Sindromul antifosfolipidic - tratament

Următoarele direcții principale de tratament medicamentos al sindromului antifosfolipidic sunt descrise în literatura mondială:

• glucocorticoizi în combinație cu anticoagulante și agenți antiplachetari;
• administrarea de glucocorticoizi împreună cu acid acetilsalicilic;
• corectarea sistemului hemostatic cu anticoagulante și agenți antiplachetari;
• monoterapie cu acid acetilsalicilic;
• monoterapie cu heparină sodică;
• doze mari de imunoglobuline intravenoase.

Conform unor cercetători, utilizarea prednisolonului împreună cu acidul acetilsalicilic îmbunătățește rezultatele sarcinii la pacientele cu sindrom antifosfolipidic. Alți autori indică un număr mare de complicații ale terapiei cu glucocorticoizi - ulcere steroizi, diabet zaharat gestațional, osteoporoză etc. Trebuie menționat că efectele secundare menționate mai sus se observă la utilizarea unor doze mari de prednisolon - până la 60 mg/zi.

Un studiu realizat de F. Cowchock (1992) a demonstrat eficacitatea terapiei cu acid acetilsalicilic în doze mici în combinație cu heparină sodică într-un grup și prednisolon (40 mg/zi) în alt grup. Procentul de copii viabili născuți a fost aproximativ același - aproximativ 75%, dar s-au observat mai multe complicații în grupul care a luat prednisolon.

S-a stabilit că terapia cu anticoagulante și antiplachetare în combinație (heparină sodică în doză de 10.000 UI/zi + acid acetilsalicilic în doză de 75 mg/zi) este mai eficientă decât monoterapia cu acid acetilsalicilic - 71% și, respectiv, 42% din nașterile viabile.

Fără terapie, nașterea unor copii viabili se observă doar în 6% din cazuri.

În ultimii ani, autorii străini au încercat să împartă pacienții cu sindrom antifosfolipidic în grupuri pe baza datelor anamnestice, cu prescrierea ulterioară a schemelor de tratament.

Astfel, la femeile cu sindrom antifosfolipidic clasic și antecedente de tromboză, este necesară prescrierea terapiei cu heparină încă din stadiile incipiente ale sarcinii (din momentul vizualizării ovulului) sub controlul testelor de coagulare, precum și a acidului acetilsalicilic (81–100 mg/zi), un medicament combinat care conține calciu și colecalciferol.

În prezența unui istoric de preeclampsie, pe lângă terapia anticoagulantă și antiplachetară, se utilizează imunoglobuline intravenoase în doză de 400 mg/kg timp de 5 zile în fiecare lună (această metodă nu este utilizată în țara noastră).

În caz de pierdere fetală fără antecedente de tromboză vasculară, se utilizează terapia anticoagulantă și antiplachetară în doze mici, de întreținere (acid acetilsalicilic până la 100 mg/zi, heparină sodică în doză de 10.000 UI/zi, heparine cu greutate moleculară mică în doze profilactice).

Circulația ligamentului încrucișat anterior (LIA) chiar și în titruri mari, fără antecedente de tromboză și avort spontan, nu necesită terapie medicamentoasă; este indicată doar observarea.

A fost elaborată și este în curs de aplicare o schemă pentru gestionarea pacienților cu sindrom antifosfolipidic.

• Terapie cu glucocorticoizi cu doze mici - 5–15 mg/zi în termeni de prednisolon.
• Corectarea tulburărilor hemostatice cu agenți antiplachetari și anticoagulante.
• Prevenirea insuficienței placentare.
• Prevenirea reactivării infecțiilor virale la purtătorii de virus herpes simplex tip II și citomegalovirus.
• Tratamentul insuficienței placentare.
• Plasmafereză terapeutică conform indicațiilor.

În prezent, utilizarea dozelor mari de glucocorticoizi (40–60 mg/zi) este considerată nejustificată din cauza riscului ridicat de efecte secundare. Utilizăm terapia cu glucocorticoizi în doze mici și medii (5–15 mg în ceea ce privește prednisolonul) pe tot parcursul sarcinii și 10–15 zile în perioada postpartum, urmată de retragerea treptată.

O atenție deosebită trebuie acordată corectării tulburărilor hemostatice vasculare-plachetare și microcirculatorii. În cazul hiperfuncției plachetare, cea mai justificată din punct de vedere patogenetic este utilizarea dipiridamolului (75-150 mg zilnic). Medicamentul îmbunătățește fluxul sanguin uteroplacentar și fetoplacentar, ameliorează recidivele tulburărilor morfofuncționale din placentă. În plus, dipiridamolul este unul dintre puținele agenți antiplachetari admiși pentru utilizare la începutul sarcinii. Monitorizarea parametrilor hemostatici se efectuează o dată la 2 săptămâni, în timpul selecției terapiei - în funcție de indicații.

Ca alternativă, este acceptabilă utilizarea acidului acetilsalicilic (81–100 mg/zi).

În cazurile în care activitatea patologică a trombocitelor este combinată cu hipercoagulare în plasmă și apariția markerilor de coagulare intravasculară a sângelui, utilizarea precoce a unor doze mici de heparină sodică (5000 U de 2-3 ori pe zi, subcutanat) este justificată patogenetic. Durata terapiei cu heparină determină severitatea tulburărilor de hemostază. Administrarea de doze mici de acid acetilsalicilic (81-100 mg/zi) ajută la potențarea efectului heparinei și previne dezvoltarea hipercoagulării. Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică rămâne una dintre principalele metode de tratament patogenetic al sindromului antifosfolipidic.

Când se utilizează heparine cu greutate moleculară mică, o complicație atât de formidabilă precum trombocitopenia indusă de heparină, asociată cu un răspuns imun la formarea unui complex de factor heparină-antiheparină din trombocite, se dezvoltă mult mai rar.

Heparinele cu greutate moleculară mică sunt mai puțin susceptibile de a provoca osteoporoză chiar și în cazul utilizării pe termen lung, ceea ce face ca utilizarea lor în timpul sarcinii să fie mai sigură și mai justificată.

Pentru prevenirea osteoporozei, se prescriu preparate cu calciu - 1500 mg/zi de carbonat de calciu în combinație cu colecalciferol.

Heparinele cu greutate moleculară mică provoacă complicații hemoragice mai rar decât heparina sodică, iar aceste complicații sunt mai puțin periculoase. Infiltrarea și durerea, hematoamele, frecvente în cazul injecțiilor cu heparină sodică, sunt semnificativ mai puțin pronunțate atunci când se utilizează heparine cu greutate moleculară mică, astfel încât pacienții le tolerează mai bine, ceea ce face posibilă utilizarea pe termen lung a medicamentelor.

Spre deosebire de heparina sodică convențională, heparinele cu greutate moleculară mică, de regulă, nu stimulează și nu sporesc agregarea plachetară, ci, dimpotrivă, o slăbesc, ceea ce face ca utilizarea lor să fie preferabilă pentru prevenirea trombozei.

Heparinele cu greutate moleculară mică și-au păstrat proprietățile pozitive ale heparinei sodice. Este extrem de important ca acestea să nu penetreze bariera placentară și să poată fi utilizate pentru prevenție și tratament la femeile însărcinate fără consecințe negative pentru făt și nou-născut.

Principalele medicamente utilizate în practica obstetrică sunt enoxaparina sodică, dalteparina sodică și nadroparina calcică. În scopuri terapeutice, se justifică utilizarea medicamentelor de 2 ori pe zi, deoarece timpul lor de înjumătățire este de până la 4 ore, dar efectul medicamentelor durează până la 24 de ore. Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică în doze mici nu necesită un control al hemostazei la fel de strict ca în cazul utilizării heparinei sodice. Dozele medicamentelor:

• enoxaparină sodică - doză profilactică 20-40 mg o dată pe zi, terapeutică - 1 mg/kg greutate corporală (distribuirea dozei zilnice în 1 sau 2 injecții subcutanate);
• dalteparină sodică - 2500–5000 UI de 1–2 ori pe zi sau 50 UI/kg greutate corporală;
• Nadroparină calcică - 0,3-0,6 ml (2850-5700 UI) de 1-2 ori pe zi, doza terapeutică este de 0,01 ml (95 UI) / kg de 2 ori pe zi. Cu toate acestea, terapia combinată cu glucocorticoizi, imunoglobuline, anticoagulante și agenți antiplachetari nu duce întotdeauna la rezultatul dorit din cauza posibilei dezvoltări a intoleranței la medicamente, a eficacității insuficiente a dozelor utilizate, precum și a apariției efectelor secundare. În plus, există o categorie de pacienți rezistenți la terapia medicamentoasă.

Plasmafereza are o serie de efecte specifice. Promovează detoxifierea, corectarea proprietăților reologice ale sângelui, imunocorecția și creșterea sensibilității la substanțele endogene și medicamentoase. Acest lucru creează premise pentru utilizarea sa la pacienții cu sindrom antifosfolipidic.

Utilizarea plasmaferezei în afara sarcinii permite reducerea activității procesului autoimun, normalizarea tulburărilor hemostatice înainte de perioada de gestație, deoarece sarcina devine un moment critic pentru evoluția sindromului antifosfolipidic datorită dezvoltării hipercoagulării la acești pacienți.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indicații pentru plasmafereză în timpul sarcinii

• activitate ridicată a procesului autoimun;
• hipercoagularea ca manifestare a sindromului de coagulare intravasculară diseminată cronică, care nu corespunde vârstei gestaționale și nu poate fi corectată medicamentos;
• reacții alergice la administrarea de anticoagulante și agenți antiplachetari;
• activarea infecției bacterio-virale (corioamniotită) în timpul sarcinii ca răspuns la glucocorticoizii utilizați;
• exacerbarea gastritei cronice și/sau a ulcerului gastric, ulcerului duodenal, care necesită reducerea dozelor de glucocorticoizi sau întreruperea terapiei imunosupresoare.

Tehnica de plasmafereză include exfuzia a 30% din volumul plasmatic circulant într-o singură ședință, adică 600–900 ml. Substituția plasmatică se efectuează cu soluții coloidale și cristaloide. Raportul dintre volumul de plasmă eliminat și volumul soluțiilor de substituție plasmatică este de 1:1 în afara sarcinii și de 1:1,2 în timpul sarcinii, utilizând 100 ml de soluție de albumină 10%. Plasmafereza a devenit o metodă eficientă de tratare a pacienților cu sindrom antifosfolipidic și poate fi utilizată în combinație cu alte medicamente.

În unele cazuri, în special la purtătorii de virus, utilizarea pe termen lung a glucocorticoizilor poate provoca corioamnionită, care afectează negativ evoluția sarcinii și duce la infectarea fătului. Pentru a preveni activarea infecției cronice, se utilizează administrarea intravenoasă prin perfuzare a imunoglobulinei umane normale în doză de 25 ml o dată la două zile, de trei ori în fiecare trimestru de sarcină, sau a unei soluții 10% de imunoglobulină (γ-globulină) în doză de 5 g la intervale de 1-2 zile, de 2 ori pe cură.

Examinarea și pregătirea medicamentului la pacientele cu sindrom antifosfolipidic trebuie efectuate înainte de sarcină. Examinarea începe cu colectarea anamnezei, acordând atenție pierderilor de sarcină în diferite stadii de gestație, dezvoltării gestației, hipotrofiei fetale, insuficienței placentare, trombozei de diferite localizări. Următoarea etapă este determinarea prezenței anticoagulantului lupic, LAC și controlul hemostazei. În cazul unui test pozitiv pentru anticoagulant lupic și prezenței LAC, examinarea trebuie repetată la un interval de 6-8 săptămâni. În acest timp, trebuie efectuată examinarea și tratamentul infecțiilor cu transmitere sexuală, precum și un examen complet, inclusiv un profil hormonal, HSG, ecografie, consiliere genetică. În cazul testelor pozitive repetate pentru anticoagulant lupic și al modificărilor parametrilor hemostasiogramei, tratamentul trebuie inițiat în afara sarcinii. Terapia este selectată individual în funcție de activitatea procesului autoimun și include agenți antiplachetari, anticoagulante, glucocorticoizi și, dacă este necesar, plasmafereză terapeutică în afara sarcinii.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Medicii obstetricieni și ginecologi tratează pacienții cu antecedente de tromboză împreună cu chirurgii vasculari. În cazul trombozei venoase în perioada postpartum, problema înlocuirii anticoagulantelor directe (heparina sodică) cu cele indirecte (antagonist al vitaminei K - warfarină) și durata tratamentului antitrombotic se stabilesc împreună cu un chirurg vascular. În cazul trombozei vaselor cerebrale, insuficienței hepatice (tromboză a venei hepatice - sindromul Budd-Chiari), trombozei vaselor mezenterice (necroză intestinală, peritonită), sindromului nefrotic, insuficienței renale, trombozei arterelor retiniene, sunt necesare consultații cu un neurolog, hepatolog, nefrolog, chirurg, reumatolog, oftalmolog etc.

Tratamentul chirurgical al sindromului antifosfolipidic

Necesitatea tratamentului chirurgical apare în caz de tromboză în timpul sarcinii și în perioada postpartum. Problema necesității tratamentului chirurgical, inclusiv instalarea unui filtru cava pentru prevenirea emboliei pulmonare, se decide împreună cu chirurgii vasculari.

Gestionarea sarcinii

• Încă din stadiile incipiente ale gestației, se monitorizează activitatea procesului autoimun, inclusiv determinarea anticoagulantului lupic, a anticorpilor antifosfolipidici, a anticorpilor anticardiolipină și controlul hemostazei cu selecția individuală a dozelor de medicamente anticoagulante, antiplachetare și glucocorticoide.
• În timpul terapiei anticoagulante, este necesar un test de sânge clinic săptămânal cu numărătoarea trombocitelor în primele 3 săptămâni pentru diagnosticarea la timp a trombocitopeniei și apoi cel puțin o dată la 2 săptămâni.
• Ecografia fetometrică se efectuează pentru a monitoriza rata de creștere și dezvoltare a fătului; de la 16 săptămâni de sarcină, fetometria se efectuează la intervale de 3-4 săptămâni pentru a monitoriza rata de creștere a fătului și cantitatea de lichid amniotic.
• În al doilea trimestru de sarcină, se efectuează examinarea și tratamentul infecțiilor cu transmitere sexuală și se monitorizează starea colului uterin.
• În trimestrele al doilea și al treilea, se examinează funcțiile hepatice și renale: evaluarea prezenței proteinuriei, nivelurile de creatinină, uree, enzime - alanin aminotransferază, aspartat aminotransferază.
• Ecografia Doppler este utilizată pentru diagnosticarea și tratamentul la timp al manifestărilor insuficienței placentare, precum și pentru evaluarea eficacității terapiei.
• CTG din săptămâna 33-34 de sarcină este utilizată pentru a evalua starea fătului și pentru a selecta momentul și metoda de naștere.
• În timpul travaliului, este necesară o monitorizare cardiacă atentă din cauza hipoxiei fetale intrauterine cronice de diferite grade de severitate și a posibilității de a dezvolta hipoxie fetală intrauterină acută pe fondul acesteia, precum și din cauza riscului crescut de dezlipire a unei placente situate normal.
• Starea mamelor aflate în travaliu este monitorizată, deoarece riscul complicațiilor tromboembolice crește în perioada postpartum. Terapia cu glucocorticoizi se continuă timp de 2 săptămâni după naștere, cu retragere treptată.
• Sistemul hemostatic este monitorizat imediat înainte de naștere, în timpul nașterii și în a 3-a până la a 5-a zi după naștere. În caz de hipercoagulare severă, este necesară prescrierea de heparină sodică 10-15 mii U/zi subcutanat timp de 10 zile, acid acetilsalicilic până la 100 mg/zi timp de 1 lună. La pacientele care primesc agenți antiplachetari și anticoagulante, lactația este suprimată. În cazul unor modificări pe termen scurt ale sistemului hemostatic care răspund la terapia medicamentoasă, alăptarea poate fi amânată pe durata tratamentului, menținând în același timp lactația.

Educația pacientului

Dacă pacienta este diagnosticată cu sindrom antifosfolipidic, aceasta trebuie informată despre necesitatea tratamentului în timpul sarcinii și monitorizarea fătului. Dacă apar semne de tromboză venoasă a vaselor de picior - roșeață, umflare, durere de-a lungul venelor - trebuie să consultați imediat un medic.

Managementul ulterioar al pacientului

Pacienții cu sindrom antifosfolipidic cu tromboze vasculare necesită controlul hemostazei și observarea acesteia de către un chirurg vascular și un reumatolog chiar și după sfârșitul sarcinii. Problema oportunității și a duratei terapiei cu anticoagulante și agenți antiplachetari (inclusiv acid acetilsalicilic și warfarină) se decide individual.