromului cvadrigemen); respirație neregulată, termoreglare afectată, convulsii de decerebrare sau decorticare și deces.

Creșterea presiunii în fosa craniană posterioară poate provoca deplasarea ascendentă a cerebelului și comprimarea acestuia la marginea incizurii tentoriale sau poate duce la deplasarea descendentă a cerebelului (mai frecvent) și comprimarea amigdalelor sale în foramen magnum. Deplasarea ascendentă duce la compresia mezencefalului (pareză a privirii în sus, pupile dilatate sau fixe, respirație neregulată).

Deplasarea în jos a cerebelului provoacă compresia medulei oblongate (alterarea conștienței este absentă sau apare secundar, există durere în regiunea occipitală, pareză a privirii în sus și paralizie a nervilor cranieni caudali cu dizartrie și tulburări de înghițire); se observă slăbiciune la nivelul brațelor sau picioarelor cu simptome de afectare a tractului piramidal și sensibilitate afectată a diferitelor modalități sub cap (sindromul foramen magnum). Una dintre cele mai timpurii manifestări ale herniei cerebeloase în foramen magnum este rigiditatea mușchilor gâtului sau înclinarea capului pentru a reduce presiunea în zona foramen magnum. Respirația se oprește brusc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Variante și simptome ale sindromului de hernie

Hernia suprafeței mediale a emisferei cerebrale sub vertebrele falx (herniație semilunară)

În acest caz, o parte a girusului cingular este deplasată în spațiul liber format inferior de corpul calos și superior de marginea liberă a falx corpora. Drept urmare, există o compresie a vaselor arteriale mici care alimentează zona specificată a creierului, artera cerebrală anterioară ipsilaterală focarului tumoral, precum și vena cerebrală mare. Cauza acestui tip de luxație este prezența unui proces patologic volumetric în lobul frontal, parietal și mai rar în cel temporal. Cel mai adesea, disfuncția girusului cingular nu are manifestări clinice pronunțate.

Hernie temporotentorială

Deplasarea asimetrică a structurilor mediobazale ale lobului temporal (girusul parahipocampic și cârligul său) în fisura Bandt între marginea crestăturii tentoriului cerebelos și trunchiul cerebral. Apare ca următoarea etapă în dezvoltarea sindromului de luxație în tumorile de localizare emisferică. Este însoțită de compresia nervului oculomotor, deplasarea în jos a arterei cerebrale posterioare și presarea deschiderii tentoriale a mezencefalului spre marginea opusă. În acest caz, pupila ipsilaterală se îngustează inițial, apoi se extinde treptat până la starea de midriază fixă, ochiul deviază spre exterior și se dezvoltă ptoză. Ulterior, apar dilatarea treptată a pupilei pe partea opusă și afectarea conștienței. Se dezvoltă tulburări motorii, cum ar fi temeparența centrală și apoi tetrapareza. Se observă sindromul Weber alternant. Se dezvoltă hidrocefalie ocluzivă. Poate apărea rigiditate decerebrală.

Hernie cerebelotentorială

Apare rar, cu o creștere marcată a presiunii în fosa craniană posterioară (în special, în cazul tumorilor cerebeloase) și se caracterizează prin deplasarea țesutului cerebelos printr-un spațiu în deschiderea orificiului tentorial în fosa craniană medie. Pedunculii cerebeloși superiori, velumul medular superior, placa tectonica mezencefalică și, uneori, apeductul cerebral și cisternele subarahnoidiene ale fosei craniene medii de pe partea herniei sunt supuse compresiei. Clinic, aceasta se manifestă prin apariția unei stări comatoase, paralizia privirii în sus, îngustarea pupilelor fixe cu reflexe oculocefalice laterale conservate și semne de hidrocefalie ocluzivă.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hernia amigdalelor cerebeloase în infundibulul cervicodural

Herniarea amigdalelor cerebeloase în pâlnia cervicodurală apare cel mai adesea în cazul proceselor volumetrice din spațiul subtentorial. În acest caz, amigdalele cerebeloase sunt deplasate în direcție caudală și herniate între marginea foramenului magnum și medula oblongata, ceea ce duce inevitabil la ischemia acesteia din urmă, insuficiență respiratorie, reglare cardiacă și, ca o consecință, moartea pacientului.